Глава 8. Психологические факторы и физические болезни.


. . .

Соматоформные расстройства.

Если физическое заболевание не имеет видимой физиологической причины, лечащий врач может предположить соматоформное расстройство, другой тип физических недомоганий, вызванных, в основном, психологическими причинами (Garralda, 1996; Martin, 1995). В отличие от пациентов с симулятивными расстройствами, люди, страдающие соматоформными расстройствами, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно; они почти всегда уверены, что их проблемы связаны исключительно с физиологией. При некоторых соматоформных расстройствах, известных как истерические соматоформные расстройства, действительно происходят изменения в физиологическом функционировании организма. Ипохондрические соматоформные расстройства выражаются в том, что физически здоровые люди начинают беспокоиться, предполагая у себя какие-либо проблемы со здоровьем или физические недостатки.

Соматоформное расстройство - физическая болезнь или недомогание, которые объясняются, в основном, психологическими причинами и при которых пациент сознательно не желает болеть и не организует свои симптомы.

Истерические соматоформные расстройства.

У людей, страдающих истерическими соматоформными расстройствами, действительно возникают изменения в физиологических функциях организма. Соматоформные расстройства этого типа часто трудно отделить от настоящих заболеваний с физиологическими причинами (Kroenke et al., 1997; Labott et al., 1995). На самом деле всегда остается возможность, что диагноз "истерическое расстройство" поставлен неправильно, и проблемы пациента имеют не выявленную медиками органическую причину (Johnson et al., 1996; Sherman, Camfield, & Arena, 1995). В справочнике DSM-IV приводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство.

Истерическое соматоформное расстройство - соматоформное расстройство, при котором происходят реальные изменения в функционировании организма.

Конверсионное расстройство

При конверсионном расстройстве психологический конфликт или психологическая потребность трансформируется в эффектные физиологические симптомы, затрагивающие произвольные моторные или сенсорные функции (см. список DSM-IV в Приложении). Симптомы часто производят впечатление неврологических, таких как паралич, слепота или потеря чувствительности (анестезия). Например, одна женщина страдала постоянными головокружениями, которые, несомненно, были ее реакцией на несчастливый брак.

46-летняя замужняя домохозяйка... жаловалась на припадки сильного головокружения, сопровождаемые легкой тошнотой, которые случались с ней четыре или пять раз в неделю. Во время этих приступов ей начинало казаться, что комната вокруг нее "мерцает" и сама она "куда-то плывет", не в силах удержать равновесие. По необъяснимой причине приступ почти всегда начинался около 4 часов после полудня. Обычно при начале припадка она была вынуждена лечь на кушетку, и часто ее состояние не улучшалось до 7 или 8 часов вечера. Придя в себя, она обычно проводила остаток вечера перед телевизором и часто засыпала прямо в гостиной, добираясь до своей постели не раньше 2 или 3 часов ночи.

Пациентку неоднократно осматривали терапевт общего направления, невропатолог и отоларинголог, и каждый раз ее признавали физически здоровой. После проведения проверки на переносимость глюкозы гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) также была исключена.

Когда ее попросили рассказать о ее замужестве, пациентка описала своего мужа как тирана, часто излишне требовательного и словесно оскорбляющего ее и их четверых детей. Она призналась, что каждый день со страхом ждала его возвращения домой с работы, зная, что он непременно скажет, будто в доме беспорядок, а обед, если он приготовлен, покажется ему невкусным. В последнее время, с началом болезни пациентки, когда из-за своих припадков она не могла готовить обед, мужу и детям приходилось ходить обедать в "Макдональдс" или в местную пиццерию. После этого муж обычно усаживался смотреть баскетбол в спальне, и общение между супругами было минимальным. Несмотря на эти трудности, пациентка утверждала, что любит своего мужа и очень нуждается в нем (Spitzer et al., 1981, p. 92-93).

Большинство конверсионных расстройств начинаются в позднем периоде детства или в юности; у женщин они отмечаются, по крайней мере, в два раза чаще, чем у мужчин (АРА, 1994; Tomasson, Kent, & Coryell, 1991). Они обычно возникают внезапно, во время сильного стресса, и продолжаются не дольше нескольких недель. Конверсионные расстройства считаются достаточно редкими, они проявляются не более чем у 3 из 1000 человек.

Соматизированное расстройство

Пациентка по имени Шейла долгое время ставила врачей в тупик широким разнообразием своих симптомов.

Шейла жаловалась на боли в области брюшной полости, мучившие ее с 17 лет. Для определения причин этих болей пришлось произвести хирургическое вмешательство, которое, тем не менее, не смогло помочь поставить какой-либо определенный диагноз. У нее было несколько беременностей, каждый раз сопровождавшихся тошнотой, приступами рвоты и болями в области брюшной полости; наконец ей удалили матку. С 40 лет Шейла стала испытывать сильные головокружения и обмороки, которые, как ей в конце концов сказали, могли быть признаком множественного склероза или опухоли мозга. В течение длительных периодов времени она оставалась прикованной к постели из-за общей слабости и нечеткости зрения, испытывая трудности с мочеиспусканием. В возрасте 43 лет ее обследовали на предмет наличия грыжи, поскольку она жаловалась на появление вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи. Кроме того, она подвергалась госпитализации и обследованию для выявления возможных неврологических и почечных нарушений и гипертонии, но ни в одном случае не был поставлен точный диагноз (Spitzer et al., 1981, p. 260).

Люди, страдающие соматизированным расстройством, такие как Шейла, испытывают множество различных физических недомоганий, продолжающихся в течение длительного времени и не имеющих никакой или почти никакой органической основы (см. список DSM-IV в Приложении). Эта истерическая схема, впервые описанная Пьером Брике в 1859 году, также известна как синдром Брике. Чтобы получить такой диагноз, человек должен иметь множество различных симптомов, включая болевые симптомы (такие как головная боль или боль в грудной клетке), симптомы, относящиеся к расстройствам желудочно-кишечного тракта (такие как тошнота или диарея), связанные с половой функцией (такие как нарушения эрекции или менструального цикла) и неврологические симптомы (такие как двойное зрение или паралич) (Yutzy et al., 1995; АРА, 1994).

Люди, страдающие соматизированным расстройством, обычно бесплодно ходят от врача к врачу в поисках облегчения (АРА; 1994). Они часто эффектно и трагически описывают свои множественные симптомы. Большинство, кроме того, ощущают тревогу и депрессию (Fink, 1995; Hiller, Rief, & Fichter, 1995).

Каждый год соматизированным расстройством предположительно страдают от 0,2% до 2% женщин в Соединенных Штатах, по сравнению с менее чем 0,2% мужчин (АРА, 1994; Reiger et al., 1993). Расстройство часто передается членам семьи; от 10% до 20% близких родственников женского пола тех женщин, которые выявляют соматизацию, также начинают проявлять подобные симптомы. Расстройство обычно начинается в подростковом возрасте или в юности (Eisendrath, 1995; АРА, 1994; Smith, 1992).

Соматизированное расстройство - соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Также называется синдромом или расстройством Брике.

Недомогания, вызванные соматизированным расстройством, обычно продолжаются намного дольше, чем симптомы, связанные с конверсионным расстройством, как правило, много лет (Kent, Tomasson, & Coryell, 1995). Характер симптомов может меняться с течением времени, но очень редко они исчезают без психотерапевтического лечения (Smith, Rost, & Kashner, 1995). Две трети людей с таким расстройством в Соединенных Штатах в каждом отдельно взятом году лечатся у специалистов по физическим или психическим заболеваниям (Reiger et al., 1993).

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами

Если психологические факторы играют центральную роль в возникновении, силе или продолжительности боли, то пациент может получить диагноз: хроническое соматоформное болевое расстройство (болевое расстройство, связанное с психологическими факторами) (см. диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Пациенты, страдающие конверсионным или соматизированным расстройствами, также могут испытывать боль, но в данном расстройстве боль является ключевым симптомом.

Хотя степень распространенности этого расстройства точно не определена, ясно, что такие болезни достаточно распространены и похоже, что у женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. Расстройство может начаться в любом возрасте и продолжаться годами (АРА, 1994).

Хроническое соматоформное болевое расстройство - соматоформное расстройство, характеризующееся болью, центральную роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.

Часто оно развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе, Лаура, 36-летняя женщина, так рассказывала о своих симптомах, выходящих далеко за рамки обычных симптомов ее саркоидоза (туберкулезного заболевания).

До операции у меня были небольшие боли, но ничего такого, что бы меня по-настоящему беспокоило. После операции у меня начались сильные боли в грудной клетке и в ребрах, и это как раз те проблемы, которых не было раньше... Я обратилась в службу неотложной помощи поздно вечером, где-то в 11, в 12 или в 1 час ночи. В больнице я приняла лекарство, на следующий день боль прекратилась, и я вернулась домой. Это было как раз в то время, когда я обращалась к другим врачам с жалобами по тому же поводу чтобы выяснить, в чем дело, и они ничего не смогли у меня найти...

...Бывает, что когда я выхожу куда-нибудь или мы с мужем идем на прогулку, нам приходится возвращаться из-за того, что у меня начинаете боль... Часто я просто не могу делать что-то из-за болей в грудной клетке... Два месяца назад, когда доктор осматривал меня, и другой доктор делал мне рентген, он сказал, что не видит признаков саркоидоза, и что они сейчас делают исследование крови и всякого другого, чтобы узнать, связано ли это с саркоидозом (Green, 1985, р. 60-63).

Психологические заметки. В некоторых культурах отцы часто чувствуют себя больными и остаются в постели в то время, когда рождается их ребенок. Некоторые из них даже могут проявлять симптомы, характерные для беременности, и чувствовать боль схваток (Kahn & Fawcett, 1993).>

Сравнение истерических и органических симптомов

Поскольку иногда бывает сложно отличить истерические соматоформные расстройства от "настоящих" органических болезней (Janca et al, 1995), врачи обращают внимание на странности в картине болезни пациента. Например, симптомы истерического расстройства могут не соответствовать тому, что известно о деятельности нервной системы (Tiihonen et al., 1995; АРА, 1994). Симптом конверсии под названием перчаточная анестезия (glove anesthesia) выражается в том, что рука в области запястья резко немеет, и это онемение равномерно распространяется до кончиков пальцев. Как показано на рис. 8.1, настоящая неврологическая потеря чувствительности редко возникает настолько внезапно или распространяется таким образом.

Физиологические последствия истерических расстройств также могут отличаться от последствий соответствующих им физиологических заболеваний (Levy, 1985). Например, когда паралич нижней части туловища, начиная от талии, или параплегия возникает из-за повреждения позвоночника, мускулы ног больного атрофируются, если к ним не применяется физиотерапия. У тех же, чей паралич является результатом конверсии, мускулы обычно не атрофируются. Вероятно, они упражняют свои мускулы, сами того не сознавая. Точно так же люди, ослепшие благодаря конверсии, реже натыкаются на предметы, чем те, чья слепота имеет органические причины, и это говорит о том, что они видят, по крайней мере, кое-что, даже если и не осознают этого.

Ипохондрические соматоформные расстройства.

Ипохондрические соматоформные расстройства включают в себя ипохондрию и дисморфофобию. Люди с такими расстройствами неправильно интерпретируют особенности функционирования своего организма или свои физические характеристики и чересчур активно на них реагируют, не обращая внимания на то, что говорят друзья, родственники или врач. Хотя ипохондрические расстройства могут причинять людям большие неприятности и душевные страдания, они обычно не сказываются так сильно на социальной и профессиональной жизни человека, как большинство из истерических расстройств (АРА, 1994).

Рисунок 8.1. Перчаточная анестезия. При этом конверсионном симптоме немеет вся кисть руки, от кончиков пальцев до запястья. Настоящее заболевание или повреждение локтевого нерва может вызвать потерю чувствительности в безымянном пальце и мизинце и в части руки выше запястья; заболевание или повреждение радиального нерва вызывает потерю чувствительности в большом, указательном, среднем и частично в безымянном пальцах, и далее вверх по руке (Gray, 1959).

Ипохондрические соматоформные расстройства - соматоформные расстройства, при которых люди неправильно интерпретируют незначительные и даже нормальные симптомы, связанные с функционированием организма, или свои внешние особенности, и слишком сильно реагируют на них.

Ипохондрия

Люди, страдающие ипохондрией, нереалистично интерпретируют особенности функционирования своего организма, принимая их за признаки серьезного заболевания (см. список DSM-IV в Приложении). Часто их симптомы - это просто нормальные изменения физического состояния, такие как случайный кашель, раздражение кожи или выделение пота. Хотя некоторые из таких пациентов признают, что их опасения чрезмерны, большинство с этим не соглашаются.

Хотя ипохондрия может проявиться в любом возрасте, чаще всего она начинается в молодости и в одинаковой степени поражает мужчин и женщин (АРА, 1994). Как и в случае болевых симптомов, связанных с психологическими факторами, врачи сообщают, что им приходилось неоднократно наблюдать пациентов с таким расстройством, но точно степень его распространенности неизвестна. У большинства пациентов расстройство длится, то усиливаясь, то ослабевая, в течение многих лет.

Ипохондрия - соматоформное расстройство, при котором человек ошибочно подозревает, что незначительные изменения в функционировании его организма могут быть признаками серьезного заболевания.

<Крайний случай ипохондрии? Не обязательно. После эпидемии гриппа 1918 года, унесшей жизни 20 миллионов людей, японцы начали носить марлевые повязки, чтобы защитить себя от случайных микробов. Некоторые из них, как и этот пассажир, продолжают следовать этой традиции в холодное время года, когда велика вероятность заразиться гриппом.>

Дисморфофобия

Люди с дисморфофобией глубоко озабочены воображаемыми или минимальными недостатками своей внешности или якобы плохим впечатлением, производимым ими на других (см. список DSM-IV в Приложении). Чаще всего они концентрируют свое внимание на морщинах, пятнах на коже, волосах или выпуклостях на лице, либо на "неудавшихся" губах, носе, бровях или челюсти (АРА, 1994). Некоторые беспокоятся о том, как выглядят их ступни, кисти рук, грудь, пенис или другие части тела. Другие волнуются из-за запахов, якобы исходящих от их пота, дыхания, гениталий или из прямой кишки (Marks, 1987). В следующем примере мы видим именно такой случай.

35-летняя женщина в течение 16 лет страдала, считая, что ее пот ужасно пахнет. Этот страх начался у нее незадолго до брака, когда она однажды спала на одной кровати с близкой подругой и та сказала, что кое-кто на работе отвратительно воняет, а пациентка почувствовала, что это замечание относится к ней. Из страха, что она плохо пахнет, женщина в течение 5 лет никуда не выходила без сопровождения своей матери или мужа. Три года она не разговаривала с соседями, потому что ей показалось, будто она слышала, как те обсуждали ее со своими друзьями. Она избегала кинотеатров, танцевальных вечеринок, магазинов и походов в гости... Реклама дезодорантов по телевизору делала ее чрезвычайно тревожной. Она отказывалась ходить в местную церковь, потому что церковь была маленькой и прихожане могли, по ее предположениям, отпускать на ее счет недобрые замечания. Семья была вынуждена ездить в церковь за 8 миль от своего дома, где прихожане были им незнакомы и они могли стоять отдельно от всех... Она тратила огромное количество дезодорантов и всегда принимала ванну и меняла одежду перед тем, как выйти из дома, иногда до четырех раз в день (Marks, 1987, р. 371).

Некоторое беспокойство по поводу своей внешности - обычное явление в нашем обществе (рис. 8.2). Многие подростки и молодые люди, например, беспокоятся из-за угрей на коже. Однако у людей с дисморфофобией такая озабоченность доходит до крайней степени. Страдающие этим расстройством иногда не могут смотреть в глаза другим людям или предпринимают грандиозные усилия, стараясь скрыть свои "недостатки", скажем, всегда носят солнцезащитные очки, чтобы не показывать свои "некрасивые" глаза. Некоторые обращаются к пластической хирургии (Bower, 1995). Согласно результатам одного из исследований, 30% людей с таким расстройством заключили себя в стенах дома, а 17% предпринимали попытки самоубийства (Philips et al., 1993).

Дисморфофобия - соматоформное расстройство, характеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей.

В большинстве случаев расстройство начинает проявляться в подростковом возрасте. Часто, однако, люди не обнаруживают своего беспокойства в течение многих лет. Исследователи еще точно не установили, насколько распространено данное расстройство, но клинические отчеты показывают, что оно, вероятно, встречается достаточно часто и у мужчин, и у женщин (Bower, 1995; АРА, 1994).

Сцены из современной жизни

Культурная дисморфофобия?

Почти везде люди хотят быть привлекательными и склонны беспокоиться о том, как они выглядят в глазах других. В то же время, такая обеспокоенность в разных культурах принимает разные формы.

Если люди западного общества особенно озабочены размером своего тела и чертами лица, то женщины племени падаунг из Бирмы сосредоточивают свое внимание на длине шеи и носят па шее множество тяжелых медных колец, чтобы удлинить ее. Хотя многие женщины зарабатывают таким образом деньги, служа аттракционом для туристов, некоторые действительно отчаянно стремятся довести свою шею до "наилучшей", согласно оценкам их общества, длины. Как сказала одна из них: "Самое красивое - это когда шея по-настоящему длинная. Чем длиннее, тем красивее. Я никогда не сниму свои кольца... Я сойду в могилу вместе с ними" (Mydans, 1996).

Вопросы для размышления. Какую роль может сыграть культура в формировании индивидуальных телесно-дисморфофобических представлений (дисморфофобий)? Почему некоторые люди доходят в следовании культурным идеалам до крайностей, в то время как другим, принадлежащим к той же культуре, удается не выходить за рамки здравого смысла?>

Объяснения соматоформных расстройств.

Большинство теоретиков объясняют ипохондрические соматоформные расстройства в основном так же, как тревожные расстройства (Phillips, Kim, & Hudson, 1995). Бихевиористы, например, считают, что страхи, проявляющиеся при ипохондрии и дисморфофобии, приобретаются в ранние годы жизни путем классического обусловливания или моделирования (имитации поведения) (Whitehead et al., 1994). Когнитивные теоретики предполагают, что люди с такими расстройствами настолько чувствительны к сигналам, которые подает их тело, что склонны переоценивать поступающую информацию (Warwick, 1995; Barsky, 1992).

Истерические соматоформные расстройства: конверсионное, соматизированное и болевое расстройства, напротив, рассматриваются как уникальные и требующие специального объяснения (Kirmayer, Robbins, & Paris, 1994). Древние греки полагали, что истерией могут болеть только женщины. Считалось, что матка сексуально неудовлетворенной женщины путешествует по ее телу в поисках возможности исполнить свое предназначение и вызывает появление симптомов в тех местах, где она останавливается. (Слово "истерия" происходит от греческого названия матки - hystera .) Гиппократ в качестве самого эффективного средства лечения истерических расстройств предлагал замужество. Хотя сегодняшние объяснения - много более изощренные, ни одно из них не подкреплено в достаточной степени результатами практических исследований, и природа истерических расстройств до сих пор плохо известна (Kirmayer et al., 1994). Ведущие способы объяснения основаны на психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделях.

 
Мужчины, %
Женщины, %
Люди, которые изменили бы что-либо в своей внешности, если бы могли
94
99
Люди, которые мечтают быть красивыми
6
16
Люди, которые думают, что индустрия косметики очень важна для нашей страны
17
24
Люди, которые носят неудобные туфли из-за того, что эти туфли хорошо выглядят
20
45
Люди, которые чистили зубы дважды за последние 24 часа
18
22
Люди, которые пользовались зубочисткой в течение последних 24 часов
20
30
Люди, которые подкладывают что-то в свои лифчики (женщины) или трусы (мужчины)
4
8
Люди, которые красят волосы
8
27

Рисунок 8.2. "Зеркало на стене". Люди, страдающие дисморфофобией, - не единственные, кто заботится о своей внешности. По оценкам специалистов, каждый год примерно 1,5 миллиона американцев обращаются к услугам "эстетической хирургии". Исследования показывают, что в нашем довольно здраво относящемся к вопросу внешности обществе удивительно большой процент людей регулярно думают о том, как они выглядят, и пытаются изменить свой внешний вид (Kimball, 1993; Poretz & Sinrod, 1991; Weiss, 1991; Simmon 1990).

Психодинамическое объяснение

Как мы отмечали в главе 1, психоаналитическая теория Фрейда началась с его попыток объяснить истерические симптомы. В свое время он был одним из очень немногих врачей, которые относились к пациентам с такими симптомами серьезно, как к настоящим больным. После того как он некоторое время изучал гипноз в Париже, Фрейд заинтересовался работами старшего и более опытного врача, Джозефа Брейера (Josef Breuer, 1842-1925). Брейер успешно применял гипноз для лечения женщины, которую он называл Анна О., страдавшей истерической глухотой, а также дезорганизацией речи и параличом. Критики до сих пор задаются вопросом, действительно ли недомогания Анны были чисто истерическими и в самом ли деле лечение по методу Брейера помогло ей так кардинально, как он утверждает (Ellenberger, 1972). Однако на основе этого и других подобных случаев Фрейд пришел к выводу, что истерические расстройства представляют собой конверсию (превращение) внутренних неосознанных эмоциональных конфликтов в истерические симптомы.

Видя, что большинство его пациентов, страдающих истерическими расстройствами, - женщины, Фрейд предположил, что семена таких расстройств засеваются во время фаллической стадии сексуального развития девочки (от 3 до 5 лет). В этот период, считал он, каждая девочка вырабатывает в своей душе комплекс желаний, названный им комплексом Электры: девочка испытывает сильные сексуально окрашенные чувства по отношению к своему отцу и в то же время сознает, что она должна бороться с матерью за его любовь. Поскольку мать наделена силой и агрессия к ней является культурным табу, девочка подавляет сексуальные чувства и отказывается от своих ранних желаний, направленных на отца.

Фрейд полагал, что если родители маленькой девочки чересчур сильно реагируют на проявления ее сексуальных чувств, комплекс Электры может остаться неразрешенным, и такая девочка всю жизнь будет испытывать тревогу. Всякий раз, когда какие-либо события разбудят в ней сексуальные чувства, она будет испытывать потребность спрятать их как от себя, так и от остальных. Фрейд делал вывод, что некоторые женщины прячут свои сексуальные чувства, бессознательно преобразуя их в физиологические симптомы.

Большинство из современных психодинамических теоретиков не во всем согласны с объяснением истерических расстройств, предложенным Фрейдом, в особенности с тем его положением, что корни всех подобных расстройств можно найти в неразрешенном комплексе Электры (Hess, 1995; Scott, 1995). Однако они продолжают считать, что у пациентов, страдающих такими расстройствами, в бессознательном есть неразрешенные конфликты, производящие тревогу, и что люди преобразуют эту тревогу в "более приемлемые" физиологические симптомы.

<"Когда на сердце легко, и тело здорово." - Китайская пословица>

Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных расстройств работают два механизма - первичная выгода и вторичная выгода (Golbash, 1987). Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время спора у него может внезапно отняться рука, что не позволит его гневной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Когда, например, паралич, вызванный конверсией, делает для солдата невозможным участие в бою, или слепота, вызванная той же причиной, предотвращает разрыв отношений, действует вторичная выгода. Оба типа выгод играют свою роль в закреплении симптомов конверсии.

Первичная выгода - согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания.

Вторичная выгода - согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку возможность чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной деятельности.

Бихевиористское объяснение

Теоретики-бихевиористы предполагают, что физиологические симптомы, связанные с истерическими расстройствами, приносят больному какие-то вознаграждения. Возможно, симптомы дают человеку возможность избежать неприятной ситуации на работе или отказаться от неприятных взаимоотношений, или же они привлекают к человеку внимание окружающих (Whitehead et al., 1994; Ullmann & Krasner, 1975).

<Настоящая Анна О. Историки считают, что прототипом знаменитой пациентки Брейера "Анны 0.", истерические симптомы которой, по его словам, были полностью излечены с помощью гипноза, была богатая жительница Вены Берта Паппенхейм (Berta Pappenheim) (Ellenberger, 1972).>

В качестве реакции на такие вознаграждения больной учится проявлять свои симптомы снова и снова. Бихевиористы также придерживаются мнения, что люди, хорошо знакомые с какой-либо болезнью, лучше подготовлены к тому, чтобы усвоить себе ее симптомы (Garralda, 1996). Действительно, исследования подтверждают, что многие из истерических больных впервые начали ощущать свои симптомы после того, как они сами или кто-то из их близких родственников или друзей переболел настоящей органической болезнью подобного типа (Livingston, Witt, & Smith, 1995).

Бихевиористский акцент на положительных подкреплениях (вознаграждениях) похож на психодинамическую идею вторичных выгод. Ключевое различие состоит в том, что психодинамическая теория рассматривает такие выгоды как действительно вторичные, то есть под ними понимаются вознаграждения, которые появляются только после того, как бессознательный конфликт вызывает расстройство. Бихевиористы же считают вознаграждения основной причиной развития болезни.

Как и психодинамическое объяснение, бихевиористский взгляд на истерические расстройства плохо подтверждается эмпирическими исследованиями. Даже клинические отчеты только иногда подтверждают эти положения. Во многих случаях создается впечатление, что боль и душевные страдания, сопутствующие расстройству, перевешивают любые вознаграждения, которые могут принести с собой симптомы.

Когнитивное объяснение

Некоторые теоретики считают, что истерические расстройства - это форма общения: с их помощью люди выражают эмоции, которые они не могут выразить иным способом (Lipowski, 1987). Как и их коллеги, принадлежащие к психодинамическому направлению, эти ученые придерживаются точки зрения, что эмоции пациентов с истерическими расстройствами конвертируются в физиологические симптомы. Однако они полагают, что цель этой конверсии - не защититься от чувства тревоги, а сообщить о причиняющих страдания эмоциях: гневе, страхе, депрессии, чувстве вины, ревности, - на "языке физиологии", который знаком пациенту и поэтому удобен для него (Fry, 1993; Barsky & Klerman, 1983).

Согласно этому взгляду, все люди, которым сложно осознать или выразить свои эмоции, являются кандидатами в больные истерическими расстройствами, особенно если они испытывают трудности в отношениях с другими. То же можно сказать и о тех, кто "хорошо знает" язык физиологических симптомов, имея опыт настоящих физиологических проблем, либо собственных, либо у своих родственников или друзей. Поскольку дети менее способны выражать свои эмоции словами, они особенно склонны использовать физиологические симптомы как форму общения (Garralda, 1996). Однако, как и другие объяснения, данный когнитивный подход не прошел достаточной проверки и слабо подкреплен результатами исследований.

Лечение соматоформных расстройств.

Люди, страдающие соматоформными расстройствами, обычно прибегают к психотерапии только как к последнему средству. Они уверены, что их проблемы имеют чисто медицинский характер и поначалу отвергают любые предположения об обратном. Однако в конце концов многие пациенты с таким диагнозом действительно обращаются к психотерапии.

Ипохондрические соматоформные расстройства обычно лечатся теми же способами, что и тревожные расстройства. В одном из исследований для лечения семнадцати пациентов с дисморфофобиями применялся метод погружения и предотвращения реакции (exposure and response prevention), бихевиористский подход, часто помогающий излечивать людей, страдающих обсессивно-компульсивными расстройствами (см. главу 5). В течение четырехнедельного курса лечения пациента постоянно ставят перед необходимостью обращать внимание на свои воображаемые физические недостатки и предотвращают какие-либо действия с его стороны, способные облегчить возникающий у него дискомфорт (Neziroglu et al., 1996). К концу курса лечения испытуемые проявляли меньшую озабоченность своими "недостатками", тратили меньше времени на исследование состояния частей своего тела и разглядывание себя в зеркале и меньше уклонялись от социального взаимодействия. Однако широкой проверки эффективности данного подхода не проводилось (Avia et al., 1996; Bower, 1995).

К пациентам с истерическими соматоформными расстройствами, как правило, применяют методы, основанные на осознании, внушении, подкреплении или конфронтации. Наиболее распространенный подход осознания или инсайта - это психодинамический метод, который помогает людям осознать свои внутренние, возбуждающие тревогу конфликты, благодаря чему уничтожается необходимость конвертировать тревогу в физиологические симптомы. Терапевты, использующие технику внушения, убедительно говорят больному, что его физиологические симптомы скоро исчезнут (Bird, 1979), или внушают это человеку под гипнозом (Ballinger, 1987). Терапевты, выбирающие способ подкрепления, организуют ситуацию так, чтобы лишить клиента вознаграждений, получаемых им за поведение "больного", и увеличить вознаграждение за поведение, свойственное здоровому человеку (Donahue, Thevenin, & Runyon, 1997; Mullins et al., 1997). Наконец, терапевты, предпочитающие конфронтационный подход, пытаются заставить пациента отказаться от роли больного, прямо сообщая ему, что его симптомы не имеют под собой медицинской основы (Brady & Lind, 1961).

Эффект различных способов лечения истерических расстройств еще недостаточно прояснен исследователями (Ballinger, 1987). Но изучение практических случаев показывает, что конверсионное и болевое расстройства легче поддаются лечению, чем соматизация, и что подходы, использующие осознание, внушение и подкрепление, чаще приносят стабильные улучшения, чем стратегия конфронтации.

Психологические заметки. Тревожное ощущение "комка в горле" известно в медицинских кругах под названием globus hystericus.>

Резюме

Больные соматоформными расстройствами испытывают физические недомогания, причины которых в основном являются психологическими. В отличие от людей с симулятивными расстройствами, такие пациенты сами верят в то, что их болезни имеют органическую основу.

Истерические соматоформные расстройства. Истерические соматоформные расстройства приводят к действительным потерям или изменениям физиологических функций. Они включают в себя конверсионное, соматизированное (синдром Брике) и болевое расстройство, связанное с психологическими факторами.

Ипохондрические соматоформные расстройства. Люди, страдающие ипохондрическими соматоформными расстройствами, серьезно, но ошибочно убеждены в том, что у них есть какие-то физические недостатки. В категорию таких расстройств входят истерия и дисморфофобия.

Таблица 8.1. Болезни, имеющие физиологические симптом ы


Тип болезни
Сознательный контроль над симптомами?
Симптомы связаны с психологическими факторами?
Очевидная цель?
Симуляция
да
может быть
да
Симулятивные расстройства
да
да
нет

(исключая внимание врачей и медицинского персонала)
Соматоформные расстройства
нет
да
может быть
Психофизиологические расстройства
нет
да
может быть
Физиологические болезни
да
может быть
нет

(Hyler & Spitzer, 1978.)

Объяснения и лечение. Ученые объясняют ипохондрические соматоформные расстройства в основном так же, как тревожные расстройства. Соответственно, методы лечения таких расстройств включают погружение и предотвращение реакции (ответа) (exposure and response prevention) и другие техники, применяющиеся в терапии тревожных расстройств. Истерические соматоформные расстройства, напротив, рассматриваются как уникальные и до сих пор их причины плохо известны. Терапевтические подходы направлены на осознание (инсайт), внушение, подкрепление или конфронтацию.