Глава 7. Поведенческие техники.


. . .

Составление распорядка дня.

По свидетельствам многих депрессивных пациентов, их пессимистические мысли и самоуничижительные оценки приобретают особую остроту в периоды физической и социальной пассивности. Пациенты, ругая себя за бездеятельное, "растительное" существование и отдаление от людей, в то же время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимой бессмысленностью социальных контактов или нежеланием быть обузой для окружающих. Кроме того, это пассивное существование лишний раз убеждает их в собственной ущербности и несостоятельности и порочный круг замыкается.

Терапевтическая техника, предусматривающая составление плана действий для пациента, основана на клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что депрессивному человеку представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии. Депрессивный пациент склонен избегать комплексных заданий, а если и берется за них, то, как правило, испытывает трудности при их выполнении и спешит капитулировать. Такие высказывания, как "Зачем зря стараться?" или "Все бессмысленно", говорят о неверии пациента в свои силы.

Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленную активность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных возможностях.

Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и в конечном счете усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту "провести эксперимент", чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он займется какой-нибудь целенаправленной деятельностью. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент упорно отказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: "Что вы потеряете, если попробуете?"

Техника допускает гибкое применение. Пациент может руководствоваться заранее составленным распорядком дня, а может просто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Эта техника может быть использована в сочетании с техникой градуированных заданий.

Составление плана действий необходимо и для того, чтобы показать пациенту, что он способен контролировать свое время. У депрессивных пациентов часто возникает чувство, что они "действуют машинально", "как роботы", не понимая смысла и значения выполняемых действий. Планируя свой день, пациент невольно обдумывает предполагаемые занятия и ставит перед собой осмысленные цели. В дальнейшем, сопоставляя планы с ежедневными отчетами, пациент совместно с терапевтом оценивает свои достижения. В своих отчетах пациент указывает, насколько хорошо, по его мнению, он справился с тем или иным делом, то есть оценивает уровень своего мастерства (М), и насколько приятным (У - удовольствие) было для него данное занятие (табл. 1, 2).

Таблица 1. План занятий на неделю для пациентки А

 
Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
9-10
 
Покупка продуктов
Поход в музей
Сборы
   
10-11
 
Покупка продуктов
Поход в музей
Поездка к терапевту
   
11-12
Сеанс у терапевта
Позвонить подруге
Поход в музей
Сеанс у терапевта
   
12-13
Ленч
Ленч
Ленч в музее
    
13-14
Возвращение домой
Уборка в гостиной
Возвращение домой
    
14-15
Чтение
Уборка в гостиной
Стирка
    
15-16
Уборка спальни
Чтение
Стирка
    
16-17
Телевизор
Телевизор
Телевизор
    
17-18
Приготовление обеда
Приготовление обеда
Приготовление обеда
    
18-19
Обед с семьей
Обед с семьей
Обед с семьей
    
19-20
Уборка кухни
Уборка кухни
Уборка кухни
    
20-24
Телевизор, чтение, отход ко сну
Звонок сестре, телевизор, чтение, сон
Рукоделие, чтение, сон
    
Таблица 2. Заполненный ежедневник пациентки А


 
Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
9-10
  
 
Ходила в магазин
М3

У0
Лежала в кровати
М0

У0
Собиралась
М2

У0
 
 
 
 
 
 
10-11
  
 
Ходила в магазин
М3

У0
Лежала в кровати
М0

У0
Ехала к терапевту
 
 
 
 
 
 
 
 
11-12
  
 
Ходила в магазин
М3

У0
Вызвала слесаря, так как сломалась посудомоечная машина
М3

У0
Сеанс у терапевта
 
 
 
 
 
 
 
 
12-13
Ленч
М0

У1
Ленч
М0

У0
Ленч
М0

У1
  
 
 
 
 
 
 
 
13-14
Ехала домой
М0

У0
Позвонила подруге
М0

У3
Стирала
М4

У0
  
 
 
 
 
 
 
 
14-15
Читала
У3

 
Смотрела телевизор
М0

У1
Стирала
М4

У0
  
 
 
 
 
 
 
 
15-16
Убиралась в спальне
М5

У2
Смотрела телевизор
М0

У1
Стирала
М4

У0
  
 
 
 
 
 
 
 
16-17
Убиралась в спальне
М5

У2
Смотрела телевизор
М0

У1
Смотрела телевизор
М0

У2
  
 
 
 
 
 
 
 
17-18
Готовила обед
М4

У2
Готовила обед
М3

У0
Готовила обед
М2

У0
  
 
 
 
 
 
 
 
18-19
Убиралась на кухне
М4

У0
Телевизор
М0

У0
Телевизор
М0

У1
  
 
 
 
 
 
 
 
19-20
Смотрела телевизор
М0

У1
Телевизор
М0

У0
Телевизор
М0

У1
  
 
 
 
 
 
 
 
20-24
Смотрела телевизор, сон
М0

У1
Телевизор, уборка кухни, сон
М0

У0

М3

У0
Телевизор, сон
М0

У1
  
 
 
 
 
 
 
 

Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно довести до сведения пациента следующие принципы.

1. "Никому не удается выполнить все намеченные дела, и поэтому не нужно расстраиваться, если какие-то из ваших планов останутся нереализованными".

2. "Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей-то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п. Помнится, вы говорили, что вас расстраивают беспорядок и грязь в доме. Выделите какое-то время для уборки, запланируйте заниматься этим ежедневно, скажем, с 10 до 11 утра. Придерживаясь несколько дней намеченного плана, вы узнаете, сколько времени вам на самом деле требуется на уборку".

3. "Если вы чувствуете, что вам не удается выполнить намеченное, напомните себе, что важна сама по себе попытка реализации планов. Пытаясь следовать плану, вы получаете информацию, которая поможет вам определить дальнейшие цели".

4. "По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам".

Как говорилось выше, данная техника не только позволяет структурировать день, но и обеспечивает терапевта объективной информацией об уровне активности пациента. Крайне важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества сделанных дел.

Ниже приведена выдержка из отчета 40-летнего депрессивного мужчины. Пациенту было предложено оценить по пятибалльной шкале ассоциированную с каждым занятием степень мастерства и удовольствия.

 
Понедельник
М
У
6-7Проснулся, лежал в постели
0
0
7-8Одевался, умывался
0
0
8-8.30Читал газету, пил кофе
0
0
8.30-10Снова лег - не мог заснуть
0
0
10-12Смотрел телевизор
0
1
12-13Оплатил счета
0
0
15.00Пришли друзья
0
3
15-16Смотрели телевизор
0
0
16-17Попробовал помыть машину
0
0
17-18Обедал с семьей
0
1
18-19Помогал жене мыть посуду
0
0

Основываясь на этом отчете, терапевт поставил под сомнение такое заявление пациента, как "Я ничего не делаю". Не располагай он этими данными, ему не удалось бы аргументированно опровергнуть мнение пациента о том, что он ни к чему не способен.

Ежедневные отчеты помогают пациенту понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. В данном случае терапевт спросил: "Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не могли уснуть, - лучше или хуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья?" Пациент с удивлением обнаружил, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так, опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, терапевт продемонстрировал пациенту, что его настроение колеблется в течение дня и зависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, как "Ничто не приносит мне облегчения" и "Я чувствую себя одинаково плохо весь день", могут быть трансформированы в более разумную и конструктивную формулировку, например: "Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает мое самочувствие". Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствовать себя лучше, занимаясь каким-нибудь делом, - хотя бы только потому, что оно отвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия, сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект "сенсибилизации": человек становится более чувствительным к ощущению удовольствия и начинает чаще испытывать приятные чувства. Такого рода переживания помогают опровергнуть убеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.

Если пациент не может самостоятельно распланировать свой день, терапевт напоминает пациенту, на что он сетовал и что не удавалось ему сделать в последнее время (это могут быть домашние дела, походы по магазинам, оплата счетов и т. д.). Наметив конкретное занятие, они выбирают время и вносят соответствующую запись в ежедневник (например, в понедельник и среду с 10 до 11 утра - уборка дома; во вторник с 10 до 11 утра - покупка продуктов). После этого они во всех деталях обсуждают, как будут осуществляться эти планы, и здесь им может помочь "когнитивная репетиция" (техника представлена в специальном разделе). Особо оговаривается, что пациент, занимаясь намеченными делами, будет следить за своими мыслями и записывать все возникающие у него негативные идеи.

Ниже мы приводим примеры гибкого применения данной техники.

Депрессивный пациент, 42-летний безработный мужчина, жаловался на инерцию, на то, что он "не может ничего делать". На одной из сессий он уточнил, что ему особенно трудно решить, за какое дело следует взяться в первую очередь, ибо, как он сказал, у него "масса дел по дому". Терапевт решил применить технику планирования и предложил пациенту составить "разумный" распорядок дня, включающий и самые элементарные, и более сложные задания. Он объяснил, что эти задания не в коей мере не являются "обязательными к выполнению", что их следует воспринимать только как руководства к действию. Пациент испытал явное облегчение, поняв, что никто не ждет от него жесткого следования плану, и согласился попробовать.

Распорядок дня включал такие пункты, как подъем, умывание, приготовление завтрака, чтение объявлений о вакансиях в газетах, стрижка газона (в данном случае подчеркивалось, что важно начать это делать), подготовка резюме для работодателей и просмотр телепередач. На следующей сессии пациент сообщил, что составленный план оказался чрезвычайно полезным, так как помог разбить день на дискретные части. С этого момента он начал самостоятельно планировать свои дни и, помня о том, что утро для него самое тяжелое время, взял за правило ежедневно по вечерам составлять распорядок следующего дня.

48-летняя депрессивная пациентка, мать пятерых детей, жаловалась: "Я не в состоянии покупать еду для семьи. Я не могу распланировать семейное меню наперед". Она обосновывала свою несостоятельность следующими аргументами: 1) "Мои дети ужасно привередливы в еде. Я не могу учитывать вкусы и предпочтения каждого"; 2) "Я никогда не знаю, во сколько вернется муж, и поэтому не знаю, что купить"; 3) "Я прихожу в магазин и забываю, что я хотела купить".

Терапевт. Почему бы вам не попробовать сделать покупки на день вперед?

Пациентка. Но я всегда покупала продукты на месяц вперед.

Т. Да, я согласен, это более рациональный подход. Но тогда вы были здоровы и вам давалось это без труда. Сейчас же вы должны ставить перед собой более простые задачи.

П. Да, вы правы. Я понимаю.

Т. Давайте отведем один час на магазины. В какое время вам удобнее ходить в магазин?

П. С одиннадцати до двенадцати.

Т. Хорошо. Значит, отметим, что с одиннадцати до двенадцати вы занимаетесь покупками. И здесь мы имеем три проблемы. Первая - вы забываете, что вам нужно купить, вторая - то, что у каждого члена семьи свои предпочтения, и третья - вы не знаете, на сколько человек готовить обед. Так?

П. Да.

Т. Начнем с первой проблемы. Как вы решаете ее?

П. Я пытаюсь составить список.

Т. Итак, первое, что вы должны будете делать, это ежедневно составлять список необходимых продуктов.

П. Да.

Т. Хорошо, перейдем к следующей проблеме. Есть ли что-то, что нравилось бы всем вашим детям?

П. Да. Гамбургеры, прессованный творог, салаты. Но мне опротивело готовить эти блюда.

Т. Давайте не будем смешивать проблемы. Изменение рациона питания - это одна проблема, а покупки - другая. Мы говорим пока о том, как вам делать покупки. О других проблемах мы поговорим позже, когда будем готовы к этому. (Примечание. Терапевт пока не поднимает вопрос о том, что пациентка - возможно, из желания быть хорошей матерью - потакает всем прихотям своих детей. Эта идея стала предметом обсуждения позже, когда депрессия пошла на убыль.)

П. Ладно. Я могу обходиться гамбургерами и салатами.

Т. Отлично. Перейдем к следующему пункту. Поскольку каждый день вы будете покупать одни и те же продукты, совершенно не важно, сколько человек соберется за обедом. Если вдруг ваш муж не будет обедать дома, вы сможете таким образом сэкономить что-то для следующего дня.

П. (Улыбается.) Да, верно.

Т. Итак, мы решили, что вы ежедневно с 11 до 12 занимаетесь покупками, заранее составив список продуктов. Обязательно отмечайте в вашем ежедневнике, что вы делали в этот час, и если во время посещения магазина у вас возникнут какие-либо негативные мысли, запишите их.