Глава 9. Расстройства питания.


. . .

Причины появления расстройств питания.

В последние годы при объяснении причин проявления нервной анорексии или нервной булимии специалисты прибегают к многостороннему рассмотрению перспектив риска. То есть они определяют ключевые факторы, которые ставят людей перед риском таких заболеваний. Чем больше таких факторов в данный момент, тем выше риск развития расстройства (Lyon et al., 1997). Среди лидирующих факторов: социокультурные условия (социальное и семейное давление), психологические проблемы (эго, когнитивные расстройства, угнетенное состояние) и биологические факторы.

Многостороннее рассмотрение перспектив риска - теория, определяющая различные факторы риска, которые совместно служат причиной появления расстройства. Чем больше таких факторов, тем больше риск развития нарушения.

Социальное давление.

Многие психологи убеждены, что в рост числа серьезных расстройств режима питания большой вклад вносят современные западные стандарты женской привлекательности (Wertheim et al., 1997; Abramson & Valene, 1991). Эти стандарты с течением времени изменяются, в последние годы с заметным сдвигом к худобе. При проведении обзора сведений о росте, весе и возрасте участниц конкурса "Мисс Америка" с 1959 по 1978 год было обнаружено, что претендентки на это звание в среднем каждый год становились легче на 0,28 фунта, а победительницы - на 0,37 фунта (Garner et al., 1980). При анализе материалов, опубликованных в журналах Playboy, установлено, что средний вес, размеры бедер и бюста у изображенных там женщин неуклонно уменьшаются. Более современное аналогичное исследование указывает на то, что подобные тенденции наблюдаются и в 90-х годах (Wiseman et al., 1992).

<Профессиональный риск. Вне танцевального класса чрезмерная хрупкость фигуры студентов хореографического училища становится очевидной. Профессиональные балерины, модели и спортсмены часто тревожатся о том, что и в каком количестве они едят, в значительной степени из-за того, что в их профессиональной деятельности сильный акцент делается на вес и размеры тела.>

Вопросы для размышления. Модели, добившиеся в наши дни успеха - их часто называют супермоделями, - обретают славу, какой не бывало в прошлые времена. Как вы думаете, почему известность и статус моделей настолько выросли? Видите ли вы связь между их популярностью и постоянным ростом случаев нарушения режима питания?>

Поскольку худоба особенно ценится в индустрии моды, у актеров, танцоров и некоторых спортсменов, представители этих групп сильнее беспокоятся о своем весе (Williamson et al., 1995; Silverstein et al., 1986). По предсказанию психологов, исследования должны обнаружить, что люди в этих областях более чем в других склонны иметь нарушения в режиме питания (Attie & Brooks-Gunn, 1992; Prussin & Харви, 1991) (рис. 9.3). И действительно, ряд знаменитостей - молодые актрисы, спортсменки, балерины - публично подтвердили, что в последние годы имеют серьезные проблемы с питанием.

Установка на худобу может помочь объяснять наличие экономических и расовых различий в распространении расстройства. Белые американки из сравнительно высоких социально-экономических слоев, как правило, выражают большую обеспокоенность относительно своей фигуры и диеты по сравнению с афроамериканками из низких социальных слоев (Margo, 1985; Stunkard, 1975), соответственно среди них сильнее распространены и нарушения режима питания (Foreyt et al., 1996; Rosen et al., 1991). В последние годы, однако, озабоченность своей фигурой и необходимостью соблюдать диету в определенной степени возрастает во всех классах и группах меньшинств, параллельно повсеместно увеличивается число случаев нарушения режима питания (Rogers et al, 1997).

Культурные различия также помогают объяснить отчетливый гендерный разрыв в случаях нарушения режима питания. В нашем обществе внешнему виду женщин уделяется большее внимание, чем внешнему виду мужчин (Nichter & Nichter, 1991). Некоторые психологи убеждены в том, что такой двойной стандарт и заставляет женщин сильнее беспокоиться о похудении и придерживаться диеты, что и приводит к более частым случаям расстройств режима питания (Rand & Kuldau, 1991).

Западное общество не только восхваляет худобу, но и создает климат, благоприятный для проявления предубежденного отношения к людям с избыточным весом всех возрастов. В то время как дискриминация на основе этнической принадлежности, расы и гендера считается недопустимой, грубые шутки о тучных людях - дело обычное на телевидении, в кинофильмах, книгах и журналах. Предубежденное отношение к тучным людям - явление глубоко укоренившееся в культуре (Tiggeman & Wilson-Barrett, 1998; Реган, 1996; Brownell и O'Neil, 1993). Будущие родители, которым показывают фотографии толстощекого ребенка, ребенка со средним весом и худощавого, оценивают первого как менее дружелюбного, менее активного, менее сообразительного. Они говорят, что предпочли бы, чтобы их будущий ребенок был похож на изображенного на последней фотографии, а не на первой. В другом исследовании дошкольники, которым предоставляли право выбора куклы для игры, всегда выбирали не "толстушку", а "худышку", хотя и не могли объяснить, почему. Это не слишком удивляет, так как не менее 50% девочек, учащихся в начальной школе, стремятся похудеть (Shisslak et al., 1998).

Семейная обстановка.

Семья может играть критическую роль в развитии расстройств режима питания. При проведении исследований установлено, что не менее половины семей, в которых хотя бы один из членов страдает таким расстройством, имеют "длинную историю" чрезмерного беспокойства о своем внешнем виде и соблюдении диеты (Hart & Kenny, 1995; Lieberman, 1995). Семья может также создать благоприятный климат для развития расстройства, если в ней устанавливаются ненормальные внутрисемейные отношения. Специалисты, занимающиеся проблемами семьи, приводят доказательства, что семейные взаимоотношения часто с самого начала вмешиваются в развитие расстройства и что такое расстройство является просто отражением большей дисфункции (Vandereycken, 1994; Lundholm & Waters, 1991). Известный специалист по проблемам семьи Сальвадор Минучин убежден в том, что в семье с тесными связями чаще встречаются люди с серьезными психическими расстройствами (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978).

Опутанные паутиной связей, члены семьи чрезмерно вовлечены в дела друг друга и чересчур озабочены деталями жизни один другого. Положительным в такой схеме взаимоотношений является то, что члены семьи могут быть любящими и терпимыми; отрицательным - то, что они могут быть прилипчивыми и ставить в зависимость. Слишком мало пространства для индивидуальности и независимости. Родители слишком вовлечены в жизни своих детей. Минучин приводит доказательства, что подростки - это особая проблема в таких семьях. Подросткам свойственно стремиться к независимости, а это угроза семейной гармонии и близости. Сложившаяся ситуация подталкивает ребенка избрать роль "больного" - так развиваются серьезные нарушения режима питания, возникают другие болезни. Проблемы ребенка дают возможность семье сохранять видимость гармонии. Больной ребенок нуждается в семье, и члены семьи сплачиваются, чтобы защитить его.

 
Все женщины-спортсменки, %
Женщины -гимнастки, %
Использование, по крайней мере, одного вида саморазрушительных действий для сохранения контроля над весом
32
62
Проглатывание таблеток для похудания
25
24
Принудительная рвота
14
26
Использование слабительных
16
7
Использование мочегонных средств
5
12

Рисунок 9.3. Опасный метод. Проведенный обзор показывает, что в спорте почти треть всех женщин прибегает к хотя бы одному виду саморазрушительных действий для того, чтобы держать вес под контролем, а среди гимнасток к таким действиям прибегают почти две трети спортсменок. (Заимствовано из Rosen & Hough, 1988; Rosen et al., 1986.)

Семья с тесными связями - семья, члены которой чересчур вовлечены в дела друг друга и чересчур заботятся об их благополучии.

Времена меняются. "Сидящая купальщица" Пьера Огюста Ренуара (1841-1919) демонстрирует, что идеальная с эстетической точки зрения женщина прошлого была определенно крупнее, чем идеальная женщина наших дней. Стандарты красоты передаются средствами массовой информации, произведениями искусства, семьей и т. д.

Результаты нескольких исследований подтвердили такое объяснение причин развития нервной анорексии или нервной булимии, но при проведении эмпирических исследований доказать, что специфические семейные схемы последовательно формируют климат для развития расстройства системы питания, не удалось (Wilson et al., 1996; Colahan & Senior, 1995). На самом деле семьи, где есть страдающие анорексией или булимией, очень отличаются друг от друга (Eisler, 1995).

Крупным планом

Идеальная фигура: расовые различия?

В популярном кинофильме Clueless Шэр и Дионе, девочки-подростки, обе из обеспеченных семей, но с разным цветом кожи, имеют похожие вкусы, убеждения и ценности относительно всего - от мальчиков до школы. Особенно они сходятся в привычках в еде и взглядах на идеал красоты. У них и самих фигуры однотипные и вес примерно одинаковый. Но верно ли эта история отражает действительность? Так ли схожи белые и чернокожие американки в наши дни? Согласно последним исследованиям, очевидный ответ "нет" (Cash & Henry, 1995; Parker et al, 1995).

Хотя заметно, что молодые афроамериканки в наши дни в большей степени, чем в прошлом, заботятся о похудении и соблюдении диеты и у них чаще наблюдаются нарушения в режиме питания, их ценности, цели и поведение в этой сфере остаются здоровее, чем у молодых белых женщин. Огромное внимание практикующих врачей и общественности привлекло исследование, недавно проведенное в Аризонском университете (Parker et al., 1995). Оно длилось три года, было опрошено 296 девочек восьмого и девятого классов. Исследователи интересовались их отношением к диете и представлением об идеальной фигуре. Результаты исследования: почти 90% белых девочек заявили, что вес и фигура их не радуют, в то время как примерно 70% девочек афроамериканок никакого неудовольствия по этому поводу не выразили. При этом было не важно, сколько они весили; даже те, у кого вес явно был избыточным, описали себя как счастливых.

Идеал красоты

В исследовании также было установлено, что белые и чернокожие девочки имеют различные идеалы красоты. Белые подростки, когда их просили описать "идеальную девочку", описывали девочку ростом примерно 5 футов 7 дюймов, весящую 100-110 фунтов - пропорции, зеркально отражающие так называемых супермоделей сегодняшних дней. Многие говорили, что поддерживание идеального веса - ключ к тому, чтобы стать "абсолютно счастливыми". И они подчеркивали, что худоба - необходимое условие для популярности; "быть худыми - это значит быть в форме".

Напротив, опрашиваемые афроамериканки, описывая "идеальную девочку", часто ставили личные качества выше внешних данных. Они говорили, что такая девочка должна быть умной, веселой, несамовлюбленной, не обязательно "хорошенькой", но непременно ухоженной. Параметры тела девочки афроамериканки описывали более близкими к параметрам обыкновенной девочки; к примеру, они одобряли более широкие бедра. Возможно, ключевая разница была в том, что афроамериканки истинной красотой считали красоту внутреннюю. Две трети их определяли красоту как "правильную установку" и почти столько же указывали, что женщины с годами становятся даже красивее.

Здоровье и диета

Принимая во внимание такие разные определения красоты, неудивительно, что афроамериканки реже, чем белые женщины, соблюдают продолжительную диету. Хотя 52% девочек афроамериканок соблюдали какое-то время диету в прошлом году, они не были склонны придерживаться очень строгой диеты, объясняя, что лучше быть немного потолще, чем худее, чем нужно. Тем временем 61% белых девочек-подростков, из тех, кто соблюдал диету в прошлом году, делал упор на диету как путь одновременно и похудеть и обрести контроль над другими сторонами своей социальной жизни. Неудовлетворенность своим внешним видом и разговоры о том, что они чувствуют лишний жир, были для белых девочек одним из способов показать, что они заботятся о своей внешности и работают над собой, стремясь к идеалу красоты (Nichter & Vuckovic, 1994).

Хотя афроамериканские девочки в этом исследовании - и, вероятно, в других тоже - придерживались более позитивных установок относительно своей фигуры и красоты вообще, исследователи предупреждают, что и для них подобные проблемы становятся все более злободневными: "Тут еще нужно посмотреть, будут ли они придерживаться того же мнения о самих себе, когда станут старше, начнут работать и сольются с основным потоком американского общества... Вполне вероятно, что для того чтобы преуспеть, им придется откорректировать свои отличительные черты, чтобы стать как все.... Не начнут ли они так же, как белые девушки, всеми силами стремиться к худобе? (Parker et al., 1995, p. 111.)

Эго и когнитивные расстройства.

Хильда Браш (Hilde Bruch), первооткрыватель в изучении и излечивании нарушений системы питания, разработала теорию, которая использует психодинамические и когнитивные понятия. Она утверждает, что нарушения во взаимоотношениях "мать-дочь" приводят к значительному дефициту Эго в ребенке (включая недостаток независимости и контроля) и к серьезным когнитивным расстройствам, что совместно приводит к расстройству системы питания (Bruch, 1991, 1978, 1962).

Согласно Браш, родители могут реагировать на своих детей эффективным и неэффективным образом. Эффективные родители проявляют большое внимание к биологическим и эмоциональным нуждам детей, давая им пищу тогда, когда они плачут от голода, и комфорт тогда, когда они плачут от страха. Неэффективные родители, напротив, не реагируют на внутренние нужды детей, они сами решают, когда их дети голодны, замерзли или устали, без учета реальных обстоятельств. Они скорее покормят детей тогда, когда те беспокойны, чем тогда, когда они голодны, и скорее начнут их успокаивать тогда, когда дети устали, а не тогда, когда те действительно чем-то обеспокоены. Дети, которые сталкиваются с таким родительским отношением, могут запутаться и расти, не осознавая своих внутренних потребностей, не зная, когда они голодны, а когда сыты, не способные определять свои собственные эмоции.

<"Вся философия в двух словах: поддерживать и препятствовать". - Эпиктет>

Не способные полагаться на внутренние стандарты, дети обращаются к внешним руководителям - например, к своим родителям. Они стараются быть "детьми по схеме". Но при этом у них не развивается уверенность в себе, они "воспринимают себя людьми, не контролирующими собственное поведение, потребности и импульсы, они не чувствуют себя хозяевами собственных тел" (Brush, 1973, р. 55). При достижении переходного возраста, во время которого большая часть подростков стремится к независимости, эти дети чувствуют себя не способными к самостоятельной жизни (Strauss & Ryan, 1987). Для того чтобы преодолеть чувство беспомощности, они устанавливают самый строгий контроль над параметрами своей фигуры и привычками в питании. Восемнадцатилетняя Хелен так описывает свои переживания.

Здесь есть странное противоречие: все думают, что ты делаешь все правильно и что ты - "девушка что надо", но вся проблема в том, что ты-то сама так не думаешь. Ты боишься, что не поднимешься до того уровня, которого, как тебе кажется, от тебя ждут. Ты очень боишься стать ординарным человеком, как все, - а значит, не такой уж и хорошей. Диеты и начинаются с таких вот тревог Ты хочешь доказать, что все держишь под контролем, что ты можешь это сделать. Ты начинаешь думать о себе хорошо только тогда, когда скажешь себе: "Я доведу это до конца. Я сделаю то, что никто больше не сделает" (Brush, 1978, р. 128).

Клинические исследования подтверждают правильность теории Браш. Врачи отмечают, что родители подростков с нарушением питания склонны сами определять, что нужно их детям, вместо того чтобы предоставить это право самим детям (Hart & Kenny, 1995; Steiner et al., 1991). Когда Браш опрашивала матерей, дети которых страдали анорексией (51 человек), многие гордо заявляли, что они всегда "предвидят", что хотят их дети, и никогда не позволят, чтобы "ребенок чувствовал себя голодным" (Brush, 1973).

Результаты исследований также подтверждают, что люди с нарушенной системой питания неточно воспринимают внутренние сигналы (Fukunishi, 1998; Hulmi et al., 1989). Будучи обеспокоены или расстроены, люди с анорексией или булимией зачастую ошибочно думают, что они голодны, и реагируют так, как обычно реагируют на голод - начинают есть (Rebert, Stanton, & Schwartz, 1991).

Ну и, наконец, исследования поддержали идею, высказанную Браш: люди с нарушенной системой питания чрезмерно полагаются на чужие мнения, желания и взгляды. Они чаще, чем другие, беспокоятся о том, какими их видят окружающие, склонны приспосабливаться и думать, что плохо контролируют свою жизнь (Vitousek & Manke, 1994).

Расстройства настроения.

Многие люди с нарушенной системой питания, особенно с булимией, испытывают депрессию. Они впадают в уныние, пессимизм, начинают стыдиться себя, делают логические ошибки (Hsu, Crisp, & Callender, 1992).

Тому, что анорексия и булимия связаны с депрессией, имеются доказательства. Во-первых, людям с нарушенной системой питания чаще, чем другим, ставится диагноз депрессия (Brewerton et al., 1995; Pope & Hudson, 1984). Во-вторых, близкие родственники таких людей чаще других имеют плохое настроение (АРА, 1994; Johnson & Maddi, 1986). В-третьих, люди с нарушенной системой питания, особенно с булимией, так же как и люди, испытывающие депрессию, часто имеют низкую активность нейротрансмиттера серотонина (Goldbloom et al., 1990; Wilcox, 1990). И наконец, люди с нарушенной системой питания часто помогают себе, принимая антидепрессанты (Advocat & Kutlesic, 1995; Mitchell & de Zwaan, 1993).

Однако возможны и другие объяснения. Например, давление и боль, возникающие при расстроенной системе питания, могут служить причиной плохого настроения (Silverstone, 1990). Но какая бы ни была правильная интерпретация, многие страдающие анорексией и булимией впадают в депрессию.

Вопросы для размышления. То ли булимия служит причиной депрессии, то ли депрессия служит причиной булимии. А возможно, эти расстройства вызваны какой-то третьей общей причиной. Могут ли социокультурные, семейные и биологические факторы одновременно привести и к нарушенной системе питания, и к депрессии?>

Биологические факторы.

Биологи, объясняя, почему у человека расстраивается система питания, обычно указывают на гипоталамус, часть мозга, помогающую контролировать многие физиологические функции (Leibowitz & Ноеbel, 1998; Grossman, 1990, 1986). Исследователи локализовали две области гипоталамуса, которые помогают контролировать процесс питания (Grossman, 1990; Bray et al., 1980). Первая, латеральный гипоталамус, будучи активизированной, вызывает голод. С помощью стимуляции латерального гипоталамуса можно добиться того, что животное начнет есть, даже если его совсем недавно кормили. Другая область, вентромедиальный гипоталамус, будучи активизированной, наоборот, подавляет чувство голода. Когда вентромедиальный гипоталамус стимулируется током, животное прекращает есть.

Когда люди едят или лишаются пищи, эти центры гипоталамуса, по-видимому, активизируются химическими веществами мозга. Одним из таких веществ является глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1), естественный препарат для подавления аппетита. В одном из экспериментов исследователи ввели GLP-1 в мозг крыс. Химическое вещество достигло гипоталамуса, это стало причиной того, что крысы отказались от пищи, хотя не ели до этого двадцать четыре часа (Turton et al., 1996). И наоборот, когда сытым крысам ввели вещество, блокирующее воздействие GLP-1 на гипоталамус, крысы съели вдвое больше, чем обычно.

Гипоталамус - часть мозга, которая помогает поддерживать различные физические функции, от него, в частности, зависит, испытывает ли человек голод.

Латеральный гипоталамус - область гипоталамуса, будучи активизированной, вызывает голод.

Вентромедиальный гипоталамус - область гипоталамуса, будучи активизированной, подавляет чувство голода.

Можно предположить, что обе области гипоталамуса и химические вещества, такие как GLP-1, работая совместно, помогут установить в организме человека "термостат веса", который будет направлять человека поддерживать вес своего тела на определенном уровне установленного веса (Garner et al., 1985; Keesey & Corbett, 1983). По всей видимости, установленный вес человека определяется генетической наследственностью и питанием в детском возрасте. Когда вес человека падает ниже установленного, латеральный гипоталамус активизируется и стремится восстановить потерянный вес, вызывая голод и понижая метаболический уровень тела - уровень, на котором организм тратит энергию. Когда вес человека вырастает выше установленного, активизируется уже вентромедиальный гипоталамус и стремится уменьшить вес, подавляя голод и повышая метаболический уровень тела.

Установленный вес - заданное значение веса, который человек предполагает поддерживать; отчасти контролируется гипоталамусом.

В соответствии с этой теорией, когда человек соблюдает строгую диету, его вес становится ниже установленного и мозг старается восстановить потерянный вес. Активность гипоталамуса приводит к предубежденному отношению к пище, желанию объедаться и физическим изменениям; терять вес все труднее и труднее (Hill & Robinson, 1991). Такие изменения также облегчают прибавление веса, независимо от того, что человек ест (Spalter et al., 1993).

Когда мозг начинает действовать, чтобы поднять вес тела до установочного уровня, люди, сидящие на диете, вступают в битву с самим собой. И некоторые побеждают. Они справляются с контролированием своего питания почти в совершенстве, двигаясь по спирали по направлению к анорексии. Для других битва может закончиться периодическим обжорством.

<Лабораторное объедание. Стимулируя электротоком латеральный гипоталамус грызуна, исследователи могут побудить его к перееданию и большому прибавлению веса.>

Резюме

Современные ученые при объяснении, почему нарушается система питания, обычно рассматривают перспективу риска с различных сторон, определяя несколько ключевых факторов, которые ставят человека перед риском такого нарушения. Основные факторы: социальный акцент на худобе и предубежденное отношение к полным людям; семейная обстановка, при которой члены семьи могут быть опутаны паутиной внутрисемейных связей; Эго и когнитивные расстройства, включая недостаточное чувство независимости; плохое настроение; биологические факторы, такие как активность гипоталамуса и химических веществ (GLP-1) и установленный вес.