Глава 9. Расстройства питания.


. . .

Нервная булимия.

Люди с нервной булимией, которая также известна как синдром обжорства с последующим очищением желудка, вовлечены в повторяющиеся эпизоды бесконтрольного переедания. Обжорство длится ограниченный промежуток времени, примерно час, в течение которого человек съедает намного больше пищи, чем большинство людей при тех же обстоятельствах (АРА, 1994). Кроме того, люди с таким нарушением неоднократно прибегают к компенсирующим действиям, таким как искусственно вызванная рвота; употребление легких слабительных и мочегонных средств, клизмам; постам; чрезмерным физическим нагрузкам (см. Диагностическую таблицу DSM-IV).

Булимия - расстройство, отмеченное частым обжорством, за которым следует искусственно вызванная рвота или другие экстремальные компенсирующие действия. Также известно как синдром обжорства с последующим очищением желудка.

Обжорство - расстройство режима питания, при котором человек регулярно объедается, не сопровождая это никакими компенсирующими действиями.

Замужняя женщина с булимией так описывает свое утро.

Сегодня я собираюсь быть действительно хорошей, а это значит, что я съем лишь столько, сколько нужно, и не куска больше. Я внимательно слежу за тем, чтобы не брать больше, чем Дуг. Я критически оцениваю его тело. Я чувствую, как нарастает напряжение. Я хочу, чтобы Дуг поскорее ушел и я взялась бы за дело!

Как только он закрывает дверь, я сразу же принимаюсь за работу, которой просто невпроворот. Как же я все это ненавижу! Я хочу заползти в нору, свернуться там клубком и ничего не делать. Я бы лучше поела. Я одна, я нервничаю, я нехорошая. Я все делаю не так. Я себя не контролирую. Я знаю, что не могу заниматься этим весь день. Всегда одно и то же.

Я вспомнила о каше, которую съела на завтрак. Скорее в ванную и на весы. Вес, как и прежде, но я не хочу, чтобы он оставался таким же! Я хочу худеть! Я смотрюсь в зеркало и вижу, что мои бедра уродливо деформированы. Я вижу толстую, грушевидную, безответственную тетку. Всегда что-то не так с тем, что я вижу. Я смотрю на свое тело, чувствую разочарование и не знаю, что мне делать.

Я открываю холодильник, точно зная, что там. Я начинаю с трюфелей. Я всегда начинаю с конфет. Сначала я стараюсь остановиться, но мой аппетит огромен и я решаю открыть еще коробку. Я помню, что в ванной лежит полпачки печенья, которую я не доела вчера, и быстренько его съедаю. Я выпиваю немного молока, чтобы с рвотой не было проблем. Стакана достаточно. Я беру шесть кусков хлеба и зажариваю в тостере, затем переворачиваю, кладу сверху масло и снова помещаю их в тостер, доводя масло до кипения. Я кладу все шесть кусков на тарелку и иду к телевизору, добавив к ним несколько бананов.

Еще последний тост не съеден, а я уже готовлю следующие шесть. Теперь можно добавить трюфелей, мороженого, йогурта или домашнего сыра. Живот начинает давить на ремень. Я знаю, что скоро пойду в ванную, но хочу отложить это. Я жду. Я чувствую давление. Но еще не время. Еще не время. Должно пройти время.

Я блуждаю бесцельно туда-сюда, затем снова убираюсь в комнатах и возвращаюсь назад. Наконец, я иду в ванную. Я становлюсь на колени, откидываю волосы назад и засовываю пальцы в рот. Я дважды погружаю их в горло и выбрасываю большое количество пищи. Я делаю так и или четыре раза. Я вижу, как все возвращается. Я вижу трюфели, я вижу печенье. Но мой ритм насыщения сбит, и у меня начинает болеть голова. Я чувствую головокружение. Я чувствую слабость. Я опустошена. Все происходит в течение часа (Hall, 1980, р. 5-6).

Психологические заметки. В средние века ограниченное питание и посты женщин-христианок всячески поощрялись; об этом даже слагались легенды. Екатерина Сиенская иногда заталкивала ветку в горло, чтобы избавиться от пищи; у Марии из Оигнес и Беатрис из Назарета рвота вызывалась запахом пищи; Колумба из Риети умерла от добровольного голодания (Brumberg, 1988).>

Подобно анорексии, булимия преимущественно бывает у женщин (в 90-95% случаев), она начинается в юности (чаще всего в возрасте между 15 и 21 годом) и является результатом интенсивного соблюдения диеты (Fombonne, 1995; Szmukler & Patton, 1995). Обычно заболевание продолжается в течение нескольких лет, с периодической "передышкой".

Вес людей с булимией, как правило, не превышает нормы, хотя может заметно колебаться внутри определенного диапазона (АРА, 1994). Однако случается, что люди с таким расстройством начинают весить слишком мало и в конечном итоге приобретают диагноз анорексии (рис. 9.2). Лечащие врачи отмечают, что некоторые их пациенты занимаются обжорством, не прибегая ни к рвоте, ни к какому-то другому компенсирующему поведению, они просто слишком много едят (Gladis et al., 1998; Mussell et al, 1996). Однако эта категория официально не упомянута в DSM-IV.

Рисунок 9.2. Совместная схема анорексии, булимии и ожирения. Одни люди с анорексией объедаются и очищают желудок, чтобы потерять в весе, другие просто объедаются. Между тем большая часть людей с булимией не страдает ожирением, а большая часть с избыточным весом не страдает булимией. (Заимствовано из АРА, 1994; Garner & Fairburn, 1988; Russell, 1979.)

Часто молодые люди начинают объедаться пищей, а потом искусственно вызывать у себя рвоту или прибегать к использованию легких слабительных средств, после того как они слышат о таком поведении от своих друзей или из средств массовой информации (Johnson et al., 1995). В одном из исследований была опрошена половина студенток одного из колледжей. Они говорили, что часто переедают, 6% пробовали вызвать у себя рвоту, а 8% хотя бы однажды экспериментировали с легкими слабительными средствами (Mitchell et al., 1982). Однако только некоторым из них ставится диагноз булимия. В обзорах, опубликованных в различных странах, предполагается, что у 1-4% девочек-подростков и молодых женщин развивается полный синдром (Foreyt et al., 1996; Szmukler & Patton, 1995).

<Модели и манекенщицы. Однажды было решено, что для более успешной демонстрации линий кроя одежды манекенщицы должны быть максимально истощенными. В наши дни фигура идеальной женщины неотличима от фигуры такой манекенщицы. Растет число молодых женщин, стремящихся достичь идеала путем частого вызова у себя искусственной рвоты.>

Обжорство.

Люди с булимией могут "пировать" от двух до сорока раз в неделю, в среднем около десяти раз в неделю (Mizes, 1993). Как в случае с женщиной, которая описала свое поведение выше, объедания обычно происходят втайне. Такие люди очень быстро поглощают огромное количество продуктов с минимальным жеванием; они склонны выбирать высококалорийные продукты со сладким вкусом и мягкой структурой, например, мороженое, печенье, жареные пирожки и бутерброды. Слово булимия берет начало от греческого термина bous limos или "скотский голод"; здесь едва ли оцениваются вкусовые качества пищи. Обжоры за раз поглощают более 1500 килокалорий (часто более 3000 килокалорий) (Agras, 1995).

Обжорство обычно начинается с чувства невыносимого напряжения (Johnson et al., 1995). Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть "запрещенную" пищу (Levine, 1987). Объедаясь, он понимает, что не может остановиться. Хотя само обжорство может быть приятным в том смысле, что это освобождает от невыносимого напряжения, но затем приходят ощущение вины, самообвинение и депрессия, а также страх прибавления в весе и страх быть пойманным на этом занятии (Mizes, 1995; АРА, 1994).

Компенсирующие действия.

После переедания люди с булимией стараются компенсировать его эффекты. Многие вызывают рвоту. Но на самом деле рвота не в состоянии предотвратить поглощение хотя бы половины калорий, потребленных во время обильного принятия пищи. Кроме того, повторная рвота заставляет людей вновь почувствовать голод и ведет к более частым и интенсивным перееданиям (Wooley & Wooley, 1985). Точно так же и использование легких слабительных или мочегонных средств терпит неудачу в предотвращении поглощения калорий при обжорстве (Garner et al., 1985).

Рвота и другие компенсирующие действия могут временно освобождать от неприятного физического ощущения переполнения желудка, избавлять от тревог и чувства отвращения к самому себе, удерживать от потери самоконтроля - от того, что, как правило, сопровождает обжорство (DeSilva, 1995; Mizes, 1995). Однако через некоторое время цикл повторится, причем очистка желудка приведет к еще большему обжорству, а большее обжорство потребует большей очистки. В итоге такие повторяющиеся циклы заставят человека почувствовать себя бессильным, бесполезным и отвратительным (Kanakis & Thelen, 1995). Большинство страдающих булимией понимают, что у них расстроена система питания. Женщина, о которой мы упоминали ранее, рассказала о том, как она, учась еще в школе-интернате, объедалась, очищала желудок и затем чувствовала отвращение к самой себе.

Каждый кусок, который оказывался в моем рту, был жалким и эгоистичным потворством, и я чувствовала все большее и большее отвращение к самой себе...

Первый раз я засунула пальцы в рот в последнюю неделю своей учебы в школе. Я увидела, как из туалета выходит знакомая мне девочка с красным лицом и опухшими глазами. Эта девочка всегда говорила о своем весе, о необходимости соблюдать диету - несмотря на то, что имела действительно очень хорошую фигуру. Я сразу поняла, чем она занималась в туалете, и решила попробовать сама... (Manson et al., 1995).

Я начала с завтраков в общежитии. Чаще всего это был "шведский стол". Я старалась узнать, какую пищу легче вернуть назад. Вставая по утрам, я должна была принять решение, что мне делать: наесться и затем избавиться от этого, или все же постараться весь день не переедать... Мне постоянно казалось, что окружающие видят, как я беру огромные порции еды, но я старалась думать, что они считают меня спортсменкой и думают, что мне это необходимо, все равно все сгорит на тренировке... Как только обжорство начиналось, я не могла его прекратить, пока мой живот не становился как у беременной и я понимала, что все, больше глотать я уже не могу.

Тот год стал первым из девяти лет, когда я одержимо ела и затем избавлялась от съеденного...

Я не хотела никому об этом говорить, но уже не хотела и останавливаться...

[Хотя] влюбленность или какие-то другие отвлекающие моменты иногда ослабляли страстное желание наесться, я всегда возвращалась к пище (Hall, 1980, р. 9-12).

Как мы видели, булимия обычно проявляется во время или после периода интенсивного соблюдения диеты, часто у того, кто по началу получает заслуженные похвалы от родственников и друзей (Lowe et al., 1996; АРА, 1994). Исследование установило, что у нормальных людей, которые решают соблюдать очень строгую диету, часто развивается склонность к обжорству. Некоторые сознательно голодают, но позже, когда уже разрешается регулярное питание, они начинают объедаться, чувствуя себя голодными даже после обильного приема пищи (Keys et al., 1950). Так, интенсивное соблюдение диеты, которое обычно предшествует булимии, само по себе может привести к нарушению режима питания.

<Лабораторное голодание. У тридцати шести человек, добровольно избравших диету, при которой остаешься полуголодным, в течение шести месяцев развились многие симптомы, указывающих на наличие анорексии и булимии. (Keys et al., 1950.)>

Крупным планом

Излишний вес: терять или не терять

По медицинским стандартам, одна треть взрослого населения в Соединенных Штатах весит, по меньшей мере, на 20% больше, чем средние люди их роста (Foreyt et al., 1996). Несмотря на то, что внимание общества сфокусировано на похудении, пище с низким содержанием жира и здоровом образе жизни, ожирение становится все более и более распространенным в Соединенных Штатах (Kuczmarski et al., 1994). Избыточный вес - это не психическое заболевание и в большинстве случаев не результат аномальных психологических процессов. Однако ожиревшие люди страдают не только из-за физиологических проблем. Средства массовой информации, окружающие нас на улицах и в офисах, изображают ожирение как нечто позорное. Тучные люди часто становятся непризнанными жертвами дискриминации при попытках поступить в колледж, па работу, сняться в рекламе (Rothblum, 1992).

Однако все больше полученных сведений говорят о том, что над людьми с избыточным весом не следует насмехаться как над людьми слабыми и не контролирующими себя, что ожирение это результат воздействия многочисленных биологических и социальных факторов. Очевидно, что важную роль здесь играют генетические и биологические факторы. Исследователи обнаружили, что дети, чьи биологические родители страдают тучностью, более вероятно будут также страдать от ожирения, чем дети, чьи родители ожирением не страдают (Stunkard et al., 1986). Был определен ген, который, как предполагается, связан с ожирением (Halaas et al.). К тому же, установлены по крайней мере два химических вещества - гормон лептин и белок, названный глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1), которые, по всей видимости, воздействуют как естественные факторы угнетения аппетита (Turton et al., 1996; Tartaglia et al., 1995). Растет подозрение, что рецепторы мозга, реагирующие на эти химические вещества, у людей, страдающих ожирением, дефектны.

Окружающая обстановка также может стать причиной ожирения. Исследования показали, что люди больше едят в компаниях - особенно если вокруг все именно этим и занимаются (Logue, 1991). Кроме того, при проведении исследований обнаружено, что представители групп с низким социально-экономическим уровнем жизни чаще имеют избыточный вес по сравнению с представителями групп с более высоким социально-экономическим уровнем жизни (Ernst & Harlan, 1991).

Фактор риска?

Подвергаются ли люди с относительно небольшим избыточным весом большему риску заболеть раком или другими болезнями? Исследования дают противоречивые ответы на этот вопрос (Kolata, 1998; Troiano et al., 1996). В одном продолжительном исследовании было обнаружено, что женщины с умеренно избыточным весом подвергаются на 30% более высокому риску ранней смерти; однако в другом было обнаружено, что уровень смертности мужчин, весящих ниже нормы, столь же высок, как и мужчин, весящих выше нормы (Troiano et al., 1996). Эти результаты говорят о том, что судить об этом еще рано.

Срабатывает ли диета?

Существуют различные диеты и таблетки для похудания. Однако убедительные доказательства, что какая-то диета может гарантировать долгосрочную потерю веса, пока не найдены (Wilson, 1994). Фактически, долгосрочные исследования показывают эффект рикошета, общее прибавление в весе среди тучных людей, которые теряют вес после низкокалорийной диеты. Также установлено, что чувство неудачи, сопровождающее такой рикошет, способно привести к дисфункциональной схеме питания - в том числе и к обжорству (Venditti et al., 1996).

Большинство людей, сидящих на низкокалорийной диете, сначала теряют вес, потом снова набирают и т. д. В конце концов эта схема сама по себе может быть опасной для здоровья, увеличивается вероятность повышения кровяного давления и возникновения сердечнососудистых заболеваний (Brownell & O'Neil, 1995, 1993; Lissner et al., 1991). В случаях экстремального ожирения, когда избыток веса действительно представляет собой опасность для здоровья и его потеря желательна, нужно ставить перед собой реальную цель долгосрочного сбрасывания веса, а не стремиться похудеть как можно быстрее (Brownell & O'Neil, 1993; Brownell & Wadden, 1992).

В настоящее время необходимо направить усилия на разработку новых препаратов, которые будут напрямую воздействовать на функционирование генов, гормонов и белков, связанных с ожирением. Теоретически, такие препараты должны изменить реакции систем организма, подрывающие усилия при соблюдении диеты. Сможет ли подобное вмешательство обеспечить безопасную и постоянную потерю веса, покажет время.

Сбросить вес: достойная ли это цель?

Специалисты утверждают, что необходимо резко перенести акцент с потери веса на общее улучшение здоровья (Rosen et al., 1995). Если плохие привычки в еде будут исправлены, если плохая Я-концепция и искаженное восприятие своего тела улучшатся, если люди с избыточным весом узнают, что является правдой, а что ложью об избыточном весе, то выиграет каждый.

Так, все большее и большее число психологов говорят о том, что небольшое и, возможно, даже умеренное ожирение следует "оставить в покое", или, по крайней мере, нужно ставить перед собой более скромные и реалистические цели. Кроме того, очень важно, чтобы общество преодолело предрассудки против людей с избыточным весом. Окружающие должны воспринимать это как еще одно нормальное состояние человека.

Сравнение нервной булимии с нервной анорексией.

Булимия сходна с анорексией во многом. Оба расстройства обычно начинаются после периода соблюдения диеты людьми, которые боятся стать тучными; стремятся похудеть, с предубеждением относятся к питанию, весу и своему внешнему виду, борются с Депрессией, тревогами и изо всех сил стремятся стать совершенными (Joiner et al., 1997, 1995; Bastiani et al., 1995). И люди, страдающие булимией, и люди, страдающие анорексией, убеждены, что они весят слишком много, выглядят ожиревшими - при этом не важно, сколько они на самом деле весят и как выглядят. Они постоянно испытывают противоречивые чувства, думая о том, что, когда и сколько есть (Mizes, 1995; Ledoux et al., 1993). Оба нарушения отмечены беспорядочными установками в отношении режима питания (DeSilva, 1995).

И все же, по многим важным параметрам расстройства отличаются друг от друга (табл. 9.1). Люди с булимией, как правило, в большей степени интересуются мнением окружающих, стараются быть для них привлекательными и завязывать с ними близкие отношения (Striegel-Moore, Silberstein & Rodin, 1993; Muuss, 1986). Как следствие, они имеют больше сексуальных переживаний, более активны в этом плане, чем люди с анорексией. К тому же у них меньше одержимости, которая дает возможность людям с анорексией управлять приемом калорий так жестко (Halmi, 1995; Andersen, 1985).

В то же самое время страдающие булимией демонстрируют симптомы, которые обычно не наблюдаются у страдающих анорексией. У них часто меняется настроение, они легко впадают в печаль, становятся импульсивными (Sanftner & Crowther, 1998; Halmi, 1995). Эмоции властвуют над ними, они меняют друзей и приятелей чаще, чем другие, злоупотребляют наркотиками, алкоголем и таблетками для похудания (Wiederman & Pryor, 1996; Braun, Sunday & Halmi, 1995). Больше одной трети людей с булимией демонстрируют признаки изменения личности, о чем мы более подробно поговорим в главе 14 (Braun et al., 1995; АРА, 1994).

Осложнения со здоровьем, сопровождающие булимию, также отличаются от осложнений, вызванных анорексией (Keel & Mitchell, 1991). Только половина женщин с булимией подвержены аменорее и другим нарушениям менструального цикла, в то время как этим страдают практически все женщины с анорексией (Treasure & Szmukler, 1995). Кроме того, повторная рвота омывает зубы и десны соляной кислотой, что приводит к серьезным проблемам с зубами, портит эмаль и может привести к потере зубов (Casper, 1995). Люди, которые вызывают рвоту постоянно, часто страдают диареей, им грозит опасность недостатка калия в организме, что может привести к слабости, желудочно-кишечным или почечным заболеваниям, к сердечной недостаточности (Halmi et al., 1994; Sharp & Freeman, 1993).

Вопросы для размышления. Исследования выявляют, что девушки, жаждущие стать "суперженщиной" - идеальной, душевной и привлекательной, и соревнуются в этом друг с другом, чаще имеют проблемы, связанные с питанием, чем те, кто отказывается от такой борьбы (Gordon, 1990; Steiner-Adair, 1986). Как объяснить эту связь?>

Резюме

Страдающие нервной булимией часто переедают и затем насильно вызывают у себя рвоту или прибегают к другим компенсирующим действиям. Нередко такие обжорства - это ответная реакция на растущее напряжение. Позже приходит чувство вины и время самообличения.

Таблица 9.1. Нервная анорексия и нервная булимия

Анорексия: ограничение потребляемых продуктов
Нервная булимия
Отказываются поддерживать вес, минимально необходимый для здорового функционированияНедостаточный вес, нормальный вес, почти нормальный вес или избыточный вес
Не признаются в том, что голодают и неправильно питаются; часто гордятся своим контролем над весом и в большей степени, чем страдающие булимией, удовлетворены своим теломИспытывают интенсивный голод; объедаются и искусственно вызывают рвоту; в большей степени недовольны своим телом
Незначительное антисоциальное поведениеБолее склонны к антисоциальному поведению и злоупотреблению алкоголем
Аменорея, по меньшей мере, продолжительностью в три месяцаНерегулярные менструальные периоды у женщин; аменорея наблюдается не часто, пока вес остается небольшим
Выказывают недоверие к другим людям, особенно к врачамБольше доверяют людям, которые хотят помочь
Склонны быть навязчивымиСклонны все драматизировать
В целом более себя контролируют, но при эмоциональном возбуждении теряют контрольБолее импульсивны и эмоционально нестабильны
Более сексуально неразвиты и реже испытывают сексуальные переживанияЧаще испытывают сексуальные переживания, более сексуально активны
Женщины чаще не признают традиционно женских ролейЖенщины чаще признают традиционно женские роли
Чаще всего расстройство начинает проявляться в 14-19 летЧаще всего расстройство начинает проявляться в 15-21 год
До начала проявления расстройства чаще имеют почти нормальный весДо начала проявления расстройства чаще имеют вес несколько выше нормы
Ближайшие родственники имеют меньшую склонность к полнотеБлижайшие родственники имеют большую склонность к полноте
Чаще хорошо ладят с родителями перед началом проявления расстройстваБолее склонны конфликтовать с родителями перед началом проявления расстройства
Чаще отрицают, что конфликтуют с родителямиЧаще признают, что конфликтуют с родителями

(АРА, 1994; Levine, 1987; Garner et al., 1985; Neuman & Halvorson, 1983.)

Психология bookap

Компенсирующие действия в первую очередь подкрепляются временным облегчением, избавлением от тревог, освобождением от ощущения переполнения желудка, от отвращения к самому себе и потери контроля, которые сопровождают обжорство. Но чувство вины и отвращение к себе вновь возвращаются и чаще всего неотступно преследуют человека, страдающего нервной булимией.

Булимией страдают 1-4% девушек-подростков и молодых женщин. Свыше 90% страдающих булимией - женщины. Но в основном вес этих женщин не выходит за рамки нормы.