Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.


. . .

Аффективные симптомы.

Печаль.

Подавляющее большинство депрессивных пациентов сообщают о более или менее выраженном снижении настроения и утрате чувства счастья. У некоторых пациентов периоды печали имеют кратковременный, приступообразный характер, другие постоянно пребывают в тоскливом, угнетенном настроении. Довольно часто пациенты описывают эти чувства в терминах соматических ощущений ("Все внутри сжимается от тоски"). Ослабление болезненных ощущений и физического дискомфорта является одной из первоочередных задач в терапии депрессий.

Дисфория нередко поддерживается и усугубляется мрачными мыслями ("Я умру от тоски", "Мое состояние ужасно", "Я никогда не буду счастлив"). Терапевт может воспользоваться любым из вышеописанных когнитивных/поведенческих методов, чтобы скорригировать эти искажения.

Когниции, ассоциированные с тоской и печалью, не всегда очевидны. Некоторые пациенты затрудняются сказать, какие мысли вызывают у них печаль. В таких случаях терапевту приходится искать другие методы для смягчения дисфории пациента. Иногда бывает полезно вызвать у пациента жалость к самому себе. Этот прием описан у Бека (1976):

"Побуждая пациента выплакаться или рассказать о своих неприятных эмоциях, терапевт ослабляет их интенсивность. Многие пациенты отмечают, что после эмоционального выплеска они "как будто оживают". (Разумеется, этот прием должно использовать с осторожностью, ибо высвобождение эмоций может вызвать и ухудшение состояния.) Когда пациент плачет, он начинает испытывать жалость и симпатию к себе, что способствует изменению когнитивного настроя и ослаблению самообвинительных тенденций."

Этот процесс может быть ускорен применением других техник. Можно, например, рассказать пациенту историю другого человека, имевшего схожую проблему. Пациент, идентифицируя себя с этим человеком, начинает испытывать сочувствие к самому себе. Драматические приемы, например ролевые игры, когда терапевт играет роль депрессивного человека, также способны изменить когнитивный настрой пациента.

Процедуры, направленные на пробуждение аутосимпатии, особенно показаны при работе с пациентами, которые хотят, но не могут плакать. Эта проблема традиционно приписывается мужчинам, однако с изменением полоролевой структуры общества мы обнаруживаем ее и у женщин. Иногда в таких случаях может оказаться полезной некоторая доля самораскрытия со стороны терапевта. Например, один пациент, тяжело переживая смерть жены, не мог позволить себе заплакать. Его жена скончалась после долгой и болезненной госпитализации. Только когда терапевт рассказал о собственных переживаниях в связи с госпитализацией своей жены, по щекам мужчины потекли слезы.

Индуцированный гнев.

Печаль и тоска могут быть нейтрализованы эмоцией гнева. Во время сессии терапевт с помощью различных приемов искусственно возбуждает у пациента гневные чувства, с тем чтобы ослабить его печаль. Его задача - научить пациента этим приемам, чтобы впоследствии пациент мог самостоятельно регулировать свое настроение. Для предотвращения негативных эффектов (обострение самообвинительных тенденций, развитие злобной дисфории) терапевт инструктирует пациента о необходимости строго ограничивать продолжительность гневных чувств.

Отвлечение внимания.

Практически любая форма болезненного аффекта может быть смягчена путем отвлечения внимания пациента. Эта техника особенно эффективна при работе с эмоцией печали. Сначала терапевт просит пациента оценить интенсивность переживаемой им эмоции, а затем велит ему сосредоточить внимание на каком-нибудь предмете и детально описать этот предмет. После этого пациент повторно оценивает интенсивность эмоции и, как правило, обнаруживает, что его настроение улучшилось.

В случае успешного выполнения "упражнения" во время сессии пациенту дается задание отработать этот прием в промежутках между сессиями. Возникновение эмоции печали должно служить сигналом к тому, чтобы заняться каким-нибудь делом. Это может быть прогулка, чтение, телефонный разговор или наблюдение за окружающими. На первых порах пациенту, как правило, не удается отвлечься от своей печали более чем на несколько минут, но в результате систематических тренировок продолжительность процедуры обычно возрастает.

Можно научить пациента отвлекаться путем переключения на сенсорные модальности и концентрации внимания на различных средовых стимулах, таких как звуки, запахи, цвета и т. п. Эта процедура применяется в тех случаях, когда пациента преследуют навязчивые негативные мысли и образы. Чем больше модальностей задействует пациент, тем скорее он испытает облегчение.

Для отвлечения пациент может также вызвать в своем воображении какую-нибудь приятную картинку, например представить себя играющим в теннис во Флориде или помечтать о том, как он выиграет в лотерею. Чем больше деталей содержит образ, тем выше его эффективность. Можно также посоветовать пациенту вспомнить счастливые моменты его жизни или представить себя здоровым. Однако в случаях глубокой депрессии мы не рекомендуем прибегать к этим приемам, поскольку существует опасность вторжения негативных образов в фантазии пациента.

Польза юмора.

Несмотря на безрадостное настроение, многие пациенты сохраняют чувство юмора. Обращая внимание пациента на забавные стороны той или иной ситуации, терапевт может добиться некоторого улучшения настроения, пусть даже временного. Способность подметить и оценить юмористические аспекты ситуации является одним из первых признаков позитивных сдвигов в состоянии пациента.

Техника использования юмора сводится к тому, что при возникновении отрицательной эмоции пациент должен попытаться найти забавные стороны ситуации. Так например, один из наших пациентов рассказал, как однажды утром, направляясь к своей машине, он поймал себя на том, что испытывает ужасную тоску. Он остановился, желая понять, чем вызвана эта тоска, и сообразил, что только что видел, как из мусороуборочной машины на проезжую часть высыпается мусор. Эта картина подействовала как пусковой механизм, вызвав у мужчины мысли о том, как ему опротивел этот район. Вспомнив инструкции терапевта, пациент стал искать в ситуации смешные стороны и тут же заметил, что мусороуборочная компания называется "Вайл и сыновья".9 Это совпадение развеселило мужчину, и его раздражение улеглось.


9 В английском языке слово vile означает "подлый", "отвратительный". - Примеч. пер.


Разумеется, юмор и другие формы отвлечения - не идеальное решение проблем пациента. Для достижения устойчивых результатов необходимо изменить установки. Однако зачастую изменение установок невозможно без предварительного улучшения самочувствия и повышения адаптивных способностей пациента. Знание о том, что ты можешь хотя бы частично управлять своими чувствами, само по себе способно дать человеку ощущение самоконтроля, которое, в свою очередь, повышает его чувство защищенности и благополучия.

Дозированное выражение чувств.

Люди, страдающие от душевной боли, находят облегчение, когда рассказывают о своих страданиях окружающим. Внимание окружающих не является причиной печали и других негативных эмоций, как полагают многие, но продолжительные разговоры об этих чувствах могут неблагоприятно сказаться на состоянии пациента. Рассказывая о своих страданиях, пациент концентрируется на них и невольно преувеличивает их интенсивность. Кроме того, "душевные излияния" могут утомить родственников и друзей пациента и привести к ухудшению отношений. Поэтому мы рекомендуем пациентам ограничить обсуждение своих страданий.

Объяснив пациенту необходимость "дозированного" выражения чувств, терапевт просит его проследить, сколько времени он тратит ежедневно на разговоры о своих страданиях. Чтобы изменить поведение, пациенту необходимы понимание и поддержка близких. Пациент может поблагодарить близких за заботу и обеспокоенность его самочувствием и информировать их о том, что в настоящее время он пытается ограничить частоту "эмоциональных замеров". При необходимости терапевт может провести разъяснительную беседу с родственниками пациента.

Некоторым пациентам мы советовали выделить специальное время для "плохого самочувствия", например предлагали отложить все неприятные переживания на промежуток времени с 4 до 5 часов вечера. Зная, что у него будет время "дать волю" чувствам, пациент может спокойно сосредоточиться на поставленных перед ним задачах.

Повышение толерантности к дискомфорту.

Пациент может улучшить свое самочувствие путем повышения толерантности к дисфорическим чувствам. Вместо того чтобы думать: "Я не вынесу этого", пациент должен сказать себе: "У меня хватит сил вынести это" или: "Посмотрим, как долго я смогу вытерпеть". Систематические упражнения позволяют пациенту повысить свою толерантность практически к любым формам дискомфорта.

Обосновывая применение данной техники, терапевт может сказать пациенту, что развитие выносливости служит "вакцинацией" против будущих приступов дисфории. Когда пациент видит, что он действительно способен без ажитации переносить негативные эмоции, у него появляется чувство самоконтроля, которое, в свою очередь, препятствует винтообразному развитию печали, тоски и иных неприятных чувств. Внутренний дискомфорт толкает многих пациентов к дезадаптивному поведению: они начинают переедать, злоупотреблять алкоголем или впадают в спячку. В подобном случае полезно порекомендовать пациенту постепенно увеличивать интервалы между возникновением неприятных ощущений и его обращением к этим "лекарствам". Даже адаптивные средства борьбы с дискомфортом и те могут быть отсрочены с целью повышения толерантности пациента.

Поскольку в депрессии человек всегда испытывает более или менее выраженное чувство душевного и соматического дискомфорта, важно научить пациента способам блокирования этого чувства во избежание его аггравации или отягчения.

Пациентам, испытывающим дискомфорт ежедневно в одно и то же время суток (например, по утрам), можно посоветовать запланировать на это время какое-то занятие. Так, например, одна из наших пациенток, писательница, давала себе задание - утром, между шестью и восемью часами (для нее это было худшее время суток), сесть за письменный стол и сделать набросок главы. Другая пациентка, домохозяйка, посвящала это время уборке и стирке, а на выходные, когда она чувствовала себя особенно плохо, она планировала "выходы в свет" и прочие социальные мероприятия.

Эта тактика не только позволяет пациенту отвлечься от своих страданий, но и снижает их субъективную значимость.

Другая, чисто когнитивная, техника может быть использована при работе с теми пациентами, которые придают "катастрофическое" значение своему плохому настроению. Некоторые пациенты ругают себя за то, что испытывают печаль или тоску, и тем самым усугубляют свое плохое настроение. Проиллюстрируем это конкретным примером. Пациентка X. переехала из городской квартиры, которую она в течение нескольких лет снимала вместе с мужем и детьми, в новый дом в пригороде. Однако это событие нисколько не радовало женщину, а напротив, повергло ее в депрессию, и она ругала себя за это. Она говорила себе: "Теперь у нас так просторно, у каждого есть своя комната, дети могут играть в саду. Я должна быть счастлива". На самом деле женщина скучала по бывшим соседям, с которыми успела сдружиться. Кроме того, ее утомили сопряженные с переездом хлопоты, которым, казалось, не будет конца. Таким образом, если посмотреть на ситуацию объективно, женщина не только многое приобрела, но и кое-что потеряла в результате переезда.

Перед терапевтом стояла задача показать пациентке, что, занимаясь самобичеванием, она усугубляет свою печаль. Он обратился к пациентке с такими словами.

"Людям свойственно испытывать самые разные эмоции и чувства. Переживание утраты обычно сопровождается чувством печали. Поначалу вы отреагировали на переезд совершенно нормально - вас опечалило то, что вы потеряли соседей и друзей. Но затем, вооружившись разного рода "должно" и "следует", вы начали ругать себя за эту печаль и тем самым вогнали себя в депрессию. Вы говорите себе: "Я должна быть счастлива... Почему меня не радует этот чудесный дом? Что со мной происходит?""

Поначалу пациентке было странно слышать, что грусть по поводу переезда является нормальной реакцией. Но впоследствии она согласилась с оценкой терапевта и даже сумела взять под контроль свою печаль, говоря себе: "Это естественно - грустить, когда ты лишился друзей. На самом деле было бы странно, если бы я только радовалась в этой ситуации... Но зато теперь я познакомлюсь с новыми людьми и, быть может, приобрету новых друзей".

Этот случай показывает, сколь большую власть имеют над человеком разнообразные долженствования, диктуемые обществом. Так например, считается, что факт переезда в новый дом непременно должен вызывать радость, тогда как на самом деле более естественной реакций является печаль, по крайней мере кратковременная. В данном случае пациентка в силу склонности к самоуничижению решила, что отсутствие "должной" радости есть свидетельство ее ущербности или дурного характера и что она никогда не будет счастлива. После того как женщина осознала, что ее печаль не фатальна и что утрата будет компенсирована многочисленными приобретениями, она смогла умерить свою грусть.

Приступы "неконтролируемого" плача.

Слезливость - один из обычных симптомов депрессии. Этот симптом чаще наблюдается у женщин. Иногда пациенты испытывают облегчение после того, как поплачут, но чаще плач вызывает дальнейшее снижение настроения. Некоторые плачут так часто и много, что не в состоянии нормально общаться с окружающими.

Обычно плач не представляет проблемы ни для пациента, ни для терапевта. Однако если симптом становится помехой для вербальной коммуникации и мешает терапевту получить от пациента необходимые сведения, на него следует обратить отдельное внимание. Работа с этим симптомом включает обучение пациента техникам отвлечения и установление лимита времени для плача.

Одна из пациенток так много плакала во время терапевтических сеансов, что терапия стала практически невозможной. Слезливость мешала ей и в обыденной жизни, затрудняя ее общение с людьми. Попытки научить пациентку техникам самоконтроля не увенчались успехом, и тогда терапевт договорился с пациенткой о том, что в начале, в середине и в конце каждого сеанса ей будет выделено по три минуты на то, чтобы поплакать. После нескольких попыток "структурированного плача" пациентка обнаружила, что способна контролировать свой плач. Это достижение придало женщине уверенности и позитивно сказалось на ее самооценке.

Чувство вины.

Поскольку самообвинения депрессивного пациента базируются на идиосинкразических и весьма произвольных стандартах, терапевт должен быть осторожен в своих заключениях относительно источника вины. Например, одна пациентка утверждала, что ее половая жизнь вызывает у нее чувство вины. Дальнейшие расспросы показали, что пациентку беспокоили не ее многочисленные измены мужу, а то, что она регулярно занималась мастурбацией.

Некоторые пациенты винят себя не за свои поступки, а за те или иные мысли и желания. Так, у одной пациентки был роман с женатым мужчиной. Этот факт сам по себе не вызывал у женщины чувства вины, но она винила себя за то, что желала смерти больной жене любовника. Терапевт объяснил пациентке, что мысль - не то же самое, что поступок, и что она, не будучи всемогущей, не может своими желаниями повлиять на ход вещей. Он также подчеркнул, что это ее желание хотя и входит в противоречие с ее ценностями, вполне объяснимо, ибо она хочет выйти замуж за любимого человека.

Нередко чувство вины проистекает из склонности человека считать себя ответственным за поведение и поступки других людей. Просто спросив пациента, в чем конкретно его вина, терапевт может побудить пациента исследовать природу этого гипертрофированного чувства ответственности. Иногда бывает полезно просветить пациента, предоставив ему релевантную информацию, чтобы изменить его восприятие ситуации. Именно такой подход был использован при работе с пациенткой, испытывавшей чувство вины в связи с самоубийством дочери.

Терапевт. В чем ваша вина?

Пациентка. Я должна была догадаться, что она собирается покончить с собой.

Т. Психиатры и психологи уже много лет бьются над проблемой суицида, однако до сих пор мы не можем точно сказать, что толкает человека на самоубийство.

П. Но я должна была знать.

Т. Вы не можете знать непознаваемое. Это противоречит человеческой природе. Все, что мы знаем, это то, что ваша дочь совершила ошибку, решив покончить с собой, и что вы сейчас тоже совершаете ошибку, возлагая на себя ответственность за ее решение.

По нашим наблюдениям, склонность винить себя за реальные или мнимые недостатки и неудачи детей скорее свойственна женщинам; у мужчин чувство вины чаще бывает связано с профессиональной деятельностью. Комплекс "виноватой матери" обычно наблюдается у женщин среднего возраста. Женщина винит себя за то, что не уделяла в свое время должного внимания детям, и изо всех сил стремится наверстать упущенное, невзирая на то что дети уже стали взрослыми людьми.

Некоторые пациенты ошибочно полагают, что чувство вины удерживает человека от саморазрушительного и антисоциального поведения. Они упускают из виду тот факт, что в "здоровом" (просоциальном) поведении заключена естественная выгода для человека и что чувство вины, напротив, может укрепить негативные тенденции. Классический пример - алкоголик, который ругает себя за то, что пьет, и пьет, чтобы заглушить чувство вины. Если источником вины являются вредные привычки, такие как алкоголизм или курение, необходимо объяснить пациенту, каким образом его самообвинения способствуют закреплению этих привычек.

Стыд.

Многие депрессивные пациенты испытывают стыд за свои мнимые прегрешения и недостатки. В отличие от чувства вины, которое связано с предполагаемым попранием моральных, этических или религиозных норм, чувство стыда проистекает из убежденности пациента в том, что окружающие считают его глупым, слабым или ничтожным. Механизм возникновения эмоции стыда у депрессивного пациента выглядит примерно так: "Я выгляжу глупцом" -> "Это ужасно - выглядеть глупцом" -> стыд. Терапевт должен объяснить пациенту, что он сам вызывает в себе эмоцию стыда, постоянно ориентируясь на оценки и мнение окружающих, и что, приняв на вооружение философию "антистыда", он может значительно облегчить свои страдания и дискомфорт. Так например, если пациент совершает ошибку, которую считает постыдной, то следуя философии антистыда, он должен открыто заявить о своей ошибке, вместо того чтобы скрывать ее.

Ниже приведена запись беседы с пациентом, стыдившимся своей депрессии.

Пациент. Если на работе узнают, что я лечусь от депрессии, они будут плохо думать обо мне.

Терапевт. Более десяти процентов населения подвержено этому недугу. Что стыдного в депрессии?

П. На депрессивных людей обычно смотрят как на слабаков...

Т. Но это не ваша проблема. Даже если кто-то из коллег изменит отношение к вам - в силу собственного невежества или незрелости, вы не обязаны соглашаться с их мнением. Вы испытываете стыд потому, что принимаете их систему ценностей и, следуя ей, начинаете считать свой недуг постыдным.

Гнев.

Гневные вспышки относятся к разряду нетипичных симптомов депрессии. У некоторых пациентов улучшение самочувствия сопровождается более частыми переживаниями гнева. Как правило, "гневный период" бывает непродолжительным и его наступление свидетельствует о том, что пациент идет на поправку. Однако у отдельных пациентов гнев является одним из основных компонентов в структуре депрессии. В этом случае могут быть применены многие из ранее упомянутых процедур, например техника отвлечения или техника повышения толерантности. Голдфрид и Дэйвисон (Goldfried, Davison, 1976) говорят о возможности обучения пациента методам релаксации для нейтрализации гнева.

Сосредоточенность на конкретной задаче помогает предотвратить развитие гневной реакции. Как указывает Новако (Novaco, 1975), рассерженный человек обычно обуреваем желанием отомстить обидчику. Терапевт побуждает пациента не распалять себя негативными мыслями, а напротив, вызывать в своем сознании мысли и образы, способные "утихомирить" возникшую эмоцию гнева. Полезно также развивать у пациента способность к эмпатии, ибо эмпатия несовместима с гневом.

Пациентка, студентка колледжа, злилась на своего отца за то, что тот "брюзжал" по поводу ее нетрадиционного образа жизни. В ходе ролевых игр, играя роль отца, пациентка поняла, что отец воспринимает ее стиль жизни как "большую ошибку", способную негативно сказаться на ее будущем. Таким образом девушка осознала, что "брюзжание" отца является отражением его беспокойства и заботы о ней, и ее злость улеглась.

Тревога.

Тревога, сопровождающая депрессию, часто представляет проблему для пациента. Нередко симптомы тревоги вызывают беспокойство у пациента только потому, что ему непонятна их природа. Терапевт может успокоить пациента, просто обозначив эти симптомы как тревогу и заверив его в том, что, несмотря на вызываемый ими дискомфорт, они не представляют опасности для человека. Эти разъяснения помогают ослабить склонность пациента к катастрофическому восприятию тревоги и предотвращают ее дальнейшее развитие.

Первым шагом в преодолении тревоги является наблюдение за симптомом. Пациента просят отмечать, когда, где и при каких обстоятельствах он испытывал тревогу и насколько выраженной была эта тревога. Выраженность тревоги оценивается с точки зрения "субъективного дискомфорта" по шкале от 0 до 100 баллов. Помимо того что этот "дневник наблюдений" несет важную информацию о состоянии пациента, он помогает пациенту понять, что его тревога обычно связана с внешними ситуациями и ограничена по времени. Последнее крайне важно, так как в разгар тревоги многим пациентам кажется, что тревога никогда не отпустит их.

Существует целый ряд способов, с помощью которых пациент может контролировать свою тревогу. В целом наиболее эффективным средством в борьбе с тревогой является двигательная активность. Многим пациентам помогают монотонные физические упражнения, например подбрасывание мяча, прыжки на месте или бег трусцой. Некоторые получают облегчение, занимаясь уборкой дома или садовыми работами.

В целях снижения уровня тревоги могут быть использованы различные техники отвлечения внимания. Например, двое из нас, застряв однажды в автомобильной пробке и беспокоясь о том, что опоздают на поезд, вывели сложную формулу, позволявшую рассчитать пропускную способность перекрестка. Можно порекомендовать пациентам носить с в кармане какую-нибудь головоломку вроде "пазла" или отвлекаться от тревожных мыслей, читая рекламные объявления в метро. Если пациент всецело охвачен тревогой, он может прибегнуть к более драматическим средствам, например использовать колокольчик.

Многие из техник, применяемых с целью модификации депрессивных мыслей, могут быть с успехом использованы для преодоления тревоги. Обычно пациента просят оценить степень тревоги в связи с ожидаемой неприятной для него ситуацией. После обсуждения с терапевтом и выработки более реалистической точки зрения на ситуацию пациент вновь оценивает степень предполагаемой тревоги. И наконец, когда ситуация миновала, пациента просят отметить, насколько сильной была его тревога на самом деле. Многие пациенты упускают из виду тот факт, что даже в состоянии тревоги человек может действовать адекватно и добиться желаемого результата.

Зачастую пациенты преувеличивают степень угрозы и не учитывают того, что из любой, даже самой неприятной ситуации, может быть найден выход. Тот, кто панически боится, что его автомобиль сломается на пустынной трассе, забывает о существовании аварийных телефонов-автоматов на загородных трассах и возможности вызова спасательной службы. Более того, в тревоге человек обычно упускает из виду, что в подавляющем большинстве ситуаций заключена возможность нейтрального, а то и позитивного исхода событий.

Работая с чувством тревоги, терапевту приходится проявлять настойчивость и выспрашивать пациента о визуальных образах, ассоциированных с тревогой, ибо пациенты обычно не слишком охотно сообщают о своих фантазиях. Мы обнаружили, что воображение тревожных пациентов заполнено яркими образами "катастрофы" (Beck, 1976). Меняя содержание образов, пациент может научиться контролировать свою тревогу. Так например, пациентка, панически боявшаяся своего начальника, представляла его в виде чудовища. Терапевт посоветовал ей при возникновении тревоги представить, как чудовище превращается в ягненка.

Психология bookap

Как и в случае других негативных аффектов, терапевт должен выяснить, какие аспекты ситуации вызывают страх или тревогу у пациента. Мало констатировать у пациента "самолетобоязнь" или "школьную фобию" - подобные категории, будучи слишком расплывчатыми, неприемлемы в терапии. Иногда, чтобы выявить основной страх, полезно попросить пациента во всех деталях описать пугающую ситуацию. Например, пациента, владельца магазина, пугала предстоящая поездка в Нью-Йорк за товаром. В результате расспросов обнаружилось, что мужчина боялся сказать "нет" продавцам. Точное определение проблемы позволило выбрать адекватный метод для ее решения (ролевую игру).

В некоторых случаях бывает необходимо повысить толерантность пациента к тревоге. Если человек все время избегает тревожных ситуаций, у него нет возможности убедиться в необоснованности своих негативных мыслей и ожиданий.