Часть III. Клиническая психология.


. . .

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике.

Основные понятия.

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе различных теоретических подходов, анализе и обобщении результатов эмпирических исследований клинических, психофизиологических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эффективности психотерапевтических вмешательств. Не умаляя значения клинических основ психотерапии, следует подчеркнуть, что и объект воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия использует психологические средства воздействия в лечебных целях и направлена на достижение, прежде всего, определенных психологических изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах.

В этой главе нет описания конкретных методов и приемов психотерапии. Ее задача - изложить психологические основы психотерапии, показать обусловленность специфики и характера психотерапевтических воздействий в основных направлениях психотерапии соответствующей психологической теорией. Психотерапия рассматривается в контексте психологических воздействий (вмешательств), которые широко используются не только в клинике, но и в других областях человеческой практики (педагогической, производственной, организационной).

Подход к психотерапии как к одной из функций или целей психологического воздействия в клинике подчеркивает роль научной психологии - теоретической основы психотерапии. Наряду с лечением, которое является основной, но не единственной целью (или функцией) психологического воздействия в клинике, можно также назвать такие цели, как профилактика и реабилитация. В этом смысле понятие "психотерапия" можно рассмотреть как более частное по отношению к понятию "психологическое воздействие (вмешательство)". Для обоснования подобной позиции далее будет рассмотрен ряд основных понятий психотерапии, а также соотношение таких понятий, как психотерапия и психотерапевтическое вмешательство, психологическое и клинико-психологическое вмешательство, психологическая коррекция, психологическое консультирование.

Определение психотерапии. Единого определения психотерапии в настоящее время не существует. Это связано со стремлением представителей разнообразных направлений и школ, основанных на различных теоретических подходах, дать собственное определение психотерапии, соответствующее взглядам авторов. Трудности в выработке определения вызваны также и различными подходами к пониманию самого термина "психотерапия". Психотерапия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche - душа, therapeia - лечение), иными словами, при таком подходе фиксируется объект воздействия - психика. Однако душевные болезни (психические расстройства) и их лечение - это область психиатрии. В этом случае психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной, поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на психику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или хирургически. Другой подход к пониманию термина "психотерапия" акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образованию термины - например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. - также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия - воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия - лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия может пониматься как лечебное воздействие психологическими средствами.

В отечественной литературе в большей степени представлен первый подход. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воздействий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают понятия; лечебные воздействия, больной, здоровье, болезнь, организм и подчеркивают объект воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия - это:

- "система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека";

- "специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья";

- "процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание".

В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия - это:

- "особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера";

- "средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными";

- "длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений";

- "персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями".

Попытка объединить оба этих подхода находит отражение в определении психотерапии, предложенном Кратохвилом: "Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами".

Ответить четко на вопрос, что же такое "психотерапия" - воздействие на психику и через психику на организм или же воздействие психологическими средствами, достаточно трудно. Процесс развития психотерапии как самостоятельной научной дисциплины внесет большую определенность и в сам этот термин. Тем не менее, понимание психотерапии как процесса, специфика которого заключается в использовании психологических средств воздействия, кажется более обоснованным. При этом понятие "лечебное, психотерапевтическое воздействие" (вмешательство, интервенция) необходимым образом входит практически во все, самые различные определения психотерапии.

Психологические вмешательства. Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).

Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-психологические (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические (клиническая психология).


Интервенции в медицине
Психологические интервенции
1. Медикаментозные (фармакотерапия)
2. Хирургические (хирургия)
3. Физические (физиотерапия)
4. Психологические (психотерапия)
1. Педагого-психологические (сфера педагогической практики - педагогическая и возрастная психология)
2. Организационно-психологические (сфера организации труда - психология труда и организационная психология)
3. Клинико-психологические (сфера клинической практики - клиническая психология)

В области педагогической и воспитательной практики при работе с детьми и подростками в настоящее время используется широкий спектр психологических вмешательств. К ним относятся активные методы обучения; тренинги уверенности в себе, креативности, развития различных способностей, умений и навыков, мышления, памяти, внимания; тренинги коммуникативных навыков; индивидуальное консультирование детей и подростков по психологическим проблемам; психологическое сопровождение учебного процесса; групповую работу с детьми, ориентированную как на улучшение психологического климата в классе или в школе, решение внутригрупповых или межгрупповых конфликтных ситуаций, так и на переработку характерных для данного возраста индивидуальных психологических проблем и пр. В эту же сферу входят психологическое консультирование и тренинги для учителей и родителей, в частности, направленные на оптимизацию взаимодействия между детьми, родителями и учителями или взаимодействия с агрессивными детьми.

В области организации труда (психология труда и организационная психология) удельный вес и значение психологических вмешательств стремительно нарастают. Активные методы обучения; разнообразные тренинги, направленные на повышение компетентности в сфере профессионального общения (особенно в таких сферах деятельности, где общение является важным аспектом профессиональной успешности); тренинги уверенного поведения и креативности, формирования команды и эффективных подходов к решению проблем; управленческие тренинги и деловые игры; индивидуальное консультирование по вопросам управления и психологическое сопровождение играют все большую роль в системе подготовки и усовершенствования специалистов.

Клинико-психологические и психотерапевтические вмешательства. Психологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства, то есть психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия - методов. Термин "психотерапевтическое вмешательство" может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства, целями и задачами психотерапии). Однако функции клинико-психологических вмешательств в клинике не ограничиваются только собственно психотерапией.

С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой, в качестве которой выступает теоретическая психология; 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями. Рассмотрим подробнее основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.

В психотерапии понятие метода крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в различных классификациях. Можно привести несколько примеров различных подходов к классификации методов психотерапии.

1.

- Гипнотерапия;

- Внушение и самовнушение;

- Аутогенная тренировка;

- Рациональная психотерапия;

- Коллективная и групповая психотерапия;

- Наркопсихотерапия.

2.

- Поддерживающая психотерапия;

- Переучивающая психотерапия;

- Реконструктивная психотерапия.

3.

- Личностно-ориентированная психотерапия;

- Суггестивная психотерапия;

- Поведенческая психотерапия.

4.

- Симптомо-центрированные методы:

- Личностно-центрированные методы;

- Социо-центрированные методы.

5.

- Методы, направленные на понимание и преодоление проблем;

- Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений.

6.

- Методы, направленные на подавление эмоций;

- Методы, направленные на выражение эмоций.

7.

- Механистические методы;

- Гуманистические методы.

8.

- Методы, связанные с идентификацией;

- Методы, связанные с созданием условий;

- Методы, связанные с проникновением в сущность.

9.

- Динамическая психотерапия;

- Поведенческая психотерапия;

- Опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно отличаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних отражены конкретные психотерапевтические методы, в других - направленность, в третьих - самостоятельные психотерапевтические направления. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других - психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих - инструменты воздействия. Разноуровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классификаций выделяется рациональная психотерапия (в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к которым обращена психотерапия), но при этом более частные методы суггестивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конкретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и групповая психотерапия (основа - инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет. Таким образом, сам термин "метод" в психотерапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия "психотерапевтический метод" обращают внимание многие авторы. Польским психотерапевтом Александровичем была предпринята попытка проанализировать те значения, в которых используется понятие метод в психотерапии. На основании анализа литературы он выделил четыре уровня или четыре плоскости использования этого термина:

1-й уровень - методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика);

2-й уровень - методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапии и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень - методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия; в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором - психотерапевтическая группа);

4-й уровень - методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Представляется, что понятию "метод" соответствует 1-й уровень - это собственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень - формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий) и 4-й уровень - теоретические направления.

Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Сходных взглядов в отношении функций или целей клинико-психологических интервенций придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели психологической интервенции в клинике в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии (и реабилитации), является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину "психотерапия".

Таким образом, понятие "клинико-психологическая интервенция" является более общим по отношению к понятию "психотерапия" ("психотерапевтическая интервенция"). Психологические вмешательства, не являющиеся собственно психотерапевтическими, играют важную роль также в профилактике и реабилитации. Ведущая роль клинико-психологических вмешательств в психопрофилактике, профилактике нервно-психических и психосоматических заболеваний очевидна. Она состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, высоким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Наряду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешательства играют важную роль и в профилактике других соматических заболеваний. Профилактические мероприятия, как правило, требуют от человека более четкого, чем обычно, контроля за своим физическим и психическим состоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа от вредных привычек, частичного изменения привычных стереотипов поведения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни. Часто необходимы регулярное применение фармакологических средств, проведение определенных лечебно-профилактических процедур. Все это может быть реализовано человеком при определенной организованности, понимании необходимости выполнения всего комплекса профилактических мероприятий, а, главное, активной вовлеченности в этот процесс и наличии высокой и адекватной мотивации к такого рода поведению. Формирование мотивации и активной вовлеченности человека в профилактику с учетом его личностных особенностей и предрасположенности к тому или иному заболеванию также предполагает клинико-психологические вмешательства. Современное понимание реабилитации как системы государственных, социально-экономических, медицинских, психологических, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество, к трудовой деятельности, также диктует необходимость широкого использования клинико-психологических воздействий в реабилитационной практике. Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного (Кабанов). При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию психотерапии (лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает множество проблем психологического и социально-психологического характера, требующих использования клинико-психологического вмешательства: реакция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни (недооценка или переоценка своего заболевания, чрезмерная эмоциональная реакция, пассивность, формирование необоснованно широкого ограничительного поведения), которая может оказывать существенное влияние на процесс лечения и реабилитации в целом. Психологические и социально-психологические последствия хронического заболевания меняют привычный образ жизни человека. Это может приводить к изменению социального статуса, снижению работоспособности, проблемам в семейной и профессиональной сферах, частичной невозможности удовлетворения значимых потребностей, неверию в собственные силы, неуверенности в себе, отрицанию существующих возможностей и собственных ресурсов, сужению интересов и круга общения, дефициту жизненных перспектив. Так же, как и в профилактике и лечении, успешность реабилитационных мероприятий во многом зависит от активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Кроме "личностного блока" клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фармакологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимается по-разному. Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также личностному развитию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутриличностных и межличностных конфликтов, развития новых более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и межличностного взаимодействия в целом. В ряде психотерапевтических систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост, развитие личности выступают как одна из важнейших задач психотерапии. Таким образом, с одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций (психологических интервенций в клинике) является вторичной, дополнительной. С другой стороны, психологическое консультирование в клинике (например, консультирование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и способствовать развитию личности.

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизацию личности, развитие личностных ресурсов), так и на конкретные более близкие цели (преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков). Однако при этом всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций (и психотерапевтических) состоит в том, что они опираются на определенные теории научной психологии. В современной психотерапии, особенно в настоящее время в России, теоретические проблемы приобретают важнейшее значение. С одной стороны, это обусловлено распространением разнообразных методов психотерапии, широко использующихся в практике, но при этом не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. С другой стороны, даже при обоснованности метода теоретической концепцией, она нередко в полной мере не осознается даже профессиональными психотерапевтами. Поэтому для врачей формирование адекватных представлений о психологических основах психотерапии имеет особое значение.

Любая область медицинских вмешательств основывается на знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патологическая анатомия, нормальная физиология и патологическая физиология). Научно обоснованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два предшествующих звена, раскрывающих содержание понятий "норма" и "патология". Концепция нормы - это представления о здоровой личности, то есть психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии - это понимание возникновения личностных нарушений (в частности, происхождения невротических расстройств), рассматриваемое в рамках соответствующих представлений о норме.

Цели и задачи психотерапии, механизмы ее лечебного действия, стадии, тактики и стратегии психотерапевта, конкретные техники и пр. обычно рассматриваются на модели невротических расстройств (F40-F48), поскольку психогенный характер этих нарушений обусловливает необходимость использования психотерапии в качестве основного метода лечения, что предполагает ее реализацию в виде наиболее полной, глубокой и целостной модели.

Таким образом, в качестве научной основы психотерапии выступает научная психология, психологические теории и концепции. Теоретические представления, раскрывающие психологическое содержание понятий "норма" и "патология", определяют цели и задачи, характер и специфику психотерапевтических воздействий. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности, ее нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий. Так, в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения человека рассматриваются бессознательные психические процессы, а личностные расстройства и невроз (F40-F48) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. В этом случае основной целью психотерапии является достижение осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Представители поведенческого направления фокусируют внимание на поведении. Здоровая личность характеризуется адаптивным поведением (норма - это адаптивное поведение), а невроз или личностные расстройства рассматриваются как результат неадаптивного поведения, сформировавшиеся в результате неправильного научения. Из этого следует, что целью психологического вмешательства является научение или переучивание, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Гуманистическое или "опытное" направление в качестве основной человеческой потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Невроз является следствием невозможности самоактуализации, блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью и адекватностью "Я-концепции". В этом случае цель психологического вмешательства - создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий принятию себя и личностной интеграции, что обеспечивает самоактуализацию.

Эмпирическая проверка (эвалуация) клинико-психологических интервенций связана с изучением их эффективности. Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психотерапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной выборке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследователя, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). К сожалению, далеко не все психотерапевтические методы, использующиеся в практике, имеющие широкую известность, подвергались эмпирической проверке (и еще меньшее количество смогло бы ее выдержать). В ряде зарубежных стран таким инструментом контроля за качеством является страховая система в здравоохранении - страховые кассы, оплачивающие только те методы, эффективность которых была доказана эмпирически на основании строгих научных исследований.

Профессиональные действия - еще одна характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, профессионалами, подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальными работниками.

Перре и Бауманн отмечают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, не подвергаются эмпирической проверке. Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и соответствующими плоскостью, приемами и средствами вмешательства.

Психологическая коррекция. Термин "психологическое (клинико-психологическое) вмешательство" широко распространен в зарубежной литературе, у нас используются еще редко. Более употребительным является термин "психологическая коррекция". Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Термин "психологическая коррекция" получил распространение в начале 70-х гг. прошлого века. В это время психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили преимущественно теоретический характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время более подготовлены к такого рода деятельности, особенно в качестве групповых психотерапевтов. Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только лицо, имеющее высшее медицинское образование, то распространение термина "психологическая коррекция" было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог - психологической коррекцией. Появились также и другие термины: "неврачебная психотерапия", "внеклиническая психотерапия", "психологическая психотерапия". За рубежом более употребительным обозначением деятельности психолога в области психотерапии стал термин "психологическая психотерапия", в нашей стране - "психологическая коррекция". Однако вопрос о соотношении понятий "психотерапия" и "психологическая коррекция" остается открытым и в настоящее время, можно лишь указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий "психологическая коррекция" и "психотерапия", однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине (где можно указать по меньшей мере три основные области ее применения: психопрофилактика, собственно лечение - психотерапия и реабилитация), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике, организации труда. Даже обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в известной степени искусственным. Во-первых, если подобные представления оказываются более или менее убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов (F40-F48) полностью развести понятия "психологическая коррекция" и "психотерапия", "лечение" и "профилактика" не удается. Невроз - это заболевание в динамике, и не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии - одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии.

Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии, до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения). Однако и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психопрофилактики, которые взаимопересекаются.

Об обоснованности использования понятия "психологическая коррекция" наряду с понятием "психологическое вмешательство" ответить однозначно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция и психологическое вмешательство понимают как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция и психологическое вмешательство реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) выполняют функции профилактики, лечения, реабилитации и развития. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают. Также требуют разграничения понятия "психологическая (клинико-психологическая) коррекция" и "психологическое (клинико-психологическое) вмешательство)" с понятием "психотерапия": психотерапия является одной из функций или одной из целей психологической коррекции или психологического вмешательства в клинике (клинико-психологического вмешательства).

Психологическое консультирование. Единого понимания этого термина также не существует. В самом общем виде консультирование понимается как профессиональная помощь человеку или группе людей (например, организации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации и в настоящее время широко используется в различных сферах человеческой практики: школьное консультирование, семейное консультирование, профессиональное консультирование, организационное консультирование. Все эти виды консультирования, как правило, включают и психологические, и социально-психологические аспекты, связанные с межличностным взаимодействием, групповой динамикой, психологическими аспектами управления. Собственно психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера. Существуют три основных подхода к психологическому консультированию: а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализе сущности и внешних причин проблемы, поиске путей ее разрешения; б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения их в будущем; в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы. Очевидно, что личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии.

Трудно провести четкую границу между понятиями "психологическое консультирование" и "психотерапия". Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования - со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование используется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившихся за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием), а психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотерапии.

Большинство авторов подчеркивают скорее сходство между психотерапией и психологическим консультированием. Психотерапия и психологическое консультирование: а) используют психологические средства воздействия; б) выполняют в основном функции развития и профилактики (а иногда - и лечения, и реабилитации); в) имеют своей целью достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности; г) содержат в качестве своей научной основы психологические теории; д) нуждаются в эмпирической проверке (изучении эффективности); е) осуществляются в профессиональных рамках. В отношении различий между психотерапией и консультированием существуют различные взгляды. Так, Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие. Автор выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным. Коррекционные цели обеспечивают выполнение профилактических функций. Развитие связано с задачами, которые человеку необходимо решать на различных этапах своей жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов). Большое значение придается также повышению личной ответственности за собственную жизнь. Конечная цель консультирования - научить людей оказывать помощь самим себе и таким образом научить их быть своими собственными консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологической коррекцией в том, что психотерапия делает акцент на личностном (личном) изменении, а консультирование - на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. Он также подчеркивает, что, в отличие от психотерапии, большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда люди пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологического консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здоровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в подавляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.

Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и клинико-психологической интервенции (и психотерапии, как одной из ее функций), указывают: а) в психологическом консультировании среди средств воздействия (то есть методов) на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью); б) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики; в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии - сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Таким образом, психотерапия и психологическое консультирование могут рассматриваться как виды психологического вмешательства, направленные на достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, и различаются по следующим признакам: 1) функции: психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирования - профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться); 2) средства воздействия: информирование как ведущий прием в консультировании; 3) цели: направленность психотерапии на более глубокие личностные изменения и консультирования - на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни; 4) продолжительность воздействий: консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами; 5) место изменений: в консультировании - по его окончании, в психотерапии - в ее процессе; 6) степень самостоятельности клиента: в консультировании изменения происходят без сопровождения консультанта, в психотерапии - с сопровождением психотерапевта.

Подобно психотерапии психологическое консультирование может иметь в своей основе различные теоретические подходы (психодинамический, поведенческий, гуманистический). Вне зависимости от теоретической ориентации выделены следующие основные задачи психологического консультирования: 1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям клиента; 2) расширение сознания и повышение психологической компетентности; 3) изменение отношения к проблеме (из тупика к выбору решения); 4) повышение стрессовой и кризисной толерантности; 5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения; 6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

К техническим этапам психологического консультирования и психотерапии относятся: 1) установление контакта профессионального консультирования; 2) предоставление клиенту возможности выговориться (иногда возможность рассказать о своих проблемах способствует тому, что человек начинает по-другому видеть проблему и находит самостоятельно пути для ее решения); 3) предоставление клиенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации; 4) совместное с клиентом переформулирование проблемы; 5) заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности клиента и консультанта, выявление и коррекция нереалистических ожиданий пациента); 6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как пациент сформулировал 2-3 решения); 7) выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения пациента; 8) закрепление мотивации и планирование путей и способов реализации выбранного решения; 9) завершение консультирования с предоставлением пациенту права при необходимости повторного обращения или назначение впоследствии поддерживающей встречи.

Частным случаем психологического консультирования является семейное консультирование. В качестве клиента здесь рассматривается семья в целом, а проблема - как общая. Основным требованием к консультанту является соблюдение нейтральности и независимость от различных семейных группировок.

Общие факторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Насколько возможно создание такой интегративной модели, покажет время. Однако одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов. Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовали, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии; в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений "психотерапевт-пациент" в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов; что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации; какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса. В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление положительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах. В качестве общих элементов стиля и стратегий поведения психотерапевтов, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют: 1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений, 2) внимание к взаимоотношениям "пациент-психотерапевт", 3) сочетание принципов "там-и-тогда" и "здесь-и-теперь" (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии). Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений; 3) определение "психотерапевтических мишеней"; 4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики; 5) закрепление достигнутых результатов; 6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта) .

Существуют также попытки выделения общих факторов психотерапии, связанные с учетом как изменений, происходящих с пациентами, общих характеристик стиля и стратегий поведения психотерапевтов, так и общности этапов психотерапевтического процесса, вне зависимости от теоретических ориентаций и применяемых методов. К общим факторам психотерапии относят: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом, что рассматривается как исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на готовности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) явное или скрытое убеждение и внушение; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Интердисциплинарный характер психотерапии. Психотерапия как система, использующая в целях лечебных воздействий психологические средства, является точкой пересечения ряда областей знаний: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие получила особое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникать быстро развивающиеся пограничные дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки, опирающихся на различные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и методы), например, социальной антропологии, молекулярной биологии и др. Специфика психотерапии заключается в том, что ее объектом и одновременно инструментом является одно из наиболее сложных образований - человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость включения и использования достижений, методов и способов работы из других областей науки. Интердисциплинарный характер психотерапии заключается, прежде всего, в том, что она, являясь медицинской специальностью, сферой компетенции медицины, основана на психологических методах воздействия (клинико-психологических вмешательствах). Именно поэтому психотерапия становится точкой пересечения медицины, психологии (общей, клинической, социальной, возрастной, психологии личности и др.), социологии, педагогики и пр. Интердисциплинарный характер психотерапии проявляется в последние годы особенно ярко. Это связано с развитием групповой психотерапии, которая основана на использовании в лечебных целях разнообразных психологических и социально-психологических феноменов, а также с экспансией психотерапии во внеклинические сферы, применение ее методов не только собственно для лечения, в работе с больными, но и в работе со здоровыми, для реабилитации после лечения, психологического консультирования, в том числе и семейного, тренинга различных навыков, психопрофилактики и пр. Но все же следует подчеркнуть, что, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, она остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических основ имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение. И как лечебный метод психотерапия более или менее тесно связана со всеми другими клиническими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоциального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисциплинах.

Интердисциплинарный характер психотерапии определяется клиническими предпосылками широкого и эффективного применения психотерапии. Психотерапевтические методы решают как собственно лечебные, так и лечебно-профилактические и лечебно-реабилитационные задачи. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому (психологическому) фактору принадлежит решающая либо весьма существенная роль: это, прежде всего, неврозы (F40-F48), а также другие пограничные состояния и психосоматические расстройства. Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психологических и психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия (реакция личности на болезнь, изменение социального статуса или характера деятельности в связи с заболеванием, невозможность или ограниченность реализации тех или иных потребностей, установок, отношений, ценностей личности), влияние специфических соматических расстройств на психологической функционирование индивида, его поведение. Применение психотерапии при соматических заболеваниях предполагает знание соответствующих аспектов раздела внутренних болезней, психосоматических соотношений. В-третьих, это включение психотерапевтических методов в лечебно-реабилитационный процесс, особенно при хронических заболеваниях. В ходе реабилитации с каждым этапом возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во внетерапевтической среде), поэтому психотерапевтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психотерапевтические методы могут быть использованы также и для решения психогигиенических, психопрофилактических и иных задач (например, социально-психологический тренинг, при котором одновременно со специфическими задачами развития коммуникативных навыков частично решаются также и проблемы сохранения и укрепления здоровья).

Психотерапия тесно связана также с общей и клинической (медицинской) психологией, психологией личности, социальной психологией и социологией. Теоретическая психология, в частности клиническая (медицинская) психология и психология личности, выступает в качестве теории психотерапии, особенно в тех случаях, когда речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения. В групповой психотерапии особое значение приобретает также социальная психология, различные социально-психологические феномены, такие, например, как групповая динамика, закономерности межличностного взаимодействия, социальных интеракций, коммуникации и пр. Этим обусловлено тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В свою очередь, психотерапия способствует развитию психологии. Здесь уместно напомнить, что многие личностные концепции первоначально возникали именно как результат анализа работы с пациентами - больными неврозами (F40-F48). Ввиду включения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов расширяются ее связи с искусством, музыкой, лингвистикой и другими областями знаний с учетом значения их достижений для совершенствования психотерапевтического процесса.

Интердисциплинарный характер психотерапии отражается также в организации психотерапевтической службы и образования в области психотерапии. Расширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров, психотерапия включается в территориальные программы обязательного медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов психологической коррекции и психологической помощи на промышленных предприятиях и в других учреждениях, служб психологического консультирования, школьной психологической службы и пр. Интеграция психотерапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей - невропатологов, кардиологов, онкологов и др.

Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и профессионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимосвязанных программ, которые позволяют осуществить более качественную подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей работе психотерапевтические вмешательства. Проблему интердисциплинарного характера психотерапии можно рассматривать как этап развития психотерапии, поскольку научные направления, прошедшие фазу интердисциплинарности, становятся самостоятельными, независимыми от тех дисциплин, в рамках которых они развивались первоначально. Рассматривая перспективы развития психотерапии, можно полагать, что включение в различные сферы медицинской деятельности (диагностическую, терапевтическую, реабилитационную, профилактическую) элементов психотерапии способствовало бы более полной реализации ее интердисциплинарного характера.

Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и клинической (медицинской) психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход - это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда он учитывает только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности).

Личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий. Психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ клинической (медицинской) психологии, объект изучения которой - личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, особенностей поведения и их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и в ходе лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики, а также лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных форм патологии: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы (F40-F48)) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания и др.) до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящий к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве модели трансформации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основными его стадиями. Выделяют первичные, вторичные и третичные личностные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом. Вторичные определяются нарушениями значимых отношений пациента. Третичные представляют собой усиление этих черт - при затяжном течении невроза и невротическом развитии - до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведение человека и его адаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные, вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структуре личностных расстройств при других нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных личностных образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль играют биологические методы лечения, то коррекция вторичных личностных нарушений требует уже проведения личностно-ориентированной психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаруживающихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если личностно-ориентированная психотерапия дополняется различными вариантами поведенческого тренинга.

Таким образом, только при учете специфики личностных нарушений разного уровня психотерапия приобретает дифференцированный и содержательный характер.

Учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов. Понятие "личностный подход" в данном аспекте является более широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоцентрированные, решающие скорее тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (гипноза, внушения в состоянии бодрствования, косвенного внушения) зависит от особенностей личности больного, его внушаемости, податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Этот аспект личностного подхода в психотерапии отражает направленность той или иной психотерапевтической системы на достижение изменений личности, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными или личностно-ориентированной психотерапией. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической или гуманистической). Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы - личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Показания к психотерапии. Комплексный подход в лечении различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корригирующих воздействий, направленных на каждый фактор, соответствующий его природе. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания к психотерапии (индикация). Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания.

Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть чем более выражена психологически понятная связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов. Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие "последствия заболевания" можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация - манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами. В-третьих, возможны психологические и социально-психологические последствия. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; к изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования. В-четвертых, в процессе хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование в ходе болезни личностных особенностей (повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности), нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, в том числе, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.