Часть II. Клиническое применение.


. . .

Глава 8. Антисоциальное расстройство личности.

Антисоциальные личности могут получать психотерапевтическую помощь в разных условиях, в зависимости от специфической смеси криминального поведения и клинической психопатологии. Это могут быть заключенные в тюрьме или исправительном учреждении, стационарные пациенты в психиатрической больнице или (реже) амбулаторные пациенты в поликлинике или у психотерапевта, занимающегося частной практикой. Независимо от того, идет ли речь о заключенном, стационарном или амбулаторном пациенте, источником мотивации для лечения обычно служит некто, оказывающий на пациента давление, чтобы тот изменился. Работодатели или преподаватели могут настаивать на том, чтобы антисоциальный человек пошел на лечение из-за проблем с выполнением работы или напряженных межличностных отношений. Часто такие направления являются настоящим ультиматумом: либо отправиться на лечение, либо потерять работу или быть исключенным из школы. Суды часто требуют, чтобы антисоциальные преступники прошли лечение. Во многих случаях посещение психотерапии требуется для условного освобождения. С учетом их типичной эксплуататорской установки по отношению к другим людям, неудивительно, что антисоциальные люди приходят на лечение из-за хронического конфликта в браке или со своими детьми. Антисоциальные пациенты с различными придуманными ими формами психопатологии также могут добровольно обращаться за амбулаторной помощью чтобы получить рецепт на некоторые лекарства. В последнем случае крайне важно определить попытку манипуляции и обеспечить соответствующее лечение или направление к наркологу для лечения от лекарственной зависимости.

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) - это трудная и социальнозлокачественная проблема. Известное своими специфическими поведенческими признаками в диагностических критериях по DSM-III и DSM-III-R (табл. 8.1), это расстройство включает преступные действия, которые угрожают людям и собственности. Объективные диагностические критерии показали самую высокую надежность среди всех расстройств личности по DSM-III при их испытании на стационарных психиатрических пациентах (k = 0,49; Mellsop, Varghese, Joshua, & Hicks, 1982), но, возможно, за счет некоторого снижения клинической валидности.

Таблица 8.1. Критерии антисоциального расстройства личности по DSM-III-R

А. Возраст на данный момент не младше 18 лет.

Б. По крайней мере три расстройства поведения из нижеследующих, проявившиеся до 15 лет:

1) пациент часто прогуливал занятия в школе;

2) не менее двух раз тайком от родителей или лиц, их заменяющих, уходил из дома на всю ночь (или один раз, но не возвратившись наутро);

3) часто затевал драки;

4) использовал оружие более чем в одной драке;

5) заставил кого-то вступить с собой в сексуальную связь;

6) проявлял жестокость к животным;

7) проявлял жестокость к людям;

8) преднамеренно разрушил чью-либо собственность (кроме поджога);

9) преднамеренно совершил поджог;

10) часто лгал (не в целях защиты от физического или сексуального насилия);

11) воровал, не нападая на жертву, более чем в одном случае (включая подлог);

12) воровал, нападая на жертву (например, грабеж с насилием, выхватывание кошелька, вымогательство, вооруженный грабеж).

В. Паттерн безответственного и антисоциального поведения после 15 лет, о чем свидетельствуют по крайней мере четыре из нижеследующих признаков:

1) пациент неспособен систематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующих признаков (включая учебу, если речь идет о студенте):

а) безработица в течение шести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будет работать и была возможность устроиться на работу;

б) частые невыходы на работу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи;

в) увольнение с нескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству;

2) не может приспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указывают неоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности, посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью;

3) раздражителей и агрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считая осуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защиты других или себя), включая избиение супруги или ребенка;

4) неоднократно оказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указывает регулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от него людей;

5) не в состоянии планировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба из нижеследующих признаков:

а) переезжает с места на место, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия или представления относительно того, когда закончится путешествие;

б) не имеет постоянного адреса в течение месяца или более;

6) не расположен говорить правду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и "надувательство" других ради личной выгоды или удовольствия;

7) пренебрегает собственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указывает вождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости;

8) если это родитель или опекун, испытывает недостаток ответственности, на что указывают один или более признаков из нижеследующих:

а) недостаточное кормление ребенка;

б) болезнь ребенка, вызванная отсутствием минимальной гигиены;

в) неоказание медицинской помощи серьезно больному ребенку;

г) забота о питании и защите ребенка возложена на соседей или живущих отдельно родственников;

д) отказ нанять няню для маленького ребенка, когда родитель отсутствует дома;

е) неоднократная трата на персональные нужды денег, требующихся для домашнего хозяйства;

9) никогда не поддерживал полностью моногамных отношений более чем один год;

10) лишен совести (считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу).

Г. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или в случае маниакальных эпизодов.

Примечание. Из "Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств" (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 344-348). (c)1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Исследования в антисоциальной психопатологии были построены на предположении о том, что имеется систематически определимое расстройство, которое отличается от преступного поведения. Однако степень важности криминального поведения является при этом спорным вопросом. Основываясь на работах Клекли (Cleckley, 1976) и Миллона (Millon, 1981), Хэйр (Hare, 1985а, 1986) утверждает, что в DSM-III уделяется слишком большое внимание делинквентному и криминальному поведению и игнорируется проблема черт личности, которые могут лежать в основе этих форм поведения. Как указывает Хэйр, отсутствие конфликта с законом в раннем возрасте может позволить человеку избежать диагноза по DSM-III, даже если выявлены другие существенные черты психопатии.

Ранние работы Клекли (Cleckley, 1976) и Робинса (Robins, 1966) помогли определить некоторые черты личности, которые часто имеются у антисоциальных людей. Хэйр (Hare, 1985b) пересмотрел предложенную Клекли (Cleckley, 1976) контрольную таблицу для определения этих существенных черт (табл. 8.2). Подобно большинству оценок, основанных на измерении черт, контрольная таблица психопатии включает некоторые описания способностей, но она требует более субъективных суждений, чем поведенческие критерии диагноза по DSM-III-R.

Таблица 8.2. Пункты "Пересмотренной контрольной таблицы психопатии"

1. Многоречивость/поверхностное обаяние.

2. Гипертрофированное чувство собственной ценности.

3. Потребность в стимуляции/склонность к скуке.

4. Патологическая лживость.

5. Склонность к мошенничеству/манипуляции.

6. Отсутствие совести или чувства вины.

7. Поверхностные эмоции.

8. Черствость/отсутствие эмпатии.

9. Паразитический образ жизни.

10. Неспособность управлять своим поведением.

11. Промискуитетное сексуальное поведение.

12. Рано возникающие проблемы с поведением.

13. Недостаток реалистичных, долгосрочных планов.

14. Импульсивность.

15. Безответственность.

16. Неспособность брать на себя ответственность за собственные действия.

17. Большое количество краткосрочных брачных отношений.

18. Делинквентное поведение в юности.

19. Аннулирование условного освобождения.

20. Многостороннее преступное поведение.

Примечание: Из "Пересмотренной контрольной таблицы психопатии" Р. Хэйра, 1985, цит. по: М. Н. Ben-Aron, S. J. Hucker and С. Webster (Eds.), Clinical Criminology. Toronto: M. & M. Graphics. (c)1985 M. & M. Graphics. Воспроизведено с разрешения.

Исторический обзор.

Термины "психопатия", "социопатия" и "антисоциальное расстройство личности" часто используются взаимозаменяемо. К сожалению, нет никакого единственного набора определяющих критериев, которые являются общими для трех этих терминов. В большом количестве существующей литературы отмечается взаимозаменяемое использование этих терминов, наряду с отличием в методах для определения исследуемой популяции. В результате отношение исследований психопатии и социопатии к пациентам с АРЛ может быть установлено только опытным путем, поскольку среди этих популяций могут быть существенные различия. Тем не менее литература по лечению АРЛ была основана прежде всего на эмпирических исследованиях, проводимых на испытуемых (обычно преступниках, а не психиатрических пациентах), определяемых как психопаты или социопаты. По этой причине важно кратко рассмотреть главные тенденции в этой литературе.

В литературе по психопатии уделено значительное внимание различию между "первичной" и "вторичной" психопатиями (Cleckley, 1976). Первичный психопат отличается очевидным отсутствием тревоги или вины относительно своего противоправного или безнравственного поведения. Из-за его способности, например, преднамеренно лгать ради личной выгоды или причинять физический вред другому человеку, не испытывая нервозности, сомнений или раскаяния, первичная психопатия расценивается как недостаток моральной ответственности. Вторичный психопат - человек, который может проявлять то же самое эксплуататорское поведение, но сообщает о чувстве вины, вызванном причинением вреда другому человеку. Он может бояться вероятных последствий проступка, но продолжает вести себя антисоциальным образом, возможно, из-за плохого контроля над побуждениями и эмоциональной лабильности. Заключенные, квалифицированные на основе значительно более низкой тревоги как первичные психопаты, чаще демонстрировали тяжелые формы агрессивного поведения (Fagan & Lira, 1980) и сообщали о меньшем по сравнению с заключенными с вторичной психопатией соматическом возбуждении в ситуациях, когда они чувствовали недоброжелательность со стороны других (Blackburn & Lee-Evans, 1985).

В многочисленных лабораторных исследованиях проверялась гипотеза о том, что первичные психопаты страдают от дисфункции центральной нервной системы, приводящей к повышению порога реагирования автономной нервной системы на опасность (Lykken, 1957; Quay, 1965). Однако, как указывает Хэйр (Hare, 1986), имеются доказательства, что при многих условиях психопаты как группа не отличаются от нормальных людей по реакциям автономной нервной системы и поведенческим реакциям. Например, психопаты обнаружили способность к научению на опыте под воздействием конкретных, хорошо определенных, материальных и лично значимых обстоятельств типа получения или потери доступа к сигаретам. Таким образом, согласно Хэйру, результатам лабораторных исследований пониженной активности КГР у первичного психопата, возможно, придавалось слишком большое значение, тем более что на эту реакцию могут оказывать влияние самые разные формы когнитивной деятельности. В качестве альтернативы, характеристики реакции психопатов могут быть прояснены путем дифференциации мотивационных и когнитивных особенностей.

Рассматривая некоторые исследования когнитивного развития, Каган (Kagan, 1986) делает вывод, что у социопатов обнаруживается задержка в развитии со стороны нравственной зрелости и когнитивных функций. Каган описывает нравственное и когнитивное развитие социопатов как организованное на втором эпистемологическом уровне по Колбергу (Kohlberg, 1984), что наблюдается у детей с задержкой развития. На этом уровне когнитивные функции регулируются в соответствии с концепцией конкретных операций Пиаже. Такие люди обычно неспособны правильно оценивать свои возможности. Они опираются скорее на личное, чем на межличностное, представление о мире. Пользуясь социально-когнитивными терминами, можно сказать, что они не могут рассматривать точку зрения других людей, сохраняя при этом свою. Они также не могут исполнять роль другого человека. Их мысли линейны и касаются других людей только тогда, когда те реализуют желания этих пациентов. Из-за данных когнитивных ограничений их действия не основаны на социальном выборе.

Каган также ссылается на проведенное Эриксоном (Erikson, 1950) исследование людей с задержкой развития в контексте проблемы психосоциального развития и старательности. Люди, имеющие проблемы со старательностью, стремятся получить выгоду и "полны планов", они не беспокоятся о том, как их оценивают другие, что характерно для подросткового и юношеского возраста. Далее Каган предполагает, что лечебные вмешательства при социопатии лучше всего проводить, руководствуясь стратегией, включающей ограничение стремления пациентов к независимости и стимулирование понимания прав и чувств других людей.

Лечебные вмешательства.

Общие соображения.

Лечебные вмешательства при работе с людьми, имеющими АРЛ, связаны с существенными трудностями. Имеется мало доказательств эффективности лечения таких клиентов, не считая усиления контроля над их разрушительными формами поведения в стенах исправительных учреждений. Все же в случаях с АРЛ осуществлялись вмешательства на различных популяциях без предварительной систематической диагностики (Barley, 1986; Templeton & Wollersheim, 1979). В литературе распространен пессимистический взгляд на эту проблему, и первичные психопаты изображаются как люди, лишенные чувства вины или способности к любви (McCord & McCord, 1964) и в результате невосприимчивые к психотерапии из-за отсутствия совести. Психоаналитическая терапия обычно считается неподходящей и бесполезной для АРЛ, кроме случаев, когда это расстройство сочетается с нарциссизмом (Kernberg, 1975; Person, 1986).

Основания для когнитивной психотерапии.

Оставшаяся часть этой главы посвящена клиническому применению в когнитивной психотерапии АРЛ модели Бека (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В этой модели лечения предполагается, что изменения в эмоциях и поведении могут быть вызваны вовлечением пациентов в процесс оценки и проверки их основных допущений относительно ключевых проблемных областей. Кроме того, предполагается, что когнитивные структуры, эмоции и поведение являются отражением основных схем или правил. Дисфункциональные схемы могут быть связаны с проблемами в психосоциальном развитии, решением которых следует заняться, если поставлена цель долговременного улучшения (Freeman, 1986).

Когнитивная психотерапия АРЛ не стремится строить лучшую нравственную структуру через индукцию эмоций типа тревоги или стыда, ее цель - улучшение нравственного и социального поведения через улучшение когнитивной деятельности. В целом исходя из основных теорий нравственного (Kohlberg, 1984; Gilligan, 1982) и психосоциального развития (Erikson, 1950), мы предлагаем основывать план лечения на стратегиях, предложенных Каганом (Kagan, 1986) для содействия когнитивному росту. Это включало бы в себя стимулирование перехода от конкретных операций и самоопределения к более формальным когнитивным операциям абстрактного мышления и анализа межличностных отношений. Нравственность расценивается как измерение в рамках более широкого эпистемологического контекста или способов мышления и познания.

Вместо деления пациентов по признакам первичной и вторичной категорий данного расстройства, что приводит к игнорированию первичных пациентов как безнравственных, когнитивный подход состоит в том, чтобы различать пациентов по навыкам предвидения и учета возможных негативных последствий их действий. Кроме того, на действия антисоциальных пациентов сильно влияют разнообразные дисфункциональные убеждения относительно себя, мира и будущего, которые типично поддерживаются отдельными переживаниями. Когнитивная психотерапия предназначена, чтобы помочь пациенту с АРЛ отказаться от мышления главным образом в конкретных, непосредственных понятиях и рассматривать более широкий спектр возможностей и альтернативных убеждений.

Диагностические признаки.

Когда пациент с АРЛ поступает на лечение, клиницист стоит перед начальной задачей определения расстройства и заключения контракта о лечении. В формулировке лечебного контракта клиницист должен открыто проинформировать пациента о его диагнозе АРЛ и установить четкие пределы его участия в лечении. В противном случае антисоциальный пациент вряд ли будет иметь причину или цель для продолжения психотерапии. Такие люди видят свои проблемы в том, что другие люди неспособны принять их или хотят ограничить их свободу.

Для установления диагноза АРЛ необходимо всестороннее обсуждение истории жизни пациента. Оно должно включать в себя получение информации об отношениях с людьми, успехах в учебе и работе, военной службе, арестах и судимостях, а также условиях жизни, физическом здоровье, употреблении психоактивных веществ и Я-концепции. Также должна быть предпринята попытка рассмотреть дополнительные источники данных, чтобы не полагаться полностью на точку зрения пациента. В рамках совместного исследования психотерапевт может предложить пациенту привести на психотерапевтическую сессию значимых других, чтобы они могли со своей позиции рассказать о жизни пациента. Значимыми другими могут быть супруг или другие члены семьи, родственники или друзья. Психотерапевт также должен с письменного разрешения пациента получить копии необходимых документов, таких как история болезни или материалы уголовных дел.

В результате сбора этих сведений может быть составлен список проблемных областей. Этот список далее можно использовать при выборе содержания и точки приложения последующих психотерапевтических сессий. Когда определен список конкретных проблем, желательно установить требующиеся отношения сотрудничества и взаимопонимание, а также ознакомить пациента с основной структурой психотерапии. Помня о низкой толерантности антисоциального пациента к скуке, важно не тратить слишком много времени на сбор информации и построение отношений без того, чтобы осуществить определенные лечебные вмешательства. Таким образом, краткий обзор жизни пациента и его текущего состояния и предварительное "опробование психотерапии" - это все, что психотерапевт должен сделать до начала лечения.

В пределах каждой проблемной области полезно выявить когнитивные искажения, на которые будут направлены вмешательства. Пациент с АРЛ обычно имеет множество обслуживающих его интересы убеждений, которые определяют его поведение. Они часто включают следующие шесть убеждений, хотя не обязательно ограничены ими.

1. Оправдание: "Желание чего-то или желание избежать чего-то оправдывает мои действия".

2. Доверие к мыслям: "Мои мысли и чувства полностью точны, просто потому что они мои".

3. Собственная непогрешимость: "Я всегда делаю правильный выбор".

4. Чувства определяют факты: "Я знаю, что я прав, потому что чувствую себя правым в том, что я делаю".

5. Бессилие других: "Мнение других людей не имеет отношения к моим решениям, если оно не влияет на результат моих действий".

6. Недооценка последствий: "Нежелательные последствия не произойдут или не коснутся меня".

Таким образом, автоматические мысли и реакции антисоциальных пациентов часто искажаются обслуживающими их интересы убеждениями, которые подчеркивают значение непосредственного удовлетворения и минимизируют будущие последствия. Основное убеждение в собственной правоте делает маловероятным то, что они подвергнут свои действия сомнению. Пациенты могут отличаться по степени доверия или недоверия к другим людям, но они вряд ли будут искать помощи или совета в каких-либо конкретных делах. Поскольку их поведение обычно нежелательно и даже возмутительно для других людей, пациенты с АРЛ могут часто получать непрошеные советы от окружающих, которые хотят, чтобы они изменили свое поведение. Вместо того чтобы признать потенциальную полезность такой информации, пациенты с АРЛ склонны отбрасывать эту информацию как не имеющую отношения к их целям. Кроме того, антисоциальные искажения свидетельствуют об утрате способности предвидеть будущее. Отсутствие у антисоциальных пациентов беспокойства о будущем можно поместить на одном конце континуума, а на другом - чрезмерное стремление обсессивно-компульсивных пациентов к перфекционистским целям.

Цели когнитивной психотерапии.

Процесс когнитивной психотерапии АРЛ можно представить в терминах иерархии когнитивной деятельности, когда клиницист пытается вести пациента к более высокому, более абстрактному уровню мышления посредством управляемых обсуждений, структурированных когнитивных упражнений и поведенческих экспериментов. Мы начинаем с основной иерархии, которая базируется на теориях нравственного и когнитивного развития. Конкретные шаги следует разработать на основе индивидуальных особенностей проблемного мышления и проблемной деятельности пациента. На самом низком уровне иерархии пациент думает только в понятиях личного интереса, основывая выборы на получении наград или избегании непосредственного наказания, не принимая во внимание других людей. Именно на этом уровне антисоциальные пациенты действуют большую часть времени до лечения. Уже описанные дисфункциональные убеждения работают на этом уровне как безоговорочные правила. Антисоциальные пациенты на этом уровне делают что хотят, твердо веря, что всегда действуют в своих интересах, и остаются невосприимчивыми к корректирующей обратной связи.

На следующем основном уровне пациент осознает последствия своего поведения и до некоторой степени понимает, как оно воздействует на других, а также видит свою выгоду в будущем. Это уровень, на который клиницист обычно пытается вывести пациента с АРЛ. Это можно сделать, помогая пациенту усвоить концепцию дисфункциональных мыслей и поведения и поощряя его проверить альтернативные решения, которые могли бы изменить его правила жизни. Например, пациенты с АРЛ могут осознать, что представления других в конечном счете влияют на получение того, что они хотят, даже если от таких представлений не зависит непосредственный результат определенной ситуации. Постепенно такие пациенты приобретают навык рассматривать "возможные" варианты и одновременно видеть текущую ситуацию. Они уже не так твердо убеждены, что всегда "правы"; они способны понимать новую информацию и в соответствии с ней изменять свое поведение.

Третий основной уровень иерархии определить сложнее, так как среди ученых существуют противоречия относительно того, что составляет самый высокий уровень нравственного развития. В понятиях нравственности или межличностных отношений человек демонстрирует чувство ответственности или заботу о других, что предполагает уважение потребностей и желаний других людей или соблюдение законов как руководящих принципов жизни на благо общества. На втором уровне человек обнаруживает беспокойство в связи с определенными людьми в некоторых ситуациях, когда он может что-то получить или потерять. На третьем уровне человек обнаруживает бoльшую способность учитывать потребности окружающих. Он может с уважением относиться к установленному порядку или к обязательствам по отношению к другим людям, поскольку заботится об их благосостоянии и считает отношения с людьми важной частью своей жизни.

Краткий пример может помочь проиллюстрировать общую схему только что описанной когнитивной иерархии. Рассмотрим антисоциального мужчину, стремящегося удовлетворить половое влечение. На первом уровне он преследует избранную партнершу, не принимая во внимание ее интересы или последствия своих действий. Например, один молодой человек описал свои типичные отношения как состоящие только из сексуальной активности в то время, когда ему это было удобно. Его подруга неоднократно просила, чтобы он сходил с ней в какое-либо общественное место, например ресторан, потому что хотела, чтобы он пригласил ее на "свидание". Молодой человек не имел никакого желания отвечать на любые ее просьбы по расширению их отношений или даже на ее просьбы об использовании некоторых сексуальных техник. Он чувствовал себя весьма комфортно, преследуя собственные сексуальные цели, независимо от ее чувств.

На втором уровне на этого антисоциального молодого человека могли бы в некоторой степени повлиять интересы или желания других людей. Например, он мог бы для своей же пользы иногда выполнять некоторые из просьб подруги. "Время от времени нужно делать ее счастливой, и она будет продолжать давать мне то, что я хочу", - таким могло бы быть его объяснение своих действий. На третьем уровне он мог бы больше сосредоточиться на взаимных интересах, а также на отдаленных последствиях своего поведения. Например, он мог бы предпринять усилия, чтобы удовлетворять, а не фрустрировать свою подругу, потому что это - лучший способ обращения с другими людьми и потому что это способствовало бы установлению более устойчивых и удовлетворяющих их обоих отношений.

Отдельные вмешательства.

Чтобы с самого начала противодействовать защитной установке пациента по отношению к лечению, психотерапевт может сформулировать его проблему как нарушение образа жизни, которое имеет корни в детстве или ранней юности, развивается в течение длительного времени и вызывает серьезные негативные последствия. Также можно указать, что АРЛ является скрытой угрозой, потому что люди, страдающие от этого расстройства, обычно не могут осознавать своих симптомов и не ощущают никакого дискомфорта, пока расстройство не разовьется. Как только расстройство проявляется, психотерапевт может предложить попробовать заняться психотерапией, в течение которой пациент узнаёт, как действует лечение, и решает, хочет ли он в нем участвовать. Пациенты также должны быть проинформированы о том, что после пробной попытки продолжительность лечения может быть увеличена до 50 сессий или больше, в зависимости от серьезности их расстройства и успешности лечения.

В качестве общей стратегии подготовки пациента к лечению можно представить ему психотерапию как ряд встреч с заинтересованным наблюдателем с целью оценки ситуаций, которые могут ограничивать независимость пациента и препятствовать получению того, что он хочет. Работая с этим чувством независимости, психотерапевт начинает обучать пациента процессу абстрактного мышления, составляющему "царство возможностей". Психотерапевт делает это, помогая пациенту осознать, как дисфункциональные убеждения искажают его временнyю перспективу и лишают его важнейшей информации. В свою очередь это значительно усложняет для пациента с АРЛ установление ясных приоритетов и эффективное их достижение. Для более успешного достижения пациентом целей его можно попросить делать выводы не так быстро и смотреть на вещи шире, учитывая дополнительные возможности.

Руководящие принципы вовлечения пациента в лечение включают регулярное посещение сессий, активное участие в дискуссиях, планировании домашней работы и завершении сессий. Объясняя эти руководящие принципы, клиницист пытается создать у пациента представление о психотерапии как о добровольном и полезном занятии. Если поведение пациента с самого начала предполагает несоблюдение руководящих принципов лечения, например отмечается неспособность придерживаться графика встреч, враждебность или необщительность на сессиях, отсутствие попыток выполнять домашние задания, то психотерапевт должен прямо спросить пациента о его отношении к лечению. Если ободрение или разъяснение лечебного контракта не приводит к лучшей реакции, психотерапевт должен, приблизительно на четвертой сессии, обсудить с пациентом, стоит или нет продолжать этот курс лечения.

Другие варианты лечения могут включать дополнительное двухнедельное испытание для "тяжелых на подъем", направление для альтернативных услуг типа семейной психотерапии, программу интенсивного лечения для стационарных пациентов, направление в дневной стационар или направление к должностному лицу, осуществляющему надзор за условно осужденными. Психотерапевтам советуют продолжить лечение, лишь когда становится ясно, что пациенты получают от этого пользу. Иногда пациенты с АРЛ приходят на психотерапию, чтобы избежать тюремного заключения; в таких случаях их участие в лечении может быть очень незначительным. Психотерапевты, которые считают нужным продолжать лечение, чтобы уберечь своих непокладистых пациентов от тюрьмы, могут действовать исходя из предположения, что таких людей нужно спасти. В этом случае психотерапевты не понимают, что, защищая пациентов от юридических последствий их действий, они могут поддерживать антисоциальное поведение.

Пытаясь обсуждать список проблем, психотерапевт, вероятно, снова столкнется с отрицанием пациентом наличия проблем. Попытка вынудить пациента согласиться с тем, что у него есть проблемы, вероятно, повредит взаимопониманию и приведет к уклонению от лечения, выходу из психотерапии или продолжению силовой борьбы. Вместо этого психотерапевт может рассмотреть критерии для АРЛ и сравнить их с анамнезом пациента. Пациенту можно напомнить, что он страдает серьезным расстройством, влияющим на его суждения и поведение, и что это может иметь для него очень негативные долгосрочные последствия (такие, как отчуждение друзей и семьи, физический вред от других людей или длительное тюремное заключение). Таким образом, пациент может захотеть использовать психотерапию для оценки потенциальных изменений прежде, чем они произойдут. Пациенты, чьи проблемы определены как симптомы расстройства, меньше чувствуют, что их обвиняют в плохом поведении. После этого психотерапевт может продолжать осуществлять систематический обзор выборов в различных областях жизни, используя прием направляемого открытия, чтобы помочь пациенту определить преимущества и недостатки определенных выборов. Наиболее вероятно, что антисоциальные пациенты осознaют свои проблемы, если увидят, какой материальный ущерб они наносят самим себе в повседневной жизни.

Например, Сэм, молодой человек с АРЛ, был на грани исключения из школы стоматологов. Сэм полагал, что он должен делать то, что хочет, например критиковать супервизоров или не приступать к учебе после выходных до среды, даже когда у него был назначен прием пациентов в понедельник и вторник. Он рассматривал последствия этих действий главным образом как проблемы других людей, а не свои. Сэм был склонен не обращать внимания на людей, которые пробовали убеждать его, что он должен стыдиться своего плохого поведения, или вел себя агрессивно по отношению к этим людям. В качестве альтернативы такому поведению психотерапевт помог Сэму осознать, что исключение из школы будет нежелательным для него самого и этого следует избежать. Обсуждение во время психотерапии было сосредоточено на способах изменения его убеждения, что он может делать что-то, если чувствует, что хочет это делать. Сэм работал над преодолением поведения, которое оправдывал своими чувствами. Он делал это, чтобы достичь своей цели - окончания школы стоматологов.

Принятие конструктивных решений.

Для рассмотрения различных проблемных областей и оценки соотношения между выгодой и риском при различных выборах психотерапевты могут использовать структурированный формат. Для этой цели было разработано упражнение "Обзор выборов" (см. табл. 8.3). Части упражнения могут быть приспособлены для домашней работы или могут быть изменены, чтобы соответствовать потребностям определенных пациентов. Формат упражнения предназначен для неоднократного использования в различных сферах деятельности, чтобы помочь пациенту с АРЛ в развитии способности учитывать все свои возможности. Первый шаг заключается в определении некой ситуации, связанной с текущими проблемами или противоречиями, после чего нужно перечислить факты, связанные с этой ситуацией. В качестве примеров можно назвать определенные отношения, статус на работе или состояние здоровья. Далее пациент оценивает свою удовлетворенность этими фактами по шкале со значениями от 0 до 100.

Таблица 8.3. Упражнение "Обзор выборов"

Проблема
Выбор
Преимущества
Недостатки
Работа. Понижен в должности; назначен испытательный срок. S=10. Хочу удержаться на работе.Послать босса подальше и уволиться. Е = 20.Легкий вариант. Отомщу ему.Придется снова искать работу. Не хочу уходить из этой компании.
Требовать возвращения на старую должность. Е = ?Покажу, что я не простофиля. Возможно, сработает.Рискую быть уволенным. Непочтительно по отношению к решению босса.
Найти способ отомстить боссу, опорочив его. Е = 25.Буду не так переживать из-за того, что он мне сделал.Босс может узнать, что я порочу его. Его плохое настроение не поможет мне.
Работать как можно меньше, пока они не поверят в меня. Е = 50.Небольшой риск. Смогу успокоиться на некоторое время.Скучно. Вероятно, не получится быстро вернуться на старую должность.
Настроиться позитивно и снова подниматься по служебной лестнице. Е = 60.Покажу, что я думаю об интересах компании. Это позволит мне не скучать.Компания плохо обошлась со мной, но снова получит от меня выгоду.

Примечание: "S = " оценки указывают удовлетворение пациента фактами ситуации по шкале со значениями от 0 до 100; "Е = " оценки указывают оценку пациентом эффективности каждого выбора по шкале со значениями от 0 до 100.

Затем во вторую колонку записывается как можно больше выборов. Колонка выбора типично включает текущее дезадаптивное поведение, так же как предположительно более адаптивные альтернативы. Варианты в колонке выбора включают непосредственные, "автоматические" реакции пациента, а также другие возможности, которые возникают в результате обсуждения между пациентом и психотерапевтом. В двух соседних колонках отмечаются преимущества и недостатки каждого выбора. Здесь психотерапевт может указать недостатки дезадаптивного поведения, которые пропустил пациент. Также могут быть указаны преимущества более адаптивных выборов. Наконец пациент оценивает, насколько эффективным может быть каждый выбор, используя шкалу со значениями от 0 до 100.

Продолжением этого упражнения мог бы быть обзор последующих поведенческих выборов, сделанных в обсужденных проблемных областях с одновременной оценкой их эффективности. Повторные неэффективные выборы могли бы указывать на потребность снова рассмотреть преимущества и неудобства или могли бы выдвинуть на первый план потребность обратить внимание на некоторые недостающие навыки. В качестве альтернативы пациенту может быть необходимо выяснить, почему он продолжает делать неэффективные выборы. Это может происходить из-за некоторых не обнаруженных ранее дисфункциональных убеждений.

Взаимодействие психотерапевта и пациента.

Клиницистам рекомендуется разъяснять пациентам, что они играют роль не арбитра или судьи, а скорее помощника или партнера в оценке личности. Цель психотерапии состоит в том, чтобы рассмотреть эффективность текущих выборов пациента и обучить его когнитивной стратегии достижения успеха. Вместо нравоучений психотерапевт пытается указывать на последствия, которые могли бы вызвать неосознанные проблемы с точки зрения пациента. В конечном счете пациент сам определяет, что для него будет успехом. Психотерапевт сосредоточивает свои усилия на помощи пациенту в выяснении его личных приоритетов. Когнитивный психотерапевт пытается научить пациента думать и действовать по-другому, более обдуманно, а не подталкивать его к тому, чтобы переоценить свое поведение в прошлом.

Чтобы далее структурировать эту роль, психотерапевтам рекомендуется не брать на себя ответственность за распределение важного для этих пациентов подкрепления. Вероятно, это будет проблемой главным образом для стационарных условий, где психотерапевты часто отвечают за доступ к привилегиям. Если позволяет штатное расписание, может быть полезным иметь одного клинициста, определяющего привилегии, основанные главным образом на внешнем поведении пациента, и другого - для ведения когнитивной психотерапии. Если используется эта стратегия, то когнитивный психотерапевт должен добросовестно избегать роли третейского судьи в любых спорах или вставать на защиту пациента в конфликтах с третьими лицами. Другие сотрудники могут направить пациента к когнитивному психотерапевту, чтобы рассмотреть возникшую проблему.

Установление и поддержание взаимопонимания с антисоциальным пациентом - сложная, но очень важная составная часть лечения. Адекватная когнитивная психотерапия требует довольно позитивного взаимопонимания в рамках сотрудничества как необходимого, но недостаточного условия для проведения вмешательства. Главная причина, по которой психотерапевт не должен выполнять функции контроля над пациентом, состоит в том, что необходимо поддерживать взаимопонимание, избегая силовой борьбы. Другой способ избежать непродуктивной силовой борьбы состоит в том, чтобы признать свою уязвимость к манипуляции (Frances, 1985). Психотерапевт действительно может завоевать доверие, отметив эффективность этого навыка у антисоциального пациента. Такие пациенты порой лгут психотерапевту. Психотерапевт может преодолеть это препятствие, допуская подобное явление и таким образом уберегая себя от роли арбитра правды. Если психотерапевт попытается показать свою бескомпромиссность, антисоциальный пациент, вероятно, будет воспринимать это как вызов и захочет доказать, что психотерапевтом можно манипулировать.

При работе с антисоциальными пациентами психотерапевтам рекомендуется использовать следующие принципы.

1. Поведение психотерапевта должно способствовать достижению взаимопонимания и не отпугивать пациента с АРЛ. Пациент должен рассматривать психотерапевта как хорошо осведомленного, доброжелательного профессионала, а не как фигуру, наделенную карательными полномочиями. Следующие характеристики могут помочь психотерапевтам оказывать желаемое влияние на психотерапевтические отношения:

а) уверенность в себе;

б) заслуживающая доверия, но не безошибочная объективность;

в) ненапряженный и необоронительный межличностный стиль;

г) отчетливое видение личных границ;

д) хорошо развитое чувство юмора.

Каждое из этих свойств может быть усовершенствовано как важный инструмент в попытке достичь взаимопонимания с антисоциальным пациентом.

2. Эти пациенты способны реагировать на наиболее прямые и конкретные стороны поведения психотерапевта. Поэтому излишняя подозрительность, легкая внушаемость, а также установки превосходства, отчужденности или жалости способны уменьшить взаимопонимание и увеличить количество контрпродуктивных реакций.

3. Если психотерапевт хочет способствовать развитию юношеских психосоциальных характеристик, то важно рассмотреть способы развития у пациентов с АРЛ некоторой идентификации с психотерапевтом "на равных". Один пациент с АРЛ рассматривал женщину-психотерапевта "как свою сестру", потому что она выслушивала его и помогала ему расположить по приоритетам его семейные проблемы, вместо того чтобы читать ему лекции или увещевать его. Другие психотерапевты достигали такого же взаимопонимания, тратя время на то, что играли в карты с заключенными или пациентами либо брали себе за правило знать самые последние шутки, имеющие хождение в камерах, чтобы их считали "своими парнями". Не существует простых формул для достижения взаимопонимания, потому что правильная комбинация будет меняться в зависимости от характеристик психотерапевта, пациента и обстановки.

При работе с антисоциальными пациентами психотерапевты могут испытывать сильные эмоциональные реакции, которые часто называют "реакциями контрпереноса". Среди них выделяются подозрительность и гнев, а также потеря веры в успешность вмешательств. Первая ошибка, как отмечено ранее, заключается во вступлении в силовую борьбу, что заставляет психотерапевта следить за тем, чтобы его не обманули. Борьба с пациентом и стремление уличить его во лжи приводят к тому, что пациент начинает раздражать психотерапевта. Эти чувства также могут являться признаком того, что психотерапевт занялся нравоучениями и стремится наказать пациента за неправильное поведение. В таких случаях для психотерапевта может быть полезно, чтобы кто-то другой играл роль судьи и арбитра при оценке последствий поведения пациента. Следует избегать этой роли, так как критика в адрес пациента и попытки руководить им вызывают его сопротивление и защитную реакцию. Вместо этого когнитивный психотерапевт помогает пациенту научиться делать лучший выбор.

Психотерапевты могут чувствовать фрустрацию и безнадежность, сталкиваясь с ограниченностью своих возможностей в лечении антисоциальных пациентов. Некоторые из этих людей кажутся полностью равнодушными к психотерапевтическим взаимодействиям. Одной из таких групп сложных пациентов могут быть наиболее закоренелые преступники, которые считают, что им нечего терять. Другой группой могут быть постоянные амбулаторные больные, ведущие паразитический образ жизни (нередко наркоманы) и пытающиеся играть с законом. Они прекращают лечение после сессии или двух, когда им становится ясно, что психотерапевт не попадется на их удочку.

Психотерапевтов могут беспокоить и такие мысли, как "Почему я должен помогать этому подонку?". Может показаться, что антисоциальными пациентами невозможно управлять и их едва ли можно изменить, и поэтому не стоит тратить силы на психотерапию. Неверие в эффективность лечения может быть преодолено, если сосредоточиться на довольно узких целях, включая изменение поведения, которое опасно для пациента или других людей. Психотерапевтам не стоит недооценивать скромных усилий. Психотерапия может проходить постепенно, начинаясь с большего акцента на поведении и смещаясь на когнитивные процессы. Поведение антисоциальных пациентов никогда не соответствует правилам общества из-за их внутренних установок относительно ответственности. Но они могут оценить некоторые преимущества анализа своего поведения и учета чувств других людей.

Случай из практики.

Следующий случай иллюстрирует, как можно применять когнитивный подход к лечению пациентов с диагнозом АРЛ. Он включает в себя упражнение "Обзор выборов" в рамках индивидуально разработанного лечебного вмешательства. Несмотря на сложность этого клинического случая, успех лечения был связан с ограниченным вмешательством, сосредоточенным на проблемах родительской безответственности и раздражительности в межличностных отношениях. В ходе лечения когнитивные структуры этой пациентки постепенно изменялись от ее сосредоточенности на своих личных интересах и непосредственных эмоциональных реакциях к большему осознанию значения своего поведения для других людей и воздействия на нее реакций других на ее поведение. Например, она прекратила постоянно думать о том, как несправедливо обращались с ней другие люди, и стала осознавать, что на то, как с ней обращаются, влияет и ее собственное поведение. В понимании своей родительской роли она явно переместилась в когнитивной иерархии развития с первого уровня (ярко выраженный личный интерес) на второй (ограниченный личный интерес). Это стало очевидно, когда она смогла одновременно учитывать потребности дочери, собственные желания и реакции отца ребенка.

Сьюзен, 28-летняя белая женщина, амбулаторно проходила психотерапию в рамках курса семейной психотерапии. Семилетняя дочь Сьюзен Кэнди первоначально была приведена на лечение приемными родителями (мистер и миссис Р.) из-за непослушания и капризов, которые усилились после того, как Сьюзен стала чаще ее навещать - раз в месяц. В течение предыдущих нескольких лет Сьюзен посещала свою дочь крайне нерегулярно, однажды даже не появляясь целый год. На момент направления на лечение права Сьюзен на встречи с дочерью были ограничены; она могла видеться с ребенком только под наблюдением приемных родителей и по их усмотрению. Причиной было то, что суд признал Сьюзен виновной в пренебрежении своими обязанностями, и ее лишили права заботиться о Кэнди.

Сведения о жизни Сьюзен, собранные в ходе опроса самой Сьюзен и супругов Р., так же как обзор копий документов судебного разбирательства, свидетельствовали о нарушениях поведения в возрасте до 15 лет и постоянном безответственном и антисоциальном поведении после 15 лет. В возрасте 18 лет она была осуждена за торговлю наркотическими препаратами и год провела в тюрьме. Сьюзен зачала свою старшую дочь Кэнди в ходе кратковременных отношений с г-ном Р., но не сказала ему, что беременна, и не сообщала ему о существования дочери, пока Кэнди не достигла почти трехлетнего возраста. Импульсивное и безответственное поведение Сьюзен в конечном итоге привело к тому, что ее лишили права заботиться о своих двух дочерях, так как она не выполняла обязанностей по отношению к ним.

К моменту первого психотерапевтического контакта Сьюзен жила в городе, находившемся на расстоянии 240 км от того места, где жили супруги Р. В предыдущие два месяца она раз в месяц приезжала навещать свою младшую дочь Кэрол, жившую у матери Сьюзен. Она также хотела возобновить встречи с Кэнди, для чего согласилась на условие супругов Р. - пройти психотерапию.

Сначала Сьюзен была искренней, но занимала оборонительную позицию и возмущалась условиями психотерапии. Она неохотно согласилась заполнить Миннесотский многофазный личностный опросник (MMPI), в результате чего был получен валидный профиль, который характеризовался оборонительной позицией и гневом, с резким подъемом по шкале 4 (Психопатическое отклонение).

После проведенного по отдельности опроса Кэнди и Сьюзен и наблюдения за их совместной игрой психотерапевт отметил у них высокую степень привязанности и интереса друг к другу. Сьюзен демонстрировала возросший интерес к увеличению своей роли в жизни дочери, стремясь чаще посещать ее. Супруги Р. сообщили, что при встречах с Кэнди она вела себя адекватно, проявляла внимание к дочери, играла с ней и явно была с ней не жестока и не пренебрегала ею. Сьюзен утверждала, что в течение нескольких месяцев училась в школе бизнеса, более шести месяцев непрерывно работала на одной работе и те же шесть месяцев поддерживала любовные отношения с одним человеком, что должно было свидетельствовать о наступлении большей стабильности в ее жизни.

Основываясь на этой информации, психотерапевт согласился работать со Сьюзен и Кэнди. Психотерапевт проинформировал Сьюзен, что сведения о ее жизни и результаты психологического теста указывают на то, что у нее имеется АРЛ. Он объяснил ей, что это расстройство заключается в нарушении образа жизни, включая суждения и поведение, которые закончились негативными последствиями для Сьюзен, так же как и для других людей, в том числе Кэнди. Согласованные цели когнитивной психотерапии состояли в том, чтобы помочь Сьюзен получить возможность чаще видеться с дочерью и следить за адаптацией Кэнди. Кэнди положительно реагировала на контакты со Сьюзен, но ревновала мать к своей сестре Кэрол, которая могла свободнее общаться с матерью. К тому же Кэнди всегда было тяжело прощаться по окончании встречи. Капризность и непослушание Кэнди, казалось, усиливались сразу после встречи с матерью. Поведение Кэнди также заметно ухудшалось в середине месяца, когда она начинала сомневаться, появится ли мать на этот раз.

Упражнение "Обзор выборов", проведенное со Сьюзен, было сосредоточено на посещениях Кэнди, а также на других конкретных заботах Сьюзен в связи с ее общением с дочерьми. Формат этого упражнения был объявлен в начале лечения, как только был заключен психотерапевтический контракт.

Пример заполнения "Обзора выборов" Сьюзен приведен в табл. 8.4. В этом упражнении Сьюзен перечислила свои непосредственные, "автоматические" реакции на ситуацию посещения, а также другие возможные реакции, которые она обсуждала с психотерапевтом. В результате обсуждения "Обзора выборов" Сьюзен смогла увидеть, что у нее была определенная способность влиять на перспективы ее встреч с Кэнди. Она пришла к выводу, что выражение недовольства несправедливым, по ее мнению, ограничением вряд ли поможет достижению ее цели и вместо этого ей лучше постараться улучшить отношения с Р. и завоевать их доверие. Психотерапевт помогал ей выбирать подходящие ситуации для просьб о расширении встреч с дочерью, чтобы таким образом проверять, удалось ли повысить доверие Р. к Сьюзен.

Таблица 8.4. Результаты "Обзора выборов" Сьюзен

Проблема
Выбор
Преимущества
Недостатки
Посещения. Р. располагают постановлением суда, которое дает им право контролировать мои посещения. Они будут разрешать мне посещения лишь на 4 часа и только в их доме. S = 10.Сказать Р., куда им засунуть это постановление. Е = 40.Буду чувствовать себя лучше.Может иметь неприятные последствия и привести к дальнейшим ограничениям.
Сдаться и вообще прекратить посещения. Е = 20.Легкий выход. Наименьшее количество препятствий. Возможно, самый лучший вариант.Не то, чего я действительно хочу. Это может причинить боль Кэнди.
Р. не доверяют мне. Они думают, что я плохая мать. Я хочу проводить время наедине с дочерью. S = 0.Просто взять Кэнди, когда она в школе. Е = 25.Отвести Кэнди к Р. и провести с ней время.Риск быть арестованной. Кэнди может перепугаться.
Попытка убедить Р., что я не причиню никакого вреда Кэнди. Е = 50.Р. могут сдаться и предоставят мне больше свободы в общении с Кэнди.Лишняя головная боль. Слишком медленно. Несправедливо по отношению ко мне.
Требовать, чтобы Р. предоставили мне больше времени для общения с Кэнди. Е = 20.Быстро почувствую себя лучше.Они не изменят свою позицию. Возможно, станет еще хуже.
Высказывать просьбы, чтобы постепенно получить больше свободы в общении с Кэнди. Е = 70.Довольно скоро может наступить некоторое улучшение. Хорошая возможность расположить к себе Р.Слишком медленный темп.

В следующие восемь месяцев возможности Сьюзен для общения с дочерью постоянно расширялись. Сначала она смогла ездить на психотерапию в одной машине с дочерью, а затем завтракала с ней наедине после сессии. Сначала она смогла проводить половину времени посещения наедине с дочерью, затем почти все посещение, и наконец Сьюзен смогла взять девочку на ночь в дом своей матери.

Первоначально переговоры между Сьюзен и супругами Р. проходили в присутствии психотерапевта, чтобы облегчить общение. Р. заявили о своих правах, на что Сьюзен, вместо того чтобы вести себя враждебно, попыталась убедить их, как учил ее психотерапевт. Когда Сьюзен все-таки отреагировала враждебно, Р. прервали контакт и временно отказались расширять ее права. Это было полезно, так как Сьюзен смогла увидеть, как ее установка мешала ей получить то, что она хотела. Психотерапевт вел себя осторожно и не стал убеждать Р. и защищать Сьюзен, а вместо этого работал со Сьюзен, чтобы помочь ей помнить о своих приоритетах и следить за эффективностью своего поведения.

Кэнди стала менее капризной, начала помогать по дому и лучше вести себя в школе. Важнейшим фактором, определившим прогресс в работе с Кэнди и Сьюзен, было то, что последняя оказалась достаточно ответственной, чтобы продолжить посещать Р. и вести себя адекватно при встречах с Кэнди. Очевидно, Сьюзен ценила свои отношения с дочерью достаточно, чтобы работать ради них. Она была способна действовать вполне разумно в структурированной, ограниченной во времени родительской роли. В то же время эта структура должна была стать достаточно гибкой, чтобы позволить ей приятно общаться с дочерью, а не подчеркивать ограничения как наказание за то, что она была плохой матерью в прошлом.

Лечебные вмешательства помогли Сьюзен более эффективно добиваться получения возможности дополнительных встреч и понять, что пошаговые усилия были более эффективны, чем бескомпромиссные требования. Ее мысли и доводы свидетельствовали о продвижении вверх по когнитивной иерархии, поскольку она осознала, что ее установка на других людей влияла на то, как с нею могли обращаться, и что если она действовала по-другому, с ней также могли обращаться иначе. Она обнаружила некоторые потенциальные возможности для перемещения к третьему уровню иерархии (общий социальный интерес), когда рассматривала желания и потребности сразу нескольких людей. Эти соображения, однако, были все еще мотивированы ограниченным личным интересом, а не желанием быть хорошей матерью, что было важно для адаптации Кэнди. Например, Сьюзен была склонна подчеркивать то, что она любила делать с Кэнди, а не то, что Кэнди любила делать с ней. В другом случае перед завершением психотерапии Сьюзен сообщила о возможности того, что она может поехать жить в Европу со своим другом. Она была прежде всего обеспокоена тем, что Кэнди рассердится и оттолкнет ее, вместо того чтобы чувствовать, как Кэнди будет не хватать ее, или беспокоиться о том, как она будет выполнять обязанности матери. Но, когда согласованные цели психотерапии были достигнуты, лечение завершилось. Был выработан взаимно приемлемый график посещений, которого удалось без происшествий придерживаться в течение трех месяцев, и Кэнди существенно улучшила свое поведение и отношение к своим обязанностям дома и в школе.

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I.

Общие соображения.

Некоторые расстройства Оси I по DSM-III-R могут проявляться наряду с АРЛ, усложняя точность диагностики и лечебные вмешательства. Наиболее частые из них - алкоголизм и наркомания, соматизация (Hare, 1985a; Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986) и общее аффективное расстройство (Frances, 1985). Когда присутствуют другие расстройства, для каждого из них может быть составлен определенный план лечения, в который включены методы, обычно используемые при лечении этого расстройства. Методы когнитивной психотерапии, предназначенные для лечения АРЛ, обычно применяются после того, как проходит расстройство Оси I. Если пациенты не осознают наличия у них АРЛ, маловероятно, что они достаточно долго будут продолжать лечение, связанное с работой над проблемами их личности.

Хотя может показаться, что последствия действий пациентов с АРЛ не беспокоят их, эти пациенты могут чувствовать себя весьма подавленными в связи с потерями, разрывом отношений или эксплуатацией со стороны других. В некоторых случаях это может приводить к клинической депрессии. Например, антисоциальный бизнесмен впал в депрессию и пришел на лечение после того, как обнаружил, что его бухгалтер допустил растрату в его бизнесе; он обвинялся в уклонении от налогов; его жена обнаружила, что у него есть любовница, и оставила его; его дочь, недовольная тем, что он лгал ей, отказалась встречаться с ним. Как правило, депрессогенные когнитивные структуры антисоциального пациента отражают его представления о том, что жизнь незаслуженно жестока к нему.

Нужно особо выделить одновременное проявление наркомании и общего эмоционального расстройства у антисоциальной личности, потому что эта комбинация делает очень высоким риск самоубийства (Frances, 1985). В этом случае оба расстройства Оси I нуждаются в немедленном лечении. Из-за плохого контроля над побуждениями у пациента с АРЛ, игнорирования последствий своих действий и потери перспективы на будущее необходимо постоянно учитывать возможность самоубийства. На ранних стадиях лечения депрессия и наркомания обычно требуют более интенсивных усилий, АРЛ же оказывается в центре внимания, лишь когда достигнут определенный прогресс в лечении. Но уже в процессе лечения могут быть выявлены основные искажения, связанные с АРЛ, и с ними можно работать. Следует ожидать, что, если присутствует АРЛ, лечение займет больше времени, чем при наличии только расстройства Оси I, и оно не будет идти гладко. Это происходит потому, что своими действиями пациенте АРЛ, скорее всего, будет отталкивать от себя других людей, но он вряд ли признает свою собственную роль в создании таких проблем. В результате пациент не может использовать прошлый опыт, чтобы избежать трудностей в будущем.

Случай из практики.

Джо, 34-летний сварщик, добровольно согласившийся пройти курс лечения от алкоголизма в больнице департамента по делам ветеранов после того, как избил свою жену. Джо имел расстройства поведения в возрасте до 15 лет и во взрослом возрасте проявлял значительную агрессию, безответственность и неуважение к правам других. Его жена Бекки и четыре дочери жили на социальные пособия и помощь родственников.

Несколько раз Джо госпитализировали для краткой детоксикации, но он никогда не продолжал лечения в рамках программы реабилитации. В этот раз две недели он проходил детоксикацию и затем согласился на шестинедельную реабилитационную программу для алкоголиков. После детоксикации он прошел психологическую оценку, в результате которой был получен профиль по методике MMPI с повышением по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение) и 8 (шизофрения). Джо сотрудничал по всем пунктам стандартной, всесторонней, учитывающей окружающую обстановку программы лечения алкоголиков. Он также согласился работать со своими проблемами антисоциальной личности в рамках индивидуальной когнитивной психотерапии. Психотерапевтические сессии проходили три раза в неделю, всего 18 раз.

Список целевых областей для когнитивной психотерапии Джо включал поведение по отношению к другим людям (раздражительность и агрессия), заботу о собственной безопасности и здоровье (употребление спиртного и наркотиков и связанное с этим безрассудство) и выполнение родительских обязанностей (безответственность).

Отношение к другим людям находилось в центре обсуждения случая с избиением супруги. Психотерапевт представил концепцию цикла избиения (Walker, 1979, 1980), в которой нарастание напряжения в семье и у отдельных ее членов ведет к вспышкам гнева и словесным стычкам, достигая высшей точки в более серьезном инциденте избиения, за которым обычно следует чувство дискомфорта и желание восстановить равновесие. Эта модель, казалось, соответствовала ситуации в семье Джо. Он не выносил напряженности между ним и Бекки после инцидентов, связанных с насилием. Он не хотел отдаляться от жены и не хотел расставаться со своими четырьмя дочерьми. Джо было указано, что он, по-видимому, минимизировал последствия инцидентов, будучи раздражительным и агрессивным к Бекки, пока она не начинала угрожать ему разводом.

Психотерапевт попросила Джо дать конкретные описания типичных напряженных ситуаций в семье, которые его беспокоили. Они включали в себя детальное описание того, что именно делал и говорил каждый человек, и его автоматических мыслей об этой ситуации. Например, его раздражало, что когда он приходил домой после работы, его дети продолжали играть на улице или смотреть телевизор, вместо того чтобы мчаться к нему. Он думал про себя: "Их не интересует, что я упорно трудился весь день". Его следующая автоматическая мысль была такой: "Их мать не воспитывает в них никакого уважения ко мне". Вечером Джо продолжал раздражаться оттого, что дети не доедали свою еду или спорили о том, какую телепрограмму смотреть. Он объяснял такое явно плохое поведение тем, что Бекки плохо воспитывает детей, и все более сердился на нее. Было невозможно предсказать, когда именно Джо набросится на Бекки и начнет избивать ее. Могло произойти практически любое раздражающее Джо событие, после которого он решал, что "с него хватит", и Бекки становилась объектом насилия. Чашу его терпения могли переполнить даже такие простые домашние события, как просьба одной из дочерей о деньгах на завтрак, лай собаки или слова Бекки о том, что она идет в магазин за молоком, потому что Джо интерпретировал это как признак недоброжелательности или непочтительности по отношению к нему.

При выполнении упражнения "Обзор выборов" каждое обстоятельство, которое вызывало у Джо чувство гнева или раздражения, было внесено в список как проблемная ситуация. Затем Джо и его психотерапевт постарались обдумать все способы, которыми он мог бы реагировать на ситуацию, внося в список преимущества и недостатки каждого способа. Целью вмешательства было не только помочь Джо увидеть свои выборы в случае избиения, но также помочь ему в создании лучших выборов, которые могут способствовать преодолению напряжения перед избиением, и помочь ему увидеть паттерн, развивающийся в результате его неконтролируемой раздражительности и агрессивности. Важнейшим компонентом этого процесса была помощь в осознании негативных мыслей как триггеров для чувства гнева и агрессивного поведения, вместо осуждения его реакций на слова или действия Бекки. Вторым главным компонентом была задача объяснить Джо, что его основные убеждения отражают личные правила, гласящие, что никому нельзя доверять, а также его убеждение в собственной непогрешимости. Эти установки включали следующие представления: "Другие всегда пытаются обвести меня", "Всем на меня наплевать" и "Последнее слово всегда должно оставаться за мной, потому что я прав".

Автоматические негативные мысли Джо характеризовались чрезмерной обобщенностью и эмоциональным оправданием своих действий. Например, однажды вечером Джо поздно пришел домой (пьяный) и обнаружил, что Бекки уже мыла посуду после ужина и убирала еду. Он автоматически подумал: "Эта сука никогда не кормит меня как следует". Когда он попытался сообщить ей об этом, он подумал: "Она игнорирует меня", поэтому побил ее, стремясь таким образом привлечь ее внимание. Когда психотерапевт попросил его оценить обоснованность его первого утверждения ("Эта сука...") и идентифицировать другие возможные реакции, Джо понял, что эта мысль была искаженной, так как Бекки на самом деле была очень ответственной хозяйкой. Затем Джо и его психотерапевт обсудили различные способы, которыми он мог бы разрешить эту ситуацию более мирно. Это обсуждение помогло Джо увидеть, что Бекки и его дети также имели потребности, которые нужно учитывать. Хотя Джо и не принял этого до конца, он согласился обдумать предположение психотерапевта о том, что его пьянство не позволяло ему мыслить рационально и побуждало Бекки к мыслям о разводе.

Выбор Джо действовать автоматически в ответ на чувство раздражения и агрессии был рассмотрен и в других ситуациях межличностного общения. Его тенденция ввязываться в драки была формой автоматического возмездия. Если Джо чувствовал даже незначительный вызов, он полагал, что должен физически защитить себя. При рассмотрении последствий этого выбора Джо соглашался, что быть побитым неприятно. Даже когда он "побеждал" в драке, у него бывали мелкие ранения. Его попросили сравнить пользу от того, что он получал разрядку, действовал, подчиняясь своим сиюминутным рефлекторным реакциям и иногда "побеждал", и вред от того, что он получал физические повреждения, мог быть арестован и создавал почву для проблем в будущем (так как побежденные противники хотели реванша и снова его провоцировали). Джо должен был решить, нужно ли, чтобы случайные комментарии случайных знакомых или даже незнакомых людей провоцировали его на то, чтобы, по меньшей мере, испытать временную физическую боль. Были обсуждены альтернативные стратегии для тех случаев, когда Джо мог принять решение избежать физической боли или не использовать эмоциональное мышление. Он предпочитал говорить себе, что нужно "расслабиться" и не реагировать, и просто "успокоиться", уйдя и не вступая в физический контакт.

Программа стационарного лечения Джо от алкоголизма была направлена на осознание им негативных последствий болезни и необходимости вести трезвый образ жизни, полностью воздерживаясь от употребления спиртного. Так как он участвовал в обширной программе лечения этого расстройства Оси I, индивидуальная психотерапия была сосредоточена на отдельных проблемах, возникновения которых можно было ожидать в первый период воздержания после выписки из больницы. Он записал ситуации с низким, средним и высоким риском употребления спиртного, и выявил мысли, которые могли бы вызывать желание выпить. Они включали автоматические мысли типа "Мне действительно нужно выпить" или "Какого черта, я же могу позволить себе один раз".

При обсуждении альтернативных выборов Джо признавал, что преодоление этих мыслей и планирование альтернативных форм поведения будут важны для предотвращения рецидивов употребления алкоголя. Он понимал, что в состоянии избежать ситуации с высоким риском, например не ходить в бар после работы. Он также планировал противостоять мыслям, которые могли бы вести к рецидивам, напоминал себе, что тело нуждается только в воде и что ощущаемая "потребность" в спиртном напитке была лишь неспособностью отличить желания от потребностей. Джо признавал, что ему потребуется значительная практика и поддержка, чтобы продолжать делать выборы, которые помогут ему избежать больницы или тюрьмы и сохранить семью. Поэтому он планировал амбулаторно продолжить психотерапию и регулярно посещать собрания Анонимных алкоголиков.

Этот пациент с АРЛ хорошо отреагировал на лечение. Он согласился с программой лечения и смог добиться изменений в своем поведении. Ему удалось преодолеть вспыльчивость и враждебность, стать более дружелюбным и позитивно настроенным. Взаимопонимание, установившееся между ним и психотерапевтом, оказало важное влияние на развитие его способности рассматривать альтернативные точки зрения. Через два года, когда Джо и его жена встретились с психотерапевтом, чтобы поблагодарить за помощь и попросить совета относительно создания группы поддержки для ветеранов войны во Вьетнаме, выяснилось, что у Джо наблюдается устойчивое улучшение. Джо продолжал воздерживаться от употребления алкоголя и сохранил работу; семья жила вместе, избиения не повторялись.

Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности.

Стратегии когнитивной психотерапии также можно использовать при работе с людьми, имеющими черты антисоциальной личности, но при этом не соответствующими критериям АРЛ полностью. Бретту (29 лет) потребовалась амбулаторная психотерапия после того, как у него нашли ворованные вещи. У него были некоторые характеристики безответственного и антисоциального поведения начиная с 15 лет, но отсутствовали какие-либо свидетельства наличия расстройств поведения до 15 лет.

Бретт выглядел очень разговорчивым, красивым молодым человеком с харизматическим обаянием. Полученный профиль MMPI был валиден, но имел умеренное клиническое повышение по шкале K (коррекция), а также по шкалам 4 (психопатическое отклонение) и 9 (мания), с субклиническим повышением по шкале 2 (депрессия).

Большую часть поздней юности и ранней взрослости Бретт жил, руководствуясь различными схемами обмана системы и уклонения от оплаты. Например, он без разрешения пользовался телефоном соседа по комнате в общежитии и вел разговоры на сотни долларов. Недавно Бретта поймали на месте преступления с украденными вещами, а также с небольшим количеством наркотических средств.

Следующий диалог между Бреттом и его психотерапевтом показывает, как удалось заставить Бретта задуматься о последствиях своих действий и его влиянии на других в контексте размышлений о том, соответствует ли такое поведение его собственным целям.

Психотерапевт: Хорошо ли работает подход "обмани систему"?

Бретт: Он отлично работает... пока кто-то не поймает или не начнет ловить тебя. Тогда нужно отбросить план и придумать новый.

Психотерапевт: Насколько вам было трудно отказываться от одной схемы и придумывать новую?

Бретт: Иногда очень легко. Некоторые люди - настоящие простаки.

Психотерапевт: Легко было всегда?

Бретт: Ну нет. Иногда было действительно трудно. Например, обман с телефонными звонками. Скрываться было трудно, и каждый раз возникали проблемы.

Психотерапевт: Было ли вам легко придумать альтернативный план?

Бретт: Не для телефонов. Я никогда не придумывал другой план.

Психотерапевт: А в другое время? Планы "обмани систему" приходили к вам легко? Я имею в виду те, которые работали.

Бретт: Ну я придумал много хороших планов, но было непросто придумать такой, который действительно принесет выгоду.

Психотерапевт: Хороший план можно использовать долго или часто требовались новые?

Бретт: Похоже, я всегда нуждаюсь в новом хорошем плане, чтобы обмануть систему.

Психотерапевт: Не считаете ли вы, что иногда легче быть на стороне системы, вместо того чтобы пытаться как-нибудь обмануть ее?

Бретт: Ну после всего этого я должен сказать, что бывает, когда встать на сторону системы в конечном счете легче. К тому времени, когда я расплачусь за все, мне придется выложить больше, чем стоит мое обучение. Но... обмануть систему - это такой вызов! Я чувствую возбуждение, когда придумываю новый план и полагаю, что он может сработать. Я даже не могу себе представить, чтобы быть вместе с системой.

Психотерапевт: Итак, ваш выбор связан с тем, что подобное поведение возбуждает?

Бретт: Да.

Психотерапевт: И все же некоторые из ваших планов дорого обошлись вам и в конечном счете создали вам проблемы.

Бретт: Да.

Психотерапевт: Как это согласуется с вашей целью вести легкую, беззаботную жизнь, при которой вам не нужно заниматься тяжелым трудом?

Бретт: Никак не согласуется. (Пауза.) Так как же мне вести легкую жизнь, доктор?

Психотерапевт: А когда вы начинаете придумывать планы "обмана системы"?

Бретт: Когда я должен оплатить что-то или когда я хочу чего-то, что будет стоить денег.

Психотерапевт: Вы когда-нибудь обдумываете свой выбор и оцениваете возможные последствия?

Бретт: Обычно нет. Обычно я просто обманываю систему.

Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, случится, если вы обдумаете другие выборы, а не только будете воплощать в жизнь идею, которая возбуждает вас в данный момент?

Бретт: Не знаю.

Психотерапевт: Имеется ли прямо сейчас некая ситуация в вашей жизни, в которой вам нужны деньги и вы должны решить, где их взять?

Бретт: Да... как мне заплатить за квартиру, оплатить аренду ночного клуба, подготовить его к открытию и еще оплатить услуги адвоката.

Психотерапевт: Какие варианты вы рассматриваете в данном случае?

Бретт: Ну, мой адвокат требует выдать ему авансом предварительный гонорар, и вы заставляете меня оплачивать каждую сессию, так что мне не дают послаблений.

Психотерапевт: Если учесть ваши возможности, каковы ваши выборы?

Бретт: Ну, я пытался найти способ не платить за квартиру. Если я займу правильную позицию, возможно, я смогу заставить владельца отложить это на некоторое время.

Психотерапевт: Это может иметь для вас неприятные последствия?

Бретт: Фактически однажды так и было, и на меня подали в суд. Я, конечно же, не хочу, чтобы это случилось снова, потому что он может предъявить мне иск за остаток от моего арендного договора, даже если я попаду в тюрьму.

Психотерапевт: Есть ли другие варианты решения проблем с квартплатой и ночным клубом?

Бретт: Я хотел попробовать найти соседа, а если не получится, отказаться от квартиры и жить в своем клубе. Это даже облегчило бы мою работу и к тому же помогло бы сэкономить, пока дела не сдвинутся с мертвой точки.

Психотерапевт: Есть ли у такого варианта негативные последствия?

Бретт: Для меня... Я жил бы, как в подземелье. Конечно, не совсем так. Мой домовладелец уже сказал мне, что ему осталось только уведомить меня о том, что через месяц меня выселят.

Психотерапевт: Вы можете сделать что-нибудь, чтобы то место стало более пригодным для жизни? Сделать небольшой ремонт или что-то вроде того?

Бретт: О, конечно. На самом деле не так все плохо. И я так или иначе собирался сделать ремонт, чтобы у меня в клубе был хороший офис.

Психотерапевт: Итак, похоже, у вас есть несколько вариантов решения ваших текущих финансовых проблем. В большинстве случаев в прошлом вы решали финансовые проблемы, придумывая, как обмануть систему. Это выглядело так, будто вы эмоционально реагировали на возбуждение от вашей идеи и, возможно, на чувство избавления от неприятностей, а иногда просто на то, что ваша схема работает, и затем это возбуждение поддерживало вас, вы не думали о возможных последствиях или альтернативных вариантах. В этот раз вы обдумали несколько возможностей. Какая из них, на ваш взгляд, будет в конечном счете самой легкой и лучшей для вас?

Бретт: Подготовить место в клубе и переехать туда.

На другой сессии Бретт обсуждал свои отношения с молодой женщиной, Сарой, которую он был склонен обвинять в большинстве своих текущих трудностей. Психотерапевт поощрял Бретта критически оценивать выборы, которые он делал относительно женщин вообще, а также то, помогло ли это достичь его целей. Психотерапевт старался подвести Бретта к пониманию необходимости изменить свое пагубное поведение и научиться думать о своих выборах в понятиях, которые предполагали бы учет интересов других людей и норм общественного порядка.

Бретт: Я говорил с Сарой вчера вечером. Держу пари, она все же ляжет спать со мной.

Психотерапевт: Одну минуту. Я полагал, что Сара подала на вас в суд.

Бретт: Да, подала. Но она все еще любит меня. И я хочу, чтобы мы были друзьями. Возможно, я могу заставить ее снять некоторые из обвинений.

Психотерапевт: Это выглядит так, как будто вы говорите, что легли бы с Сарой в постель, чтобы заставить ее снять обвинения в суде.

Бретт: Да, и просто чтобы проверить, могу ли я сделать это, есть ли у меня то, что для этого нужно, понимаете?

Психотерапевт: Что вы знаете о чувствах Сары и ее ожиданиях?

Бретт: О, она очень традиционна. Она, вероятно, все еще надеется, что мы поженимся. Она из очень маленького города, и там, откуда она приехала, люди решают между собой все вопросы, вызывая шерифа. Всякий раз, когда у нее возникали неприятности в подростковом возрасте, ее отец вызывал шерифа, чтобы тот пришел и прочитал ей лекцию. Она думает, что так можно управлять людьми и заставлять их делать то, что ты хочешь.

Психотерапевт: Вы полагаете, что Сара могла бы еще лучше относиться к вам, если вы помиритесь с ней и добьетесь снятия некоторых обвинений?

Бретт: Ну, я полагаю, что она могла бы.

Психотерапевт: Вы считаете, что могли бы захотеть жениться на Саре и поддерживать отношения, которые ее устраивают?

Бретт: О, ни в коем случае. Нет.

Психотерапевт: Итак, что может случиться, если вы снова разочаруете Сару, когда она поймет, что вы все же намереваетесь встречаться с другими женщинами?

Бретт: Трудно сказать. Она может напустить себе в штаны. Я стараюсь не загадывать так далеко.

Психотерапевт: Возможно, она подумает, что вы просто использовали ее, чтобы спасти собственную шкуру, не принимая во внимание ее чувства?

Бретт: Возможно.

Психотерапевт: И вы уже знаете, что, когда Сара рассержена, она поступает очень круто, например зовет шерифа. Насколько для вас опасно снова сердить ее?

Бретт: Я полагаю, что это опасно. (Пауза.) Я просто никогда не думал, что женщина сделает что-нибудь такое по отношению ко мне.

Психотерапевт: Насколько вероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?

Бретт: Я полагаю, приблизительно на 95 %.

Психотерапевт: Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выбор возобновления сексуальных отношений с ней?

Бретт: Не стоит риска.

Психотерапевт: Учитывая ее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашу заинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всего поступить с Сарой?

Бретт: Ну, я не стал бы вести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, что должен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и не позволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от меня того, что хочет.

Бретт и психотерапевт продолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества и недостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения с помощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как "насилие" и, казалось, не знал, что это может кончиться судебным преследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны, такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с их стороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были и не столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постоянно доступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. С другой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычи и внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственных глазах.

Психотерапевт попросил Бретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни и затем применить эту оценку к каждому "завоеванию". Бретт обнаружил, что это волнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе было идентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому что получал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это было противопоставлено другим способам хорошо думать о себе - работать над достижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал, что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это часто затрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевт попытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствий своего поведения будут действительно полезны ему.

Выводы.

Когда осуществляется вмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивен антисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того, нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать, не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказываться от выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию, потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай, описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия может положительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотя оптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью для лечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды для стабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как и для общества в целом.