Глава 6. Расстройства настроения.

На протяжении... 6 месяцев раздражительность [Беатрис] была на грани разумного. Она рыдала от отчаяния или гневалась при виде каждой грязной тарелки, оставленной на кофейном столике или на полу спальни. Каждый день необходимость составить обеденное меню вызывала у нее мучительную нерешительность. Мыслимо ли учесть все достоинства или, скорее, недостатки гамбургеров, точно соотнеся их с качествами спагетти?. Из-за нее всем членам семьи приходилось выверять каждый свой шаг. Ей казалось, что всем будет лучше, если она умрет.

Беатрис больше не могла справляться со своими служебными обязанностями. Работая заведующей отделом крупного универмага, она должна была принимать множество решений. Не в состоянии сделать это сама, она обращалась за советом к своим подчиненным, которые были куда менее компетентны, чем она сама, а затем не могла решить, к чьему совету прислушаться...

Муж Беатрис... полагал, что ее состояние улучшится, если он облегчит ее жизнь, взяв на себя больше обязанностей по дому, приготовлению пищи и уходу за детьми. Но его попытка помочь привела лишь к тому, что Беатрис стала испытывать еще более сильное чувство вины и собственной несостоятельности. Она хотела вносить собственный вклад в жизнь семьи. Она хотела выполнять повседневную домашнюю работу, "как делают это все нормальные люди", но начинала плакать при появлении малейших препятствий, не позволявших довести до совершенства дело, за которое она бралась... Шли месяцы, и проблема Беатрис становилась все более серьезной. Иногда она бывала так расстроена, что не могла идти на работу. Она перестала видеться с подругами. Большую часть времени Беатрис проводила дома, то крича, то захлебываясь слезами. (Lickey & Gordon, 1991, p. 181)

У большинства людей настроение то поднимается, то понижается. Их чувства радости или печали являются объяснимыми реакциями на повседневные события и не оказывают большого влияния на их жизнь. У людей же, страдающих расстройствами настроения, оно обычно сохраняется неизменным на протяжении длительного периода времени. В результате, подобно случаю с Беатрис, настроение начинает накладывать свой отпечаток на все контакты людей с миром и не позволяет им нормально функционировать.

Основными аффектами при расстройствах настроения являются депрессия и мания. Депрессия - это подавленное, тоскливое состояние, при котором жизнь кажется мрачной, а ее трудности - непреодолимыми. Мания, прямая противоположность депрессии, - это состояние эйфории или, по крайней мере, безудержной активности, при котором люди могут преувеличивать свои возможности, полагая, что мир находится в их полном распоряжении. Большинство людей с расстройством настроения страдают только от депрессии - синдром, называемый монополярной депрессией. У них не бывает маниакальных состояний, и когда депрессия проходит, к ним возвращается нормальное или почти нормальное настроение. У других людей отмечаются периоды мании, чередующиеся с периодами депрессии, - синдром, называемый биполярным аффективным расстройством.

Депрессия - подавленное состояние, характеризуемое тоской, упадком сил, крайне низкой самооценкой, чувством вины или родственными симптомами.

Мания - длительное или кратковременное состояние эйфории или безудержной активности, при котором люди могут преувеличивать свои возможности, полагая, что мир находится в их полном распоряжении.

<Тайная война Линкольна. В 1841 году Авраам Линкольн писал своему другу: "Сейчас я самый несчастный человек среди живущих. Если те чувства, которые я испытываю, разделить поровну среди всех людей, на земле не будет ни одного радостного лица".>

Монополярная депрессия - депрессия без маниакальных состояний.

Биполярное (аффективное) расстройство - расстройство, характеризуемое чередующимися или смешанными периодами мании и депрессии.

Расстройства настроения всегда интересовали людей, в частности потому, что ими страдали многие великие люди. В Библии говорится о тяжелых депрессивных состояниях Навуходоносора, Саула и Моисея. По-видимому, периодические депрессии случались у английской королевы Виктории и Авраама Линкольна. Депрессия, а иногда и мания преследовали таких писателей, как Эрнест Хемингуэй, Вирджиния Вулф и Сильвия Плат (Andreasen, 1980). Проблемы, возникавшие у них с настроением, разделяют миллионы людей, и сопряженные с этими проблемами экономические расходы (потери рабочего времени, лечение, госпитализация) ежегодно составляют более 40 млрд. долларов (Simon & Katzelnick, 1997; Rupp, 1995). И, разумеется, просто невозможно измерить человеческие страдания, вызываемые расстройствами настроения.

Сцены из современной жизни

Счастье: состояние более распространенное, чем мы думаем

Издавна считалось, что депрессию можно предотвратить, если человек испытывает общее ощущение счастья. Если люди наслаждаются жизнью и чувствуют себя бодрыми и жизнерадостными, возможно, они не станут столь покорной жертвой негативных мыслей, личных утрат, социального стресса или биологических факторов, которые и характеризуют депрессию. Но так ли много людей по-настоящему счастливы, а если все-таки счастливы, то отчего? Судя по содержанию вечерних информационных программ и обилию книг по самопомощи, можно подумать, что счастье - явление очень редкое. По-видимому, даже психологов больше интересуют душевные переживания, а не ощущение счастья.

Но есть и хорошие новости. Исследования показывают, что жизнь приносит большинству людей больше радостей, чем мы полагаем. Фактически, большинство людей в мире утверждают, что они счастливы - включая значительную часть тех, кто беден, не имеет работы, стар и является инвалидом (Myers & Diener, 1996). Свыше 90% людей, страдающих параличом всех конечностей, говорят, что им правится жить, а люди с травмами позвоночника, в целом, чувствуют себя лишь несколько менее счастливыми, чем остальные (Diener & Diener, 1996; Brickman, Coates & Janoff-Bulman, 1978). Мужчины и женщины одинаково часто заявляют о том, что они удовлетворены жизнью или очень счастливы. Даже представители поколения X (родившиеся в 1961-81 гг. - Прим. перев.) не так огорчены своей судьбой, как это может показаться. Подтверждает себя и старинная поговорка: "За деньги счастья не купишь". Состоятельные люди, по-видимому, лишь ненамного счастливее тех, кто имеет скромные доходы (Diener et al., 1993). В целом, только один человек из десяти сообщает, что он "не слишком счастлив" (Diener & Diener, 1996; Myers & Diener, 1996).

Хотя люди испытывают ощущения счастья не каждый день, большинство, по-видимому, способно легко переносить неудачи. Кроме того, похоже, что счастливые люди остаются счастливыми на протяжении десятилетий, несмотря на смену работы, переезды и изменения в семье (Myers & Diener, 1996). Некоторые исследования свидетельствуют, что жизненные события влияют на ощущение счастье лишь на протяжении короткого отрезка времени (Suh, Diener & Fujita, 1996). Счастливые люди приспосабливаются к негативным событиям и через несколько месяцев возвращаются к своему обычному жизнерадостному состоянию (Diener et al., 1992; Costa et al., 1987). И наоборот, у несчастных людей неспособны вызвать чувство радости даже позитивные события.

Если пол, раса, доход и события жизни лишь в незначительной степени влияют на долговременное ощущение счастья, отчего же тогда такое большое количество людей бодры и веселы? Ряд исследований показывает, что ощущение счастья зависит от личностных характеристик и отношения людей к происходящему. Счастливые люди, как правило, являются оптимистами и экстравертами и обычно имеют несколько близких друзей (Myers & Diener, 1995; Diener et al., 1992). Кроме того, счастливые люди имеют высокую самооценку и считают, что они контролируют свою жизнь.

Некоторые исследователи полагают, что у людей имеется некая "фиксированная точка счастья", к которой они раз за разом возвращаются, несмотря на все превратности судьбы. Ученые, осуществившие исследование 2300 близнецов, предположили, что ощущение счастья у человека на 50% связано с генетическими факторами (Lykken & Telegen, 1996).

Лучшему пониманию источников счастья могут способствовать многочисленные исследования, проводящиеся в настоящее время. Возможно, благодаря им будут найдены важные решения, способные помочь людям, которые не очень счастливы или даже страдают депрессией. Тем временем мы можем находить утешение в том, что душевное состояние человека не столь безрадостно, как это может показаться на основании программ новостей (и книг по патопсихологии).

Монополярная депрессия.

Люди, чувствующие себя более несчастными, чем обычно, часто говорят, что они "впали в депрессию". Как правило, это состояние является реакцией на какие-то печальные события, усталость или неприятные мысли. Подобное использование этого термина приводит к тому, что совершенно нормальную перемену настроения начинают путать с клиническим синдромом. У всех нас время от времени бывает угнетенное состояние; монополярную же депрессию испытывает только небольшое число людей. Клиническая депрессия связана с тяжелой и продолжительной психологической болью, которая может усиливаться с течением времени. Люди, ей страдающие, могут утратить способность выполнять простейшие житейские обязанности, а некоторые даже пытаются покончить с собой.

Исследования позволяют предположить, что в США тяжелой монополярной депрессией страдает ежегодно от 5 до 10% взрослого населения; примерно половина этих людей получает медицинскую помощь (Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993). Кроме того, от 3 до 5% взрослых страдают легкими расстройствами настроения. В Канаде, Англии и многих других странах получены аналогичные данные (Smith & Weissman, 1992). Фактически, эпизод тяжелой монополярной депрессии в тот или иной период жизни могут испытывать до 18% всего взрослого населения планеты (Angst, 1995).

Исследования также свидетельствуют, что начиная с 1915 года опасность подвергнуться тяжелой мононолярной депрессии постоянно возрастала. Причем средний возраст людей, в котором они впервые сталкиваются с депрессией и который в настоящий момент составляет в США 27 лет, понижается с каждым следующим поколением (Weissman et al., 1992, 1991).

У женщин эпизоды тяжелой монополярной депрессии бывают по меньшей мере в два раза чаще, чем у мужчин (Weissman & Olfson, 1995). Депрессивный эпизод в тот или иной период жизни бывает у 26% женщин и лишь у 12% мужчин (АРА, 1993). У детей распространенность случаев монополярной депрессии примерно одинакова для девочек и мальчиков (Hankin et al., 1998). Вышеприведенные цифры схожи для всех социально-экономических классов.

Среди этнических групп было обнаружено сравнительно немного различий в распространенности депрессии. В США у белых американцев среднего возраста депрессии случаются несколько чаще, чем у афроамериканцев среднего возраста, но среди более молодых и пожилых людей цифры схожи для обоих групп населения (Weisman et al., 1991).

Тяжелая монополярная депрессия может начаться в любом возрасте. Приблизительно две трети людей с этой проблемой поправляются через несколько месяцев, причем некоторые обходятся без врачебной помощи (АРА, 1994; Keller, 1988). Однако у большей части этих людей в дальнейшем бывает по меньшей мере еще один эпизод депрессии (Kessing et al., 1998; Rao et al., 1995).

Вопросы для размышления. Повышения и понижения настроения случаются у нас практически каждый день. Как же можно отличить обычную "меланхолию" от клинической депрессии?>

Клиническая картина депрессии.

Характер депрессии может меняться от человека к человеку. Ранее мы видели, как нерешительность, неспособность сдержать рыдания и чувства отчаяния, гнева и собственной несостоятельности, охватившие Беатрис, привели к тому, что ее работа и социальная жизнь зашли в тупик. У других людей, впадающих в депрессию, симптомы бывают менее тяжелыми. Они могут функционировать, хотя депрессия, как правило, значительно понижает их работоспособность или делает их жизнь безрадостной, как мы увидим ниже в случае с Дереком:

Вероятно, Дерек страдал от депрессии всю свою взрослую жизнь, но в течение многих лет он не осознавал этого. Дерек называл себя полуночником, утверждая, что до 12 часов ночи он неспособен ясно мыслить, несмотря на то, что зачастую ему приходилось вставать уже в 4 часа утра.

Дерек пытался спланировать свою работу - литературного редактора газеты, издававшейся в небольшом городке, - таким образом, чтобы выполнению служебных обязанностей не мешало его депрессивное настроение в начале дня. Поэтому на утро он договаривался о встречах; разговоры с людьми придавали ему бодрости. Написание газетных статей и принятие решений он откладывал на более поздние часы.

Мысли Дерека редко приносили ему ощущение радости и уверенности в своих силах. Ему казалось, что его супружеская жизнь была не более чем деловым партнерством. Он зарабатывал деньги, а жена заботилась о доме и детях. Дерек и его жена редко проявляли по отношению друг к другу нежные чувства. Порою ему представлялось, как он трагически гибнет во время велосипедной поездки, в авиакатастрофе или от рук неизвестного убийцы.

Дереку казалось, что ему постоянно грозит потеря работы. Его расстраивало то, что его редакционные статьи не привлекали внимание более крупных газет. Он был уверен, что ряд молодых сотрудников газеты имеют более светлые головы и пишут талантливее, чем он. Он ругал себя за неудачную передовицу, которую написал десять лет назад. Хотя тот материал и был ниже его обычных возможностей, все остальные работники газеты забыли о нем через неделю после публикации. Дерек же десять лет спустя по-прежнему не мог избавиться от мыслей о той самой статье...

Дерек приписывал свое неуверенное состояние по утрам отсутствию живости ума. Он не мог знать, что это был симптом депрессии. Он не осознавал, что картины собственной смерти могли быть не чем иным, как суицидальными мыслями. Люди не говорят о подобных вещах. Дерек же полагал, что аналогичные мысли посещают всех. (Lickey & Gordon, 1991, p. 183-185)

Как показывают случаи с Беатрис и Дереком, депрессия характеризуется не только тоской, но и множеством других симптомов, которые часто подпитывают друг друга. Симптомы охватывают пять функциональных областей: эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую.

Психологические заметки. Когда описывают депрессию, обычно используют черный цвет. Британский премьер-министр Уинстон Черчилль называл свои повторяющиеся депрессивные эпизоды "черным псом, только и ждущим, чтобы показать свой оскал". Американский писатель Эрнест Хемингуэй характеризовал свои приступы депрессии как "черножопые" дни. А в песне рок-группы "Роллинг Стоунз" депрессивное мышление передано следующими словами: "Я вижу красную дверь и хочу перекрасить ее в черный цвет".>

Эмоциональные симптомы

Большинство людей, страдающих депрессией, испытывают чувство тоски и угнетенности. Они говорят, что чувствуют себя "несчастными", "опустошенными" и "униженными". По их словам, ничто не приносит им радости и они обычно утрачивают чувство юмора. Некоторые люди в период депрессии испытывают также тревогу, гнев или возбуждение. Это море страданий может выливаться в приступы плача.

Мотивационные симптомы

Люди, страдающие депрессией, часто теряют желание заниматься своей обычной деятельностью. Почти все они сообщают об отсутствии у себя побуждений, инициативы и непринужденности. Им приходится заставлять себя ходить на работу, разговаривать с друзьями, принимать пищу или поддерживать интимные отношения (Buchwald & Rudick-Davis, 1993). Один человек вспоминает об этом так: "Мне не хотелось ничего делать - хотелось лишь оставаться в одном положении и чтобы никого не было рядом" (Kraines & Thetford, 1972, p. 20).

Крайней формой бегства от житейских дел и обязанностей является самоубийство. Как мы увидим в главе 7, многие люди в период депрессии утрачивают интерес к жизни или желают умереть; другим хочется покончить с собой, и некоторые действительно совершают подобные попытки. Согласно оценкам, самоубийства совершают от 6 до 15% людей, страдающих депрессией (Inskip, Harris & Barraclough, 1998; Rossow & Amundsen, 1995).

Поведенческие симптомы

В состоянии депрессии люди обычно менее активны и менее продуктивны. Они проводят больше времени в одиночестве и могут оставаться в постели длительное время. Один человек вспоминает: "Я просыпался рано, но оставался в постели - какой смысл вставать, если тебя ждет безрадостный день?" (Kraines & Thetford, 1972, p. 21). У людей, испытывающих депрессию, может также отмечаться замедленность движений и даже речи (Sobin & Sackeim, 1997; Parker et al., 1993).

Когнитивные симптомы

Во время депрессии люди оценивают себя крайне негативно (Joiner et al., 1995). Им кажется, что они некомпетентны, нежеланны, неполноценны, возможно даже порочны. Они обвиняют себя в причастности к почти всем негативным событиям, даже к тем, которые не имеют к ним никакого отношения, и редко замечают свои успехи и достижения.

Еще один когнитивный симптом депрессии - пессимизм. В период депрессии люди обычно бывают убеждены, что в будущем не произойдет никаких улучшений и что они неспособны изменить хоть какой-то аспект своей жизни (Dixon et al., 1993; Меtalsky et al., 1993). Поскольку они ждут самого худшего, то часто медлят с принятием решений. Чувство безнадежности и беспомощности делает их особенно предрасположенными к суицидальным мыслям.

Люди с депрессией часто жалуются на ослабление своих интеллектуальных способностей. Они часто путаются, страдают забывчивостью, легко отвлекаются и неспособны решить даже простые задачи. И действительно, во время лабораторных исследований лица с депрессией часто выполняют задания, требующие памяти, внимания и логического мышления, хуже, чем те, кто не испытывает депрессии (Hertel, 1998; Lemelin et al., 1996). Однако, возможно, что эти трудности являются отражением скорее мотивационных, чем интеллектуальных проблем (Lachner & Engel, 1994).

Физические симптомы

У людей, пребывающих в депрессии, часто отмечаются такие физические симптомы, как головные боли, расстройства пищеварения, запоры, головокружение и общее недомогание. Фактически, многие случаи депрессии сначала ошибочно диагностируют как соматические проблемы (Simon & Katzelnick, 1997). Кроме того, у людей с депрессией может пропадать аппетит и нарушаться сон. Даже если они отдыхают и спят, большую часть времени их не покидает чувство усталости (Kazes et al., 1994; Spoov et al., 1993).

Диагностика монополярной депрессии.

Справочник DSM-IV идентифицирует несколько разновидностей монополярной депрессии. Человеку ставят диагноз тяжелого депрессивного расстройства, если у него случился тяжелый депрессивный эпизод (major depressive episode): период, характеризующийся по крайней мере пятью симптомами депрессии и продолжающийся две недели или более (см. Контрольный перечень DSM-IV в Приложении). В крайних случаях эпизод может включать в себя психотические симптомы. Человек может утратить контакт с реальностью: у него возникают бредовые мысли (delusions) - фантастические идеи, не имеющие под собой оснований - или начинаются галлюцинации - восприятие отсутствующих объектов как реальных (Parker et al., 1997; Coryell et al., 1996). При депрессии с психотическими симптомами человек способен вообразить, что он не может есть, так как его кишечник "плохо работает и вскоре совсем перестанет функционировать", или же ему может казаться, что он видит свою умершую жену.

Тяжелое депрессивное расстройство - острая форма депрессии, приводящая к тяжелым последствиям и обусловленная иными факторами, нежели употребление лекарств или общее соматическое расстройство.

Кроме того, DSM-IV описывает варианты тяжелого депрессивного расстройства: рекуррентное (циклическое, возвратное, периодическое), если ему уже предшествовали эпизоды депрессии; сезонное, если оно связано со сменой, времен года (например, если депрессия повторяется каждую зиму); кататоническое, если оно характеризуется обездвиженностью или избыточной активностью; послеродовое, если оно имеет место в течение четырех недель после окончания беременности; меланхолическое, если человек остается почти полностью равнодушным к приятным событиям (Kendler, 1997; АРА, 1994).

Людям, страдающим от более длительных (продолжающихся не менее двух лет), но менее тяжелых форм монополярной депрессии, может быть поставлен диагноз дистимия (см. табл. 6.1; см. также Контрольный перечень DSM-IV). Когда дистимическое расстройство переходит в тяжелое депрессивное расстройство, такую последовательность называют двойной депрессией (Donaldson et al., 1997; АРА, 1993).

Таблица 6.1. Характеристика расстройств настроения

 
Ежегодная распространенность (в %)
Соотношение распространенности среди женщин и мужчин
Возраст, в котором обычно начинается (в годах)
Распространенность среди близких родственников
Тяжелое депрессивное расстройство
5-10
2:1
24-29
Высокая
Дистимия
2,5-5,4
Между 3:2 и 2:1
10-25
Высокая
Биполярное расстройство I типа
0,7
1:1
15-44
Высокая
Биполярное расстройство II типа
0,5
1:1
15-44
Высокая
Циклотимия
0,4
1:1
15-25
Высокая

(АРА, 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Weissman et al., 1991.)

Дистимия - расстройство настроения, отличающееся от рекуррентного депрессивного расстройства не качественной структурой, а недостаточной тяжестью и стойкостью симптоматики.

Резюме

У людей, страдающих расстройствами настроения, определенный аффект сохраняется, как правило, в течение нескольких месяцев или лет, накладывает отпечаток на все их отношения с миром и не позволяет им нормально функционировать. Основными типами настроения при этих расстройствах являются депрессия и мания.

Монополярная депрессия. Жертвы монополярной депрессии, наиболее распространенной формой расстройства настроения, страдают только от депрессии. Симптомы депрессии охватывают пять функциональных областей: эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую. Кроме того, при депрессии возрастает опасность появления суицидальных мыслей и совершения самоубийств. Женщины страдают монополярной депрессией чаще, чем мужчины.