Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов.


. . .

Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения.

В последнее время все большее внимание уделяется такой проблеме, как соблюдение пациентом режима лечения. По данным некоторых исследований, менее половины пациентов следуют предписаниям врача, требующим ежедневного приема лекарственных препаратов на протяжении нескольких месяцев (Sacket, Haynes, 1976). А между тем соблюдение предписанного режима является одним из ключевых факторов успешности лечения.

Клиницисты знают, как непросто вовлечь депрессивного пациента в терапию. Согласно когнитивной модели, наблюдаемые при депрессии "паралич воли" и "слабая мотивация" в значительной степени вызваны когнитивными искажениями. Многие депрессивные пациенты считают себя безнадежно больными и не верят в возможность излечения, и именно это убеждение мешает им соблюдать предписанный режим лечения.

Недостаточное внимание к установкам и мыслям пациента в отношении фармакотерапии побуждает клинициста говорить об отсутствии мотивации, тогда как на самом деле проблемой являются искаженные представления. Большинство пациентов прекращают лечение (когнитивное или медикаментозное) на начальной стадии терапии, когда депрессия и когнитивные искажения еще очень сильны. Поэтому крайне важно уже в начале терапии выяснить, что думает пациент о предстоящем лечении, как он относится к необходимости приема психотропных препаратов.

Занимаясь данной проблемой, мы составили перечень наиболее распространенных заблуждений, отмечаемых у пациентов до приема лекарств и в период приема лекарств, а также перечень представлений о депрессии. Примеры этих когниций приведены в табл. 6.

Таблица 6. Примеры когниций, препятствующих соблюдению режима лечения

Представления о медикаментозной терапии (до начала лечения)

1. Психотропные препараты вызывают привыкание

2. Лекарства нужны только слабым людям

3. Лекарства не помогут мне

4. Эти лекарства для сумасшедших

5. Эти лекарства имеют вредные побочные эффекты

6. Если я начну принимать лекарства, я никогда не слезу с них

7. Мне не нужно делать ничего другого, кроме как принимать лекарства

8. Лекарства надо принимать только в "плохие дни"

Представления о медикаментозной терапии (во время лечения)

1. Я уже несколько дней принимаю лекарства, а мне не становится лучше. Мне прописали неэффективные препараты

2. Это лекарство решит все мои проблемы

3. Лекарство не решит моих проблем. Зачем тогда его принимать?

4. От этих лекарств кружится голова,

5. Принимая лекарства, я превращаюсь в зомби

Представления о депрессии

1. Я не болен (мне не нужна помощь)

2. Депрессия бывает только у слабых людей

3. Я несу заслуженное наказание за свои грехи

4. Разве депрессия - не нормальная реакция на неприятности?

5. Депрессия неизлечима

6. Я отношусь к тем немногим, кому не поможет никакое лечение

7. Если жизнь так плоха, зачем бороться с депрессией?

В период острой депрессии отношение пациента к лекарственной терапии и ее эффектам может быть отмечено крайней степенью негативизма. Пациент слышит и воспринимает только то, что согласуется с его представлением о вредоносности или неэффективности психотропных препаратов. Начав принимать лекарства, он обычно обращает внимание только на побочные эффекты, причем сильно преувеличивает их тяжесть и глубину.

Пациентка М., 47 лет, мать двоих детей, обратилась к нам за помощью после 10 лет хронической депрессии. Пациентка жаловалась на бессонницу, отсутствие аппетита, снижение полового влечения, трудности концентрации внимания, суицидальные мысли, периодические приступы страха и тревоги.

Кроме того, прозвучали жалобы на частые головные боли, неприятные ощущения в области живота, боли за грудиной (признаки коронарной недостаточности отсутствовали) и боли в области лодыжки и колена (диагностирован ранний артрит). Выраженность этих соматических симптомов варьировала в зависимости от выраженности других симптомов депрессивного синдрома. Впервые эти симптомы появились 10 лет назад после начала депрессии.

Пациентка не смогла сказать, в ответ на какое событие у нее впервые развилась депрессия, однако перечислила множество текущих неурядиц, которые, по-видимому, сыграли определенную роль в развитии нынешней депрессии. Так например, она сообщила, что ее муж потерял работу, в связи с чем их семья испытывает серьезные материальные затруднения, а также о проблемах с 14-летним сыном, недавно задержанным полицией за хулиганство.

Женщина трижды лечилась в психиатрических стационарах; в первые два раза ей назначали электросудорожную терапию. Если первое применение ЭСТ дало хороший эффект, то во второй раз принесло только частичное облегчение, длившееся не более двух месяцев.

Медикаментозное лечение включало нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин) и антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, имипрамин, протриптилин). Применение данных препаратов также только частично облегчило состояние пациентки. По ее словам, в последние десять лет она никогда не чувствовала себя "нормальной".

Кроме того, пациентка получала психотерапевтическую помощь (в общей сложности примерно 100 сессий), пока не была исчерпана ее медицинская страховка. Половина этих сессий носили преимущественно поддерживающий характер - терапевт учил пациентку справляться с возникающими проблемами. Она прошла также через 40 сессий психодинамической терапии, что опять же не дало ощутимого эффекта.

На момент обращения к нам пациентка принимала один антидепрессант (доксепин), нейролептики (хлорпромазин и тиоридазин), транквилизатор (диазепам), снотворные пилюли, анальгетики, тиреоидные и противоартритные препараты. Время от времени она принимала также массивные дозы мегавитаминов, которые ей когда-то назначил другой терапевт. Пациентка считала, что многие продукты вызывают у нее аллергию, и поэтому в течение нескольких месяцев ограничивала себя в пище.

Лечение пациентки было комплексным и продолжительным и состояло из нескольких стадий.

Стадия 1. Развитие терапевтического альянса и преодоление негативных ожиданий в отношении лечения

Первоочередной задачей терапевта было формирование терапевтического альянса. Во время первого диагностического интервью пациентка испытывала столь сильную тревогу, что не смогла внятно ответить на вопрос, какое лечение она получала прежде. Она боялась, что терапевт сочтет необходимым госпитализировать ее в связи с суицидными мыслями и что в стационаре она будет снова подвергнута электросудорожной терапии. Это опасение вскрылось, когда терапевт пытался выяснить, какими мыслями вызвана эта тревога. Он просто спросил пациентку, какие чувства она переживала и о чем думала, когда сидела в приемной в ожидании интервью.

По мере прояснения истории пациентки обнаружились факты, позволившие опровергнуть эти когниции и ослабить вызванную ими тревогу (например, тот факт, что бoльшую часть времени пациентка лечилась не в больнице, а амбулаторно; что эффект от ЭСТ был нестойким, поэтому при последней госпитализации ЭСТ не применялась).

Терапевт вселил в пациентку надежду на успех (хотя и не давал никаких обещаний), информировав ее об альтернативных методах лечения. Пациентка считала, что ей не помогут никакие лекарства, поскольку до сих пор антидепрессанты не давали должного эффекта. Ее пессимизм объяснялся и безуспешностью двух ранее пройденных ею курсов психотерапии. В связи с этим терапевт обсудил с пациенткой возможные преимущества других психотерапевтических подходов.

История хронической, "резистентной к лечению" депрессии побудила терапевта сформулировать план лечения, предусматривавший возможность использования альтернативных методов в случае неэффективности изначально выбранного подхода. Первые дискуссии преследовали целью сформировать у пациентки позитивную установку "Посмотрим-что-может-помочь" и ослабить негативистское убеждение "Мне-ничто-не-поможет".

Стадия 2. Упрощение лекарственной терапии

Следующая задача состояла в том, чтобы упростить режим медикаментозной терапии, не жертвуя при этом терапевтическим эффектом. Пациентка считала, что ей необходимы все некогда назначенные ей препараты, и более того, она полагала, что к этим лекарствам следует добавить новые. Для проверки этого убеждения было разработано поведенческое задание, призванное уточнить, какой эффект вызывает каждый из препаратов и что даст отмена некоторых из них.

Во-первых, пациентке было поручено вести ежедневник, фиксируя в нем режим приема различных лекарств (название лекарства, доза и время приема), а также соматические и аффективные симптомы, отмечаемые на момент приема каждого препарата.

Вторым шагом было постепенное изменение режима лекарственной терапии. Сначала были отменены мегавитамины, которые пациентка принимала в течение нескольких месяцев без видимых результатов. Затем была сокращена общая частота приема лекарств за счет комбинирования времени приема некоторых препаратов (к примеру, тиреоидный препарат было рекомендовано принимать утром вместе с нейролептиком). Теперь пациентка принимала лекарства не 8 раз в день, как прежде, а только 4.

Судя по письменным отчетам пациентки, приступы тревоги, сопровождаемые сильным чувством страха, дрожью в теле и тахикардией, чаще всего случались между одиннадцатью часами утра и семью часами вечера. Расспрос показал, что пациентка выпивает за день около 20 чашек кофе, на основании чего был поставлен предварительный диагноз "кофемания". Терапевт попросил пациентку на несколько недель отказаться от кофе, заменив его суррогатом, и продолжать отмечать все изменения в состоянии. Программа и режим лекарственной терапии на этот раз остались неизменными. Отчеты пациентки дали основание заключить, что наиболее вероятной причиной тревоги был кофе, поскольку отказ от него привел к 70%-ной редукции симптомов.

Следующим шагом было снижение суточной дозы диазепама с одновременным повышением дозы тиоридазина и полной отменой хлорпромазина. Тиоридазин было предписано принимать четыре раза в день; для диазепама также было определено конкретное время приема (раньше пациентка принимала его "по мере необходимости"). Таким образом пациентка была переведена на режим регулярного приема всех назначенных ей психотропных препаратов, что, по мысли терапевта, должно было сломать сложившуюся у пациентки привычку пить таблетки при малейшем ухудшении самочувствия или настроения. Пока проводились эти изменения (в течение 4-5 недель), терапевт встречался с пациенткой дважды в неделю.

В конце концов был установлен следующий суточный режим лекарственной терапии: тиоридазин (четыре раза в день, трижды по 50 мг и 100 мг перед сном), доксепин (два раза в день по 75 мг), а также тиреоидный и противоартритный препараты и одна таблетка анальгетика. Необходимость в снотворных препаратах отпала. Диазепам и мегавитамины были отменены. Пациентка выпивала за день не более трех чашек кофейного суррогата. К концу этой стадии лечения ее показатель по шкале BDI снизился с 40 до 24 баллов. Пациентка стала реже жаловаться на приступы тревоги и трудности засыпания.

Стадия 3. Максимизация терапевтического эффекта

Для максимизации потенциального эффекта лекарственной терапии терапевт счел целесообразным повысить суточную дозу антидепрессанта, и в течение следующих нескольких недель она составляла 250 мг. Однако это вызвало развитие выраженных побочных явлений (сухость и вязкий вкус во рту, нарушения аккомодации, легкие головокружения при вставании без признаков ортостатической гипотензии), и поскольку показатель по шкале BDI оставался прежним (в районе 22-24 баллов), антидепрессант был отменен, что не повлекло за собой утяжеления симптомов.

Стадия 4. Выявление неадаптивных когниций

По мере изменения режима лекарственной терапии терапевт активно использовал когнитивные методики. Пациентка ежедневно записывала содержание своих мыслей, что позволило обнаружить темы, вызывавшие у нее тревогу и депрессию. В большинстве ситуаций она видела только угрозу и отвержение. Она считала себя неудачницей, ругала себя за профессиональную несостоятельность и неспособность повлиять на мужа и сына. Ее злило, что муж не устраивается на работу и что она вынуждена быть единственной кормилицей в семье.

Стадия 5. Корректирование неадаптивных когниций

Используя техники когнитивной реконструкции (например, "Протокол дисфункциональных мыслей"), терапевт учил пациентку объективно рассматривать свои мысли. Пациентка получила хорошее образование и стремилась к профессиональному росту, однако чувствовала, что от нее нет никакой пользы и что поэтому ее жизнь лишена смысла. Терапевт совместно с пациенткой рассмотрел ее прошлые профессиональные достижения и обсудил причины ее нынешних проблем с работой. Выяснилось, что женщина продолжает заниматься не удовлетворявшим ее делом из-за боязни потерпеть неудачу на новом месте.

Для проверки обоснованности этих опасений терапевт убедил пациентку пройти собеседования в других фирмах. Он также поговорил с мужем пациентки. Тот сказал, что самочувствие и настроение жены несколько улучшились за последнее время и что он будет рад, если ей удастся найти новую работу. По его словам, сам он оставался безработным только потому, что у жены были стойкие суицидные мысли и он считал необходимым все время присматривать за ней.

Стадия 6. Окончательное отрегулирована режима лекарственной терапии

Постепенно пациентка научилась обнаруживать, проверять и исправлять свои неадаптивные когниций, и с приобретением этого навыка ее настроение заметно улучшилось, в связи с чем терапевт предположил, что суточная доза тиоридазина может быть снижена. В общем-то и сама пациентка начала беспокоиться о том, что принимает слишком много лекарств в течение продолжительного периода времени. Таким образом, окончательная схема лекарственной терапии включала трехразовый прием 25 мг тиоридазина и утренний прием тиреоидного и противоартритного препаратов. Пациентка продолжала воздерживаться от употребления кофе и прекратила принимать анальгетик.

Стадии 7-10

Общая продолжительность курса когнитивной терапии составила восемь месяцев. В первые четыре месяца сессии проводились дважды в неделю, а затем - по одному разу в неделю. Программа психотерапевтического вмешательства предусматривала идентификацию и корректирование базовых убеждений, поведенческие эксперименты и несколько сессий супружеской и семейной психотерапии, направленных на оздоровление семейных отношений.

К концу лечения показатель пациентки по Шкале депрессии Бека составлял 15 баллов. И сама пациентка, и ее муж к этому времени устроились на работу.

Проведенное через год катамнестическое обследование с помощью BDI дало показатель 5 баллов. В этот период пациентка переживала неприятную ситуацию, связанную с разводом дочери, и поэтому для предотвращения рецидива депрессии были проведены три "бустерные" сессии.

Через два года показатель депрессии по шкале BDI оставался в пределах нормы. Пациентка продолжала принимать тиоридазин (50 мг/день). Соматическое состояние пациентки, заметно улучшившееся к концу периода активного лечения, оставалось вполне удовлетворительным. После консультации с семейным врачом пациентка прекратила принимать противоартритные препараты. Следующие цифры отражают динамику ее показателей по шкале BDI .


Неделя
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BDI
40
32
43
38
37
36
36
14
26
26
19
22
Неделя
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
40
41
BDI
24
24
24
24
24
24
24
24
24
13
15
14
Через год: 5

Через два года: 8

Этот пример доказывает, что лечение некоторых депрессий требует комплексного похода. Первая проблема - соблюдение режима лечения - была решена путем выявления и корректирования негативных ожиданий пациентки. Пациентка не верила в возможность успешного лечения и вместе с тем, апеллируя к отсутствию эффекта от ранее применявшихся препаратов, требовала назначения новых лекарств.

По мере корректировки программы и режима медикаментозной терапии, терапевт использовал когнитивные и поведенческие методики, чтобы продемонстрировать пациентке, как влияют эти изменения на ее самочувствие. Таким образом он подвел пациентку к осознанию того, что многие из лекарств, казавшихся "необходимыми", на самом деле не приносят ей никакой пользы.

Утверждение окончательной программы лекарственной терапии открыло возможность для использования техник когнитивной реконструкции. Этот шаг был облегчен тем, что еще до начала когнитивной терапии пациентка получила некоторый навык аутомониторинга и составления письменных отчетов.

Более того, данный пример служит иллюстрацией того, сколь важное значение может иметь привлечение близких пациенту людей (в данном случае мужа и сына) к диагностическому и лечебному процессу. Муж пациентки подтвердил прогресс терапии, а сессии супружеской и семейной терапии позволили скорректировать различные когнитивные искажения, препятствовавшие установлению хороших внутрисемейных отношений.

"Бустерные" сессии помогли пациентке пережить потенциально патогенную ситуацию и дали ей возможность еще раз потренироваться в применении когнитивных техник.

Данной пациентке по сравнению со среднестатистическим пациентом потребовался более продолжительный курс когнитивной терапии. Это объяснялось, во-первых, тем, что ее депрессия носила хронический характер (пациентка с трудом могла припомнить времена, когда она чувствовала себя здоровой), а во-вторых, необходимостью проведения семейных консультаций, поскольку нарушенные внутрисемейные отношения явно вносили вклад в развитие и поддержание депрессивной симптоматики.

Симптоматическое улучшение состояния в начале лечения в результате применения психофармакотерапии укрепило веру пациентки в выздоровление и "открыло двери" для психотерапии. По мере упрощения программы лекарственной терапии пациентка училась внимательно следить за своими мыслями, поведением и настроением. Это умение пригодилось ей позже, когда началась активная работа по выявлению и исправлению негативных когниций.

Таким образом, применение когнитивной терапии позволило подвести пациентку к осознанию необходимости соблюдения предписанного режима лечения, дало возможность скорректировать ее депрессогенные мысли и базовые установки, а также исправить межличностные отношения в семье.

Существует несколько методов, позволяющих стимулировать пациента следовать намеченному плану лечения. Прежде всего необходимо информировать пациента о природе депрессии и возможных путях ее лечения. Для начала мы просим пациента прочесть брошюру "Как победить депрессию", в которой доходчиво изложены основные положения когнитивной теории депрессии. Кроме печатных материалов терапевт может использовать техники когнитивного реконструирования, помогающие скорректировать неверные представления пациента об эффектах лекарственной терапии. При этом мы считаем правильным действовать в такой последовательности: сначала выяснить мысли и идеи пациента о медикаментозной терапии, затем попросить его обосновать эти мысли и лишь потом предоставить ему корректирующую информацию. Этот подход в корне отличается от общепринятой практики, когда терапевт, не утруждая себя расспросами, просто доводит до сведения пациента, что ему назначены такие-то лекарства и что они должны вызвать такой-то эффект.

Если говорить конкретно, то мы задаем пациенту примерно такие вопросы: "Принимали ли вы прежде антидепрессанты? Как вы чувствовали себя, когда принимали их? Что, по вашему мнению, должно произойти в результате приема антидепрессантов? Что дало вам основания так думать?" Многие пациенты ошибочно полагают, что антидепрессанты (нормализаторы настроения) схожи по действию с психостимуляторами, что они вызывают эйфорию и привыкание. Другие считают, что психотропные препараты нужны только слабым или ленивым людям, которые не могут или не хотят "взять себя в руки". Третьи, имеющие за плечами опыт безуспешного приема какого-то антидепрессанта, утверждают, что и другие антидепрессанты не дадут должного эффекта. Некоторые пациенты полагают, что если они не принимают психотропные средства, это свидетельствует об их психическом здоровье и что назначение этих средств есть признак тяжелого психического заболевания. Подобные представления обычно обнаруживаются у тех, чьи родственники или знакомые, страдая каким-то психическим заболеванием, несмотря на постоянный прием нейролептиков, часто подвергались госпитализации; на основании этого факта пациент ошибочно заключает, что прием лекарств повышает вероятность госпитализации.

Иногда пациент нарушает режим приема антидепрессантов, опираясь на прошлый опыт приема анксиолитических препаратов. Исходя из того что противотревожные средства (диазепам, хлордиазепоксид и др.) он принимал "по мере необходимости", пациент приходит к выводу, что любая дисфорическая эмоция служит показанием для приема лекарства. Если раньше пациент принимал транквилизатор, когда испытывал тревогу, то теперь, переживая печаль или тоску, он бросается принимать антидепрессант. Пациентов, ранее лечившихся транквилизаторами, нужно сразу предупреждать о том, что антидепрессанты следует принимать по установленной схеме, а не от случая к случаю.

И наконец, депрессивные пациенты нередко считают, что психотропные препараты вызывают "ужасные" побочные явления. Такое представление складывается у них под влиянием рассказов знакомых и в результате чтения популярных медицинских изданий. Некоторые пациенты даже обзаводятся "Настольным справочником врача", в котором перечислены не только наиболее часто наблюдаемые, но практически все возможные побочные эффекты, когда-либо отмеченные при использовании психотропных препаратов, причем без уточнения степени их тяжести и частоты. Как правило, пациент запоминает наиболее тяжелые побочные явления или те, что обозначены непонятными, и потому зловещими, терминами, и начинает думать, что назначенные ему лекарства непременно вызовут эти эффекты. В таких случаях полезно просмотреть вместе с пациентом прочитанную им литературу, чтобы помочь ему реально оценить вероятность развития побочных явлений.

Нереалистические ожидания также вносят вклад в несоблюдение режима лечения. Некоторые пациенты уже через день после начала приема антидепрессантов ждут немедленного и полного выздоровления. Они забывают о том, что их с самого начала предупреждали, что терапевтический эффект от антидепрессантов наступает только через три-четыре недели их приема, да и то при условии правильно выбранной дозы, и, не видя ожидаемых результатов, делают вывод о неэффективности лекарства и прекращают его прием.

Негативный когнитивный настрой приводит к тому, что пациент фокусируется на сохраняющихся проблемах и не сообщает врачу о тех небольших позитивных сдвигах, которые нередко наблюдаются уже на начальных стадиях лечения (например, об улучшении сна). Чтобы не полагаться только на вербальные отчеты пациента при оценке его состояния, терапевт может использовать Шкалу депрессии Бека.

Некоторые пациенты думают, что, принимая лекарства, они автоматически решат все свои проблемы, в том числе и те, которые являются следствием нарушенных межличностных отношений и требуют психотерапевтического вмешательства. Поскольку проблемы остаются, пациенты воспринимают это как свидетельство бесполезности медикаментозной терапии и прекращают принимать лекарства.

С другой стороны, пациент может считать, что антидепрессанты не решат ни одну из его проблем. Это мнение также является ошибочным, поскольку известно, что антидепрессанты улучшают концентрацию внимания, снижают остроту депрессивных чувств (безнадежности, вины) и суицидальных тенденций. Иными словами, они помогают пациенту начать функционировать более эффективно и тем самым повышают его способность к решению сложных жизненных вопросов.

Немаловажное значение имеют частота и регулярность терапевтических сессий. Регулярные встречи раз в неделю (а в случаях тяжелой депрессии - дважды в неделю) дают возможность терапевту и пациенту совместно оценить терапевтический эффект и побочные явления, вызванные приемом лекарств, и вовремя скорректировать негативные установки и неверные представления пациента о назначенном курсе медикаментозной терапии.

К моменту начала курса некоторые пациенты уже принимают различные препараты, выписанные другими врачами, и задача терапевта - сделать режим приема лекарств как можно более простым. Как было продемонстрировано выше, эта задача может быть решена с помощью когнитивных техник. Пациенту поручают в течение одной-двух недель фиксировать в ежедневнике все отмечаемые у него симптомы, а также дозы и время приема различных лекарств. Эти записи служат хорошим подспорьем при корректировании режима медикаментозной терапии. Они не только позволяют терапевту отслеживать динамику состояния пациента, но и побуждают пациента осознать полезность проводимых изменений.

Ведение записей необходимо и для оценки побочных эффектов. Пациенты подчас называют "побочными эффектами" симптомы депрессии, наличествовавшие еще до начала медикаментозной терапии. Имеющиеся записи могут послужить убедительным доказательством того, что наблюдаемые неприятные симптомы вызваны отнюдь не лекарствами, а самим заболеванием.

В тех случаях когда побочные явления действительно имеют место (что бывает довольно часто в начале терапии), письменные отчеты дают возможность выявить и скорректировать неадаптивные мысли пациента об этих явлениях. Например, если пациент встревожен тем, что он ощущает сухость во рту, терапевт может заверить пациента, что со временем, по мере привыкания пациента к препарату, интенсивность этого побочного эффекта снизится.

Психология bookap

Все вышеприведенные соображения о возможности использования когнитивных методов в целях повышения приверженности пациента предписанному режиму лечения основаны на клинических наблюдениях. Когнитивный подход открывает дорогу для разработки дополнительных методик и приемов. Разумеется, необходимо провести специальные исследования, чтобы определить, насколько эффективны и каким пациентам более всего подходят описанные методы.

Таким образом, в данной главе мы рассмотрели вопросы дифференциальной диагностики и комбинированной терапии (когнитивная терапия плюс фармакотерапия), а также обсудили проблему соблюдения пациентом режима лечения. Отталкиваясь от имеющихся данных и исходя из собственного клинического опыта, мы выдвинули ряд предложений, которые, несомненно, будут подвергнуты корректировке по мере накопления соответствующих знаний.