Глава 6. Расстройства настроения.


. . .

Монополярная депрессия: возможные причины и методы лечения.

По-видимому, эпизоды монополярной депрессии часто бывают вызваны стрессовыми событиями (Sherrill et al., 1997; Brown, Harris & Hepworth, 1995). Юджин Пейкел и его коллеги установили, что в жизни людей, страдающих депрессией, в течение месяца, непосредственно предшествующего началу расстройства, происходит значительно больше стрессовых событий, чем у среднестатистического человека за тот же период времени (Paykel & Cooper, 1992). Стрессовые жизненные события предшествуют и другим психологическим расстройствам, но лица с депрессией сообщают о большем числе подобных событий, чем остальные люди.

Некоторые клиницисты считают необходимым разграничивать реактивную (экзогенную) депрессию, которая следует за какими-то ярко выраженными стрессовыми событиями, и эндогенную депрессию, которая, по-видимому, бывает вызвана внутренними факторами. Но можно ли знать наверняка, является ли депрессия реактивной или нет? Даже если перед началом депрессии имели место какие-то стрессовые события, депрессия может и не быть реактивной. Эти события могли быть простым совпадением (Paykel, 1982). Поэтому в настоящее время клиницисты обычно стараются выявить как ситуативные, так и внутренние аспекты любого случая монополярной депрессии.

В настоящее время объяснения причин и методы лечения монополярной депрессии сводятся к выявлению биологических, психологических и социокультурных факторов. Поскольку клиницисты выделяют теперь в каждом случае депрессии и внутренние, и ситуативные особенности, многие полагают, что необходимо комбинировать различные объяснения и методы лечения, с тем чтобы лучше понять людей с этим расстройством и помочь им.

Психологические заметки. Установлено, что клинической депрессией страдает половина всех людей, перенесших инсульт, 17% тех, у кого был сердечный приступ, 30% больных раком и от 9 до 27% людей с диабетом (Simpson, 1996).>

Биологический подход.

Исследователям-медикам уже давно известно, что определенные болезни и лекарства вызывают изменение настроения. Не может ли и сама клиническая депрессия обусловливаться биологическими причинами? Данные генетических и биохимических исследований показывают, что может (Judd, 1995).

Генетические причины

Два направления исследований - изучение родословной и исследования близнецов - свидетельствуют, что некоторые люди наследуют предрасположенность к монополярной депрессии, хотя, как мы отмечали ранее, данные подобных исследований можно интерпретировать и иным образом. При изучении родословной отбирают людей с монополярной депрессией, исследуют их родственников и выясняют, не страдают ли депрессией и другие члены семьи. Если предрасположенность к монополярной депрессии является наследственной, среди родственников депрессия должна встречаться чаще, чем среди населения в целом. Исследователи установили, что депрессии подвержены 20% таких родственников, а среди населения в целом ею страдает менее 10% (Harrington et al., 1993).

Если предрасположенность к монополярной депрессии является унаследованной, тогда следует ожидать и большого числа случаев этого расстройства среди близких родственников больных. Исследования близнецов подтверждают это ожидание (Gershon & Nurnberger, 1995; Nurnberger & Gershon, 1992; 1984). В ходе одного недавнего исследования было проведено наблюдение за почти 200 парами близнецов. Когда монозиготный (однояйцевый) близнец страдал монополярной депрессией, другой близнец был подвержен тому же расстройству в 46% случаев. Для сравнения, когда монополярная депрессия отмечалась у гетерозиготного (разнояйцевого) близнеца, вероятность ее возникновения у другого близнеца равнялась только 20% (McGuffin et al., 1996).

Биохимические причины

Как мы уже знаем, нейротрансмиттеры (медиаторы) - это содержащиеся в головном мозге химические вещества, которые передают сигналы от одной периной клетки, или нейрона, к другой. Пониженная активность двух подобных химических веществ, норэпинефрина (норадреналина) и серотонина, тесно связана с монополярной депрессией (Zaleman, 1995).

<Биохимические "преступники". При помощи компьютерной графики здесь изображены молекулы нейротрансмиттеров норэпинефрина (вверху) и серотонина (внизу) - эти вещества связывают с монополярной депрессией.>

Норэпинефрин, или норадреналин - нейротраисмиттер, аномальная активность которого связана с депрессией и паническим расстройством.

Серотонин - нейротрансмиттер, аномальная активность которого связана с депрессией, неврозом навязчивых состояний и расстройствами аппетита.

В 1950-х годах был получен ряд данных, указывающих па эту взаимосвязь. Во-первых, исследователи-медики установили, что депрессию часто вызывают определенные лекарственные препараты, применяемые при гипертонии (Ayd, 1956). Дальнейшие исследования показали, что некоторые из этих препаратов понижают активность норэпинефрина, а другие - активность серотонина. Вторым доказательством указанной связи явилось открытие лекарств, снимающих депрессию (антидепрессантов). Хотя эти лекарства были обнаружены совершенно случайно, исследователи вскоре поняли, что они повышают активность либо норэпинефрина, либо серотонина. Если антидепрессанты помогают при депрессии, увеличивая активность этих нейротрансмиттеров, рассуждали исследователи, тогда возможно, что сама депрессия связана с низкой активностью норэпинефрина или серотонина. Последующие многолетние исследования показали, что низкая активность этих нейротрансмиттеров может действительно приводить к депрессии (Zaleman, 1995).

Психологические заметки. 90% опрошенных специалистов считают, что причиной хронической клинической депрессии и шизофрении является нарушение баланса химических веществ в головном мозге (NAMI, 1996).>

Исследователи-биологи также установили, что определенную роль в возникновении депрессии может играть эндокринная система. Как мы видели ранее, эндокринные железы, расположенные по всему телу, выделяют гормоны, химические вещества, которые, в свою очередь, активизируют деятельность внутренних органов (см. главу 2). Выяснилось, что у людей с монополярной депрессией высок уровень кортизола, гормона, выделяемого надпочечными железами в период стресса (Hedaya, 1996; Zaleman, 1995). Это и неудивительно, если учесть, что депрессию часто вызывают стрессовые события. Еще один гормон, который связывают с депрессией, - мелатонин, иногда называемый "гормоном Дракулы", поскольку он выделяется только в темноте.

Кортизол - гормон, выделяемый надпочечными железами, когда человек испытывает стресс.

Мелатонин - гормон, выделяемый шишковидной железой, когда человек находится в темноте.

Биологические теории депрессии вызвали большой энтузиазм, но исследования в этой области сопряжены с серьезными ограничениями. Например, значительная их часть - это исследования, в ходе которых депрессивные симптомы искусственно вызываются у лабораторных животных. Исследователи не могут быть уверены, что эти симптомы реально отражают расстройства, возникающие у людей (Overstreet, 1993). Кроме того, до последнего времени существующая технология позволяла производить в большинстве биологических исследований человеческой депрессии лишь косвенную оценку активности головного мозга. В результате, у ученых не могло быть полной уверенности в отношении подлинных биологических процессов (Grossman, Manji & Potter, 1993; Katz et al., 1993). Исследования, использующие более современную технологию, такую как PET- и MRI-сканирование, в ближайшем будущем должны помочь устранить подобную неопределенность (Ketter et al., 1996; Mann et al., 1996).

<Подсказки, даваемые сном. У людей с депрессией часто нарушается нормальный цикл сна. Поэтому показания электроэнцефалограммы, снимаемой в время сна больного, иногда помогают клиницистам точнее оценить состояние больных и более эффективно их лечить.>

<ЭСТ сегодня. Больным, подвергаемым ЭСТ, теперь назначают лекарства, приводящие их в состояние сна, мышечные релаксанты, предотвращающие сильные судороги тела и переломы костей, и кислородные подушки, предохраняющие от нарушений деятельности мозга.>

Крупным планом

Депрессия в лучах света

Предполагают, что при депрессии особенно важную роль играет секреция гормона мелатонина. Этот гормон выделяется шишковидной железой головного мозга, когда мы находимся в темноте, и не выделяется на свету. Роль мелатонина в человеческой жизнедеятельности понята не до конца; животным он, по-видимому, помогает контролировать состояние спячки, уровень активности и репродуктивный цикл. С увеличением продолжительности ночи у животных выделяется все больше мелатонина, которой делает их медлительными и подготавливает их к длительному состоянию покоя во время зимы. Когда с наступлением весны увеличивается продолжительность дневных часов, секреция мелатонина уменьшается, повышая энергетический уровень.

Некоторые теоретики полагают, что повышенная секреция мелатонина зимой способствует тому, что движения человека замедляются, он становится менее энергичным и нуждается в более продолжительном отдыхе, подобно тому, как это происходит у впадающих в спячку животных. Хотя большинство людей приспосабливаются к таким изменениям, некоторые, по-видимому, настолько чувствительны к повышенной секреции мелатонина в зимнее время, что оказываются неспособными продолжать свою деятельность в обычном режиме (Dilsaver, 1990; Rosenthal & Blehar, 1989). Такая замедленность действий принимает у них каждую зиму форму депрессии, называемой сезонным (аффективным) расстройством настроения, или SAD (Rosenthal & Blehar, 1989). SAD менее распространено в районах, прилежащих к экватору, - т. е. в зонах, где в зимние месяцы дни достаточно длинны, а секреция мелатонина - ниже (Teng et al, 1995; Ito et al, 1992).

Исследователи предполагают, что, кроме того, некоторые люди с SAD очень чувствительны к понижению секреции мелатонина, которая имеет место в более продолжительные летние дни. Некоторые из них становятся слишком энергичными и активными, демонстрируя каждое лето тенденции к гипомании (Faedda et al., 1993).

Если в случае SAD проблемой действительно является темнота, то помощь может оказать свет. Одним из наиболее эффективных методов лечения при SAD становится светолечение, или фототерапия, - интенсивное воздействие на человека искусственным светом на протяжении зимы. Когда люди, подверженные сезонной депрессии, сидят под специальными световыми аппаратами по несколько часов каждый зимний день, их депрессию можно смягчить или полностью устранить (Partonen et al., 1996; Thalen et al., 1995).

Конечно, существует и немало естественных способов получения человеком повышенного количества света. Некоторые исследователи обнаружили, что пациентам с SAD помогают утренние прогулки (Wirz-Justice et al., 1996). Кроме того, клиницисты часто рекомендуют своим пациентам провести зимний отпуск в каком-нибудь солнечном месте. А некоторые даже заходят столь далеко, что предлагают людям, подверженным зимней меланхолии, и, разумеется, тем, кто страдает SAD, провести неделю-другую перед самым началом зимы в районах, находящихся примерно в 3-4 градусах к северу или югу от экватора, где ежедневно можно получать на 70% больше солнечного света. Эффективность этого метода лечения ученым еще предстоит проверить.

Клиницисты изыскивают и другие способы изменения уровня мелатонина в организме. Одна из возможностей - употребление необычайно популярных мелатониновых таблеток. Эти таблетки, принимаемые в ключевые моменты дня, могут способствовать изменению секреции мелатонина в организме человека и уменьшают депрессию (Hatonen, Alila & Laakso, 1996).

Биологические методы лечения

В большинстве случаев биологическое лечение монополярной депрессии означает применение антидепрессантов, для многих же людей с депрессией - особенно тех, кому не помогают другие методы лечения - оно означает электрошоковую терапию.

Электрошоковая (электросудорожная) терапия. При электросудорожной терапии, или ЭСТ, одном из наиболее спорных методов лечения депрессии, к голове больного прикладывают два электрода. Затем в течение половины секунды или менее через головной мозг больного пропускают электрический ток напряжением от 65 до 140 Вольт. При билатеральной ЭСТ по одному электроду прикладывают к каждому из висков, и ток пропускают через оба полушария головного мозга. При монолатеральной ЭСТ, методе, все чаще используемом в последние годы, электроды располагают таким образом, чтобы ток проходил только через одно полушарие.

Электрический ток вызывает конвульсию, или судорогу, головного мозга, которая длится от 25 секунд до нескольких минут. После 6-9 сеансов этого метода лечения, проводящихся в течение 2-4 недель, депрессия у большинства больных идет на убыль (Lerer et al., 1995; Fink, 1992).

Электрошоковая (электросудорожная) терапия - метод лечения депрессии, при котором с помощью электродов, прикладываемых к голове больного, через его головной мозг пропускают электрический ток, вызывающий развернутый судорожный синдром.

Терапевтические свойства электрошока были открыты чисто случайно. В 1930-х годах исследователи-клиницисты пришли к ошибочному мнению, что судороги помогают в лечении шизофрении и других психотических расстройств, и пытались определить, как можно вызвать судороги у пациентов с этими расстройствами. Одним из первых методов состоял в назначении больным лекарства метразола. Другой предполагал лечение их большими дозами инсулина (инсулинокоматозная терапия). Эти подходы были очень опасными и иногда приводили к летальному исходу. Наконец, итальянский психиатр Уго Черлетти (Ugo Cerletti) обнаружил, что можно вызывать у больных судороги достаточно безопасным путем, подводя к их голове электрический ток (Cerletti & Bini, 1938). Вскоре ЭСТ стали применять при самых разнообразных психологических нарушениях; в частности, стала очевидна эффективность ее использования при депрессии.

В первые годы применения ЭСТ имели место случаи переломов и вывихов челюсти, а иногда и плечевых суставов, вызванные как самими судорогами, так и чрезмерным удержанием больного медицинским персоналом. Сегодня врачи устраняют эту проблему, давая больным мышечные релаксанты, поэтому в удержании более нет необходимости. Используются также анестезирующие вещества кратковременного действия (барбитураты), которые вызывают у больных сон во время процедуры и тем самым уменьшают их страх перед ней (Salzman, 1998; Fink, 1992).

Люди, подвергшиеся ЭСТ, как правило, испытывают трудности с припоминанием того, что происходило непосредственно перед этими воздействиями и после них. В большинстве случаев их память восстанавливается через несколько месяцев (Calev et al., 1995, 1991; Squire & Slater, 1983). Однако у некоторых больных отмечаются более глубокие провалы памяти, и эта форма амнезии может стать хронической (Squire, 1977).

Нет сомнений, что ЭСТ является эффективным методом лечения монополярной депрессии. Исследования показывают, что у 60-70% больных, к которым применялась ЭСТ, происходит улучшение состояния (Rey & Walter, 1997). По-видимому, эта процедура особенно эффективна в случаях тяжелой депрессии, осложненной бредом (O'Leary et al., 1995; Buchan et al., 1992). Однако пока не ясно, почему ЭСТ дает такие хорошие результаты.

Хотя ЭСТ эффективна и ее методика прогрессирует, начиная с 1950-х годов ее использование в целом уменьшается. В период 1940 и 1950-х годов ей, очевидно, подвергались более 100 000 человек в год. Сегодня, как считается, ее применяют ежегодно лишь к 30-50 тысячам больных (Cauchon, 1995; Foderaero, 1993). Одна из причин этого снижения популярности - потери памяти, вызываемые ЭСТ. Другая причина - появление эффективных лекарств-антидепрессантов.

Антидепрессанты. В 1950-х годах исследователи открыли два вида лекарств, которые позволяют снять депрессивные симптомы: ингибиторы МАО (моноаминоксидазы) и трициклические антидепрессанты. К этим лекарствам недавно добавилась третья группа, так называемые антидепрессанты второго поколения (см. табл. 6.2).

Таблица 6.2. Лекарства, помогающие при монополярной депрессии

Класс/родовое название
Торговое название
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
ИзокарбоксазидМарплан
ФенелзинНардил
ТранилципроминПарнат
Трициклические антидепрессанты
ИмипраминТофранил
АмитриптилинЭлавил
ДоксепинАдапин; синекван
ТримипраминСурмонтил
ДесипраминНорпрамин; пертофран
НортриптилинАвентил; памелор
ПротриптилинВивактил
Антидепрессанты второго поколения
МапротилинЛудиомил
АмоксапинАсендин
ТразодонДесирел
КломипраминАнафранил
ФлуоксетинПрозак
СертралинЗолофт
ПароксетинПаксил
ВенлафаксинЭффексор
ФлувоксаминЛувокс
НефазодонСерзон
БупропионВеллбутрин

(Hedaya, 1996; Physician's Desk Reference, 1994.)

Эффективность ингибиторов МАО в качестве средств, помогающих при монополярной депрессии, была обнаружена случайно. Врачи заметили, что ипрониазид, лекарство, проверявшееся на больных туберкулезом, обладает любопытным эффектом: он делал больных более счастливыми (Sandler, 1990). Выяснилось, что аналогичное действие он оказывает и на пациентов с депрессией (Kline, 1958; Loomer, Saunders & Kline, 1957). Это и другие родственные лекарства обладали общим биохимическим свойством: они замедляли выработку организмом фермента моноаминоксидазы (МАО). Поэтому их и назвали ингибиторами МАО. Эти средства помогают приблизительно половине депрессивных больных, их принимающих (Thase, Triverdi & Rush, 1995).

Ингибитор МАО - антидепрессант, подавляющий действие фермента моноаминоксидазы.

В норме, вырабатываемый при участии головного мозга фермент МАО расщепляет нейротрансмиттер норэпинефрин. Ингибиторы МАО блокируют эту деятельность МАО и тем самым прекращают дезинтеграцию норэпинефрина. В результате происходит повышение активности норэпинефрина, что, в свою очередь, ослабляет депрессивные симптомы. Однако прием ингибиторов МАО сопряжен с определенным риском. У людей, принимающих этот препарат, отмечается опасное повышение артериального давления крови, если они употребляют пищу, содержащую химическое вещество тирамин - в число которой входят такие распространенные продукты, как сыр, бананы и некоторые сорта вин (Stahl, 1998). Поэтому те, кто принимает ингибиторы МАО, должны соблюдать строгую диету.

Открытие в 1950-х годах трициклических антидепрессантов было также случайным. Когда исследователи пытались получить новый препарат для лечения шизофрении, в их поле зрения попало лекарство под названием имипрамин (Kuhn, 1958). Как выяснилось, имипрамин не помогает в случаях шизофрении, но зато у многих людей он снимает монополярную депрессию. Имипрамин (торговое название - тофранил) и родственные лекарства получили название трициклических антидепрессантов, поскольку все они имеют молекулярную структуру с тремя кольцами.

Трициклический антидепрессант - препарат, регулирующий настроение, который имеет три кольца в своей молекулярной структуре, например имипрамин.

Сотни исследований показали, что депрессивные больные, принимающие трициклические антидепрессанты, начинают чувствовать себя намного лучше, чем такие же больные, получающие плацебо (АРА, 1993; Montgomery et al., 1993). Эти лекарства помогают 60-65% пациентов, их принимающих (Keller et al., 1995; Davis, 1980). Кроме того, продолжительный прием этих препаратов уменьшает вероятность рецидива болезни, поэтому многие клиницисты держат своих пациентов на них неопределенно долгое время (Franchini et al., 1997). Случай с Дереком, о котором мы рассказывали ранее, является типичным примером восторженных отзывов, часто даваемых трициклическим антидепрессантам:

Как-то зимой Дерек записался на вечерний курс под названием "Употребление психотропных лекарств и злоупотребление ими", так как хотел сопроводить точной справочной информацией будущую газетную статью о распространении наркотиков среди школьников и студентов. Курс охватывал лекарства, используемые как в психиатрии, так и в восстановительных целях. Когда лектор выписывал на доске симптомы аффективных расстройств настроения, Дерека озарило: возможно, он страдает меланхолической депрессией.

После этого Дерек проконсультировался у психиатра, который подтвердил его подозрения и выписал ему имипрамин. Через неделю Дерек спал так крепко, что пробуждался лишь от звонка будильника. Через две недели в 9 часов утра он уже писал материал для своей газетной колонки и принимал непростые решения в отношении редакторских статей, освещавших острые темы. Он приступил к написанию нескольких очерков о лекарствах, поскольку его заинтересовал этот предмет. Впервые за долгие годы литературная работа доставляла ему столько радости. Ему перестали досаждать образы его собственной трагической смерти. Он стал проявлять больше чуткости в отношениях с женой. Теперь он с удовольствием разговаривал с ней и отвечал на ее вопросы без долгих задержек. (Lickey & Gordon, 1991, p. 185)

Многие исследователи пришли к выводу, что трициклические антидерессанты снимают депрессию, воздействуя на механизмы "обратного захвата" нейротрансмиттеров (Stahl. 1998; Blier & deMontigny, 1994) (см. рис. 6.1). Ранее мы видели, что сигналы через синаптическую щель передаются от одного нейрона к другому нейрону-приемнику посредством нейротрансмиттера, химического вещества, выделяемого из нервного окончания нейрона, посылающего сигнал. Однако этот процесс имеет свои тонкости. Хотя нервное окончание и выделяет нейротрансмиттер, но напоминающий насос механизм в том же окончании пытается осуществить его повторный захват. Цель этого действия - не позволить нейротрансмиттеру оставаться в синапсе слишком долго и вызывать повторную стимуляцию нейрона-приемника. У некоторых людей этот механизм пресинаптического (обратного) захвата может действовать чересчур успешно, вызывая слишком большое понижение активности норэпинефрина или серотонина. А это понижение активности может, в свою очередь, приводить к клинической депрессии. Очевидно, трициклические антидепрессанты блокируют процесс обратного захвата, увеличивая тем самым активность нейротрансмиттера.

Рисунок 6.1. Пресинаптический захват медиатора и антидепрессанты. (Слева) Когда нейрон выделяет из своего окончания норзпинефрин или серотонин, напоминающий насос, механизм обратного захвата начинает немедленно притягивать к себе нейротрансмиттеры, до того как их получит постсинаптический (рецепторный) нейрон. (Справа) Трициклические антидепрессанты и большинство антидепрессантов второго поколения блокируют процесс обратного захвата, позволяя большему количеству норэпинефрина или серотонина достичь постсинаптического нейрона. (Snyder, 1986, р. 106.)

Вопросы для размышления. Некоторые клиницисты считают, что антидепрессанты обедняют поведение человека, разрушают личность и отвлекают внимание людей от борьбы с социальным злом. Оправданы ли подобные опасения?>

В настоящее время трициклические антидепрессанты прописывают чаще, чем ингибиторы МАО. Они менее опасны и не требуют ограничений в диете пациента (Montgomery et al., 1993). Кроме того, у больных, принимающих трициклические антидепрессанты, как правило, отмечаются более заметные улучшения состояния, чем у тех, кто принимает ингибиторы МАО (Swonger & Constantine, 1983).

В последние годы были получены новые антидепрессанты. Большинству этих антидепрессантов второго поколения дали название селективных ингибиторов пресинаптического (обратного) захвата серотонина, поскольку они повышают активность одного только серотонина, не влияя на норэпинефрин или другие нейротрансмиттеры. В число этих лекарств входят флуоксетин (торговое название - прозак) и сертралин (золофт). Хотя эффективность этих лекарств не выше, чем у трициклических антидепрессантов (Steffens et al., 1997; Tollefson et al., 1995), их продажа резко возросла (см. рис. 6.2). Клиницисты часто предпочитают именно их, так как людям их сложнее передозировать, чем трициклические антидепрессанты. Вдобавок, они обычно не дают неприятных побочных эффектов, характерных для трициклических антидепрессантов, таких как сухость во рту и запоры (Leonard, 1997). В то же время новые антидепрессанты могут вызывать собственные нежелательные побочные эффекты. Например, некоторые люди отмечают у себя снижение сексуального влечения (Segraves, 1998).

Лекарство
Объем продаж
Флуоксетин
38,5%
1.2 млрд. долл.
Другие антидепрессанты
38,5%
1.2 млрд. долл.
Сертралин
15%
457 млн. долл.
Пароксетин
8%
250 млн. долл.

Рисунок 6.2. Объем продаж антидепрессантов. На антидепрессанты второго поколения, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и пароксетин (паксил), сегодня приходится 60% объема продаж всех антидепрессантов. (Cowley, 1994.)

Селективные ингибиторы пресинаптического (обратного) захвата серотонина - группа антидепрессантов второго поколения, которые повышают активность серотонина, не влияя на другие нейротрансмиттеры.

<"Я буду принимать золофт всю оставшуюся жизнь. И сделаю это очень охотно. Я не хочу потерять уважение людей". - Майк Уоллес, журналист (процитировано у Biddle et al., 1996)>

Сцены из современной жизни

Зверобой: верное средство против депрессии?

Он натурален. Он дешев. Его можно купить без рецепта. Многие люди говорят, что он избавил их от клинической депрессии. Его расхваливают в телепередачах, журналах и газетах по всему миру. Hypericum perforatum, известный в народе как зверобой (англ. St. John's wort, "трава святого Иоанна". - Прим. перев.), - одно из самых хорошо раскупаемых в наши дни лечебных средств.

Зверобой - это дикорастущее травянистое растение с желтыми цветками, которое в течение 2400 лет использовалось в народной медицине (Bloomfield & McWilliams, 1996). Исследования применения экстрактов этой травы в качестве средства, помогающего при депрессии, начались десять лет назад, получив наибольший размах в Германии. В 1994 году было опубликовано 17 научных работ, согласно которым эти экстракты помогают почти 60% людей с депрессией от легкой до умеренной, вызывая при этом лишь небольшое число нежелательных побочных эффектов, характерных для антидепрессантов (Jenike, 1994). Эти исследования и сопровождавшая их реклама привели к резкому увеличению продажи зверобоя. В Германии его объем продаж уже превышает объем продаж прозака в 25 раз (Bloomfield & McWilliams, 1996). В США лекарства из трав не могут быть запатентованы, поэтому фармацевтические компании не проявляют особой инициативы в проведении дорогостоящих исследований зверобоя. Магазины здорового питания продают его в качестве диетической добавки, и сейчас он очень хорошо раскупается.

Однако многие исследователи предупреждают, что еще рано делать окончательные выводы о свойствах зверобоя. Каковы побочные эффекты и возможные опасности его длительного употребления? Как он сказывается па людях с тяжелой депрессией? Какова его правильная дозировка? Как он сочетается с антидепрессантами? И как потребители могут узнать, насколько полезен и безопасен тот или иной экстракт, который они покупают? В настоящее время исследователи направляют свое внимание на эти и другие важные вопросы. Заинтересованная публика с нетерпением ждет ответов.

Вопросы для размышления. Если антидепрессанты столь эффективны, почему тогда люди упорно стремятся найти альтернативные биологические средства лечения депрессии? Как потребители могут узнать, обладает ли какой-то популярный новый подход подлинными достоинствами или же это очередное кратковременное увлечение, о котором скоро забудут?>

Психологический подход.

К монополярной депрессии наиболее часто прилагаются следующие психологические модели: психодинамическая, поведенческая и когнитивная. Самый давний из этих подходов - психодинамический, но исследования не дают надежных подтверждений объяснениям и методам лечения депрессии, которые он предлагает. Поведенческая трактовка получила лишь умеренное подтверждение, а бихевиористские методы лечения, не подкрепляемые другими методами, эффективны главным образом в случаях легкой депрессии. Когнитивные же теории и методы лечения депрессии находят множество подтверждений в исследованиях и получили широкое признание среди клиницистов.

Психодинамический подход

Зигмунд Фрейд и его ученик Карл Абрахам разработали первую психодинамическую трактовку и методику лечения монополярной депрессии (Freud, 1917; Abraham, 1916, 1911). Их акцент на такие аспекты данной проблемы, как зависимость и утрата, продолжает оказывать влияние на нынешних клиницистов, исповедующих психодинамический подход.

Психодинамические причины. Фрейду и Абрахаму удалось подметить ряд сходств между клинической депрессией и горем, переживаемым людьми, которые потеряли любимого человека: постоянный плач, потерю аппетита, трудности с засыпанием, утрату интереса к жизни и отрешенность от происходящего (Beutel et al., 1995). Согласно Фрейду и Абрахаму, когда у нас умирает любимый человек, в действие приводится серия неосознаваемых процессов. Неспособные смириться с потерей, скорбящие люди сначала возвращаются к оральной стадии развития, периоду полной зависимости, когда младенцы неспособны отделить себя от своих родителей. Возвращаясь к этой стадии, скорбящие начинают идентифицировать себя с человеком, которого они потеряли, и тем самым символически вновь обретают умершего. Они направляют все свои чувства к любимому, включая печаль и гнев, на себя.

Для большинства скорбящих этот процесс носит временный характер. Некоторым, однако, не удается справиться со своим горем. Они ощущают себя опустошенными, продолжают избегать социальных контактов, а их чувство утраты усиливается. Они впадают в депрессию. Фрейд и Абрахам полагали, что к клинической депрессии особенно предрасположены два типа людей, потерявших близкого человека: те, чьи потребности в период оральной стадии младенчества родители не сумели удовлетворить, и те, чьи потребности родители удовлетворяли чрезмерно. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь другим, добиваясь во что бы то ни стало их любви и одобрения (Bemporad, 1992). Они чаще испытывают глубокое чувство утраты, когда умирает любимый человек.

Разумеется, многие люди впадают в депрессию и в том случае, когда никто из их близких не умирает. Стараясь объяснить причину этого, Фрейд предложил концепцию символической, или воображаемой, утраты. Например, студентка колледжа может относиться к своему провалу на экзамене по математике как к утрате собственных родителей, полагая, что они любят ее только тогда, когда она хорошо успевает в учебе.

Хотя многие теоретики психодинамического направления пытались внести изменения в теорию депрессии Фрейда и Абрахама (Jacobson, 1971; Bibring, 1953), она продолжает влиять на современное мышление. К примеру, сторонники теории объектных отношений - психодинамической теории, делающей акцент на отношениях, - утверждают, что депрессия случается у людей в том случае, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности (Kernberg, 1997, 1976). Люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо слишком уверенными в себе, скорее впадут в депрессию, когда в дальнейшем прекратятся значимые для них отношения.

Символическая утрата - согласно теории Фрейда, потеря высокоценимого объекта (например, потеря работы), которая неосознанно интерпретируется как утрата любимого человека. Другое название - воображаемая утрата.

Приведенное ниже описание женщины средних лет, страдающей депрессией, иллюстрирует психодинамическую концепцию зависимости, потери любимого человека и символической утраты:

Миссис Мари Карлс... всегда испытывала сильную привязанность к своей матери. Ее даже прозвали "Штампом", поскольку она была так же неотделима от нее, как штамп от письма. Она все время старалась успокоить свою напоминавшую вулкан мать, ублажить ее всевозможными способами...

Выйдя замуж [за Джулиуса], Мари сохранила свою покорность и уступчивость. До вступления в брак она порой не желала подчиниться энергичной матери, но после замужества почти автоматически смирилась со своей зависимой ролью...

Спустя несколько месяцев после начала лечения пациентка рассказала о содержании одного своего сна. Они с Игнациусом решили больше не встречаться. Она должна покинуть его навсегда. Я спросил ее, кто такой Игнациус, так как ранее она о нем не упоминала. Пациентка ответила почти удивленно: "Но когда я пришла к вам в первый раз, то сказала, что в прошлом у меня было одно увлечение". Затем она сообщила мне, что когда ей было тридцать... они с мужем пригласили Игнациуса, одинокого мужчину, пожить у них. Вскоре Игнациус и пациентка поняли, что испытывают друг к другу влечение. Оба пытались подавить эту чувство; но когда Джулиус должен был уехать на несколько дней в другой город, так называемое увлечение переросло в нечто намного большее. Между ними было несколько интимных контактов... Появилось глубокое чувство духовной близости... Через несколько месяцев всем им пришлось уехать из города. Игнациус и Мари обещали не терять связь друг с другом, но каждый из них был полон сомнений из-за Джулиуса, любящего мужа Мари и верного друга Игнациуса. Не предпринималось никаких попыток сохранить отношения. Два года спустя, примерно через год после окончания войны, Игнациус женился. Она почувствовала себя страшно одинокой...

Страдания Мари стали еще более мучительными, когда она поняла, что стареет и ей больше не на что надеяться. Игнациус оставался для нее напоминанием об упущенных возможностях... Уступчивость и покорность, которые она проявляла в жизни, не позволили ей достичь своей цели... Когда она осознала все это, то ощутила еще большую подавленность. (Arieti & Bemporad, 1978, p. 275-284)

<Ранняя утрата. Исследования показывают, что люди, потерявшие в детстве своих родителей, чаще испытывают депрессию в годы взрослой жизни.>

Исследования в целом подтверждают психодинамическую теорию, согласно которой депрессию может вызвать какая-то серьезная утрата (АРА, 1993). В известном исследовании 123 младенцев, которых поместили в ясли, после того как они были разлучены со своими матерями, Рене Шпиц (Spitz, 1946, 1945) обнаружил, что 19 младенцев стали после разлуки с матерью очень плаксивыми и грустными и уклонялись от контактов с окружающими - реакция, называемая анакликтической депрессией (Bowlby, 1980; 1969; Harlow & Harlow, 1965).

Анакликтическая депрессия - депрессивная модель поведения, обнаруживаемая у очень маленьких детей и вызванная их разлукой с матерью.

Психологические заметки. В Северной Америке, Европе и Японии множество людей покупает "виртуальных домашних животных", электронные интерактивные игрушки. Их владельцы должны нажимать на кнопки, чтобы погладить, накормить и выдрессировать своих любимцев; если за зверьками плохо ухаживают, они умирают. Врачи предупреждают, что некоторые из владельцев этих игрушек, особенно легко ранимые и одинокие дети, могут испытывать реальное чувство утраты, когда умирает их виртуальная собачка или кошка (O'Neill, 1997).>

Другие исследования также позволяют предположить, что утрата, понесенная в ранние годы жизни, может закладывать основу для последующей депрессии (Palosaari & Aro, 1995; АРА, 1993; Burbach & Borduin, 1986). К примеру, когда 1250 пациентов во время визитов к своим семейным врачам оценивали свою депрессию с помощью специальной шкалы, те из них, кто в детстве потерял отца, оценивали ее как более тяжелую (Barnes & Prosen, 1985).

Родственные исследования подтверждают психодинамическую идею, согласно которой люди, чьи детские потребности не удовлетворялись должным образом, чаще впадают в депрессию после понесенной ими утраты (Young et al., 1997; Parker, 1992, 1983). В некоторых исследованиях депрессивные субъекты отвечают на вопросы теста, называемого Шкалой отношений с родителями (Parental Bonding Instrument), который показывает, в какой мере, по мнению человека, о нем заботились в детстве и в какой степени его опекали. Многие сообщают, что их родителям был свойственен такой стиль воспитания, который называют "безэмоциональным контролем" (affectionless control) и который включает в себя одновременно и поверхностную заботу, и жесткую опеку (Sato et al., 1997; Parker et al., 1995).

Эти исследования в определенной степени поддерживают психодинамическое объяснение депрессии, но такие доказательства имеют серьезные ограничения. Во-первых, хотя данные и свидетельствуют, что утраты и неадекватное отношение со стороны родителей иногда вызывают депрессию, они не подтверждают, что подобные факторы, как правило, ответственны за депрессию. Во-вторых, многие из полученных данных не согласуются между собой. Хотя в некоторых исследованиях обнаруживают факты, доказывающие наличие связи между понесенной в детстве утратой и последующей депрессией, в других это сделать не удастся (Parker, 1992; Owen, Lancee & Freeman, 1986). Наконец, отдельные аспекты психодинамического объяснения депрессии проверить почти невозможно. К примеру, поскольку переживание символической утраты, как считается, происходит на бессознательном уровне, исследователям трудно определить, имеет ли она место, и если имеет, то в какой момент она произошла.

<В мире животных. Харри Харлоу (Harlow) и его коллеги установили, что обезьяны начинают испытывать явную тревогу, когда их разлучают с матерью. Даже у тех обезьян, которых "воспитывала" суррогатная мать (манекен взрослой обезъяны) - проволочный цилиндр с наполнителем из пенорезины, покрытый махровой тканью, - формировались отношения привязанности, и они тосковали в отсутствии "родителя".>

Психодинамическая терапия. При работе с депрессивными пациентами терапевты психодинамического направления применяют те же самые базовые процедуры, которые они используют при лечении других заболеваний: они побуждают человека высказывать во время терапии свободные ассоциации; предлагают интерпретации ассоциаций, снов и проявлений сопротивления и переноса, о которых сообщает человек, и помогают ему произвести обзор прошлых событий и чувств. Одному мужчине свободные ассоциации помогли вспомнить опыт утраты, имевший место в раннем детстве, который, по мнению терапевта, и послужил основой его депрессии:

Среди его ранних воспоминаний, возможно самое раннее из всех, было воспоминание о том, как его оставили лежать одного в детской коляске под железнодорожной эстакадой. Другое яркое воспоминание, которое удалось оживить во время сеанса психоанализа, было связано с операцией, перенесенной им примерно в пятилетнем возрасте. Ему дали наркоз, и мать оставила ребенка наедине с доктором. Он вспомнил, как брыкался и кричал, негодуя за то, что она его покинула. (Lorand, 1986, р. 325-326)

Несмотря на ряд сообщений об успешном лечении, исследователи установили, что в случаях монополярной депрессии долговременная психодинамическая терапия помогает лишь эпизодически (АРА, 1993; Prochaska, 1984). Ограничениям эффективности этого подхода могут способствовать две его особенности. Во-первых, депрессивные пациенты могут быть крайне пассивными и чувствовать себя слишком уставшими, чтобы полностью включиться в замысловатые терапевтические обсуждения. Во-вторых, они могут испытать разочарование и прекратить лечение слишком поспешно, если этот долговременный подход неспособен принести им быстрое облегчение, которого они всеми силами добиваются. В целом, психодинамическая терапия, по-видимому, помогает в наибольшей степени в случаях депрессии, которые явным образом включают в себя понесенную в детстве утрату или полученную в ранние годы психическую травму, долго сохраняющееся чувство опустошенности и повышенную требовательность к себе (перфекционизм) (Blatt, 1995; АРА, 1993). Краткосрочная психодинамическая терапия демонстрирует лучшие успехи, чем долговременный подход (Jefferson & Greist, 1994).

Вопросы для размышления. С какими видами проблем, связанных с переносом, могут встретиться психодинамические терапевты при лечении людей с депрессией?>

Сцены из современной жизни

Прозак - лучший друг собаки

В 1990-х годах популярность прозака и других родственных антидепрессантов достигла рекордной отметки. Многие клиницисты считают, что прозак прописывают слишком часто. Особое беспокойство у них вызывает то, что его используют дети, лица пожилого возраста и люди с относительно небольшими психологическими проблемами. Теперь у них появилась еще одна причина для беспокойства: прозак дают также собакам с расстройствами настроения или поведения (Millward, 1996).

В статье, появившейся в 1996 году в журнале Dogs Today ("Собаки сегодня"), Питер Невилл, эксперт в области поведения животных, описал собак, получающих прозак. Пойнтеру Джанни, который постоянно преследовал какие-то невидимые объекты, это лекарство было прописано с целью устранения невроза навязчивых состояний. Стаффордширскому терьеру Джорджу прозак давали для того, чтобы пресечь "постоянные яростные наскоки" на других собак. А английский бультерьер Генри вцеплялся в свою хозяйку всякий раз, когда той нужно было уйти из дома (Millward, 1996).

Вопросы для размышления. Нет ли чего-то странного или неправильного в том, что на людях проверяют лекарства, которые затем дают животным? Какие иные методы лечения людей (психологические или медицинские) применяются к домашним животным? Уместно ли прописывать прозак беспокойным домашним животным?>

Поведенческий (бихевиористский) подход

Бихевиористы считают, что монополярную депрессию вызывают изменения в вознаграждениях и наказаниях, которые люди получают в своей жизни, и лечат депрессивных пациентов, помогая им выстроить более приемлемые модели подкрепления. Наиболее известное поведенческое объяснение и методика лечения были предложены психологом Питером Левинсоном (Lewinsohn et al., 1990, 1984).

<Привязанность и разлука. Указывая на связи между травмирующей разлукой в детстве и депрессией, психодинамические и другие клинические теоретики выражают беспокойство в отношении детей, которых возвращают их биологическим родителям, после того как они прожили долгое время с приемными родителями. В 1995 году "Малыш Ричард", как его называли во время судебных разбирательств, был отнят от своих приемных родителей и передан биологическим родителям после юридических баталий, которые продолжались в течение всех 4 лет его жизни.>

Поведенческие причины. Левинсон предполагает, что в жизни некоторых людей происходит уменьшение числа позитивных вознаграждений, в результате чего они совершают все меньше и меньше конструктивных действий. Это, в свою очередь, приводит их в состояние депрессии. Например, когда молодая женщина завершает обучение в колледже и начинает работать, она перестает получать вознаграждения, связанные с жизнью в студенческом сообществе; или же стареющий баскетболист может лишиться вознаграждений в виде высоких заработков и славы, утрачивая свою спортивную форму. Хотя многим людям удается наполнить свою жизнь иными видами вознаграждений, некоторые теряют веру в свои силы. Позитивных эпизодов в их жизни становится еще меньше, а уменьшение вознаграждений приводит к очередному сокращению позитивных моделей поведения. Тем самым человек может двигаться по спирали, все более и более приближаясь к депрессии.

Левинсон обнаружил, что количество вознаграждений, получаемых человеком, действительно связано с возникновением или отсутствием депрессии. Субъекты с депрессией не только сообщают о меньшем количестве вознаграждений по сравнению с теми, кто ей не страдает, но когда число получаемых вознаграждений возрастает, улучшается и их настроение (Lewinsjhn, Youngren & Grosscup, 1979).

Левинсон и другие бихевиористы полагают, что в этой нисходящей спирали особенно важное значение имеют социальные вознаграждения (Peterson, 1993; Lewinsohn et al., 1984). Исследования подтверждают, что депрессивные люди действительно получают меньше социальных вознаграждений, чем те, кто не страдает депрессией, и что когда улучшается их настроение, увеличивается и число их социальных вознаграждений. Хотя люди с депрессией иногда являются жертвами социальных обстоятельств, вполне возможно также, что их однообразные модели поведения и мрачное настроение способствуют снижению числа получаемых ими социальных вознаграждений (Davila et al., 1995; Segrin & Abramson, 1994).

Поведенческая терапия. Согласно предложенной Левинсоном бихевиористской методике лечения монополярной депрессии, терапевты стремятся к тому, чтобы жизнь их пациентов вновь наполнилась приятными событиями и видами деятельности, устраняют их депрессивные модели поведения и помогают им усовершенствовать свои социальные навыки (Lewinsohn et al., 1990, 1982; Teri & Lewinsohn, 1986).

Сначала терапевт определяет виды деятельности, которые доставляют пациенту радость, например, походы по магазинам или занятие фотографией, и побуждает человека составить недельный график таких действий. Исследования показывают, что если жизнь человека обогащается позитивными видами деятельности, это может действительно способствовать улучшению настроения (Leenstra, Ormel & Giel, 1995; Teri & Lewinsohn, 1986).

<Депрессия у пожилых людей. Старость может сопровождаться потерей здоровья, близких родственников и друзей, а также способности контролировать собственную жизнь. И психодинамические и поведенческие терапевты связывают такие потери с повышенным распространением депрессии, обнаруживаемым среди пожилых людей. Однако депрессия не является неизбежной спутницей старения.>

Затем терапевты пытаются устранить депрессивные модели поведения. Бихевиористы утверждают, что когда люди впадают в депрессию, их негативное поведение - жалобы, плач или самоуничижение - отдаляет от них окружающих, уменьшая возможность позитивного подкрепления. Чтобы изменить эту модель, терапевты стараются не замечать депрессивное поведение человека, обращая при этом внимание на конструктивные высказывания и действия и как-то вознаграждая их (Liberman & Raskin, 1971).

Наконец, Левинсон и другие терапевты бихевиористского направления обучают своих пациентов эффективным социальным навыкам. В одной из программ групповой терапии, получившей название обучения личной эффективности, участники группы работают друг с другом с целью совершенствования "экспрессивных" действий, таких как контакт глаз, выражение лица, интонация голоса и поза (Hersen et al., 1984; King et al, 1974).

По-видимому, бихевиористские приемы Левинсона помогают лишь в ограниченной степени, когда применяется только один из них. Например, в группе людей с депрессией, которым рекомендовали обогатить свою жизнь приятными видами деятельности, отмечалось не больше улучшений, чем в контрольной группе людей с депрессией, которым предлагали просто проследить за своими действиями (Hammen & Glass, 1975). Однако лечебные программы, которые сочетают в себе несколько поведенческих приемов, очевидно, помогают снять депрессивные симптомы, особенно в случае легкой депрессии (Jacobson et al., 1996; Teri & Lewinson, 1986).

<Предотвращение депрессии у пожилых людей. Бихевиористы говорят, что людям следует наполнять свою жизнь приятными событиями, с тем чтобы хорошо себя чувствовать и избежать депрессии. Принимая это во внимание, в настоящее время пожилых людей стараются вовлекать во все большее число мероприятий - таких как Олимпийские игры для престарелых, - которые становятся источником значимых вознаграждений, стимуляции и удовлетворения.>

Крупным планом

Безрадостные новости для женщин

Женщинам, живущим в таких удаленных друг от друга местах, как Париж, Бейрут, Новая Зеландия и Соединенные Штаты, диагноз монополярной депрессии ставят по меньшей мере в два раза чаще, чем мужчинам (Joiner & Blalock, 1995; Weissman & Olfson, 1995). Кроме того, у женщин, по-видимому, депрессия случается в первый раз в более молодом возрасте, приступы носят более частый и продолжительный характер и лечение проходит менее успешно (Pajer, 1995; Weissman & Olfson, 1995). В чем же причина столь большого различия между полами в данной области? Выдвинуто несколько теорий (Blehar & Oren, 1995; Brems, 1995; Nolen-Hoeksema, 1995; 1990. 1987):

1. Теория артефактов. Согласно этой теории, женщины и мужчины подвержены депрессии -в равной степени, просто клиницистам не удается выявить депрессию у мужчин. Возможно, мужчины считают для себя менее социально приемлемым поступком признаться в депрессивных чувствах или обратиться к врачу. Возможно, женщины с депрессией демонстрируют более эмоциональные симптомы, такие как чувство тоски и плач, которые легко диагностировать, тогда как мужчины прячут свою депрессию за такими традиционно "маскулинными" симптомами, как гнев (Mirowsky & Ross, 1995).

Это объяснение не находит систематических подтверждений в исследованиях (Fennig & Schwartz & Bromet, 1994). Выясняется, что женщины в действительности стремятся или способны идентифицировать свои депрессивные симптомы и обратиться к врачу не в большей степени, чем мужчины (Nolen-Hoeksema, 1990; Amenson & Lewinsohn, 1981).

2. Гормональная теория. Другая теория утверждает, что у многих женщин депрессию вызывают гормональные изменения (Pajer, 1995; Parry, 1995). Биологическая жизнь женщины, начиная с раннего подросткового периода и вплоть до среднего возраста, отмечена частными изменениями в уровне содержания гормонов в организме. Половые различия в частоте возникновения депрессии приходятся на те же самые годы (Weissman & Olfson, 1995).

Однако маловероятно, что за высокий уровень депрессий у женщин ответственны одни лишь гормональные изменения. В периоды наступления половой зрелости, беременности и менопаузы происходят важные социальные и жизненные события. Кроме того, гормональные объяснения критикуют за их сексизм, поскольку они подразумевают, что физиология женщина таит в себе изъяны (Nolen-Hoeksema, 1990).

3. Теория качества жизни. Возможно, женщины в нашем обществе больше подвержены стрессу, чем мужчины. В среднем они чаще сталкиваются с нуждой, чаще работают в качестве прислуги, живут в худших жилищных условиях и подвергаются большей дискриминации, чем мужчины, - все эти факторы связывают с депрессией (Wu & DeMaris, 1996; Brems, 1995). Во многих семьях женщины выполняют непропорционально большую часть обязанностей по уходу за детьми и ведению домашнего хозяйства (Wu & DeMaris, 1996).

4. Теория отсутствия контроля. Согласно этой теории, женщины более предрасположены к депрессии потому, что они в меньшей степени контролируют свою жизнь. Фактически, исследования подтверждают, что в лабораторных условиях состояние выученной беспомощности у женщин возникает чаще, чем у мужчин (Le Unes, Nation & Turley, 1980).

В согласии с теорией отсутствия контроля было установлено, что когда человек, будь то мужчина или женщина, становится жертвой какого-то преступления, начиная от кражи и кончая изнасилованием, это обстоятельство часто вызывает чувство общей беспомощности и увеличивает количество симптомов депрессии. Женщины же в нашем обществе чаще, чем мужчины, становятся жертвами различных преступлений, в частности сексуальных нападений и жестокого обращения в детском возрасте (Andrews et al, 1995; Brems, 1995). Несмотря на эти корреляции, исследователям еще предстоит проверить данную идея с помощью надежных тестов (Nolen-Hoeksema, 1990, 1987).

5. Теория "самообвинений". Исследования показывают, что женщины чаще, чем мужчины, приписывают свои неудачи отсутствию способностей, а свои успехи объясняют везением - атрибутивный стиль, который также связывают с депрессией (Wolfe & Russianoff, 1997). Возможно, далеко не случайно, что эти гендерные различия в атрибуции начинают иметь место в подростковый период, примерно в то самое время, когда впервые отмечаются половые различия в депрессии (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1995).

Каждое из этих объяснений половых различий в монополярной депрессии дает пищу для размышлений. Каждое собрало достаточно доказательств, делающих его интересным, и в то же время имеется достаточно фактов, которые ему противоречат и потому вызывают сомнения в адекватности. Тем самым в настоящее время половые различия в депрессии остаются одним из наиболее обсуждаемых, но хуже всего понимаемых феноменов в клинической области.

<Толчком к написанию картины "Меланхолия (Лаура)" Эдварду Мунку послужили тяжелые приступы депрессии, которыми страдала его сестра.>

Когнитивный подход

Теоретики когнитивного направления считают, что люди с монополярной депрессией оценивают события в негативном ключе и что подобное восприятие ведет к депрессии. Поэтому когнитивные терапевты уделяют основное внимание мыслительным процессам этих личностей, а не их настроению. Двумя наиболее влиятельными когнитивными объяснениями депрессии являются теория выученной (приобретенной) беспомощности и теория аберрации мышления (негативная триада Бека).

Выученная беспомощность. Испытываемое больным чувство беспомощности отчетливо проявляется в следующем описании депрессии молодой женщины:

Мэри было 25 лет, и она только что приступила к учебе на последнем курсе колледжа... Когда ее попросили рассказать о том, какой была ее жизнь в последнее время, Мэри начала плакать. Рыдая, она сказала, что в течение последнего года или около того ей казалось, что она теряет способность контролировать свою жизнь и что недавние стрессы (возобновление учебы и трения с ее приятелем) вызвали у нее чувство страха и собственной никчемности. Из-за постепенного ухудшения зрения она была теперь вынуждена весь день носить очки. "Очки придают мне ужасный вид, - поведала она, - и теперь я редко смотрю людям в глаза". Кроме того, за последний год Мэри прибавила в весе 20 фунтов. Она находила себя толстой и непривлекательной. Временами она была почти уверена, что будь у нее достаточно денег для покупки контактных линз и времени для занятий спортом, она бы смогла избавиться от своей депрессии; в другие моменты ей казалось, что ничто уже не поможет... Мэри полагала, что деградация происходит и в других сферах ее жизни. Она перестала справляться с учебными нагрузками, и впервые за все время ей был назначен испытательный срок для устранения академической задолженности... В дополнение к неудовлетворенности собственной внешностью и страхам по поводу перспектив в учебе Мэри жаловалась на отсутствие друзей. Ее социальное окружение состояло исключительно из ее приятеля, с которым они вместе жили. Хотя порою эта связь вызывала у нее чувство почти невыносимого разочарования, она не находила в себе сил внести в нее какие-то изменения и пессимистически расценивала будущее. (Spitzer et al., 1983, р. 122-123)

Мэри казалось, что она "теряет способность контролировать свою жизнь". Согласно психологу Мартину Селигману, подобное чувство беспомощности составляет центральное звено депрессии Мэри. С середины 1960-х годов Селигман разрабатывает теорию депрессии, получившую название теории выученной беспомощности (Seligman, 1992, 1975). Согласно ей, люди впадают в депрессию, когда им кажется, что (1) они больше не контролируют подкрепления в собственной жизни и (2) они сами несут ответственность за это состояние беспомощности.

Выученная беспомощность - основанное на прошлом опыте представление, что человек не контролирует свои подкрепления.

Теория Селигмана начала впервые обретать свою форму, когда он работал с подопытными собаками. В одном эксперименте он привязывал собак в аппарате, названном "гамаком", в котором они получали периодические удары, независимо от того, что делали. На следующий день каждую из собак помещали в ящик-челнок, ящик, разделенный посередине барьером, через которой животное могло перепрыгнуть, чтобы оказаться на другой стороне (см. рис. 6.3). Селигман подвергал ударам собак в ящике, ожидая, что они, подобно большинству других собак в этой ситуации, вскоре научаться избегать удара, перепрыгивая через барьер. Однако эти собаки оказались неспособными научиться чему-либо. Поволновавшись какое-то время, они просто "ложились, тихо скулили" и принимали удар.

Рисунок 6.3. Спасительный прыжок. Экспериментальные животные научаются избегать ударов, которым они подвергаются в одном отсеке ящика, перепрыгивая на другую (безопасную) сторону барьера.

Селигман решил, что, получая днем раньше в "гамаке" удары, от которых было нельзя уклониться, собаки убеждались, что они не контролируют неприятные подкрепления (удары) в собственной жизни. Поэтому когда их затем помещали в новую ситуацию (ящик-челнок), где они в действительности могли влиять на свою судьбу, собаки продолжали считать себя в целом беспомощными. Селигман заметил, что свойства выученной беспомощности очень напоминают симптомы депрессии у людей, и предположил, что люди впадают в депрессию после того, как приходят к выводу, что они не контролируют подкрепления в собственной жизни.

В исследованиях, проводимых и на людях, и на животных, испытуемые, которых заставляют поверить в собственную беспомощность, демонстрируют реакции, схожие с депрессией. Например, когда испытуемые люди получали неконтролируемые негативные подкрепления, они затем оценивали свое депрессивное настроение как более тяжелое, по сравнению с другими испытуемыми (Miller & Seligman, 1975). Подопытные животные, которых вводят в состояние беспомощности, теряют интерес к половой и социальной деятельности, подобно тому как люди с депрессией часто становятся пассивными и замкнутыми (Lindner, 1968). Наконец, неконтролируемые негативные события приводят к понижению активности норэпинефрина и серотонина у крыс (Neumaier et al., 1997; Weiss, Glazer & Pohorecky, 1976, 1974). Нет сомнений, что эти данные аналогичны изменению активности нейротрансмиттеров в головном мозге, обнаруживаемому у людей с монополярной депрессией.

В последние двадцать лет объяснение депрессии с позиции выученной беспомощности было несколько пересмотрено. Согласно новой версии этой теории, когда люди считают, что события находятся вне их контроля, они задают себе вопрос, почему это происходит (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989; Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Если они приписывают это отсутствие контроля какой-то внутренней причине, которая носит одновременно и глобальный и устойчивый характер ("Я ни на что не гожусь и таким останусь навсегда"), то легко могут посчитать себе неспособными предотвратить будущие негативные события и впасть в депрессию. Если же они делают атрибуции иного рода, тогда эта реакция маловероятна.

Атрибуция - объяснение определенными причинами того, что вокруг нас происходит.

Рассмотрим случай со студентом колледжа, которого бросила его девушка. Если он объясняет эту потерю контроля какой-то внутренней причиной, которая одновременно и глобальна, и устойчива - "Это моя вина [внутренняя]; я порчу все, к чему прикасаюсь [глобальная], и так будет всегда [устойчивая]", - тогда он имеет основания опасаться потери контроля в будущем и может испытывать общее чувство беспомощности. Согласно теории выученной беспомощности, ему почти уготована депрессия. Если же студент объясняет разрыв отношений причинами, которые являются более конкретными ("Наши отношения прервались потому, что я отвратительно вел себя последнюю пару недель"), неустойчивыми ("Обычно я так не поступаю") или внешними ("Она не знает, что ей нужно"), он, вероятно, не станет опасаться новой потери контроля и не испытает чувства беспомощности и депрессии.

Сотни исследований подтверждают связь между стилями атрибуции, беспомощностью и депрессией (Kinderman & Bentall, 1997). В одном исследовании людей с депрессией просили заполнить Опросник атрибутивных стилей (Attributional Style Questionnaire) как до успешной терапии, так и после нее. До терапии их депрессия сопровождалась внутренними, устойчивыми и глобальными формами атрибуции. В конце лечения состояние пациентов улучшилось, а их стили атрибуции стали менее внутренними, устойчивыми и глобальными (Seligman et al., 1988).

Стоит заметить, что в последние годы некоторые теоретики внесли в модель беспомощности еще ряд поправок. Они предполагают, что атрибуции, скорее всего, вызывают депрессию только в том случае, когда они в дальнейшем порождают у людей чувство безнадежности (Alloy et al., 1990; Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). Принимая во внимание этот фактор, клиницисты часто оказываются способны предсказать депрессию с еще большей точностью (Waiker & Craske, 1997).

Несмотря на то, что модель выученной беспомощности, объясняющая монополярную депрессию, многообещающа и широко применяется, она также оставляет ряд неразрешенных проблем. Во-первых, лабораторная беспомощность не является полным соответствием депрессии. К примеру, неконтролируемые удары в лаборатории почти обязательно вызывают тревогу наряду с эффектами беспомощности (Seligman, 1975), у людей же депрессия не всегда сопровождается тревогой. Во-вторых, значительная часть исследований выученной беспомощности опирается па опыты с подопытными животными. Невозможно определить, отражают ли в действительности симптомы у животных клиническую депрессию, наблюдаемую у людей. Наконец, атрибутивный характер этой теории порождает ряд трудных вопросов. Как быть с собаками и крысами, которые почувствовали себя беспомощными? Могут ли животные делать атрибуции, хотя бы скрытые?

Вопросы для размышления. Многие комедийные актеры сообщают, что им приходилось бороться с депрессией. Не заложено ли в актерской профессии чего-то такого, что может ухудшать их настроение? Нет ли в состоянии депрессии чего-то такого, что делает мышление комиков более гибким или позволяет им более умело забавлять публику?>

Негативное мышление. Как и Селигман, Аарон Бек полагает, что основой депрессии является негативное мышление. Однако Бек акцентирует внимание на ключевых признаках клинического синдрома, неадекватных когнициях, составляющих так называемую когнитивную депрессивную триаду - ошибки в восприятии ситуации, себя и будущего, автоматических мыслях и ошибках в мышлении (Beck, 1997, 1991, 1967; Young, Beck & Weinberger, 1993).

Согласно Беку, у некоторых людей в детском возрасте формируются установки на (собственную) неадекватность, например, человек может рассуждать следующим образом: "Мои достоинства зависят целиком от того, насколько успешно я справлюсь с тем или иным заданием" и "Если я потерплю неудачу, другие почувствуют ко мне отвращение". В насыщенной, активной жизни многих неудач просто нельзя избежать, поэтому, придерживаясь подобных установок, человек сам себе вредит (Young et al., 1993; Beck et al., 1990).

Бек утверждает, что неприятные ситуации, возникающие в жизни этих людей в дальнейшем, провоцируют длительный цикл негативного мышления. Как правило, такое мышление распространяется на три области, почему и названо когнитивной триадой: люди раз за разом оценивают (1) свой опыт, (2) самих себя и (3) свое будущее в негативном ключе, в результате чего они начинают испытывать депрессию. То есть люди с депрессией интерпретируют свой опыт как бремя, которое является постоянной причиной их поражений или лишений. Они считают себя нежеланными, никчемными и некомпетентными. Будущее видится им безрадостным. Когнитивная триада отчетливо проявлена в мышлении женщины, страдающей депрессией:

Это для меня невыносимо. Я не могу примириться с унизительным фактом, что я - единственная женщина в мире, которая неспособна позаботиться о своей семье, стать настоящей женой и матерью и завоевать уважение своих соседей и знакомых. Когда я разговариваю со своим сыном Билли, то знаю, что не сделаю ему ничего плохого, но я чувствую себя такой неподготовленной к тому, чтобы позаботиться о нем; вот что меня страшит. Я не знаю, что делать и какой путь выбрать; все настолько трудно... должно быть, я выгляжу настоящим посмешищем. Выйти из дома и повидаться с людьми выше моих сил, поскольку все мои недостатки сразу же станут видны. (Fieve, 1975)

Согласно Беку, депрессивные люди, кроме того, допускают ошибки в своем мышлении. Одна из распространенных логических ошибок состоит в том, что они делают произвольные выводы - негативные заключения, имеющие под собой мало оснований. Например, идущий по парку человек проходит мимо женщины, которая смотрит на растущие рядом цветы, и делает заключение: "Она отворачивается от меня". Кроме того, депрессивные люди часто преуменьшают значимость позитивного опыта или преувеличивают значимость негативных событий. К примеру, студентка колледжа получает высокую оценку на трудном экзамене по английскому языку, но делает вывод, что оценка отражает великодушие преподавателя, а не ее собственные способности (преуменьшение). Через несколько дней той же студентке приходиться пропустить семинар по английскому, и она приходит к убеждению, что не сможет наверстать упущенное за оставшуюся часть семестра (преувеличение).

Когнитивная триада - три направления негативного мышления, которые, согласно Аарону Беку, приводят людей в состояние депрессии. Эта триада включает в себя негативную оценку своего опыта, самого себя и своего будущего.

Наконец, у людей с депрессией возникают автоматические мысли, устойчивая цепочка неприятных мыслей, которые продолжают напоминать им, что они некомпетентны, а их ситуация безнадежна. Бек называет эти мысли "автоматическими", потому что они, по-видимому, возникают сами собой, как бы рефлекторно. В течение всего лишь нескольких часов депрессивных людей могут посещать сотни подобных мыслей: "Я - никчемная личность... Я всех подвожу... Все меня ненавидят... Я не справляюсь со своими обязанностями... Я - плохой родитель... Я глуп... Все дается мне с трудом... В моей жизни не произойдет никаких изменений".

Автоматические мысли - неприятные мысли, которые возникают у человека, способствуя возникновению или сохранению депрессии, тревоги или других видов психологической дисфункции.

Объяснение Бека получило весомую исследовательскую поддержку. Ряд исследований подтвердил, что депрессивные люди придерживаются неадекватных установок и что чем больше у них таких установок, тем тяжелее их депрессия (Whisman & McGarvey, 1995; Garber, Weiss & Shanley, 1993). В другом исследовании установлено, что у депрессивных людей наличествует когнитивная триада (Cole & Turner, 1993). В многочисленных исследованиях лица с депрессией припоминали неприятные жизненные ситуации с большей легкостью, чем позитивные события, оценивали себя ниже, чем люди, не подверженные депрессии, и выбирали пессимистические высказывания в описательных тестах (например, "Я ожидаю, что мои планы расстроятся").

Гипотезы Бека, касающиеся логических ошибок, также получили подтверждение в лабораторных исследованиях (Cole & Turner, 1993; Yost, Cook & Peterson, 1986). В одном эксперименте испытуемых женщин просили прочитать тексты о женщинах, оказавшихся в трудных ситуациях, и прокомментировать их. Испытуемые с депрессией сделали в своих комментариях больше логических ошибок (таких как произвольный вывод или преувеличение), чем испытуемые, не страдавшие депрессией (Hammen & Krantz, 1976).

Наконец, исследования подтверждают предположение Бека о связи между автоматическими мыслями и депрессией (Philpot, Holliman & Madona, 1995; Garber et al., 1993). В одном исследовании у испытуемых без депрессии, которых с помощью хитрости заставляли читать негативные высказывания о собственной личности, напоминавшие автоматические мысли, появлялось все больше и больше признаков депрессии (Strickland, Hale & Anderson, 1975).

Эта серия исследований свидетельствует о том, что негативное мышление действительно связано с депрессией, но она неспособна продемонстрировать, что подобные модели мышления являются причиной и ключевым элементом монополярной депрессии. Не исключено, что основополагающая проблема с настроением вызывает трудности в мыслительной сфере, которые затем еще больше расстраивают настроение, поведение и физиологию.

<"Сами по себе вещи не бывают ни хорошими, ни дурными, а только в нашей оценке". - Шекспир, "Гамлет">

Когнитивная терапия. Основной когнитивный метод лечения монополярной депрессии был разработан Беком. Он призван помочь пациентам распознать негативные мыслительные процессы и внести в них изменения, тем самым улучшив настроение и поведение людей (Beck, 1997, 1985, 1967). Лечение, которое обычно требует менее двадцати сеансов, аналогично рационально-эмотивной терапии Алберта Эллиса (Ellis), но видоизменено с учетом специфических мыслительных ошибок, обнаруживаемых при депрессии. Подход Бека включает в себя четыре фазы:

Фаза 1. Повышение активности и настроения. Используя поведенческие приемы, закладывающие основу когнитивной терапии, терапевты сначала побуждают пациентов проявлять больше активности. В ходе каждого сеанса пациенты посвящают определенное время составлению подробного почасового графика своих действий на предстоящей неделе (см. рис. 6.4). Предполагается, что по мере того, как от недели к недели они будут проявлять все больше активности, улучшится и их настроение.

 
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
09-10 Поход в продуктовый магазинПосещение музеяПодготовка к выходу из дома
10-11 
- // -
- // -
Поездка на автомобиле на прием к врачу
11-12Прием у врачаЗвонок другу
- // -
Прием у врача
12-13ЛенчЛенчЛенч в музее 
13-14Возвращение на автомобиле домойУборка гостиннойВозвращение на автомобиле домой 
14-15Чтение романа
- // -
Стирка 
15-16Уборка спальниЧтение романа
- // -
 
16-17Просмотр телепередачПросмотр телепередачПросмотр телепередач 
17-18Приготовление обедаПриготовление обедаПриготовление обеда 
18-19Обед с семьейОбед с семьейОбед с семьей 
19-20Уборка кухниУборка кухниУборка кухни 
20-00Просмотр телепередач, чтение романа, сонПросмотр телепередач, чтение романа, сонПросмотр телепередач, чтение романа, сон 

Рисунок 6.4. Повышение активности. На ранних этапах лечения депрессии методом когнитивной терапии пациент и терапевт составляют график активных действий, подобный приведенному. Особо оговариваются такие простые виды деятельности, как просмотр телепередач и звонки друзьям. (Beck et al., 1979, p. 122.)

Фаза 2. Устранение автоматических мыслей. Как только люди становятся более активными и чувствуют, что их депрессия начинает проходить, когнитивные терапевты помогают им справиться с их негативными автоматическими мыслями. Пациентов учат распознавать и регистрировать негативные автоматические мысли, когда те появляются. Затем, на одном сеансе за другим, терапевт и пациент оценивают реалии, стоящие за этими мыслями, и часто приходят к выводу, что последние безосновательны.

Фаза 3. Идентификация негативного мышления и его абсолютизации. По мере того как люди начинают видеть изъяны в своих автоматических мыслях, когнитивный терапевт показывает им, каким образом процессы нелогичного мышления способствуют этим мыслям. Терапевты также дают пациентам возможность увидеть, что почти все их интерпретации событий отличаются выраженной негативной субъективной оценкой, и помогают им изменить эту манеру интерпретации.

Фаза 4. Изменение первичных установок. Терапевты помогают людям изменить неадекватные установки, которые и лежат в основе их депрессии. В качестве составной части этого процесса терапевты часто побуждают пациентов сопоставить свои установки с реальностью, как это имело место в нижеследующей терапевтической беседе:

Терапевт: На чем вы основываете свое убеждение, что не можете быть счастливы без мужчины?

Пациентка: В течение полугода, когда у меня не было мужчины, я пребывала в тяжелой депрессии.

Терапевт: Не могла ли ваша депрессия быть вызвана иной причиной?

Пациентка: Как мы уже с вами обсуждали, я видела все в искаженном свете. Но я по-прежнему не знаю, могла ли я быть счастлива, если бы мной никто не интересовался.

Терапевт: Я тоже не знаю. Не можем ли мы это как-то выяснить?

Пациентка: Ну в качестве эксперимента я могла бы не встречаться ни с кем какое-то время, чтобы посмотреть, как я себя буду чувствовать.

Терапевт: Я думаю, это отличная идея. Хотя у экспериментального метода есть свои недостатки, в настоящее время он по-прежнему является самым надежным способом установления фактов. Очень хорошо, что вы готовы пойти на подобный эксперимент. Теперь впервые в своей взрослой жизни вы не будете привязаны к мужчине. Если вы обнаружите, что можете быть счастливой без мужчины, это сделает вас намного более сильной, а также повлияет благотворным образом на ваши отношения в будущем. (Beck et al., 1979, р. 253-254)

Буквально сотни исследований, проведенных за прошедшие три десятилетия, показали, что когнитивная терапия помогает в случае депрессии. В состоянии депрессивных людей, которых лечат этим терапевтическим методом, происходят намного более заметные улучшения, чем у тех, кто получает плацебо или вообще не лечится (Beck, 1997, 1991; Hollon & Beck, 1994). Примерно у 50-60% отмечается полное исчезновение симптомов. Ввиду этих убедительных исследовательских подтверждений все больше терапевтов начинают следовать когнитивному подходу (Hollon et al., 1993).

Вопросы для размышления. Друзья и члены семьи пытаются, с ограниченным успехом, убедить людей с депрессией, что их пессимистический взгляд на происходящее ошибочен. В чем отличие успешного когнитивного подхода при лечении монополярной депрессии от подобных дружеских внушений?>

Сцены из современной жизни

Депрессия, политика и общественное мнение

Когда в 1972 году Джордж Мак-Говерн баллотировался на пост президента США, просочились сведения, что кандидат в вице-президенты от его партии сенатор Томас Иглтон (внизу, слева) однажды страдал депрессией и подвергался электросудорожной терапии. Эти новости, а также тот факт, что Иглтон, возможно, пытался скрыть свои прошлые проблемы, привели к снятию Иглтоном своей кандидатуры, что, несомненно, способствовало сокрушительному поражению Мак-Говерна.

Похожий случай произошел в 1996 году. Когда генерала Колина Пауэлла хотели выдвинуть кандидатом в президенты, появились слухи, что его жена Алма (вверху) ранее страдала депрессией. На пресс-конференции, объявив о своем решении не баллотироваться, Пауэлл откровенно признался в том, что в прошлом у его жены действительно был депрессивный эпизод, рассказал о том, как ей помогло лечение антидепрессантами, и призвал всех людей с этой проблемой обращаться за помощью к врачу. Общество прореагировало на случившееся с восхищением и уважением. После этого популярность Пауэлла возросла.

Вопросы для размышления. Свидетельствуют ли данные различия в реакции общества о том, что сегодня в нашем обществе депрессию воспринимают менее негативно, чем в недалеком прошлом? Если бы приступ депрессии был не у жены Колина Пауэлла, а у него самого, не была бы реакция общества более схожа с той, которая имело место в случае с сенатором Иглтоном? Не могут ли одни методы лечения (ЭСТ) считаться более постыдными, чем другие (когнитивная терапия или лечение антидепрессантами)?>

Социокультурный подход.

Теоретики, придерживающиеся социокультурных позиций, предполагают, что на депрессию может влиять социальная структура, в которой люди живут. Их взгляд подтверждается ранее обсуждавшимися данными, согласно которым это расстройство часто бывает вызвано внешними стрессорами. Вдобавок, исследователи обнаруживают связи между депрессией и такими факторами, как культурная среда, половая и расовая принадлежность, социальная поддержка.

Культурная среда и депрессия

С одной стороны, депрессия представляет собой интернациональный феномен: ей подвержены люди, живущие во всех странах и обществах (Chen, Rubin & Li, 1995). С другой стороны, точная картина депрессии изменяется от одной культурной среды к другой. К примеру, симптомы депрессии в развивающихся странах чаще включают в себя физические проявления, такие как усталость, слабость, расстройство сна и потеря веса (Manson & Good, 1993; Marsella, 1980). Депрессия в этих странах реже отмечена такими психологическими переживаниями, как самообвинения и чувство вины. Но по мере того как эти государства становятся похожими на западные, депрессия там начинает носить более психологический характер, который отличает ее на Западе.

Вопросы для размышления. Почему в слаборазвитых странах депрессию чаще характеризуют физические симптомы, а на западе - психологические?>

Пол, раса и депрессия

Внутри определенного общества распространенность депрессии варьируется от одной подгруппы к другой. Как мы уже отмечали, распространенность депрессии среди женщин намного выше, чем среди мужчин. Согласно одной социокультурной теории, повышенная предрасположенность женщин к депрессии объясняется качеством их ролей в обществе.

Точно так же, хотя обнаружено немного различий в распространенности депрессии в целом между белыми американцами, афроамериканцами и латиноамериканцами (Weissman et al., 1991), иногда выявляются резкие различия, когда исследователи изучают распространенность депрессии в отдельных этнических группах, живущих в особых социальных условиях. Например, исследование одной индейской деревни в США показало, что в течение жизни рискуют подвергнуться депрессии 37% местных женщин, 17% мужчин и 28% жителей в целом, что много выше подобного риска для всего населения США (Kinzie et al, 1992). Многие социокультурные теоретики объясняют такую высокую распространенность депрессии тяжелым социальным и экономическим давлением, которое испытывают на себе люди, живущие в индейских резервациях.

Крупным планом

Печаль в самый счастливый период жизни

Обычно женщины полагают, что рождение ребенка будет для них счастливым событием. Но у 10-30% новоиспеченных матерей в первые недели и месяцы после родов появляются симптомы клинической депрессии (Nonacs & Cohen, 1998; Terry, Mayocchi & Hynes, 1996; Horowitz et al., 1995). Послеродовая депрессия начинается в течение четырех недель после рождения ребенка (АРА, 1994) и отличается от простой "послеродовой меланхолии".

Послеродовая меланхолия настолько широко распространена - ее испытывают до 80% женщин, - что многие исследователи считают ее нормальным явлением. Когда женщины, только что ставшие матерями пытаются приспособиться к новой жизненной ситуации, связанной с нарушенным сном, дополнительным стрессом и эмоциональным истощением, у них могут отмечаться приступы плача, усталость, тревога, бессонница и тоскливое настроение. Обычно эти симптомы исчезают в течение десяти дней (Horowitz et al., 1995; Hopkins et al, 1984).

При послеродовой депрессии, однако, депрессивные симптомы продолжают иметь место и после десяти дней и могут сохраняться до года (Terry et al., 1996). Они включают в себя глубокую печаль, отчаяние, слезливость, бессонницу, тревогу, приступы страха и чувство собственной некомпетентности. Могут страдать также отношения между матерью и младенцем и здоровье ребенка.

Многие клиницисты полагают, что послеродовую депрессию вызывают гормональные изменения, сопровождающие рождение ребенка. Все женщины переживают своего рода состояние "отрешенности", когда уровни содержания в организме эстрогена и прогестерона, которые в период беременности превышают нормальный в 50 раз, резко понижаются до уровня намного ниже нормального (Horowitz et al., 1995). Уровни гормонов щитовидной железы, пролактина и кортизола, также меняются. Возможно, эти резкие гормональные изменения оказывают на некоторых женщин особенно ощутимое влияние (Horowitz et al, 1995).

В то же время в данном расстройстве могут играть важную роль психологические и социокультурные факторы. Рождение младенца связано с серьезными психологическими и социальными изменениями (Hopkins et al., 1984). Женщина, как правило, сталкивается с переменами в своих супружеских отношениях, повседневных обязанностях и других ролях, и ее ждут дальнейшие перемены, если она решает прервать свою профессиональную карьеру хотя бы на время. Возрастают финансовые трудности, а продолжительность сна и отдыха обычно снижается. Это накопление стрессовых факторов может повысить вероятность депрессии (Terry et al, 1996; Hobfoll et al, 1995). По-видимому, особая опасность грозит матерям, чьи младенцы болеют или отличаются капризным характером (Terry et al, 1996; Hopkins et al, 1984).

К счастью, большинству женщин с послеродовой депрессией может помочь медицина (Gilbert, 1996). Многие хорошо реагируют на те же самые подходы, которые используются при других формах монополярной депрессии - лечение антидепрессантами, когнитивную терапию, межличностную терапию или комбинацию этих подходов (Stowe et al, 1995).

Некоторые клиницисты в Великобритании дополняют обычный арсенал лечебных средств эстрогеновым пластырем (estrogen patch): накладываемым на кожу пластырем, который насыщает эстрогеном кровь. В одном исследовании было установлено, что 80% женщин, носивших такой пластырь в течение трех месяцев, преодолели свою послеродовую депрессию (Gilbert, 1996; Gregoire et al, 1996).

Однако многие женщины, которым могло бы помочь лечение, не обращаются к врачу, поскольку стыдятся своей печали в период, который, как считается, должен приносить одну радость (АРА, 1994). С ними, а также с их супругами и близкими родственниками следует проводить активную просветительную работу. Стрессовыми и травматическими могут быть даже позитивные события, если они связаны с серьезными изменениями в жизни человека. В интересах каждого признать подобные неприятные переживания и уделить им повышенное внимание.

Социальная поддержка и депрессия

На вероятность возникновения депрессии, по-видимому, влияет доступность социальной поддержки (Tamplin et al, 1998; Champion & Power, 1995). В США среди людей, живущих раздельно со своим супругом, или разведенных, распространенность депрессии в три раза выше, чем среди женатых или вдовствующих, и в два раза выше, чем среди людей, никогда не состоявших в браке (Weissman et al, 1991) (см. рис. 6.5). В некоторых случаях депрессия одного из супругов может стать одной из причин раздельного проживания семьи или развода (Beach, Sandeen & O'Leary, 1990). Однако намного чаще наблюдается обратная картина: депрессии способствуют повышенная конфликтность и малая социальная поддержка, связанные с неблагополучными семейными отношениями (Bruce & Kim, 1992; Barnett & Gotlib, 1990).

 
Процент людей с тяжелой депрессией, %
Женатые
2,1
Вдовцы
2,1
Никогда не состоявшие в браке
2,8
Живущие раздельно / разведенные
6,3

Рисунок 6.5. Семейное положение и тяжелое депрессивное расстройство. У людей, живущих раздельно со своим супругом или разведенных, депрессия бывает в три раза чаще, чем у женатых людей. (Weissman et al, 1991.)

Люди, живущие обособленно и лишенные любви и тепла, по-видимому, особенно предрасположены к депрессии в периоды стресса (Paykel & Cooper, 1992). Ряд широко освещавшихся исследований, которые проводились в Англии несколько десятилетий назад, показал, что женщины, воспитывающие трех детей или более, не имеющие близкой подруги и не занятые на работе вне дома, чаще, чем другие женщины, впадают в депрессию после того, как в их жизни имели место какие-то стрессовые события (Brown, 1988; Brown & Harris, 1978). Исследования также показывают, что у людей, лишенных социальной поддержки, депрессия длится дольше, чем у тех, рядом с кем есть готовый помочь супруг или верные друзья (Goodbyer et al., 1997; Sherbourne, Hays & Wells, 1995).

Социокультурная терапия

Наиболее эффективными социокультурными подходами при лечении монополярной депрессии являются межличностная психотерапия и супружеская терапия. Приемы, используемые в этих видах лечения, часто заимствованы из других моделей, по в данном случае они применяются с целью помочь людям преодолеть социальные трудности, которые могут лежать в основе их депрессии.

Межличностная психотерапия Метод лечения, разработанный в 1980-е годы клиническими исследователями Геральдом Клерманом и Мирной Вайссман. Межличностная психотерапия (IPT) утверждает, что к депрессии может приводить и должна быть учтена любая из четырех межличностных проблемных областей: межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит (Klerman & Weissman, 1992; Klerman et al., 1984). IPT-терапевты исследуют эти области в течение лечебного курса, состоящего примерно из 16 сеансов.

Межличностная психотерапия - метод лечения монополярной депрессии, основанный на предположении, что выздоровлению способствует прояснение и устранение межличностных проблем пациента.

Во-первых, люди с депрессией могут, как предполагают психодинамические теоретики, тяжело переживать межличностную утрату, потерю значимого, любимого человека. В подобных случаях IРТ-терапевты побуждают пациентов проанализировать свои отношения с человеком, которого они потеряли, и излить накопившиеся гневные чувства в его адрес. В конце концов пациенты начинают по-новому оценивать потерю, а также пытаются завязать новые отношения с другими людьми.

Во-вторых, люди с депрессией часто оказываются участниками межличностного ролевого конфликта. Ролевые конфликты проявляются в том случае, когда два человека имеют разные ожидания, касающиеся их отношений и роли, которую должен играть каждый из них. IPT-терапевты помогают пациентам изучить все ролевые конфликты, участниками которых те могут быть, и разрешить их.

Люди с депрессией могут также сталкиваться с межличностным ролевым сдвигом, вызываемым серьезными жизненными переменами, такими как развод или рождение ребенка. Они могут чувствовать себя неспособными справиться с ролевыми изменениями, которые сопровождают эти жизненные перемены (см. рис. 6.6). В подобных случаях IРТ-терапевты помогают пациентам обрести социальную поддержку и овладеть навыками, которые необходимы для исполнения новых ролей.

 
Процент родителей, которые ведут себя подобным образом каждый день
Недепрессивные родители, %
Депрессивные родители, %
Играют с ребенком
87
72
Обнимают и ласкают ребенка
90
80
Читают ребенку
43
27
Поют или музицируют с ребенком
61
54
Следуют заведенному порядку в отношениях (напр., укладывают спать в одно и то же время)
58
31
Обижаются на ребенка
64
78
Кричат на ребенка
34
51

Рисунок 6.6. Отношения между депрессивными родителями и их детьми. Депрессивные родители реже, чем недепрессивные, ежедневно играют со своими маленькими детьми, обнимают их, читают и поют им или следуют в отношениях с ними какому-то заведенному порядку. Кроме того, они чаще сердятся на своих детей. (Princeton Survey Research Associates, 1996.)

Наконец, некоторых людей с депрессией отличает межличностный дефицит, например, повышенная застенчивость или неумение вести себя в обществе, который не позволяет им завязать близкие отношения. IPT-терапевты могут помочь таким людям увидеть свои недостатки, а также привить им социальные навыки и уверенность в собственных силах с целью повышения их социальной эффективности.

Психологические заметки. Согласно опросу, проведенному недавно в Австралии, клиницисты полагают, что психотерапия и антидепрессанты помогают людям с депрессией больше, чем другие виды вмешательства. Население же в целом больше рассчитывает на помощь членов семьи, близких друзей и на витамины (Jorm et al., 1997).>

В приведенной ниже беседе терапевт призывает страдающего депрессией мужчину понять, какое впечатление производит на окружающих его поведение:

Пациент: (После долгой паузы; глаза опущены, печальное выражение лица, согбенная поза) Люди постоянно надо мной насмехаются. Мне кажется, я отношусь к тому типу людей, которым уготована одинокая жизнь, будь она проклята. (Тяжелый вздох)

Терапевт: Не можете ли вы повторить это еще раз?

Пациент: Что?

Терапевт: Вздох. Только пусть он будет чуть более глубоким.

Пациент: Зачем? (Пауза) Ладно, но я не понимаю зачем... ладно. (Пациент вздыхает еще раз и улыбается)

Терапевт: Прекрасно, на этот раз вы улыбнулись, но обычно, когда вы вздыхаете и выглядите таким печальным, мне кажется, что будет лучше, если я оставлю вас наедине с вашим горем, что мне следует быть очень осторожным и не лезть к вам в душу, чтобы не причинить вам дополнительных огорчений.

Пациент: (С нотками гнева в голосе) Прощу прощения! Я лишь пытался объяснить вам, что я испытываю.

Терапевт: Я знаю, что вам очень плохо, но также вижу, что вы держите меня на расстоянии, и у меня нет возможности установить с вами контакт.

Пациент: (Медленно) Я чувствую себя очень одиноким, мне кажется, что даже вам нет до меня дела - что вы насмехаетесь надо мной.

Терапевт: Интересно, не следует ли подвергнуть этому тесту и других людей? (Young & Beier, 1984, p. 270)

Ряд исследований показывает, что IPT и родственные межличностные подходы являются эффективными методами лечения монополярной депрессии (Stuart & О'Hara, 1995; Elkin, 1994). Согласно этим исследованиям, болезненные симптомы почти полностью исчезали у 50-60% людей с депрессией, которых лечили с помощью IPT, - результат, схожий с тем, который дает лечение антидепрессантами или когнитивная терапия. IPT считается особенно полезной при лечении людей, пытающихся разрешить социальные конфликты или сталкивающихся с переменами в своей профессиональной карьере или социальных ролях (АРА, 1993).

Супружеская терапия. Как мы видели ранее, депрессия часто бывает связана с разладом супружеской жизни, и выздоровление может протекать медленнее у тех, рядом с кем нет готового помочь супруга (Brace & Kim, 1992). Фактически, в дисфункциональных отношениях могут находиться до половины всех депрессивных пациентов. Поэтому неудивительно, что во многих случаях депрессии прибегают к терапии супружеских пар, подходу, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.

Супружеская терапия - терапевтический подход, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.

Терапевты, использующие метод поведенческой супружеской терапии, помогают супругам изменить неадекватные модели поведения в браке, обучая их конкретным навыкам коммуникации и решения проблем (см. главу 2) (Lebow & Gurman, 1995). Исследования позволяют предположить, что этот и подобные подходы могут быть так же эффективны при снятии депрессии, как индивидуальная когнитивная терапия, межличностная психотерапия или медикаментозное лечение, в том случае, когда брачная жизнь человека осложнена конфликтами (Baucom et al, 1998; Teichman et al., 1995). Вдобавок, подобные пациенты чаще испытывают большее удовлетворение от своей супружеской жизни после лечения, чем те, кто подвергается индивидуальной терапии.

Резюме

Каждая из ведущих моделей предлагает объяснение и методику лечения монополярной депрессии. Наибольшее подтверждение в исследованиях находят биологический, когнитивный и социокультурный подходы.

Биологический подход. При депрессии определенную роль, по-видимому, играет низкая активность двух нейротрансмиттеров, норэпинефрина и серотонина. Может ей способствовать и аномальное функционирование некоторых гормонов, таких как кортизол и мелатонин. Подобные биологические проблемы могут быть связаны с генетическими факторами.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и быстродействующим, хотя и спорным методом лечения монополярной депрессии. Другими эффективными лечебными средствами являются три вида антидепрессантов - ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты и антидепрессанты второго поколения, а медикаментозная терапия находит широкое применение.

Психодинамический подход. Согласно психодинамической теории, некоторые люди, которые переживают реальную или воображаемую утрату, могут регрессировать к более ранней стадии развития, мысленно связывать себя с человеком, которого они потеряли, и впадать в депрессию. Психодинамические терапевты пытаются помочь людям с монополярной депрессией осознать свою утрату и чрезмерную зависимость от окружающих и проделать определенную работу по преодолению своих слабостей.

Поведенческий подход. Согласно бихевиористской точке зрения, когда люди начинают получать намного меньше позитивных вознаграждений, возрастает вероятность того, что они впадут в депрессию. Поведенческие терапевты вновь знакомят пациентов с событиями и видами деятельности, которые когда-то доставляли пациентам радость, вознаграждают недепрессивные модели поведения и обучают эффективным навыкам общения.

Когнитивный подход. Согласно теории выученной беспомощности, люди впадают в депрессию, когда они считают, что потеряли контроль над подкреплениями в своей жизни и когда они объясняют эту потерю внутренними, глобальными и устойчивыми причинами. Согласно теории негативного мышления Бека, монополярной депрессии способствуют неадекватные иррациональные установки, когнитивная триада Бека, ошибки в мышлении и автоматические мысли.

Когнитивная терапия депрессии помогает людям расширить диапазон своей деятельности, бросить вызов автоматическим мыслям, идентифицировать свое негативное мышление и тенденциозность и изменить свои установки.

Социокультурный подход. Социокультурные теоретики указывают на более широкие социальные факторы, которые способствуют депрессии, включая стрессоры, культурные факторы, половую и расовую принадлежность и непосредственное социальное окружение.

Межличностная психотерапия (IPT) занимается межличностными проблемными областями депрессии, такими как межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит. Супружеская терапия может помочь в тех случаях, когда депрессия связана с неблагополучными близкими отношениями.