Глава 3. Клиническая оценка, диагностика и лечение.


. . .

Диагностика.

Когда специалисты заканчивают проведение интервью, тестов и наблюдения, им предстоит сделать основные выводы о пациентах (Stricker & Trierweiler, 1995).

Эти выводы могут составить клиническую картину, то есть полную картину различных факторов, которые вызывают функциональные расстройства организма пациента (Tucker, 1998).

До некоторой степени выводы, которые делает клиницист, зависят от его теоретической ориентации. Врач, который занимался лечением Анжелы Саванти, придерживался бихевиористских взглядов на патологию, поэтому ее клиническая картина отражала формирующие и поддерживающие принципы, а также надежды, размышления и интерпретации Анжелы.

Анжела редко получала от матери поощрение за свои школьные успехи, но ее всегда ругали за все то, что, по мнению миссис Саванти, дочь выполняла плохо, будь то в школе или дома. Миссис Саванти неоднократно говорила своей дочери, что та ни на что неспособна и что все неудачи, которые происходят, связаны с ней самой, с ее недостатками. Когда мистер Саванти ушел из семьи, первой реакцией Анжелы было чувство, что она каким-то образом ответственна за этот уход. Из прошлого поведения матери Анжела научилась ждать, что ее могут в чем-то обвинить. В момент разрыва со своим женихом она не винила Джерри, а считала виноватой только себя. В результате уровень ее самооценки опустился еще ниже...

Супружеские отношения между отцом и матерью, их несогласие и ссоры, которые наблюдала Анжела, составили ее представление о семейной жизни. Из своих наблюдений Анжела сделала вывод о том, что такие же отношения в конце концов ждут ее и Джерри.

Неуверенность Анжелы усилилась после того, как она лишилась основного источника поддержки, которую ей давали отношения с Джерри. Несмотря на то, что девушку терзали сомнения, выходить ей замуж или нет, ей доставляло большое удовольствие общаться с Джерри.

Какие бы чувства ни испытывала Анжела, она могла разделить их только с Джерри и ни с кем другим. Анжела определила разрыв их взаимоотношений со стороны Джерри как доказательство того, что она недостойна интереса другого человека. Она представляла себе, что случившееся несчастье будет продолжаться, и связывала это с какой-то своей ошибкой. В результате у Анжелы началась сильная депрессия. (Leon, 1984, р. 123-125).

Когда данные оценки получены и составлена клиническая картина, врачи могут поставить диагноз (греческое слово diagnosis означает "умение разбираться") то есть они устанавливают, что психологические проблемы инвалида являются определенным типом расстройства (см. рис. 3.4). Когда врачи решат, поставив диагноз, что тип дисфункции отражает некое определенное расстройство, они могут сообщить, что подобный тип заболевания был выявлен у многих других людей, что этот тип заболевания был предметом изучения многих исследовательских работ и что он, возможно, будет поддаваться особым формам лечения (Bourgeois, 1995). Врачи смогут использовать в лечении все то, что известно о лечении подобного заболевания, чтобы помочь своему пациенту. Они, например, могут лучше прогнозировать течение болезни пациента и подобрать лечение, которое может оказаться эффективным.

Без расстройств
52%
Одно расстройство
21%
Два расстройства
13%
Три и более
14%

Рис. 3.4. Сколько людей в Соединенных Штатах в течение своей жизни диагностировались по системе DSM? По сообщениям одного обзора почти половина. Некоторые из них перенесли два или более расстройств, явление, известное как сопутствующий патологический процесс (comorbidity). (Адаптировано по Kessler et al., 1994.)

Диагноз - определение того, что проблемы индивида отражают определенное расстройство.

Системы классификации.

Принцип, лежащий в основе диагноза, прост. Когда определенные симптомы проявляются вместе (сочетание симптомов называется синдромом) в течение определенного периода, врачи считают, что эти симптомы составляют специфическое психологическое расстройство. Когда у людей проявляется определенное сочетание симптомов, диагносты относят их к определенной категории. Список таких категорий с описанием симптомов и указаниями о том, как относить расстройства индивидов к определенным категориям, называется классификационной системой.

Синдром - сочетание симптомов, которые обычно проявляются вместе.

Система классификации - перечень расстройств с описанием симптомов и указаний по постановке соответствующего диагноза.

В 1883 году Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) разработал первую современную классификационную систему патологического поведения (см. Главу 1). Его категории легли в основу психологической части Международной классификации болезней (ICD), классификационной системы, которая в настоящее время используется Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization) (Jablensky, 1995). Выше названные категории повлияли и на создание Диагностического и статистического руководства психических расстройств (DSM), классификационной системы, разработанной Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association).

Международная классификация болезней (МКБ, ICD) - система классификации физических и психических расстройств, которые применяются Всемирной организацией здравоохранения.

Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (DSM) - система классификации психических расстройств, разработанная Американской психиатрической ассоциацией. DSM-IV - четвертое, находящееся в настоящее время в обращении издание Диагностического и статистического руководства психических расстройств.

С течением времени как система DSM, так и ICD претерпели изменения. Сейчас в Соединенных Штатах современное издание DSM-IV (АРА, 1994) является наиболее широко используемой системой классификации. Описание психических расстройств, представленных в данной книге, соответствуют категориям этого варианта системы (см. в Приложении "Диагностическая таблица DSM").

<Нормальное поведение. Преобладающая симптоматика: характеризуется ненарушенными функциями в профессиональной, социальной и сексуальной сферах в течение года или дольше. В течение этого периода у индивида нет ни невротических, ни психотических симптомов, т. е. он не испытывает тревожности, депрессии, галлюцинаций, навязчивых идей. Суждения трезвы, самооценка высокая. Начальный возраст: рождение. Обычно этот диагноз ставился в начале XX века, сейчас такое состояние наблюдается редко.

Нормальное состояние кончилось? По мере того как расширяется перечень психических расстройств, некоторые клинические исследователи считают, что нормальное поведение все чаще рассматривается как сомнительное отсутствие проявления патологии ((r) by Doug Milman and Gerlad Mayerhofer, Are You Normal?, New York: Quill).>

Патология и искусство

История Давида Хелфготта: Когда ярлыки не действуют

Звезда австралийского пианиста Давида Хелфготта (David Helfgott) вспыхнула на мировой сцене зимой 1997 года. История его превращения из талантливого мальчика-пианиста в нервного, неуравновешенного юношу и, наконец, во вдохновенного концертного исполнителя рассказана в популярном кинофильме "Блеск" ("Shine"). Положение пианиста волновало людей во всем мире, его игра завораживала, его концерты, билеты на которые распродавались полностью, посещало много людей.

Каждый, кто видел фильм "Блеск", знаком с симптомами Хелфготта, включая его порывистые, неоднократные объятия, сверхбыстрые объяснения и разговор с самим собой, например, "Это ужасно, это ужасно, это ужасно...", "Улыбайтесь, улыбайтесь, все улыбайтесь" (Chang & Gates, 1997 p. 62). Меньше ясности в том, к чему отнести эти симптомы. Обозреватели туманно намекали на психическое или нервное расстройство. Жена пианиста Джиллиан предпочитает считать его "восхитительно оригинальным". Психиатр Хелфготта отмечает, что "он не аутист, он не шизофреник, и его состояние можно назвать маниакальным скорее на словах, чем подтвердить клинически" (Chang & Gates, 1997, p. 63). Похоже, что отсутствие четкого диагностического ярлыка никого не волнует. Пожалуй, это прибавляет Хелфготту шарма и только усиливает восхищение публики.

Вопросы для размышления. Почему проблема с четким диагнозом состояния Хелфготта столь сложна? Как может отсутствие диагностического ярлыка помочь людям видеть в Хелфготте личность, а не человека с психическим расстройством?>

DSM-IV.

В перечне DSM-IV содержится приблизительно 400 психических расстройств. Каждая запись содержит описание критериев диагностирования заболевания и его основные клинические признаки - признаки, которые типичны для заболевания. В списке также описываются сопутствующие признаки, которые проявляются часто, но не всегда, а также особенности возраста, культуры и пола. И, наконец, включены сведения о распространенности заболевания, о риске, о течении заболевания, осложнениях, предрасположенности, проявлениях в семье.

Когда врачи используют DSM-IV для того, чтобы поставить диагноз, им необходимо оценить состояние пациента по пяти разделам (категориям) информации, представленной в данной системе. Подобное требование заставляет врачей рассматривать и использовать большой объем результатов наблюдений и других данных. Во-первых, они должны решить, одно или больше заболеваний выявлено у индивида по 1-й категории (Axis I), которая представляет собой обширный перечень клинических синдромов, которые обычно являются причиной многих расстройств. Некоторыми из наиболее распространенных расстройств, перечисленных в I категории (Axis I), являются расстройства, связанные с тревожностью и сменой настроения - проблемы, которые будут рассмотрены в последующих главах:

Расстройства, связанные с тревожностью. Тревожность является основным видом нарушений в этой группе расстройств. Люди испытывают различные беспокойства и тревоги (тревожность). Тревожность проявляется при особых ситуациях или перед особыми целями (фобии), люди переживают периоды паники (паническое расстройство), их преследуют навязчивые мысли или навязчиво повторяющееся поведение, а иногда и то и другое вместе (состояние навязчивых идей), или это затяжные реакции тревожности на необычные травматические события (острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство).

Расстройство поведения. Для расстройств этой группы характерны серьезные нарушения в поведении. Люди в течение длительного периода чувствуют крайне подавленное или, наоборот, слишком приподнятое настроение. К таким расстройствам относятся депрессия и биполярные расстройства (при которых периоды мании чередуются с периодами депрессии).

Далее диагносты должны определить, выявляется ли у индивида одно из расстройств по II категории (Axis II), куда включаются проблемы длительного характера, которые часто упускают из вида на фоне расстройств из I категории (Axis I). Только две группы расстройств относятся ко II категории (Axis II): умственная отсталость и расстройство личности. Эти виды расстройств мы также рассмотрим в последующих главах.

Умственная отсталость - люди с таким расстройством к 18 годам показывают ниже среднего умственные способности и способности к адаптации.

Расстройства личности. Люди с такими расстройствами показывают слишком большую негибкость и неспособность к адаптации в своем внутреннем опыте, а также во внешнем поведении, которые длятся в течение многих лет. Люди с социальными расстройствами личности ("антисоциальная личность") постоянно игнорируют и нарушают права других людей. Те люди, чье расстройство называется "зависимая личность" (dependent personality disorder), постоянно зависят от других, цепляются за других, покорны им и очень боятся потерять эту связь.

Хотя обычно людям ставят диагноз в соответствии с I категорией или со II категорией (Axis I или Axis II), диагноз может быть поставлен и на основании данных из обеих категорий. Анжеле Саванти поставили бы первый диагноз по I категории (Axis I) - депрессия (одно из расстройств настроения). Давайте дополнительно предположим, что врач считает, что в рассказе о своей жизни Анжела отразила зависимость поведения. В этом случае ей бы поставили диагноз в соответствии со II категорией (Axis II) - зависимость личности.

Оставшиеся категории системы DSM-IV предоставляют врачам другие факторы. III категория (Axis III) включает информацию об общем физическом состоянии индивида, которое может беспокоить его в данное время. IV категория (Axis IV) содержит информацию о специальных психосоциальных проблемах или проблемах окружения, с которыми сталкивается человек, это могут быть школьные или семейные проблемы. V категория (Axis V) собирает информацию об общей оценке функционирования (GAF) - это общая оценка психологической, социальной и профессиональной активности пациента.

Если бы у Анжелы Саванти, к примеру, был диабет, врач мог включить этот факт в информацию III категории (Axis III). Факт разрыва отношений Анжелы со своим женихом мог быть отмечен в IV категории (Axis IV). Из-за того, что во время постановки диагноза у Анжелы наблюдались признаки легкого расстройства социального функционирования, оценка ее активности по V категории (Axis V) составляет примерно 55 GAF, что соответствует среднему уровню дисфункции.

Полный диагноз Анжелы Саванти был бы таким:

I категория (Axis I) : Депрессия

II категория (Axis II): Зависимая личность

III категория (Axis III): Диабет

IV категория (Axis IV): Проблема, связанная с социальным окружением (расторжение помолвки)

V категория (Axis V): GAF = 55.

Психологические заметки. Семейные врачи-терапевты выявляют менее одной трети всех клинических расстройств, с которыми они сталкиваются. Большинство невыявленных случаев заболевания имеют слабые симптомы. Врачи обычно правильно определяют лишь пациентов, страдающих от главного расстройства - депрессии (Coyne, Schwenk & Fechner-Bates, 1995).>

Надежность и валидность классификации.

О классификационной системе, как и о методе оценки, судят но ее надежности и валидности. В данном случае надежность проявляется в том, что различные диагносты соглашаются с тем, что тип наблюдаемого поведения следует отнести к данной категории. Первоначальные версии системы DSM в лучшем случае имели умеренную надежность (Nietzel et al., 1994; Kirk & Kutchins, 1992). В начале 60-х годов четыре врача, полагаясь на систему DSM-I, независимо провели интервьюирование 153 пациентов (Beck et al., 1962). Только 54% поставленных ими диагнозов совпали. Так как все четыре врача были опытными диагностами, то неудача в согласованности при постановке диагнозов наводила на мысль о недостатках классификационной системы. Система DSM-IV показала наивысшую надежность по сравнению с любым из предшествующих вариантов (АРА, 1994). Разработчики нового варианта начали с внимательного изучения материалов, чтобы выявить, какие категории из предыдущих вариантов системы туманны и ненадежны (Livesley, 1995; АРА, 1994). После разработки новых диагностических критериев авторы провели полевые испытания (field trials), чтобы убедиться, что новые критерии и категории действительно надежны. Однако многие клиницисты считают, что следует подождать, пока система DSM-IV будет более широко использована и проверена, прежде чем будут сделаны выводы о ее надежности (Klein, 1995; Kirk & Kutchins, 1992).

Валидность классификационной системы - это точность информации, которую предоставляют диагностические категории данной системы. Для врачей важны те категории, которые обладают прогностической валидностью, т. е. когда категория в системе помогает прогнозировать будущие симптомы или проявления. К примеру, общим симптомом основных депрессивных расстройств является или бессонница или избыточный сон (гиперсомния). Когда врачи поставили Анжеле Саванти диагноз "депрессия", они ожидали, что у нее со временем появятся проблемы со сном, хотя их и не было в настоящее время. Еще врачи надеялись, что ей поможет лечение, которое оказалось эффективным для других пациентов с депрессией. Чем чаще подобные прогнозы оказываются точными, тем выше прогностическая валидность категорий данной системы.

Разработчики DSM-IV пытались повысить валидность этой новейшей версии DSM, снова изучая исследовательские материалы и проводя многочисленные испытания. Итак, новые критерии и категории системы DSM-IV, возможно, имеют более высокую валидность, чем более ранние версии DSM, но как и надежность DSM-IV, так и ее валидность требует еще обширной проверки (Tucker, 1998; Clark, Watson & Reynolds, 1995).

Психологические заметки. Перепись в Соединенных Штатах 1840 года называла только одну категорию психического расстройства - "идиотизм/безумие". В переписи 1880 года было перечислено 7 категорий. Когда в 1952 году появилась DSM-I, в нее было включено 60 категорий. Сейчас в DSM-IV перечислено 400 категорий.>

Опасность ошибочных диагнозов и диагностических ярлыков.

Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий врачи иногда могут прийти к ложному заключению (Stricker & Trierweiler, 1995; Nietzel et al., 1994). Как и любые другие люди, при сборе информации врачи похожи на неотлаженные процессоры. Исследования показывают, что они придают слишком большой вес первой полученной информации и меньше ценят ту, которую получили позже (Meehl, 1960). В дополнение к этому врачи иногда придают слишком большое значение некоторым определенным источникам информации, таким как сообщение родителей о своем ребенке, и не обращают внимания на точку зрения самого ребенка (МсСоу, 1976). И, наконец, на их суждения могут влиять личные предубеждения - пол, возраст, раса, социоэкономический статус, список можно продолжить (Whaley, 1998; Strakowski et al., 1995; Jenkins-Hall & Sacco, 1991).

<Сила наклеенного ярлыка. Разглядывая эту фотографию конца XIX века, на которой изображена бейсбольная команда Гомеопатической психиатрической лечебницы в городе Миддлтаун, штат Нью-Йорк, многие считают, что команда игроков состоит из пациентов. Они даже "видят" депрессию и смятение на лицах и в позах игроков. В действительности игроки - это сотрудники из числа персонала больницы, некоторые из них даже старались специально устроиться на эту работу, чтобы играть в больничной команде.>

Поэтому не вызывает большого удивления, что иногда при научном изучении находят ужасающие ошибки в поставленных диагнозах, особенно в больницах (Chen, Swann, & Burt, 1996). В одной работе сообщалось, что в Нью-Йоркской психиатрической больнице команду врачей-клиницистов попросили переоценить выбранные наугад медицинские карты 131 пациента, провести беседы с этими пациентами и поставить в каждом случае диагноз (Lipton & Simon, 1985). После проведенной работы исследователи сравнили вновь поставленные диагнозы с первоначальными. Хотя 89 пациентам первоначально был поставлен диагноз шизофрения, только 16 получили такой диагноз при переоценке. Тогда как только 15 пациентов имели первоначальный диагноз "расстройство настроения", при переоценке этот диагноз был поставлен 50 пациентам. Врачам важно знать, что встречаются большие диагностические несоответствия. Кроме возможных ошибок при постановке диагноза сама процедура классификации при диагностировании людей может привести к неожиданным результатам. Как мы отмечали во 2-й главе, многие теоретики социокультурного направления считают, что диагностические ярлыки могут стать самоисполняющимися пророчествами (Scheff, 1975; Rosenhan, 1973). Когда людям ставят диагноз психического расстройства, окружающие могут начать смотреть и реагировать на них соответственно такому ярлыку. Если другие воспринимают их как слабоумных и ждут от них, что они будут играть роль больных, они могут начать считать себя больными и будут вести себя как больные. Так как пророчество сбывается, ярлык "пациент" кажется оправданным.

Психологические заметки. В последние годы психиатрические ярлыки стали названиями многих рок-ансамблей: 10000 Maniacs (10000 маньяков), Suicidal Tendences (Склонность к самоубийству), Xanax 25 (Ксанакс 25), Mental as anything (Психи, если хотите), Jane's addiction (Наркомания Джейн), Therapy (Терапия), Psychotica (Психотика), Multiple Personalities (Раздвоенные личности), Self-Haters Orchestra (Оркестр самоненавистников).>

Более того, наше общество ставит позорное клеймо на патологию (Raguram et al., 1996). Людям, которые отнесены к категории психических больных, трудно устроиться на работу, особенно на ответственную, или войти в какой-то новый круг социального общения. Однажды присвоенный, ярлык может прилипнуть к ним надолго.

Из-за таких проблем некоторые врачи хотели бы отказаться от диагнозов. Другие с этим не согласны. Они считают, что мы просто должны работать, чтобы расширять то, что известно о психических расстройствах, и улучшать методику диагностирования (Chen et al., 1996; Akiskal, 1989). Они полагают, что классификация и диагноз крайне необходимы для понимания и лечения больных людей (Reid, 1997).

Резюме

После сбора и интерпретации оценочной информации клиницисты составляют картину заболевания и подходят к постановке диагноза. Диагноз выбирается по классификационной системе. В Соединенных Штатах самой широко используемой системой является "Диагностическое и статистическое руководство психических заболеваний" (DSM).

DSM-IV. Самой последней версией системы DSM является система, известная как DSM-IV. Врачи должны оценить состояние пациента по пяти разделам или категориям информации (Axes). Так как система DSM-IV новая, ее надежность и валидность должны еще получить обширную клиническую проверку.

Опасность. Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий клиницисты не всегда приходят к правильному заключению. Более того, вред, который наносят диагностические ярлыки, может оказаться губительным для диагностируемого человека.