Глава 4. Структура терапевтического интервью.


. . .

Структура когнитивной терапии.

Подготовьте пациента к терапии.

Подготовка к когнитивной терапии состоит из двух элементов: 1) пациент должен понимать принципы когнитивного подхода; 2) пациент должен быть готов к временным ухудшениям своего состояния в процессе терапии.

Обоснование когнитивного подхода. Терапевт готовит пациента к терапии главным образом в течение первых двух сессий. Терапевт представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое "автоматические мысли" и какая связь существует между мыслями и чувствами. Он может объяснить эту взаимосвязь на конкретном примере.

Терапевт. Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: "Он не хочет видеть меня" и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе: "Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить на меня лишнее время", и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: "У него тут настоящий конвейер. Я для него всего-навсего очередной пациент". И она чувствовала раздражение. Как видите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативные интерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понять взаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновению отрицательных эмоций.

В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент заявляет: "Я чувствую себя ужасно", когнитивный терапевт спросит: "О чем вы сейчас думаете?" Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя "угнетенным" или "подавленным", терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятным чувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнее задание.

Изучая возможности применения когнитивного подхода в лечении депрессий, мы следовали такой процедуре. После того как терапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и обосновывал его применение, пациент получал брошюру "Как победить депрессию" (Beck, Greenberg, 1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места, которые вызовут вопросы или покажутся особенно важными. В сущности, это предложение есть не что иное, как первое домашнее задание.

Этот общий подход - разъяснение каждого этапа лечения и каждого домашнего задания - применяется на протяжении всей терапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более понятным для пациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем и поиске способов их решения.

Недавно мы начали экспериментальное исследование, в котором пациенты получали видеофильм, разъясняющий цели и особенности когнитивного подхода. Использование этой формы разъяснения сократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость к терапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно также показать пациенту видеозапись его собственного интервью, чтобы продемонстрировать связь между вербализованной идеей и последующей эмоциональной реакцией.

Обострения и рецидивы. Очень важно в течение первых нескольких интервью выяснить ожидания пациента в связи с терапией. Некоторые пациенты рассчитывают на чудо и затем, когда чудо не происходит, испытывают горькое разочарование. Другие, в силу хронически пессимистического взгляда на жизнь или имея за плечами опыт безуспешной терапии, не верят в возможность исцеления. В результате подобных ожиданий они склонны интерпретировать исключительно негативным образом даже малейшие обострения симптомов.

Терапевт должен объяснить пациенту, что депрессия характеризуется естественными подъемами и спадами интенсивности. Например, после нескольких "светлых" дней у человека может резко ухудшиться настроение. У многих пациентов даже после нескольких недель терапии не отмечается сколько-нибудь заметных улучшений. И терапевт, и пациент, рассчитывая на успех, тем не менее должны быть готовы спокойно встретить обострения симптомов и рецидивы депрессии.

Объясните пациенту план терапии.

Основными целями когнитивной терапии депрессий являются а) по возможности быстрое смягчение депрессивной симптоматики и б) предотвращение рецидивов. Чтобы достигнуть этих целей, пациент должен научиться а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение и б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, которые приводят к дисфункциональному мышлению и поведению. Эти цели терапевт разъясняет пациенту во время первой терапевтической сессии. Ослабление депрессивной симптоматики подразумевает рост чувства удовлетворенности и чувства благополучия. Когда терапевт говорит об этой цели пациенту, он может услышать в ответ заявление типа: "Я никогда не буду счастлива, если ко мне не вернется друг". В этом случае терапевт отвечает: "Независимо от того, вернется к вам друг или нет, вам незачем так страдать, как вы страдаете сейчас". Или он может сказать: "Вы скорее вернете вашего друга, если выберетесь из депрессии".

Техника концентрации на конкретных проблемах заслуживает отдельного разговора. Общая и исходная цель терапии - ослабление депрессивной симптоматики - может быть достигнута только посредством определения и решения частных проблем пациента. Важно научить пациента логическому подходу к проблемам и вооружить его различными техниками, которые помогут ему справиться с этими проблемами. Иными словами, задача когнитивной терапии - помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Аналогичный подход используется в поведенческой терапии при лечении ожирения, где общей целью, казалось бы, является снижение веса. Однако терапевт нацелен не столько на снижение веса, сколько на изменение установок и поведения, приводящих к ожирению. У пациента вырабатываются конкретные умения, которые позволяют ему не только снизить, но и постоянно контролировать свой вес.

Точно так же краткосрочная цель когнитивной терапии - ослабление депрессивной симптоматики - достигается путем последовательного определения проблем пациента и выработки соответствующих умений. Пациент научается: а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации, б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций, в) продуцировать альтернативные объяснения и г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.

Долгосрочная цель когнитивной терапии - это облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку более объективного отношения к действительности. Кроме того, оно включает в себя оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.

Определите повестку дня в начале сессии.

Терапевт выступает в роли гида, проводника, обеспечивая своего подопечного планом, картой и инструментами. Однако ему необходимо удостовериться в том, что пациент готов и хочет следовать плану. Поэтому в начале каждой встречи терапевт должен совместно с пациентом определить, какие темы подлежат проработке во время данной сессии. Для начала следует рассмотреть, как пациент справился в домашними заданиями. После этого нужно сформулировать темы данной сессии. Темы должны быть сформулированы в виде конкретных и точных целей. К примеру, терапевт может сказать: "Итак, сначала мы займемся автоматическими мыслями, которые посещали вас на этой неделе, и посмотрим, как можно урезонить их".

Тема интервью зависит от нескольких факторов. Очевидно, что первый и самый важный фактор - это стадия лечения и прогресс, которого достиг пациент. Терапевта может интересовать, научился ли пациент распознавать и регистрировать свои дезадаптивные идеи, способен ли он самостоятельно идентифицировать и исправлять допускаемые им логические ошибки и т. п.

Второй важный фактор связан с тем, какие проблемы наиболее волнуют пациента в настоящий момент. Повестка дня зависит также от степени тяжести депрессии. В тяжелых случаях мы чаще используем поведенческие задания, а по мере смягчения депрессивной симптоматики переходим к когнитивным заданиям, требующим абстрактного мышления.

В повестку дня необходимо также включить неразрешенные вопросы из предыдущей сессии. Нужно поинтересоваться у пациента, не осталось ли у него каких-либо неразрешенных проблем после предыдущей сессии, и если таковые имеются, они должны быть проработаны на этой сессии.

И наконец, терапевту следует быть внимательным к "тайным" заботам пациента, о которых тот не желает говорить и которые могут выплыть наружу к концу сессии, когда остается слишком мало времени для их обсуждения.

При всем при этом терапевт не должен быть связанным заранее установленной последовательностью определения и решения проблем, ибо это может помешать ему заметить важные текущие события. Очевидно, что неожиданно обнаруженная острая проблема требует безотлагательного рассмотрения, пусть даже в ущерб каким-то пунктам уже составленной повестки дня. Обнаружить подобные темы помогает заполненный пациентом "Протокол дисфукциональных мыслей" и ежедневник, в котором пациент отмечает, чем он занимался и какие мысли его посещали в течение дня.

Итак, приняв во внимание все перечисленные требования, терапевт и пациент составляют план сессии. Сначала терапевт старается развести и обозначить разные проблемы. Затем он договаривается с пациентом о том, в какой последовательности будут проработаны эти проблемы. После этого может поразмышлять о том, какими средствами должна быть решена каждая проблема (например, с помощью ролевой игры, индуцированных образов или опровержения автоматических мыслей), и обсуждает с пациентом, насколько приемлемы для него эти методы. Поскольку техники должны подбираться с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациента, желательно, чтобы право окончательного решения принадлежало пациенту.

Формулируйте и проверяйте гипотезы.

В когнитивной терапии принципиально важное значение имеет создание точной модели мышления пациента. Основываясь на ответах пациента, терапевт может сформулировать ряд гипотез, из которых, по его мнению, исходит пациент в своем поведении. С помощью логически выдержанной серии вопросов терапевт проверяет правильность своих предположений, вносит в них коррективы, отбраковывает ошибочные и выдвигает новые гипотезы. Когда он достаточно уверен в гипотезе, он должен "примерить" ее на пациента и сделать необходимую подгонку с учетом всех индивидуальных обстоятельств. Впоследствии пациент проверяет эти гипотезы в повседневной жизни, как если бы он проводил эксперимент.

Логика когнитивной терапии требует, чтобы вопросы и комментарии терапевта носили как можно более конкретный характер, то есть были направлены на получение конкретной информации. Мы обнаружили, что конкретные вопросы лучше помогают обрисовать проблемы пациента. Общие, абстрактные, нечетко сформулированные вопросы вызывают столь же неопределенные ответы. Кроме того, они могут привести в замешательство или расстроить пациента, открывая простор для негативных интерпретаций. Так, замечание: "Интересно, о чем вы думали в тот момент?" вряд ли принесет терапевту столь же конкретную информацию о представлениях пациента, какую он получит, если скажет, например: "Постарайтесь вспомнить, какие именно слова или образы возникали у вас в голове, когда происходило это событие".

Слушая пациента, терапевт отмечает, как связаны друг с другом его негативные интерпретации, логические ошибки и базовые заблуждения. Например, если обнаруживается, что пациент постоянно думает о том, как к нему относятся окружающие, терапевт может выдвинуть следующую общую гипотезу:

"Вы тратите массу времени, гадая, как окружающие люди относятся к вам. Практически все ваше внимание сосредоточено на том, любят вас или нет. Даже события, никак не связанные с этим вопросом, например поведение кассира в супермаркете, вы воспринимаете сквозь призму данного вопроса. Скажите, это наблюдение соответствует фактам?"

Представляя свою гипотезу, терапевт побуждает пациента поразмышлять о ней и тем самым вносит вклад в укрепление терапевтического альянса. Кроме того, он помогает пациенту посмотреть на свои автоматические мысли как на серию психологических событий, обусловленных личным способом конструирования действительности, но не всегда правильно отражающих ее.

В данном случае терапевт может представить пациенту несколько частных гипотез и предложить способы их проверки.

Гипотеза 1: "Встречаясь с каким-либо человеком, вы автоматически думаете: "Я нравлюсь/не нравлюсь ему"". Проверка: "Понаблюдайте, как часто вы гадаете о реакции окружающих на вас".

Гипотеза 2: "Поскольку вы сейчас переживаете депрессию, большинство ваших ожиданий и интерпретаций имеют негативную окраску". Проверка: "Посчитайте, сколько раз за день вы ожидали неприятностей или истолковывали негативным образом какое-либо событие".

Гипотеза 3: "Вы склонны усматривать оценочные компоненты (особенно негативные) в реакции окружающих даже в тех случаях, когда у окружающих нет никаких оснований оценивать вас или думать о вас". Проверка: "После каждой встречи спросите себя: а) "Не чувствую ли я себя обиженным или отвергнутым?" б) "Говорит ли что-либо за то, что этот человек обратил на меня внимание?" в) "Если он заметил меня, что в его поведении может свидетельствовать о более чем нейтральной реакции?""

Терапевт должен помнить, что гипотезы - это всего-навсего формализованные догадки, а не факты, не объективные данные. Объективными данными можно считать интроспективные наблюдения пациента и результаты "экспериментальных" проверок.

Если выдвинутые гипотезы получат подтверждение, это позволит терапевту сформулировать базовые ("безмолвные") посылки, из которых исходит пациент. В данном примере эти посылки могут звучать так: 1) "Невозможно быть счастливым, если тебя кто-то не любит"; 2) "Чтобы хорошо относиться к себе, нужно, чтобы к тебе хорошо относились другие".

Поддерживайте обратную связь с пациентом.

Взаимодействуя с пациентом, терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какую реакцию встречают у пациента его высказывания и поведение. Такого рода обратная связь является важнейшим элементом терапевтического сотрудничества и имеет особое значение при работе с депрессивными пациентами. Предусмотренная в когнитивной терапии процедура обратной связи направлена на то, чтобы побудить пациента высказать свои мысли и чувства по поводу терапии, терапевта, домашних заданий и т. п. Нужно учитывать, что депрессивные пациенты зачастую не желают "говорить напрямик" из-за боязни ошибиться или вызвать критику терапевта и предпочитают согласиться с предлагаемыми им формулировками и объяснениями. Терапевту приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы выяснить, чем вызвано согласие пациента (боязнью подвергнуться критике, желанием угодить или иными причинами).

Необходимость обратной связи вызвана и тем, что многие пациенты склонны неверно истолковывать заявления и вопросы терапевта. Например, одна пациентка чуть не расплакалась, когда терапевт объяснил ей, чем вызвана ее негативная самооценка. Она сказала: "Я пришла к вам, чувствуя себя подавленной. А вы заявляете, что у меня еще и нарушено мышление". Процедура обратной связи позволяет терапевту удостовериться в том, что они с пациентом настроены на одну волну и при необходимости скорректировать интерпретации пациента.

Механизм обратной связи оговаривается на первой же сессии. Введя пациента в курс дела, разъяснив ему методы когнитивной терапии, терапевт спрашивает, что он думает и чувствует в связи с услышанным. В дальнейшем, в ходе последующих терапевтических сессий, он также должен побуждать пациента сообщать о своих диссонирующих реакциях.

На первой сессии терапевт может обратиться к пациенту с такими словами.

"Теперь, когда мы обсудили ваши отрицательные эмоции и негативные мысли, я должен вам сказать, что подобного рода негативные реакции с вашей стороны возможны и в ходе терапии. Может случиться, что какие-то мои слова или действия покажутся вам обидными или оскорбительными. Ваше восприятие может быть как верным, так и ошибочным. Единственный способ проверить правильность ваших реакций - это сообщить мне о них. Я не могу знать, что вы чувствуете или думаете в отношении меня или моего поведения, пока вы не поделитесь со мной вашими мыслями и чувствами. Очень скоро вы поймете, что такого рода сообщения чрезвычайно важны в терапии, поскольку несут массу ценной информации. В конце каждой встречи мы будем обсуждать вашу реакцию на состоявшуюся сессию, и ваша задача - сообщать мне обо всем, что смущало или расстраивало вас, о любых неприятных эмоциях, которые вы испытали во время интервью."

Особенно неохотно депрессивные пациенты говорят о своих реакциях на терапевта. При этом пациенты могут руководствоваться соображениями типа: "Если я буду высказывать недовольство, он будет испытывать ко мне неприязнь или вообще откажется лечить меня". Поэтому на первых порах терапевт берет инициативу в свои руки и всячески побуждает пациента к откровенному выражению чувств и мыслей. Постепенно пациент усваивает эту модель взаимоотношений и уже без дополнительных расспросов сообщает терапевту о своем отношении к нему. В общем и целом, в реакциях пациента на терапевта прослеживаются те же искажения, недопонимания и ошибочные интерпретации, которые обусловливают его реакцию на окружающих.

Ниже приведены наиболее типичные когнитивные реакции пациентов на терапевта.

1. "Вы не любите меня".

2. "Я худший из ваших пациентов".

3. "Вы не в состоянии помочь мне".

4. "Вы хотите избавиться от меня".

5. "Вы не хотите слушать о моих проблемах".

6. "Вы хотите упрятать меня в больницу, лечить электрошоком и т. п.".

7. "Я вам надоел".

8. "Вы не понимаете меня".

9. "Вы думаете не обо мне, а том, чтобы опробовать на мне ваши приемы".

10. "Вы так ведете себя, будто лучше меня знаете, что я чувствую".

11. "Вы постоянно навязываете мне свое мнение".

В начале сессии полезно поинтересоваться мнением пациента о прошлой сессии и последнем домашнем задании, а в конце встречи - выяснить, что думает и чувствует пациент в связи с проведенной сессией. Терапевт может обратиться к пациенту с такими вопросами: "Что вы думали и чувствовали, выполняя домашнее задание?", "Какие мысли посещали вас после нашей последней встречи?", "Изменилось ли ваше самочувствие за время этой сессии, и если да, то в какую сторону?"

Терапевт должен внимательно следить за невербальными реакциями пациента. Неожиданно изменившееся выражение лица, навернувшиеся на глаза слезы, изменения голоса - эти и другие реакции могут служить сигналом к тому, чтобы тактично спросить у пациента, о чем он думает в данный момент. Если в ходе терапевтической сессии у пациента выявляются негативные автоматические мысли, терапевт должен осторожно поинтересоваться, что послужило их причиной. Если при этом обнаруживаются специфические когнитивные ошибки (например, произвольные предположения, неоправданные обобщения и т. п.), они могут стать предметом обсуждения. Однако не следует спешить разубеждать или поправлять пациента. Гораздо более терапевтичный подход - это побудить пациента вспомнить, каким образом он пришел к своим заключениям.

Иногда пациенты весьма резко комментируют антитерапевтичное поведение терапевта. Пациент может, например, заявить: "Мне кажется, вы слишком много говорите и не даете мне возможности высказаться". К подобным замечаниям нужно относиться конструктивно: терапевт должен честно признать свою ошибку и предложить способы ее исправления. В данном случае он может, например, сказать: "Да, мне приходилось слышать об этом и от других пациентов. Давайте сделаем так. В следующий раз, когда вам покажется, что я слишком много говорю, пожалуйста, не постесняйтесь прервать меня или подайте мне какой-нибудь сигнал, например махните рукой". Такого рода соглашения не только укрепляют рабочие взаимоотношения, но и побуждают пациента активно отстаивать свои права, что в свою очередь служит эффективным противоядием депрессии.

Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.

Мы обнаружили, что такой прием, как суммирование, может быть чрезвычайно полезным подспорьем при проведении терапевтических интервью. При умелом и систематическом использовании он помогает терапевту и пациенту "настроиться на одну волну" и нацеливает пациента на анализ и обсуждение конкретных проблем.

В ходе первого интервью, после того как пациент расскажет о своих проблемах и симптомах, терапевт подытоживает услышанное. Он перечисляет основные темы, которые ему удалось проследить в рассказе пациента, не забывая при этом поинтересоваться, правильно ли он отразил услышанное. В ходе последующих интервью терапевт может периодически перефразировать высказывания пациента, предваряя свои слова различными вводными оборотами, например: "Из ваших слов я понял, что..." или: "Итак, вы утверждаете...". Если терапевт не уверен в том, что он правильно понял пациента, он спрашивает: "Прав ли я, предполагая, что...". Но в любом случае терапевт должен дождаться ответной реакции пациента.

Терапевту необходимо также проверять, правильно ли пациент понимает его объяснения и предположения. Для этого терапевт периодически предлагает пациенту пересказать своими словами то, что он только что услышал. И очень часто оказывается, что версия пациента существенно отличается от того, что говорилось терапевтом!

Стандартная схема интервью предполагает как минимум три момента суммирования: 1) в начале интервью, когда определяется повестка дня, терапевт перечисляет, какие основные вопросы подлежат обсуждению; 2) в середине интервью терапевт подводит промежуточные итоги; 3) в конце сессии терапевт суммирует, о чем говорили и к каким выводам они пришли с пациентом, - или он может попросить об этом пациента.

По нашим наблюдениям, пациенты в целом одобрительно относятся к использованию данного приема. Многие из них отмечали, что такого рода процедуры способствуют сближению с терапевтом.

Задействуйте родственников и друзей пациента.

Основываясь на собственном терапевтическом опыте, мы считаем, что терапевтический эффект от интервью может быть усилен путем привлечения к терапии кого-нибудь из родственников (например, супруга) или друзей пациента. Если не существует очевидных противопоказаний, эти "значимые другие" должны быть опрошены сразу же по завершении первой встречи с пациентом. Такое интервью позволяет получить дополнительную информацию о симптомах болезни, уровне функционирования пациента, определить степень суицидального риска и т. п. Разъяснив родственнику или другу пациента смысл терапевтических процедур и домашних заданий, терапевт может поручить им следить за соблюдением терапевтического режима. Кроме того, задействуя близких пациента и заручившись их поддержкой, терапевт тем самым нейтрализует возможность антитерапевтичных форм поведения с их стороны, к каковым относятся чрезмерная опека, контрпродуктивные предложения, ворчание и т. п. И наконец, такое интервью позволяет обнаружить проблемы в отношениях пациента с близкими людьми, которые могут быть одним из факторов депрессии. В данном случае терапевт может прийти к выводу о необходимости "семейной терапии".

В отдельных случаях, например при работе с подростками и престарелыми, можно использовать специально подготовленных помощников, которые будут не только следить за выполнением домашних заданий, но и помогать пациенту идентифицировать негативные мысли и бороться с ними.

Используйте аудио- и видеосредства.

Усилить эффект терапевтического интервью можно также с помощью различных технических средств. Зачастую пациенту бывает полезно послушать аудиозапись только что состоявшегося интервью. Многие пациенты отмечают, что просмотр видеозаписи сессии позволяет воочию убедиться в дезадаптивности собственного поведения.

Мы в нашей работе используем также специальные аудио- и видеоматериалы, иллюстрирующие применение различных терапевтических техник, например технику распознавания "автоматических мыслей" и противостояния им.