Глава 2. Клинические проявления психосоматических расстройств.


. . .

Психосоматические расстройства в дерматовенерологии.

Психические нарушения при СПИДе.

Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связанных с этим внутрисемейных, интерперсональных и социальных проблемах; общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми поражениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.

Варианты психических нарушений у разных групп

Психические нарушения при СПИДе настолько разнообразны, что практически включают в себя все разновидности психопатологии, начиная от невротических реакций и кончая тяжелыми органическими поражениями головного мозга. Психические расстройства возникают как у заболевших СПИДом, так и у серопозитивных носителей вируса, что является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания.

Лица, имеющие серопозитивную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону, являющуюся первой группой риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции на СПИД, но с особым стилем жизни (гомосексуалисты, наркоманы, бисексуалы, лица, занимающиеся проституцией) относятся к так называемой группе беспокойства. Это вторая группа риска.

Психические нарушения у лиц серой зоны

Психические нарушения в той или иной группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это, прежде всего, психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, иногда приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раздражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса.

Характерно снижение работоспособности с нарушением активного внимания, иногда полная сосредоточенность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Типичным является также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симптомов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значительно снижается инициатива, возникает чувство бесперспективности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни "заболеть еще какой-нибудь дурной болезнью".

Значительно меньшее число лиц прерывает всякие половые отношения из альтруистических побуждений.

Психические нарушения у лиц из группы риска

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенденции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче вируса СПИДа иным путем.

Типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения (но обычно не доходящими до степени бреда) и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко. Иногда депрессия у лиц из группы риска приобретает психотический характер с ажитацией.

У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом "ощущением неприкасаемости". Возможны и истерические психозы.

У лиц из группы риска нередко описывают и возникновение психосоматических заболеваний, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта.

Вирус СПИДа, обладающий не только лимфотропными, но и нейротропными свойствами, т. е. способностью поражать непосредственно клетки центральной нервной системы, может вызывать психические расстройства задолго до появления признаков снижения иммунитета у больного.

У многих больных СПИДом за несколько месяцев, а иногда даже лет до манифестации заболевания отмечаются апатия, нарушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настроения, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психические нарушения чаще всего выявляются на так называемом субклиническом (инфраклиническом) уровне.

Психические нарушения у лиц с манифестной стадией СПИДа

С возникновением выраженных клинических проявлений болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т. д. все эти психические нарушения становятся все более клинически выраженными и заметными.

Факт наличия СПИДа расценивается как проявление выраженного психологического стресса с преобладанием на ранних этапах заболевания преимущественно психогенных расстройств как невротического, так и психотического уровня. Чаще всего это депрессия, нередко очень выраженная, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями. Они чаще бывают у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких от СПИДа, или у психопатических личностей.

В этот период характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изолированно.

Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение.

Некоторых больных очень беспокоит мысль (также нередко приобретающая навязчивый характер) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понимают ее нелепость.

Несмотря на преимущественно психогенный характер психических нарушений в период осознания болезни, уже на этом этапе отчетливо "звучит" органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припадки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация.

Нередко тревога, возникающая у лиц при диагностировании СПИДа, сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувствами безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встречается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них болезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности.

В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетливыми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако еще до выявления отчетливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявляются самые различные психотические расстройства в виде состояний помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакальных состояний.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции. Деменция развивается в связи с возникновением таких поражений мозга, как диффузный подострый энцефалит, менингит, менингеальная и церебральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внимания, потеря памяти на текущие события, провалы памяти, снижение либидо, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение нескольких недель или месяцев) у больных усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной ретардацией, периодами помрачения сознания (вначале в основном по типу сумеречного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. Затем появляются недержание мочи и кала, нарастает оглушенность, заканчивающаяся комой.

При постановке диагноза психических нарушений, связанных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так называемым псевдоСПИДом - страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике психических нарушений при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, шизофренией. В таком случае на ранних стадиях СПИДа, еще до резкого доминирования органической деменции, может начать выявляться прежняя разнообразная психотическая симптоматика.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, менингитами и энцефалитами разнообразной этиологии и т. д.

Сложнее дело обстоит с группой риска без наличия серопозитивности. В подобных случаях необходимо самое тщательное собирание личного и семейного анамнеза, изучение "жизненного стиля" лиц из сферы общения данного человека. Необходимо выяснить также, не вызваны ли психические расстройства какой-то другой причиной, тематически со СПИДом не связанной, а уж затем - путем сложной психологической переработки - нашедшей у лица из группы риска соответствующее "подтверждение". В настоящее время прогноз в отношении психических нарушений при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен. СПИД может протекать хронически, с продолжительными ремиссиями, поэтому наряду с симптоматическим лечением необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа, но не только с больными, а и с людьми, их окружающими.

Психические нарушения при сифилитическом поражении головного мозга (сифилис мозга и прогрессивный паралич).

Этиология и патогенез

Сифилитическая инфекция, поражающая все органы и ткани, может распространяться и на головной мозг. По характеру поражения тканей головного мозга, времени возникновения и особенностям психических нарушений выделяют два различных заболевания: собственно сифилис мозга и прогрессивный паралич. Сифилис мозга обычно относят к ранним формам нейролюэса (при этой форме поражаются сосуды и оболочки головного мозга), а прогрессивный паралич - к поздним (здесь в процесс вовлекается вещество головного мозга). Это деление на ранние и поздние формы имеет в своей основе различные морфологические изменения в тканях головного мозга и не совпадает с общепринятым делением сифилиса на периоды.

Сифилис мозга и прогрессивный паралич являются прогредиентными заболеваниями и возникают чаще всего на основе нелеченого или недолеченного сифилиса. Большую предрасполагающую роль в возникновении этих заболеваний (особенно прогрессивного паралича) играют травмы головного мозга, хронические инфекции и интоксикации, из которых на первом месте стоит алкоголизм.

Сифилис мозга возникает чаще всего через 5-7 лет после заражения, хотя возможны более короткие сроки (от нескольких месяцев до 2-4 лет) и более длительные (10 лет и более) сроки инкубационного периода. Инкубационный период прогрессивного паралича значительно длиннее (8-12 лет и более), но возможно и более раннее возникновение этого заболевания.

Под обобщающим названием "сифилис мозга" объединяются различные по своей клинической картине нервно-психические нарушения, связанные с сифилитическим поражением сосудов головного мозга, его оболочек или, что бывает значительно реже, возникновением гумм. Нервно-психические расстройства могут быть вызваны также изменениями в самой ткани мозга, нарастающими вторично вследствие распространения патологического процесса с оболочек на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражения мозга в связи с нарушением питания и т. д.

Почти в каждом случае заболевания в той или иной степени имеются поражения как церебральных сосудов и оболочек, так и вещества мозга, но преобладает обычно какой-то один тип нарушений. Сифилис мозга - прогредиентное заболевание и может привести к выраженному в той или иной степени дисмнестическому (парциальному) слабоумию.

Клиническая картина

Сифилис мозга характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, выраженным полиморфизмом неврологических и психических нарушений, нередким отсутствием четких границ между различными формами. Нервно-психические нарушения при поражении оболочек мозга могут проявляться как легким раздражением (явления менингизма), так и типичным менингитом, протекающим остро или хронически. Психические расстройства в этом случае могут имитировать неврастенические, а также встречающиеся при энцефалитах, сосудистых и опухолевых процессах явления. Решающее значение в их диагностике имеют данные неврологического и серологического исследования.

Формы сифилитических нарушений

Сифилитическая неврастения

Так называемая сифилитическая неврастения не может считаться отдельной формой, а является, по сути, сборным понятием. Характерные (особенно в начальных стадиях заболевания) неврозоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомляемости, тревожности и подавленности (иногда до выраженной депрессии) объясняют в основном двумя причинами: реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом и общей интоксикацией организма, в частности головного мозга. Для сифилитической неврастении характерны обильные неопределенные ощущения (сенестопатии), а также расстройства сознания в виде оглушения или его легкой степени - обнубиляции, трудность сосредоточения, затруднения в подборе слов.

Эпилептиформные припадки

Реже отмечаются эпилептиформные припадки, сопровождающиеся страхами и амнестическими расстройствами. Со стороны неврологического статуса обнаруживаются вялая реакция зрачков на свет, выраженная гиперестезия, положительная реакция Вассермана в крови и ликворе, положительные глобулиновые реакции и умеренный плеоцитоз, сифилитический "зубец" при реакции Ланге, реже - намечающиеся паралитические или менингеальные кривые.

Острый сифилитический менингит

Острый сифилитический менингит развивается преимущественно во вторичном периоде, сопровождается общемозговыми явлениями (головные боли, головокружения, рвота), повышенной температурой тела, типичными менингеальными симптомами, расстройствами памяти и восприятия, затруднением интеллектуальных процессов. Характерно поражение черепных нервов. Нередко возникают эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия. Начало более острое, чем при прогрессивном параличе, однако прогредиентность психоорганических изменений меньше, а сохранность критики больше. Течение болезни волнообразное. Неврологические и серологические изменения примерно такие же, как в предыдущем варианте, но реакция Вассермана может быть отрицательной.

Однако значительно чаще, чем острый менингит, в оболочках мозга развивается хронический воспалительный процесс, нередко проникающий и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менингоэнцефалит).

Помимо выраженной патологии черепных нервов, у больных отмечаются головные боли, раздражительность, склонность к аффективным реакциям, нередко подавленное настроение.

Иногда менингит развивается по выпуклой поверхности мозга. При этой локализации патологического процесса наиболее яркими симптомами являются судорожные состояния и нарушения сознания. Больные либо оглушены или подавлены, либо находятся в состоянии спутанности и двигательного возбуждения. Судорожные приступы носят характер джексоновских, или генерализованных, припадков. Неврологическая симптоматика при сифилитических менингитах может быть представлена не только менингеальными симптомами и разнообразной патологией черепных нервов, но и такими явлениями, как аграфия, апраксия, геми- и моноплегия.

Апоплектиформная форма сифилиса мозга

Эта форма встречается наиболее часто. Она развивается на основе специфического поражения церебральных сосудов. Клинически проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Первое время очаговые поражения нестойки, обратимы, затем становятся все более множественными, прочными и постоянными. Обширные неврологические расстройства могут быть представлены самыми разнообразными (в зависимости от локализации поражения) симптомами: параличами и парезами конечностей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдобульбарными явлениями, эпилептиформными припадками, в некоторых случаях - джексоновскими и т. д. Почти постоянным признаком является ослабление зрачковой реакции на свет.

Помимо очаговой патологии, для этой формы очень характерны головные боли, головокружения и снижение памяти. Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными, иногда гневливыми или подавленными. Отмечаются эпизоды помрачения сознания, главным образом по типу сумеречного, вербальные галлюцинации комментирующего и императивного содержания.

По мере утяжеления неврологической симптоматики происходит все более отчетливое нарастание дисмнестического (очагового, частичного, лакунарного) слабоумия. Развивается деменция, близкая к сосудистой: преобладание дисмнестических расстройств и лакунарные выпадения. В рамках псевдопаралитической деменции развиваются лобные симптомы: эйфория, идеи величия, снижение критики, амнестические расстройства, расторможенность влечений. Возможен летальный исход во время инсульта.

Серологические изменения в этой группе пестры и разнообразны. Реакция Вассермана в крови чаще положительная, в ликворе - далеко не всегда; увеличение клеток и глобулинов умеренное; в реакции Ланге определяется сифилитический "зубец" либо паралитические кривые.

Гуммозная форма

При гуммозной форме сифилиса психические изменения зависят от величины и локализации гумм. Характерны психоорганические расстройства при множественных гуммах и различные степени помрачения сознания, очаговые расстройства и экзогенные психозы при больших гуммах, вызывающих повышение внутричерепного давления. Возможны инсульты и эпилептические припадки. Характерна прогредиентность психоорганических расстройств.

Кроме перечисленных, выделяют также эпилептиформную и галлюцинаторно-параноидную формы сифилиса. При спинной сухотке собственно табетические расстройства (отсутствие сухожильных рефлексов на руках и ногах, атаксия и нарушение чувствительности) редки; чаще наблюдаются эйфория и снижение критики, ослабление памяти и снижение психической активности, реже - депрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния. В ликворе плеоцитоз и увеличение содержания белков менее выражены.

Лечение

Лечение сифилиса мозга необходимо начинать как можно раньше. Терапия производится специфическими противосифилитическими препаратами комплексным методом по схеме. Применяются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды, препараты висмута и йода. Помимо специального лечения, показано и общеукрепляющее, особенно витаминотерапия.

Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич - психическое заболевание, характеризующееся нарастанием разнообразных параличей и тяжелого слабоумия, возникает на основе первичного поражения самого вещества головного мозга, хотя страдает при этом и ткань мезодермального происхождения (сосуды и оболочки). При этом речь идет о появлении и нарастании в процессе болезни полной ареактивности, в связи с чем нормальные автоматизированные реакции организма исчезают (кашель, глотание, мочеиспускание и др.). Одновременно снижается и иммунобиологическая реактивность.

Классическая картина прогрессивного паралича включает в себя три стадии: начальную, расцвета болезни и заключительную (стадия маразма). Для каждой из этих стадий характерны определенные психические, неврологические и соматические нарушения. В настоящее время прогрессивный паралич не только стал встречаться редко, но изменил и свою клиническую картину. Сейчас практически не встречаются больные в состоянии паралитического маразма (III стадия). Заметно изменилась картина прогрессивного паралича за счет резкого превалирования над всеми другими дементной формы. В связи с активным лечением прогрессивный паралич уже не считается, как раньше, заболеванием с обязательным исходом в тяжелое слабоумие.

Психические нарушения

Начальная стадия

Начальная (неврастеническая) стадия прогрессивного паралича характеризуется появлением неврозоподобной симптоматики в виде все нарастающих головных болей, повышенной утомляемости, раздражительности, плохого сна, снижения работоспособности. К этой симптоматике довольно скоро присоединяются нарушения, которые на первых порах можно охарактеризовать как утрату прежних этических навыков. Больные становятся развязными, неряшливыми, грубыми и нетактичными, обнаруживают несвойственный им ранее цинизм и легкое отношение к своим обязанностям. Затем эти личностные изменения становятся все более брутальными и бросающимися в глаза - наступает вторая стадия (период расцвета болезни).

Период расцвета болезни

Выявляются все более нарастающие расстройства памяти и слабость суждений, больные уже не могут с полной критикой оценивать свое состояние и окружающую обстановку, неправильно себя ведут. Нередко обнаруживают грубую сексуальную распущенность, полностью утрачивают чувство стыда.

Нередко возникает склонность к пустым тратам, больные занимают деньги и покупают совершенно случайные вещи. Типично появление болтливости и хвастливости.

Резко меняется и эмоциональность больных. Появляется выраженная лабильность эмоций, у больных легко возникают вспышки раздражения вплоть до выраженной гневливости, но эти злобные вспышки обычно непрочны, и больного довольно быстро можно переключить на что-то постороннее. Так же легко эти больные переходят от слез к смеху и наоборот. Преобладающей окраской настроения может быть довольно рано появляющаяся эйфория. В некоторых случаях, наоборот, возникает выраженное депрессивное состояние с возможными суицидальными тенденциями. Возможно также возникновение бредовых идей, особенно бреда величия и одной из его разновидностей - бреда богатства.

Быстрое нарастание слабоумия накладывает явный отпечаток и на бредовое творчество больных. Паралитический бред обычно отличается нелепостью и грандиозными размерами. Реже появляются идеи преследования, ипохондрический бред и т. д., обычно тоже нелепого содержания. Изредка встречаются галлюцинации, главным образом слуховые.

С течением времени все более заметным становится снижение интеллекта. Резко нарушается память, все более явно обнаруживаются слабость суждений и потеря критики. Слабоумие при прогрессивном параличе, в отличие от сифилиса мозга, носит диффузный, общий характер.

Маразматическая стадия

Для третьей (маразматической) стадии заболевания (до которой, как уже указывалось, болезненный процесс сейчас обычно не доходит) самым характерным является глубокое слабоумие, полный психический маразм (наряду с маразмом физическим).

Соматоневрологические нарушения

Довольно часто отмечается сочетание прогрессивного паралича с сифилитическим мезаортитом. Могут также отмечаться специфические поражения печени, легких, иногда кожи и слизистых оболочек. Очень характерны общие нарушения обмена. Возможны трофические нарушения кожи вплоть до образования язв, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, возникновение отеков. При хорошем и даже повышенном аппетите может быть резко прогрессирующее истощение. Понижается сопротивляемость организма, у больных с прогрессивным параличом легко возникают интеркуррентные (сопутствующие) заболевания, в частности гнойные процессы.

Клиническая картина

Характерным и одним из первых неврологических признаков является синдром Аргайлла-Робертсона - отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Характерны и другие зрачковые нарушения: резкое сужение величины зрачков (миоз), иногда до размеров булавочной головки, возможна анизокория или деформация зрачков. Нередко при прогрессивном параличе наблюдаются также асимметрия носогубных складок, птоз, маскообразное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные подергивания мышц языка и круговых мышц рта (так называемые зарницы). Очень типична довольно рано появляющаяся дизартрия. Помимо невнятности и нечеткости речи, больные могут пропускать отдельные слова или, наоборот, застревать на каком-либо слоге, по многу раз повторяя его (логоклония). Нередко речь становится гнусавой (ринолалия).

К ранним проявлениям относятся также характерные изменения почерка (он становится неровным, дрожащим) и нарушения координации тонких движений. С течением болезни в письме больных появляются все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановки слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов и т. д.

Все более грубыми могут становиться и нарушения координации. Довольно часто отмечаются изменения сухожильных рефлексов, а также более или менее выраженное снижение чувствительности. Возможно появление патологических рефлексов.

Нередки нарушения иннервации тазовых органов. Наиболее грубая неврологическая симптоматика характерна для последней, третьей стадии болезни. Преимущественно в этой стадии наблюдаются апоплектиформные припадки, оставляющие за собой вначале сглаживающиеся, а затем все более стойкие очаговые нарушения в виде парезов и параличей конечностей, явлений афазии, апраксии и т. д.

Нередкой патологией при прогрессивном параличе являются эпилептиформные припадки, в третьей стадии болезни обычно возникающие сериями или в виде статусов с возможным летальным исходом.

Формы прогрессивного паралича

Экспансивная (классическая, маниакальная) форма была описана одной из первых не только благодаря своей яркой клинической картине, но и большому распространению. Сейчас эта форма, особенно в чистом виде, встречается довольно редко. Характеризуется появлением маниакального состояния и нелепых идей величия. На фоне благодушно-эйфорического настроения могут иногда внезапно возникать вспышки гнева, но раздражение это обычно кратковременное, и больной вскоре вновь становится эйфоричным и благодушным.

В настоящее время чаще всего встречается дементная форма (до 70% всех случаев). На первый план выступает яркая картина общего (тотального) слабоумия. В настроении преобладает либо благодушие, либо вялость, безразличие ко всему окружающему.

Кроме того, выделяют депрессивную, ажитированную, припадочную, циркулярную, параноидную и атипичные формы прогрессивного паралича.

В большинстве случаев реакция Вассермана в крови и ликворе положительная уже при разведении 0,2. Используются реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ и РИТ), а также реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Характерна реакция Ланге 7777765432111.

Нелеченый паралич через 2-5 лет приводит к полному маразму и летальному исходу. Особенно быстро явления общего маразма нарастают при так называемом галопирующем параличе, характеризующемся катастрофическим течением болезни. Чаще всего это бывает при ажитированной форме. Очень неприятно протекает и припадочная форма.

Прогноз (как в отношении жизни, так и дальнейшего течения болезни и выздоровления) определяется, как правило, результатами лечения, которое необходимо начинать как можно раньше.

Лечение прогрессивного паралича заключается в применении комбинированной специфической терапии: антибиотики и препараты висмута и йода назначают повторными курсами по схемам.

Психические нарушения при кожных заболеваниях.

Роль кожи в жизнедеятельности организма

Физиологические функции кожи разнообразны. Она участвует в отдаче тепла и жидкости. Это орган осязания, восприятия тепла, холода и боли. Кроме того, кожа выполняет защитную функцию. Наряду с физиологическими функциями можно видеть ее психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления. По состоянию кожи можно представить внутреннее состояние другого человека. Кожа человека - это средство выражения острых эмоциональных побуждений, типичных форм поведения и хронических душевных нагрузок, что подтверждено физиологическими экспериментами.

Наш обиходный язык имеет много выражений, указывающих на это: краснеют от стыда, бледнеют от испуга, потеют от страха; волосы встают дыбом от испуга, при ужасе появляется "гусиная кожа", можно "лезть из кожи" и т. д. Вегетативные процессы, смена покоя и возбуждения протекают в коже в виде изменения кровообращения (например, покраснение), потливости, сокращения ("гусиная кожа"). При этом кожа - орган контакта с другими людьми: нежное прикосновение и боль, сексуальное возбуждение, жестокое обращение в первую очередь испытывает кожа человека.

Влияние стресса на развитие кожных заболеваний

Дерматологам уже давно известна роль эмоционального стресса в развитии многих кожных заболеваний. Л. Кирн (1878 г.) одним из первых обратил внимание на проявления зуда и крапивницы у многих больных циркулярными расстройствами настроения и высказал весьма прогрессивную мысль о том, что кожные симптомы, как и психические, служат проявлением одного и того же захватывающего весь организм психосоматического страдания. Уже Т. Сиденхем, который в 1681 г. описал ангионевротический отек, оценил его как истерическое проявление. Розовые угри в 1726 г. D. Turner объяснял как результат горя, которое пережила женщина после смерти своего мужа. В 1891 г. французские дерматологи L. Brocq и L. Jacquet установили связь хронической экземы с психической переработкой и поэтому дали этой экземе название "нейродермит". Тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы примерно у 60-70% таких больных и чуть ли не у каждого такого больного с плоским лишаем (Б. Д. Тополянский). Несомненная депрессия с аутоагрессией диагностируется у 66% из 200 больных нейродермитом.

Реакция организма на стрессовые ситуации

Самой обычной реакцией организма на однократный эмоциональный разряд или патологическое аффективное состояние является локальный или диффузный гипергидроз. Не связанный ни с инфекционными, ни с какими-либо соматическими заболеваниями идиопатический гипергидроз возникает под влиянием эмоционального стресса как своеобразное отражение определенных душевных переживаний (страх, тревога, беспокойство, волнение, огорчение).

Внезапно проступающий на высоте аффекта холодный пот сочетается, как правило, с резкой бледностью кожных покровов (вследствие сужения, спазма поверхностных сосудов) и нередко присоединяется к синкопальным эпизодам: расширение поверхностных сосудов при более слабых эмоциональных воздействиях сопровождается обычно горячей испариной. Регулярное раздражение влажной и очень чувствительной кожи при чрезмерном потоотделении обусловливает региональное ощущение жара, зуда, жжения, а порой и появление неприятного запаха. Возникновение резкого, отталкивающего запаха связано, очевидно, с оживлением филогенетически более древних, атавистических механизмов и повышением функциональной активности сальных желез у охваченного тревогой и страхом субъекта.

Причины развития психогенных кожных заболеваний

В плане психосоматических связей при кожных заболеваниях центральное место занимают болезни, в происхождении которых участвуют, с одной стороны, факторы предрасположенности, а с другой - психические трудности и конфликты, вызывающие их манифестацию.

Предрасположенность к этим кожным заболеваниям нельзя объяснить только наследственностью или только внешними влияниями, имевшими место в детстве или отрочестве, что характерно для основных психосоматических заболеваний. Пусковым механизмом развития или обострения кожных заболеваний под воздействием эмоциональных и аффективных факторов становятся такие события, как смерть близкого человека, несчастный случай, серьезные неудачи в служебной или общественной деятельности, семейные конфликты, привлечение к судебной ответственности, нравственные потрясения.

Помимо явной, подчас хронологической связи между воздействием эмоционального стресса и развитием или рецидивом кожного страдания, выявляется нередко четкий параллелизм между тяжестью течения того или иного дерматоза и выраженностью функциональных расстройств высшей нервной деятельности. Возникновение или обострение кожного патологического процесса оказывается порой наиболее наглядным или даже первым признаком ухудшения психологического состояния больного. Особый интерес представляет в связи с этим ремитирующее течение некоторых кожных заболеваний.

Периодические депрессии, ведущим соматическим проявлением которых становятся изменения кожи, отнюдь не редкость во врачебной практике; кожные проявления полностью исчезают при этом без всякого местного лечения по мере улучшения психического состояния пациента (либо спонтанно, либо в процессе лечения антидепрессантами).

Развитию очевидной депрессии подобного рода могут предшествовать тяжелые психические переживания или чрезмерные эмоциональные нагрузки, при этом больные высказывают жалобы астенического характера на непрестанную слабость и быструю утомляемость, постоянную внутреннюю напряженность и явную тенденцию к снижению настроения по всякому поводу, тревожность и мнительность, подавленность и тоскливость, утрату прежних интересов и стимулов к действию, плаксивость и самоуглубленность, стремление к покою и одиночеству, расстройства сна и аппетита, снижение либидо и др. О выраженной эмоциональной нестабильности больного или стойких аффективных нарушениях свидетельствует вместе с тем и довольно яркая вегетативная симптоматика.

Роль вегетативной нервной системы в развитии психогенных кожных заболеваний

Вегетативная нервная система выступает при этом как одно из промежуточных звеньев в сложной рефлекторной деятельности центральной нервной системы, определяющей функциональное состояние кожных покровов. Одним из общепризнанных симптомов центрального происхождения патологического процесса считают симметричную локализацию кожных высыпаний, располагающихся порой по ходу нервных стволов. О наличии явной вегетативной дисфункции свидетельствует вместе с тем неадекватность или извращенность рефлекторных реакций кожи на экзогенные раздражители (например, расширение мелких сосудов кожи вместо их сокращения под влиянием охлаждения либо, наоборот, сужение под воздействием тепла). Именно выраженная вегетативная дисфункция центрального (тимогенного) происхождения создает в конечном счете определенные биохимические предпосылки для относительно стойких ангиотрофических нарушений кожных покровов.

По мере устранения дисфункции высших интегративных центров состояние кожных покровов заметно улучшается. Отличительной особенностью патологического процесса психогенного характера оказывается при этом отсутствие глубоких нарушений или изъязвлений кожи с последующим ее рубцеванием, даже при длительном (иногда многолетнем) течении заболевания.

Психогенные кожные заболевания.

Считается, что психологическими причинами могут быть вызваны нейродермит, крапивница, простой лишай, атопический дерматит, псориаз, гнездная алопеция и зуд, однако веских доказательств их психологического происхождения нет. Тем не менее наличие кожного заболевания, заметного для окружающих, в значительной мере может сказываться на социальной жизни больных, вызывая чувство неловкости и лишая уверенности в себе. Более того, многие из рассматриваемых в данном ряду расстройств возникают и обостряются после психогений, а в их лечении, несмотря на наличие аллергических и обменных расстройств, значительная роль принадлежит электросну и гипнозу.

Крапивница

Крапивница - заболевание, обусловленное сложными изменениями аллергической реакции организма на фоне выраженных функциональных нарушений нервной и эндокринной систем. Возможность воспроизведения крапивницы и устранения ее клинических проявлений в состоянии гипнотического внушения свидетельствует о ведущей роли ЦНС в ее развитии. Характерны раздражительность, эмоциональная лабильность, неадекватность. Известны случаи крапивницы, возникающей в результате переутомления, физической усталости.

Многократно повторяющиеся рецидивы крапивницы нередко доводят больных до полного изнеможения вследствие мучительного зуда, бессонницы, развивающихся выраженных невротических расстройств. Наиболее благоприятный эффект отмечен при комплексном применении электросна и гипноза в сочетании с небольшими дозами кортикостероидных гормонов. Рекомендовано применение аскорбиновой кислоты по 0,3 г 3 раза в день и рутина по 0,1 г 3 раза в день в течение одного месяца, антигистаминных препаратов.

Экзема

При экземе наблюдаются функциональные нарушения в деятельности нервной и эндокринной систем. Возможно понижение болевой и температурной чувствительности по истерическому типу (Никольский П. В., 1887 г.). Экзема может начаться и рецидивировать как следствие тяжелых нервно-психических травм, длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до полной бессонницы, повышенной раздражительности или угнетенного состояния. Отмечается подверженность кожных изменений гипнотическому воздействию. При лечении экзем показано применение электросна, гипносуггестии и невысоких доз кортикостероидных препаратов. В случаях упорного зуда в ночное время показано присоединение антигистаминных и транквилизирующих препаратов.

Некоторые авторы (Смулевич А. Б., Иванов С. В., 2000 г.) предлагают использовать в дерматологической практике атипичный нейролептик из класса замещенных бензамидов - эглонил (сульпирид). Его применение позволяет значительно повысить эффективность традиционных средств лечения дерматозов. Подключение эглонила способствует становлению ремиссии при различных вариантах дерматозов - психогенном, органическом с психогенно обусловленными обострениями, псевдодерматозах и дерматозах сложной этиологии. Проведение бальнеотерапии также способствует закреплению полученных результатов.

Нейродермит

Резко выраженные проявления нейродермита сопровождаются невротическими расстройствами - сильным зудом, бессонницей, эмоциональной лабильностью. Показано применение электросна и гипноза в сочетании с небольшими дозами кортикостероидных препаратов. При кожном зуде назначают витамин В12 по 200 мкг внутримышечно 1 раз в день в течение трех недель.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка - мультисистемное аутоиммунное заболевание, наиболее часто возникающее у женщин; психопатологические симптомы имеются в 50% случаев. Возможно развитие острого и хронического психопатологического синдромов, других психозов и эмоциональных расстройств. Лечат первичное заболевание. У некоторых больных пролонгированный прием стероидов в больших дозах может вызвать психопатологические симптомы.

Склеродермия

Lachner с соавт. (1970 г.) у больных мужчин с прогрессирующей склеродермией выявили угнетение сперматогенеза, снижение потенции и либидо. Провоцирующим моментом в развитии склеродермии могут быть психические травмы.

Васкулиты

У большинства больных поверхностными васкулитами кожи функциональные нарушения нервной системы характеризуются наличием зуда (нередко ночного, приступообразного), а также бессонницей.

Псориаз

Вследствие гипофункции половых желез у больных с тяжелыми формами псориаза развиваются явления астенизации, снижается половая активность. Эффективен аевит внутримышечно или подкожно - по 1 мл № 15-20. Показана диета, богатая витаминами и белками, с ограничением жиров и углеводов, исключением острых, соленых продуктов и алкогольных напитков. Больным с пониженным тонусом, повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью при длительном и упорном течении псориаза рекомендуют включать в лечение препараты зверобоя в виде отвара (10,0 : 200,0) - по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды, а также пижмы, подсолнечника (Ягодка В. С., 1987 г.).

Умственное переутомление и невротические состояния могут принимать участие в генезе гнойничковых заболеваний.

Косметический дефект при витилиго может травмировать психику больного.

Демодикоз

Демодикоз чаще возникает у пациентов с вегетоневрозами, эмоциональной неустойчивостью, неврозами. Характерны функциональные расстройства со стороны ЖКТ, эндокринной системы (щитовидная, половые железы).

Алопеция

При алопеции альвеолярис имеют место нарушения высшей нервной деятельности в результате длительной острой психической травмы. В этом случае показаны лекарственные препараты, обладающие седативным действием.

Трофические изменения ногтевых пластинок

К достаточно часто встречающимся соматическим проявлениям затяжных астенодепрессивных состояний принадлежат и трофические изменения ногтевых пластинок. Мутные, тусклые, неравномерные по окраске, порой пятнистые ногтевые пластинки могут заметно истончаться, стать мягче, чем в норме, или более хрупкими. Иногда встречается и гипертрофия ногтевых пластинок: шероховатые, иногда даже бугристые, исчерченные продольными или поперечными полосками, они отличаются повышенной ломкостью в продольном направлении. По ходу возможно расщепление, расслоение или отпадение кусочков ногтя.

В пользу центрального механизма поражения свидетельствует в таких случаях быстрота развития патологического процесса, захватывающего одновременно все или многие ногти, одна и та же степень развития дистрофических нарушений, а также отсутствие воспалительных изменений в области ногтевых валиков, кистей и стоп.

Висцеральные нарушения

Кожные изменения могут перемежаться с другими (сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, псевдоневрологическими) функциональными нарушениями. Кажущееся излечение одного патологического процесса, входящего в структуру соматизированной депрессии (исчезновение, например, кожного зуда), как бы способствует при этом формированию или активации другого (сосудистой дистонии или синдрома раздраженной толстой кишки и т. д.).

Течение психогенных кожных заболеваний

Психогенные висцеровегетативные нарушения не чередуются, однако, с кожными заболеваниями, возникшими на фоне определенных эмоциональных расстройств; они сосуществуют одновременно с кожным патологическим процессом и чаще всего ему предшествуют. Речь идет практически лишь о смене объекта ипохондрической фиксации. Обострение или выявление кожного процесса выводит его на первый план клинической картины, переключая на себя активное внимание больного и тем самым вытесняя другие соматовегетативные расстройства, вновь получающие развитие при угасании кожной симптоматики.

О психовегетативной природе кожного страдания заставляет думать и выявляемая при целенаправленном опросе полиморфность клинической картины, включающей в себя, как правило, и другие функциональные соматические расстройства. Почти у всех больных с кожными проявлениями при аффективных расстройствах возникают кардиалгии и приступы сердцебиений в покое, не вызывающие все же особой тревоги у пациента в связи с иным объектом ипохондрической фиксации. С явными вазомоторными расстройствами в коже сочетаются нередко головная боль типа мигрени и периодические головокружения; у значительного числа больных в дерматологической клинике констатируют сочетание кожных изменений с функциональными расстройствами пищеварительной системы. Аффективную или преимущественно аффективную природу страдания подтверждает и неразрывная связь патологических кожных реакций с функциональными гипоталамическими расстройствами при отсутствии убедительных признаков органического поражения центральной нервной системы.

О неспецифической природе многих дерматологических синдромов говорит также и полиэтиологический характер последних. Клиническая картина перенесенной некогда патологической реакции воспроизводится под влиянием самых различных, и прежде всего - психотравмирующих, факторов. Любая кожная реакция, сформировавшаяся в условиях стрессовой ситуации в виде преходящего функционального нарушения, может наблюдаться и в дальнейшем в форме стереотипно повторяющихся патологических расстройств с определенными вазомоторными, секреторными и трофическими изменениями кожных покровов. Непосредственной причиной возникновения или обострения кожного страдания становятся при этом разные неблагоприятные для организма неспецифические воздействия: переутомление, физическая травма, переохлаждение или перегревание, нарушение установившегося стереотипа жизни, конфликтные ситуации различного характера и др.

Рецидивы патологического процесса (обычно на тех же участках кожного покрова) развиваются у этих больных по механизму оживления "следов", даже после многолетней и практически полной ремиссии.

Только с позиций центрального генеза кожного страдания можно объяснить недостаточную эффективность или даже бесполезность местного лечения и, наоборот, улучшение состояния при нормализации аффективного статуса. Наличие психосоматических связей обсуждается и при других кожных заболеваниях, таких, как ангионевротический отек, кожный зуд, красный плоский лишай, почесуха, экскориированные (уртикарные) угри, розовый лишай, гнездная алопеция и псориаз, в происхождении которых играют роль, кроме прочих, и психические факторы. Неясны психосоматические связи при обыкновенных угрях, болезни Рейно и склеродермии.

Симптоматические невротические нарушения

При многих невротических нарушениях возникают кожные вегетативные реакции, такие, как эритема, гипергидроз (в первую очередь - потливость рук) и т. д. Почесуха, или кожный зуд (особенно анальный или генитальный зуд), не имеющая морфологической основы, может быть обусловлена чисто психическими факторами или, во всяком случае, с участием психических факторов. Как и всегда при психосоматическом подходе, необходима индивидуальная диагностика с учетом ситуации, вызывающей заболевание, и личностного фона при этих, столь различных нарушениях. Кожные заболевания, которые ведут к обезображиванию лица и других частей тела или к выпадению волос, осложняют межличностные отношения. Ощущения человека, что он безобразен, вызывает отвращение, и связанные с этим субъективные переживания обычно бывают сильнее, чем у окружающих, например у супруга.

Эти переживания предъявляют большие требования к возможностям душевной переработки у больного человека, что отчетливо видно на примере депигментации кожи или облысения, особенно у женщин. Кожный зуд, который возникает при многих кожных заболеваниях и протекает приступообразно годами или даже десятилетиями, из-за доставляемого им беспокойства представляет чрезвычайную нагрузку и для психически здорового человека. Дерматологи на основе своего профессионального опыта и компетенции обращают внимание на эти душевные формы реакций больных как на первично-органические болезни и используют это представление в своих общих планах лечения. Пациент обычно ждет не направления к врачу-психосоматику или к психотерапевту, а ищет помощи у дерматолога в виде советов и назначения медикаментов.

Лечение

При лечении различных кожных изменений, развивающихся на фоне аффективной патологии, конечно, основное значение имеет подбор соответствующих психотропных средств, прежде всего антидепрессантов и транквилизаторов, обладающих вегетостабилизирующим действием. Из антидепрессантов предпочтительными являются серотонинергические препараты, такие, как флуоксетин (прозак), обладающий отчетливым тимоаналептическим действием со стимулирующим компонентом при наличии обсессивно-фобической симптоматики. Он применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в дозировке 20 или 40 мг в сутки.

Психология bookap

Исключительно благоприятное действие оказывает другой антидепрессант из группы селективных ингибиторов серотонина - ципрамил, который хорошо зарекомендовал себя как при лечении депрессий неврозоподобной структуры с признаками соматизации, так и при резистентных "типичных" депрессиях; ценным является то, что препарат не вызывает холинолитических эффектов и благотворно действует на нервную систему. Его дозировка составляет 20-40 мг в сутки, чаще всего используется 1 таблетка (20 мг) в день. Курс лечения длительностью 3-4 недели обычно купирует проявления депрессии, одновременно исчезают различные "кожные симптомы" депрессий. Естественно, что в большинстве случаев при этом также используется психотерапия, направленная на снятие стресса (рациональная психотерапия, гипноз).

В ряде случаев при наличии признаков астении используются гептрал в дозе 400-800 мг в сутки перорально либо ноотропы как стимулирующие деятельность ЦНС средства, а также нейропептиды, такие, как семакс (0,1%-ный раствор по 5-10 капель интраназально курсом 3-4 недели), а также глицин до 1200 мг в сутки сублингвально или биотредин до 400-500 мг сублингвально. Местная терапия является при этом вспомогательной, а в ряде случаев и не требует применения.