Глава 1. Психодинамическая терапия.


. . .

Техника психодинамической терапии.

Первичное интервью.

Для первого этана психодинамической терапии - диагностики уровня развития личности и типа организации личности - применяется первичное (начальное) интервью - метод первичного диалога с пациентом, несущий в себе как диагностические, так и терапевтические функции. Оно служит нескольким целям. Во-первых, это установление тесных интимных отношений между двумя посторонними: человеком-профессионалом и человеком, который страдает психологически и часто заставляет страдать других. Во-вторых, оно необходимо для оценки актуального психологического статуса пациента и его отбора по критерию пригодности для такого рода психотерапии. И наконец, в-третьих, во время интервью происходит информирование пациента о выбранном виде психотерапии, укрепление желания пациента продолжить терапию (если для нее обнаруживаются показания) и совместное планирование следующих шагов. В качестве метацели всего интервью, как пишут X. Томэ и X. Кэхеле, выступает "возможность психоаналитического метода приспособиться к специфическим особенностям отдельного пациента" (Томэ, Кэхеле, с. 248).

Обычно первичное интервью следует за предварительной договоренностью (очной или заочной, например по телефону), происходит в заранее определенном месте и в заранее определенное время и занимает от одной до трех стандартных встреч по пятьдесят минут.

Отметим, что чем больше времени проходит между предварительной договоренностью и первичным интервью, тем больший отбор в конечном итоге осуществляет психотерапевт. Это связано с двумя психодинамическими факторами: с одной стороны, пациент, предпринимающий шаг, чтобы назначить встречу, уже находится в аналитической ситуации, в сознательных и бессознательных фантазиях он репетирует еще не существующие ситуации переноса на психотерапевта. С другой стороны, его бессознательное сопротивление с неизбежностью усиливается фрустрацией ожидания.

М. и А. Балинт в рамках собственной эластичной техники интервью выработали ряд рекомендаций относительно необходимых условий первичного интервью.

Первая рекомендация касается того, что в первичном интервью во избежание фрустрирующей ситуации, связанной с общей неосведомленностью пациента, должно существовать предваряющее вступление, информирующее его о целях и форме проводимой работы. Вторая рекомендация советует на протяжении всего интервью создавать и поддерживать атмосферу, в которой пациент мог бы достаточно полно раскрыться для того, чтобы психотерапевт смог его понять. Третья рекомендация гласит, что психотерапевт в оценке пациента и ситуации интервью всегда должен включать и учитывать созданные им ситуационные параметры, которые могут выступать в качестве своеобразных стимулов. Наконец, четвертая рекомендация говорит о том, что у психотерапевта до того, как начнется интервью, по материалам предварительной договоренности, должна существовать некоторая идея о будущем направлении взаимоотношений.

Первичное интервью может быть стандартизованным (т. е. в его ходе пациенту задают заранее определенный круг вопросов, подразумевающих четкий конкретный ответ) или полустандартизованным, не ограничивающим свободное течение беседы, однако направляемым инициативой психотерапевта.

Рассмотрим примерную схему первичного интервью.

1. Демографический блок:

1) возраст;

2) пол;

3) этническая принадлежность;

4) религиозная ориентация;

5) образование;

6) место работы и должность;

7) семейное положение;

8) политические взгляды;

9) оценка физического, социального, материального и духовного благополучия; 10) ассоциативный или метафорический образ.

2. Родители, сиблинги и другие значимые фигуры в жизни пациента:

1) возраст;

2) этническая принадлежность;

3) религиозная ориентация;

4) образование;

5) место работы и должность;

6) семейное положение;

7) политические взгляды;

8) оценка физического, социального, материального и духовного благополучия;

9) ассоциативный или метафорический образ;

10) пять прилагательных, отражающих отношения пациента с ними.

Примечание: в случае, если кто-либо из перечисленных людей умер, со слов пациента необходимо собрать как можно больше сведений о причинах и обстоятельствах смерти.

3. Блок личной истории (главные события в жизни).

1) Младенчество и детство:

- хотели ли родители рождения ребенка;

- условия в семье после его рождения;

- самые ранние воспоминания;

- семейные истории о детстве пациента;

- проблемы критических периодов развития (нарушения пищевого поведения, туалетный тренинг, проблемы с речью, нарушения двигательной активности, никтурия, ночные кошмары);

- любимые сказки и сказочные персонажи.

2) Латентный период (7-12 лет):

- проблемы со здоровьем;

- социальные проблемы;

- проблемы в учебе;

- проблемы в поведении;

- семейные стрессы этого периода;

- любимые художественные произведения (сказки, мультфильмы и пр.) и их персонажи.

3) Период полового созревания:

- физические, социальные и психологические проблемы, связанные с созреванием;

- успеваемость и социализация в этот период;

- самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, алкоголя, наркотиков, суицидальные импульсы, антисоциальное поведение);

- семейные стрессы этого периода;

- любимые художественные произведения (книги, кино, спектакли и пр.) и их персонажи.

4) Взрослая жизнь:

- с чем был связан выбор работы (учебы);

- как строились и строятся межличностные отношения;

- сексуальные отношения;

- отношения с родителями, братьями, сестрами, детьми;

- текущие проблемы;

- любимые художественные произведения и их персонажи.

4. Оценочный блок:

1) как взаимоотношения с родителями повлияли на становление личности пациента;

2) тормозилось ли развитие пациента какими-либо аспектами раннего опыта?

3) чего пациент в первую очередь желает своим детям (ребенку) в их дальнейшей жизни?

5. Заключительный блок:

1) как взаимоотношения менялись по ходу интервью?

2) какой важный, по мнению пациента, вопрос вы ему не задали?

3) спросите, было ли ему комфортно и не хочет ли он что-либо сказать по поводу интервью.

6. Оценка статуса пациента (часть, самостоятельно заполняемая интервьюером после интервью):

1) первое впечатление;

2) изменение впечатления в процессе интервью;

3) общее впечатление;

4) оценка открытости пациента;

5) насколько можно доверять полученной информации.

7. Выводы:

1) главные текущие темы;

2) области фиксаций и конфликтов;

3) основные защиты;

4) бессознательные фантазии, желания и страхи;

5) центральные идентификации;

6) контридентификации;

7) неоплаканные потери;

8) связанность собственного "Я" и самооценка.

В течение интервью пациент сообщает как объективные, так и субъективные сведения, которые достаточно тесно переплетаются между собой. В связи с этим Герман Аргеландер выделил три уровня восприятия в процессе первичного интервью:

1) уровень получения объективной информации, пригодной для определения логических причинно-следственных связей. Например, на этом уровне психотерапевт может проводить связь между возникновением депрессии и смертью родственника пациента;

2) уровень получения субъективной информации, на котором связи определяются с помощью принципа "психологической очевидности". Так, в качестве примера может выступать уверенность пациента в том, что его депрессия связана с потерей отца;

3) уровень получения ситуативной информации, действуя на котором психотерапевт изучает особенности поведения пациента во время интервью с точки зрения того, как он подает объективную и субъективную информацию, т. е. того, в какого рода отношения его бессознательно втягивает пациент. Так, например, психотерапевт может ощутить острую необходимость немедленно, каким угодно способом помочь пациенту, что может свидетельствовать о том, что пациент пытается вести себя как маленький беспомощный ребенок. В других случаях психотерапевт, напротив, может ощутить, что, несмотря на демонстрируемую беспомощность и страдания, пациент пытается загнать самого психотерапевта в роль маленького ребенка, которого пациент соблазняет "интересным предложением" или пытается заставить почувствовать себя "очень плохим".

Вопрос показаний к психодинамической терапии до сих пор остается дискуссионным и открытым. Первоначально данное психотерапевтическое направление работало в основном с расстройствами невротического круга (преимущественно истерический невроз и невроз навязчивых состояний), сексуальными перверсиями, психосоматическими расстройствами, считая психозы и состояния зависимости неподходящими для лечения такого рода. Но описанные на сегодняшний день достаточно успешные попытки психодинамической терапии самых разнообразных форм психической патологии различной степени тяжести (пограничная и отдельные виды психотической патологии, наркотические зависимости, девиантное и делинквентное поведение и т. п.) позволяют говорить о том, что главным показанием для ее применения является наличие у пациента длительно существующих интрапсихических конфликтов, продолжающихся в настоящем в активной, но неосознаваемой форме, продуцирующих симптомы, дезадаптацию или характерологические проблемы, достаточные для того, чтобы оправдать длительное и глубинное лечение.

Противопоказания к психодинамической терапии сформулированы более определенно. Первое из них включает отсутствие достаточно рационального и сотрудничающего Эго, способного к терапевтическому расщеплению и образованию "рабочего альянса". Второе определяется тем, что патология может быть столь незначительной, что психодинамическая терапия неоправданна. Третье связано с тем, что патология может иметь проявления, требующие неотложного вмешательства и нет времени для формирования аналитической ситуации. И наконец, четвертое противопоказание состоит в том, что жизненная ситуация пациента может оказаться не поддающейся изменению, поэтому курс психодинамической терапии может привести лишь к увеличению трудностей.

Основные правила психодинамической терапии.

На первых сессиях психотерапевт знакомит пациента с правилами создания аналитической ситуации. Основным правилом психодинамической ситуации является то, что пациента просят говорить все, что он думает и чувствует, ничего не выбирая и ничего не опуская из того, что приходит в голову, даже если ему кажется, что сообщать это неприятно, неловко, смешно или неуместно. В то же время пациент должен слушать самого себя, пытаясь придать сказанному смысл и сотрудничать в этом с психотерапевтом.

В основном правиле скрыты два взаимосвязанных принципа. Во-первых, в нем делается акцент на ценности распознавания и вербализации психических содержаний (мыслей, желаний, чувств и т. п.). Во-вторых, благодаря ему поддерживается принцип избегания непродуманной деятельности, основанной на одном желании. Запрет деятельности перекрывает мышечные каналы разрядки инстинктивных напряжений и направляет их по психологическим путям, где, в зависимости от воздействия сопротивления, они могут быть либо вербализированы, либо выражены в виде эмоций. Влияние этих принципов сдвигает акцент от слепого повторения или отреагирования ("отыгрывания") к сознательным воспоминаниям.

Отметим, что некоторые пациенты воспринимают основное правило настолько буквально, что используют его для сопротивления, как оружие против психотерапевта, внешне скрупулезно выполняя все требования (особенно часто это происходит у личностей с обсессивным типом характера). Поэтому некоторые психодинамические терапевты не предоставляют своим пациентам четких указаний относительно основного правила, предпочитая непосредственное общение с анализом встречающихся на пути препятствий.

Правило аналитической ситуации состоит в том, что на протяжении всего времени психодинамической терапии как пациентом, так и психотерапевтом сохраняются одни и те же рамки, именующиеся сеттингом. В одно и то же время в одном и том же месте пациент ложится на кушетку (или софу), а психотерапевт садится сзади пего, оставаясь большей частью вне поля зрения пациента, и вмешивается в процесс мышления пациента настолько мало, насколько это возможно, и не иначе как посредством собственных интерпретаций. Сессии обычно проходят 4 или более раз в неделю. Пациент в своем поведении руководствуется основным правилом, а психотерапевт старается поддерживать "свободно парящее" внимание, что является ответом на свободное ассоциирование пациента. Большая часть активности терапевта сводится к периодическим интерпретациям свободных ассоциаций.

Использование кушетки в психодинамической терапии является данью традиции, берущей начало от ранних экспериментов Фрейда с гипнозом. Интересно, что даже после прекращения использования гипнотических техник Фрейд считал кушетку полезным инструментом, так как испытывал неудобство при необходимости объяснять некоторые из своих эмоциональных реакций на пристальные взгляды пациентов, которые приходилось выдерживать несколько часов в день. Использование же кушетки позволяло ему чувствовать себя свободнее в выражении эмпатии к ним, что справедливо и для нынешних психотерапевтов.

Кроме того, использование кушетки, как оказалось, имеет и специфическое динамическое значение. Лежащий пациент и сидящий рядом терапевт символически воспроизводят раннюю ситуацию ребенок-родитель, смысловые нюансы которой варьируются от пациента к пациенту. Такая ситуация вполне может вызывать либо усиливать тревогу пациента (уходящую корнями в предэдиповскую тревогу, связанную с ранними отношениями внутри диады мать-ребенок), поэтому в начальной фазе терапии на первый план обычно выступают трудности, которые пациент испытывает в связи с необходимостью доверять "невидимому" терапевту, удержание этого доверия в условиях отсутствия немедленного поощрения и ответа, принятие разделенности пациента и терапевта.

Другой аспект использования кушетки - достижение определенного уровня сенсорной депривации, так как при этом устраняется значительная часть зрительных раздражителей. Кроме того, поскольку интерпретация и вмешательства терапевта довольно редки (особенно на начальном этапе психотерапии), сравнительное уменьшение зрительных и звуковых раздражителей способствует формированию регрессии.

Соблюдение основного правила и правила аналитической ситуации приводит к неизбежному возникновению у пациентов свободных ассоциаций. Отметим, что с точки зрения современного этапа развития психодинамической терапии этот термин выглядит довольно неудачным, так как выявлено, что ассоциации вовсе не являются свободными, а направляются тремя видами бессознательных сил: 1) патогенным невротическим конфликтом, 2) желанием выздороветь и 3) желанием удовлетворить терапевта. Взаимодействие этих факторов становится очень сложным и иногда угрожает успешному проведению психотерапии, например когда какое-либо стремление, неприемлемое для пациента и являющееся частью его патологии, вступает в конфликт с его желанием понравиться терапевту, который, по мнению пациента, тоже находит это стремление неприемлемым. С другой стороны, желание выздороветь может оставить отпечаток нереальности на процессе анализа в его начале, поскольку пациент (особенно с нарциссическим типом организации личности) может увидеть в психотерапевте-аналитике копию могущественной и доброжелательной фигуры из его реального или фантастического прошлого.

Ответом терапевта на свободное ассоциирование пациента является особый способ слушания, который подчиняется правилу "свободно парящего", или равномерно распределенного, внимания. Согласно этому правилу, терапевт слушает размышления своего пациента и временно идентифицируется с его аффектами и мыслями. В то же время он следит за собственными ассоциациями, которые в значительной степени стимулированы продукцией пациента. Поскольку, по крайней мере теоретически, чувствительность терапевта к мыслям и чувствам превышает возможности контроля пациента, обычно открывается возможность выработать некоторые предположения о том, что пациент пытается скрыть. Таким образом, терапевт может более прямым путем подойти к тому, что пациент пытается выразить косвенно с помощью метафор или действий. Так же как пациент в своем Эго создает терапевтическое расщепление между собственными переживаниями и наблюдением за этими переживаниями, терапевт открывается для собственных аффективных и идеаторных реакций на пациента, одновременно наблюдая за ним. В количественном выражении аффект, с которым приходится сталкиваться терапевту, значительно слабее того, с которым имеет дело пациент, что дает терапевту возможность оставаться более объективным по сравнению с пациентом в отношении продукции последнего.

Чем дольше пациент и психотерапевт работают вместе, чем лучше терапевт знает своего пациента, тем легче достичь "свободно парящего" внимания. Если психотерапия продвигается успешно, терапевт накапливает сложные последовательности ячеек памяти, связанных с данным пациентом и доступных предсознательному терапевта. Иногда терапевт вообще может слушать вполуха или "считать ворон", однако, наблюдая за собственными фантазиями, он может обнаружить нечто весьма отдаленное от того, что говорит пациент, и лишь минутой позже услышать от него рассказ, идентичный собственным переживаниям. Подробные переживания показывают, насколько точно и активно терапевт может идентифицироваться с пациентом, насколько его собственная база данных о пациенте достаточна для возникновения таких свободных ассоциаций, которые могли бы быть и у самого пациента.

В дополнение к основному правилу существует другое правило, правило нейтральности (абстинентности). Часто (и не очень верно) это правило понимают таким образом, что пациент во время курса психотерапии должен отказаться от удовлетворения влечений. Однако согласно этому правилу пациент должен быть подготовлен к тому, чтобы продлить задержку удовлетворения инстинктивных желаний, с тем чтобы быть в состоянии говорить о них во время лечения. Психодинамический процесс может продвигаться только при условии оптимальной фрустрации желаний пациента, когда пациент может осознавать свои психические напряжения вместо того, чтобы уменьшать их с помощью непродуктивного удовлетворения или вытеснения. Подобно интерпретации, фрустрация должна быть четко выверенной по времени и дозироваться согласно способности пациента выдержать и интегрировать ее в любой момент терапии.

Из правила нейтральности вытекает принцип оптимальности, который делает процесс психодинамической терапии (особенно клинического психоанализа) большей частью медлительным и даже скучным. Психотерапевт, соблюдая принципы поддержки оптимального уровня тревоги у своего пациента, оптимального дозирования интерпретаций и удовлетворений, склонен рассматривать любой внезапный порыв как неудачу и потенциально травматическое переживание. Фрейд называл это "совершенной неудачей". Хотя часто целью психодинамической терапии остается устранение вытеснения и восстановление пробелов в воспоминаниях, постепенная интеграция вытесненного материала в целостную структуру личности является основным требованием психодинамической работы. Если работа идет слишком быстро, существует опасность, что психотерапия сама по себе станет опасной ситуацией. К этому особенно стремятся некоторые пациенты с мазохистическим типом организации личности, делая процесс психотерапии настолько травматичным, насколько это возможно.

Специфические и неспецифические средства психодинамической терапии.

Эволюция концепций и понятий психодинамической терапии позволяет утверждать, что современный психодинамический метод сформировался в результате постепенного отказа от суггестивных методов и сосредоточения внимания на инсайте и воспоминаниях пациента, поддерживаемых интерпретациями психотерапевта. Поэтому, как отмечают X. Томэ и X. Кэхеле, "несмотря на сомнения в связи со смыслом, приписываемым понятиям "специфический" и "неспецифический", терапевтические средства легче классифицировать в рамках этих критериев, нежели по контрасту объектных отношений и интерпретации" (Томэ, Кэхеле, с. 371). При этом они указывают, что эти факторы должны рассматриваться как взаимодействующие. В определенных ситуациях фактор, обычно являющийся неспецифическим и входящий в состав молчаливого фона, может выйти на первый план и превратиться в специфическое средство.

Интерпретация и реконструкция

В литературе, посвященной средствам психодинамической терапии, интерпретации отводится особое место. Так, Э. Бибринг отмечает, что "интерпретация есть высшая инстанция в иерархии терапевтических принципов, на которых основывается психоанализ" (здесь и далее цит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). М. Жиль утверждает, что "психоанализ есть метод, с помощью которого занимающий нейтральную позицию психоаналитик вызывает у пациента появление невроза регрессивного переноса и затем его прекращение исключительно путем интерпретации". X. Лоувальд замечает, что "психоаналитические интерпретации основываются на самопонимании, а самопонимание реактивируется в акте интерпретации пациенту". Дж. Арлоу констатирует, что "с самого начала своей истории психоанализ представлял собой науку ума, дисциплину интерпретации: сначала в психопатологии, а позднее - в умственной деятельности в целом...20 рассматривается как существенный элемент психоаналитической техники, способствующий получению терапевтических результатов с помощью психоанализа... интерпретации - наиболее характерный инструмент в арсенале психоаналитика".


20 Интерпретация.


Первые разработки в области психоаналитической интерпретации были связаны с интерпретацией сновидений. В "Толковании сновидений" Фрейд определил интерпретацию как процесс понимания и восстановления психоаналитиком латентного содержания сновидений путем изучения свободных ассоциаций пациента. Поэтому на ранних этапах развития психоанализа интерпретация носила выраженный дидактический характер. Психоаналитик раскрывал пациенту свою интерпретацию и объяснял ее.

По мере дальнейшей разработки техники психоанализа Фрейд стал говорить о том, что психотерапевт не должен открывать пациенту свою интерпретацию его снов и свободных ассоциаций, а держать ее в секрете от него до того времени, пока со стороны пациента не появятся признаки сопротивления. С этого времени Фрейд стал выражать свое "неодобрительное отношение к любому методу, при котором аналитик объясняет пациенту симптомы его болезни, как только сам для себя их раскрывает...". Кроме того, он начал проводить разграничение между интерпретацией и передачей интерпретации. Так, он писал: "Когда вы нашли правильную интерпретацию, перед вами встает другая задача. Вы должны дождаться подходящего момента, когда можно было бы сообщить свою интерпретацию пациенту с известной надеждой на положительный эффект... Вы сделаете большую ошибку, если... обрушите свою интерпретацию на голову пациента сразу же, как только ее обнаружили".

В 1927 г. Фрейд ввел еще одно разграничение между интерпретацией и конструкцией (сегодня чаще называемой реконструкцией). Он стал считать, что понятие интерпретации относится к тому, что производится с каким-то единичным элементом психотерапевтического материала (например, ассоциацией или оговоркой). Но когда предметом рассмотрения оказывается какое-то событие из истории жизни пациента, которое он сам забыл, вступает в действие реконструкция - "предварительная работа", способствующая появлению воспоминаний или их воспроизведению в виде переноса.

На более поздних этапах, по мере теоретической разработки структурного подхода и переноса акцента в психотерапевтической работе на анализ сопротивления и защит, все большее внимание стали уделять не только тому, что психотерапевт выбирает для сообщения пациенту, но и тому, когда и в какой форме он это делает. Кроме того, стали больше выделять невербальные факторы, которые входят в эффективную интерпретацию. К. Бреннер писал, что "для него тон и аффект коммуникации представляются важными аспектами терапевтического вмешательства в той мере, в какой они вносят свои вклад в то значение, которое им придает психоаналитик, а следовательно в той мере, в какой они облегчают инсайт". Другие авторы подчеркивали значение контекста отношений между аналитиком и пациентом для создания творческой, обеспечивающей инсайт интерпретации. X. Блюм "придавал значение реальностям аналитической ситуации, таким как внешняя обстановка, стиль и действия (возможно, что и действия неправильные) психоаналитика, как экстратрансферентным факторам, имеющим тенденцию активировать или придавать реальность трансферентным фантазиям и упоениям".

На современном этапе термин "интерпретация" используется и как синоним почти всех видов словесного (а иногда и несловесного) воздействия на пациента, с одной стороны, и как специфическое разнообразие вербального участия - с другой. Р. Левенштейн считает, что комментарии со стороны психотерапевта, "создающие условия, вне которых процесс психоанализа был бы невозможен", являются не интерпретациями, а скорее комментариями, цель которых - освободить ассоциации пациента (например, те, "что вынуждают пациента следовать основополагающему правилу, цель которого - ослабить барьер или цензуру, существующие в обычных условиях между бессознательными и сознательными процессами..."). Собственно интерпретации - это вербальное участие, производящее "те динамические изменения, которые мы называем инсайтом". Левенштейн, таким образом, исключил из понятия интерпретации инструкции и объяснения. Инструкцию он считает термином, "применимым к тем пояснениям, которые аналитик дает пациентам, они увеличивают знание пациентов о себе. Такие знания извлекаются психоаналитиком из элементов, содержащихся и выражающихся в мыслях, чувствах, словах и поведении пациента".

К. Эйслер, напротив, указывает, что некоторые вербальные интервенции (то, что он назвал "параметрами метода") не входят в "базисную модель психоаналитического метода", но являются также важными для психотерапевтического процесса. Сюда относятся инструкции и вопросы, проясняющие получаемый от пациента материал. Он придерживается мнения, что "вопрос как тип коммуникации есть основной и, следовательно, необходимый инструмент анализа, инструмент, весьма отличный от интерпретации".

Р. Гринсон выделил некоторые из вербальных компонентов аналитического метода. Он считает, что "сам термин "анализирование" есть краткое выражение, обозначающее... некоторые приемы, способствующие возникновению инсайта". К таким приемам он относит: 1) конфронтацию - процесс привлечения внимания пациента к какому-то конкретному явлению с целью его прояснения и понуждения пациента к признанию того, чего он избегает и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более четко; 2) разъяснение - процесс выявления психологических явлений, с которыми сталкивается пациент (и которые он готов немедленно рассмотреть); 3) интерпретацию, в понимании Гринсона означающую "перевод в осознанное состояние бессознательного смысла источника, истории, способа или причины данного психического события", и 4) проработку.

Таким образом, термин "интерпретация" используется в литературе по психодинамической терапии в следующих значениях:

1) выводы и заключения психотерапевта, касающиеся бессознательного значения и важности коммуникаций и поведения пациента;

2) сообщение психотерапевтом своих выводов и заключений пациенту;

3) все комментарии, делаемые психотерапевтом;

4) вербальные интервенции, специфически направленные на выявление "динамических изменений" посредством инсайта.

Кроме того, иногда проводится различие между интерпретацией и следующими интервенциями:

1) инструкциями, даваемыми пациенту относительно процедуры проведения психодинамической терапии для того, чтобы создать и поддерживать соответствующую атмосферу;

2) восстановлением некоторых аспектов предшествующей ранней жизни и жизненного опыта пациента на основании материала, получаемого во время психотерапии;

3) вопросами, имеющими своей целью извлечение и разъяснение материала;

4) подготовкой к интерпретации (например, демонстрацией повторяющихся паттернов в жизни пациента);

5) конфронтацией (в том виде, как их описывает Гринсон);

6) разъяснениями (также в том виде, как их описывает Гринсон).

Однако до сих пор считается, что ни одно определение интерпретации не является полным.

Отметим еще один момент, касающийся динамики интерпретации. Дж. Арлоу пишет: "Интерпретация не представляет собой простого, прямолинейного процесса. Это процесс сложный, разворачивающийся в логической последовательности... Аналитик интерпретирует динамический эффект каждого фактора, который вносит свой вклад в бессознательные конфликты в психике пациента. Он демонстрирует, как в разные моменты ощущения вины, страха наказания, утраты любви, реальных последствий чего-либо противостоят или накладываются на фантастические желания, пережитые пациентом в детстве. Аналитик разъясняет пациенту, как динамические сдвиги в его ассоциациях свидетельствуют о влиянии многих сил в конфликте, происходящем в психике пациента. Вследствие этого процесс интерпретации может занимать значительный период, в течение которого психоаналитик движется вперед в размеренном темпе, реагируя на динамическое взаимодействие между желанием, защитой и виной на каждом уровне интерпретации".

Содержательный аспект интерпретаций подробно и часто рассматривался в психодинамической литературе, особенно с точки зрения относительной эффективности различных ее типов.

Интерпретация содержания - процесс "перевода" манифестного материала в то, что понимается психотерапевтом как раскрытие его более глубокого смысла (обычно с особым акцентом на сексуальных и агрессивных желаниях и фантазиях детства пациента). Этот тип интерпретации был самым распространенным в первые десятилетия существования психоанализа. Такие интерпретации скорее рассматривают смысл (бессознательное содержание) того, что считалось подавляемым в психике пациента, нежели сами конфликты и борьбу, державшие эти воспоминания и фантазии в сфере бессознательного.

Символические интерпретации, представляющие собой перевод символических значений в том виде, как они проявляются в снах, оговорках и т. п.

Интерпретация защит является особой формой анализа сопротивлений, нацеленной на показ пациенту механизмов и стратегий, которыми он пользуется для защиты от болезненных ощущений, связанных с тем или иным интрапсихическим конфликтом, а если это возможно, то и происхождения этих действий. Интерпретации защиты считаются неотъемлемым компонентом интерпретаций содержания, поскольку последние рассматриваются как недостаточные в случае, если пациенту не раскрыт способ, с помощью которого он справляется со своими инфантильными импульсами. По этому поводу А. Фрейд замечает: "Техника, которая ограничивается исключительно переводом символов, заключала бы в себе опасность выявления материала, который бы полностью состоял из содержания Ид (оно)... Оправдать такой метод можно было бы, сказав, что не было необходимости идти более длинным путем через Эго... Тем не менее результаты такого анализа были бы неполными".

Допуск того, что одни виды интерпретации более эффективны, чем другие, содержится в понятии мутационной (изменчивой) интерпретации. Под ним, согласно определению Дж. Стрейчи, понимаются интерпретации, вызывающие изменения Суперэго пациента. Непременным условием их эффективности является непосредственная связь с процессами, происходящими в аналитической ситуации непосредственно "здесь и сейчас" (так, по мнению Стрейчи, только интерпретации таких непосредственно происходящих процессов, особенно процессов переноса, обладают достаточной актуальностью и значительностью, чтобы произвести фундаментальные изменения). Это положение сыграло значительную роль в развитии точки зрения, согласно которой психотерапевту следует производить только интерпретации переноса, так как это единственный вид интерпретаций, которые оказываются эффективными (мутационными).

Как отмечают Дж. Сандлер, К. Дэр и А. Холдер, в последнее время наблюдается возобновление интереса к экстратрансферентным интерпретациям. X. Блюм по этому поводу пишет: "Экстратрансферентная интерпретация - это вид интерпретации, в определенном смысле лежащей вне отношений аналитического переноса. Хотя интерпретативное разрешение трансферентного невроза является центральной сферой аналитической работы, перенос не занимает центрального места в интерпретации, равно как он не является и единственной эффективно мутирующей интерпретацией или всегда наиболее значимой интерпретацией... Экстратрансферентная интерпретация по своему месту и значению не является просто вспомогательной, подготовительной или дополнительной по отношению к трансферентной интерпретации. Анализ переноса играет существенную роль, но экстратрансферентная интерпретация, включающая генетическую интерпретацию и реконструкцию, также необходима... Аналитическое понимание должно охватывать накладывающиеся в некоторых аспектах друг на друга трансферентную и экстратрансферентную сферы, фантазию и реальность, прошлое и настоящее. Приверженность некоторых психоаналитиков к анализу исключительно переноса несостоятельна и может привести к искусственному сведению всех ассоциаций и интерпретаций к трансферентному шаблону и к идеализированному сумасбродству двоих (folie a deux)".

X. Кохут в рамках Сэлф-психологии предложил специфическую технику интерпретации, разработанную для проведения психодинамической терапии пациентов с нарциссическими отклонениями, а также пациентов на пограничном уровне функционирования. Согласно Р. Орнстейну, "психоаналитическая психология самости расширила теоретически и клинически центральные понятия психоанализа - понятия переноса и сопротивления, и наряду с этим произошли решительные двойные изменения, касающиеся того, как мы формулируем и фокусируем наши клинические интерпретации. Это был сдвиг: а) от единичных интерпретативных высказываний к более объемным реконструкциям или, как мы сказали бы сейчас, реконструктивным интерпретациям, и б) от преимущественно обосновываемого дедуктивно (inferential) к преимущественно эмпатическому методу наблюдения и коммуникации".

Таким образом, структура и содержание интерпретаций в значительной степени зависят от приверженности психотерапевта конкретной психодинамической теории. При этом по поводу оценки эффективности интерпретации также существуют разногласия, определяемые идеологической приверженностью авторов.

Например, Э. Гловер высказал предположение, что неточные и неполные интерпретации в определенных обстоятельствах все же могут способствовать некоторому терапевтическому успеху. Он объясняет этот успех тем, что в данном случае пациент обеспечивается альтернативной системой или организацией, способной действовать в качестве "нового заменяющего продукта" (на месте предшествующего симптома), "который Эго пациента теперь и воспринимает".

С. Айзекс при обсуждении процесса интерпретации придерживалась точки зрения о том, что опытный психотерапевт благодаря своим профессиональным навыкам использует интерпретации как научные гипотезы относительно деятельности пациента. Она пишет, что "такое понимание более глубокого смысла материала пациента иногда описывается как интуиция. Я предпочитаю избегать данного термина из-за его мистического подтекста. Сам процесс понимания, возможно, в значительной степени является бессознательным, но не мистическим. Его лучше назвать перцепцией. Мы воспринимаем бессознательное значение слов и поведение пациента как объективный процесс. Наша способность проследить его зависит... от богатства процессов, происходящих в нас самих, частично сознательных, частично бессознательных. Но это есть объективное восприятие того, что происходит в психике пациента, и оно основывается на реальных данных".

Это понимание интерпретации не разделял Ч. Райкрофт, считавший, что Фрейд не пытался объяснить явление "каузально", а стремился понять и определить его смысл. Соответственно процедура, которой он занимался, была не научным процессом установления причин, а семантической операцией раскрытия его смысла. Действительно, можно утверждать, что работа Фрейда в значительной степени была семантической акцией и что он сделал революционное открытие в семантике, гласящее, что невротические симптомы являются значимыми завуалированными коммуникациями, но из-за своего естественно-научного образования и приверженности к научной форме он сформулировал свои открытия в концептуальной рамке физических наук.

Взгляды Э. Криса являются промежуточными между двумя этими крайними позициями. Он ссылается на "хорошо известный факт, что восстановление событий детства вполне может быть связано и, как я полагаю, в действительности достаточно часто связано с некоторыми мыслительными процессами и ощущениями, которые не обязательно "существовали", когда происходило данное "событие". Они, возможно, либо никогда не достигали сознания, либо возникли гораздо позже во время "цепи событий", с которой увязывалось первоначальное переживание. Через реконструктивные интерпретации они имеют тенденцию стать частью выбранного набора событий прошлого, составляющего биографическую карту, которая в благоприятных случаях поднимается в сознание в ходе психоаналитической психотерапии".

В связи с проблемой зависимости эффективности интерпретации от теоретической ориентации психотерапевта М. Балинт подчеркивал, что конкретный аналитический язык, используемый специалистом в процессе психотерапии, равно как и система ссылок, неизбежно определяет то, как пациент приходит к пониманию самого себя. С этой точки зрения, по-видимому, можно утверждать, что терапевтические изменения, являющиеся следствием действия психотерапии, в значительной степени зависят от создания стройной и организованной концептуальной и эмоциональной системы, в рамки которой пациент может эффективно поместить себя и свое субъективное переживание себя и других. Р. Майкелз пишет о том, что "любая интерпретация представляет собой миф в том смысле, что интерпретация предлагает организующий принцип понимания опыта, пережитого пациентом, принцип интегрирования его прошлого в контексте значения ранее недостижимого для него. Всякая интерпретация есть миф в том же смысле, как и то, что любая история есть миф. Интерпретации не являются либо истинными, либо ложными. Каждому набору "фактов", относящихся к прошлому, соответствует множество мифов. Историческая истина нераскрываема, иметь место могут лишь попытки дать объяснение фактам, которые следует воспринимать только с учетом существующих ограничений".

Развивая эти идеи, Р. Шейфер выдвинул положение о том, что психоанализ следует рассматривать как повествовательную транзакцию. Он пишет, что "в действительности аналитик рассматривает и то, о чем говорит пациент, и паузы, которые он делает во время своего рассказа, видя в них специфические особенности выступления пациента в роли рассказчика, т. е. его изложения событий, происшедших с ним в прошлом или происходящих в настоящем... Когда пациент рассматривается как человек, выступающий с рассказом о каких-то событиях, то понятно, что он дает лишь одну версию из целого ряда возможных описаний этих событий. При таком взгляде становится понятным, что мы не имеем доступа к событиям прошлого, ибо эти события могут существовать лишь как часть повествовательных описаний, которые были созданы или могут быть созданы пациентом или психоаналитиком с различными целями и в различных контекстах... можно сказать, что психоаналитик вовлечен в действия по пересказу или повествовательной ревизии, пересмотру... он следит за развитием определенных линий сюжета, связанного с развитием личности пациента, конфликтными ситуациями, которые тот когда-то пережил, и субъективным переживанием, и специфика этого прослеживания показывает отличительные черты его аналитической теории и его подхода... мы, следовательно, можем говорить о том, что аналитическая интерпретация далека от раскапывания и восстановления старых, давно забытых событий как таковых, имевших место в прошлом, она создает и развивает новые живые, вербализируемые и вербализированные версии изложения этих событий. Только в таком случае эти новые версии могут занять прочное место в непрерывной, убедительной, связной и современной психоаналитической истории жизни пациента".

Д. Спенс отмечает, что истинность интерпретации или реконструкции никогда не может быть известна. Психотерапевт в психодинамической терапии конструирует "историю", которая удовлетворяет определенным эстетическим и прагматическим критериям, и интерпретирует ее в рамках повествовательной традиции, в которой важными аспектами являются связность, последовательность и способность убеждать рассказчика. Вместо исторической истины выступает истина повествовательная, которая создает способ понимания и объяснения фактов прошлого и дает внешнюю уверенность, заменяющую истинные знания, недоступные для психотерапевта.

Инсайт

Понятие инсайта широко используется не только в психодинамической терапии, но и в других видах психотерапии, а также в психологии и психиатрии в целом. На ранних этапах развития психоанализа под ним имелось в виду только эмоциональное отреагирование терапевта. С переходом к теории влечений термин "инсайт" стал обозначать понимание психотерапевтом материала, получаемого от клиента. Постепенное осознание необходимости анализировать перенос и трансферентные сопротивления привело к пониманию важности эмоционального контекста, на фоне которого и происходит понимание пациентом своих проблем. Однако большинство психоаналитиков считают, что интеллектуального понимания причин проблем недостаточно для успеха терапии, иначе, как отмечают Дж. Сандлер, К. Дэр и А. Холдер, "пациента можно было бы излечить, предоставив ему учебник по психоанализу". С точки зрения психодинамической терапии прежде всего необходимо определенное эмоциональное переживание, аккомпанирующее интеллектуальному пониманию.

Несмотря на констатацию того что "интеллектуальные" элементы в инсайте сами по себе неэффективны, в последнее время все большая роль в порождении инсайта отводится когнитивным процессам. Так, Дж. Барнетт замечает, что "знание действительно становится инсайтом только тогда, когда сопровождается значительными изменениями в психической деятельности пациента и способах организации опыта. Наш интерес к инсайту должен сдвинуться в направлении перестройки и переструктурирования познавательной деятельности пациента как моста между инсайтом и терапевтическими изменениями".

Одновременно с признанием когнитивных аспектов инсайта стал разрабатываться вопрос о способности к инсайту. Детский психоаналитик X. Кеннеди описал изменения в способностях к инсайту, происходящих на протяжении жизни, начиная от ребенка дошкольного возраста до отрочества и взрослого возраста. Эти способности развиваются "от случайных осознаний ребенком состояния удовольствия и боли к сознательному и объективному самонаблюдению взрослого с интрапсихическим фокусом, который, вместе с интегративными функциями Эго, включает инсайт в полезные психические контексты".

А. Фрейд писала о развитии способности к инсайту в детстве и рассматривала вопрос о наличии и отсутствии этой способности как факторов нормального развития. Она пришла к выводу, что для ребенка, не развившего адекватного инсайта, "второй шанс" в этом отношении дает юность.

В связи с признанием важности инсайта в развитии личности П. Грей пишет о том, что каждая новая ступень инсайта, достигаемая пациентом, "сопровождается важным, приобретаемым на опыте инсайтом, что Эго взрослого действительно способно сознательно, силой воли справляться с ограничениями и разрядкой инстинктивных проявлений жизни... Этот аспект терапевтического действия есть форма познания своей способности управлять силами Эго с помощью опыта автономного постепенного контроля над импульсами, подлежащими коррекции". Он замечает, что "в соответствующие моменты, используя необходимые слова, я приглашаю пациента принять участие в наблюдении за тем, что происходит".

Значение образования у анализируемого "идеала инсайта" подчеркивается X. Блюмом: "Психоаналитический инсайт в бессознательные процессы и содержания включает в себя постепенную трансформацию внутренних запретов и идеалов путем терпимого отношения к ранее запрещенным любопытству и знанию. Аналитический процесс зависит от послабления цензуры и анализа мотивов и способов самокритики и самонаказания".

М. Хоровиц указывает на то, что процесс открытия и инсайта может продолжаться и развиваться и после того, как курс психотерапии закончен. Он пишет: "Из ряда успешно проведенных психоанализов, по всей видимости, можно сделать вывод о том, что ответные реакции на интерпретацию, ведущие к полезному инсайту, подвергаются постоянному пересмотру как в ходе психоанализа, так и после его завершения. Эта постоянная ревизия позволяет учитывать собственные открытия пациента и связана с его памятью, реконструкцией или его биографией".

Проработка

Клиническое понятие проработки впервые появилось в статье Фрейда "Вспоминание, повторение и проработка". В ней он говорил о том, что в первой фазе развития психоанализа цель лечения состояла в вызывании в памяти больного патогенного травматического события, послужившего причиной возникновения невроза. Затем, по мере отказа от гипнотических методов, задачей психоаналитического лечения стало восстановление важных забытых воспоминаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, что, в связи с сопротивлением, требовало от последнего "напряженной работы". Впоследствии восстановление важных воспоминаний уступило место повторению этих событий в форме переноса и отреагирования. Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматривалась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациента, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем. Но даже если психоаналитику удавалось раскрыть наличие сопротивления и показать его пациенту, этого оказывалось недостаточно, чтобы добиться улучшения его состояния. По этому поводу Фрейд писал: "Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть, - продолжая аналитическую работу в соответствии с фундаментальным правилом психоанализа... Эта проработка сопротивления может оказаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытанием для психоаналитика. Тем не менее это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую процедуру от любого вида лечения суггестивным методом".

Хотя Фрейд позднее дифференцировал ряд различных источников сопротивления, он связывал необходимость проработки с конкретной формой сопротивления, проистекающей от "принуждения к повторению", и так называемого "ид-сопротивления". Кроме того, говоря о необходимости проработки, Фрейд писал о "психической инерции", о "залипании" и "медлительности" либидо как о силе, препятствующей успеху психотерапии. Таким образом, для Фрейда термин "проработка" подразумевал совместную работу психотерапевта и пациента по преодолению сопротивлений к изменению, связанных прежде всего с тенденцией инстинктивных влечений цепляться за привычные для них модели разрядки. Проработка представляла собой аналитическую работу, дополнительную по отношению к работе психоаналитика по раскрытию конфликтов и сопротивлений. Интеллектуальный инсайт без проработки считался недостаточным для достижения терапевтического успеха, поскольку в этом случае сохранялась тенденция повторения привычных способов функционирования.

В дальнейшем исследователи подчеркивали, что важное значение для проработки имеет прослеживание конфликта в различных областях жизни пациента. Как пишет об этом Ф. Фромм-Райхман, "...восприятие пациентом любой новой информации, любое осознание, достигаемое интерпретативными разъяснениями, должно завоевываться снова и снова и проверяться в новых связях и контактах с другими, переплетающимися с ними переживаниями, независимо от того, могут ли они или не могут сами по себе подвергнуться интерпретации".

П. Гринейкер подчеркивала важность проработки в тех случаях, когда событие травматического характера, пережитое в детстве, имело обширные последствия для различных сторон личности. "Уже давно признано, что если воспоминания детства восстанавливаются слишком быстро или отреагируются в переносе, не подвергаясь адекватной интерпретации, абреакция в рассматриваемый момент может стать достаточно ощутимой, но не иметь длительного воздействия. В таких случаях проработка не считалась необходимой для восстановления памяти. Но сейчас признана необходимость поддержания любого терапевтического воздействия: не чтобы уменьшить сопротивление и добраться до воспоминаний, а чтобы вновь и вновь демонстрировать пациенту действие инстинктивных тенденций в различных жизненных ситуациях". Далее она пишет, что "механизмы защитного конфликта в какой-то степени сохраняются, если этот конфликт и его воздействие в различных ситуациях не подвергаются постоянному разбору...". Она также высказывает мысль о том, что заострение внимания на анализе механизмов защиты привело к "признанию необходимости последовательной работы с паттернами защиты... Эта работа в значительной степени охватывает то, что ранее было названо проработкой".

В своих рассуждениях по поводу проработки С. Ноуви высказывал мысль о том, что во взаимоотношениях пациента и психотерапевта существуют факторы, общие с другими методами лечения, которые способствуют необходимости проработки. Эти факторы (поддерживающие методы и т. д.) столь же необходимы, как и правильная интерпретация. Кроме того, С. Ноуви подчеркивал, что проработка встречается не только в аналитической ситуации. "Во многом то, что можно было бы назвать проработкой в подлинном смысле данного термина, это время, используемое на переживание и повторное переживание в интеллектуальном и эмоциональном смыслах, имеющих целью вызвать ощутимые изменения в состоянии пациента". А. Валенштейн высказывался подобным образом в отношении "работы", которая может продолжаться и после завершения психодинамической терапии, в период автономного самоанализа, новые инсайты влияют на структуризацию психического материала.

Р. Гринсон дал определение проработки через инсайт и изменение. "Мы не рассматриваем аналитическую работу как проработку до того, как пациент пройдет через инсайт, проработка начинается лишь после этого. Цель проработки - сделать инсайт более эффективным, т. е. произвести в психическом состоянии пациента как можно более заметные и прочные сдвиги... Анализ сопротивлений, препятствующих тому, чтобы инсайт дал ощутимые результаты, и есть задача проработки. Вклад в эту работу вносят как пациент, так и психоаналитик... проработка есть в значительной степени повторение, углубление и расширение анализа сопротивлений".

Несколько позднее Гринсон добавил, что "только аналитическая работа, ведущая к инсайту, и может быть названа аналитической работой в подлинном смысле, в то время как аналитическую работу, ведущую от инсайта к изменениям в поведении, отношении и структуре, следует считать проработкой". Элементы этой работы заключаются в следующем: 1) повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений; 2) разрушение изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; 3) расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант прошлой жизни и производных поведенческих фрагментов; 4) реконструкции прошлого, помещающие пациента и другие жизненно важные фигуры из его окружения в живую перспективу (сюда относятся и реконструкции образа самого себя в различные промежутки прошлого); 5) изменения, ведущие к облегчению в реакциях и поведении, в свою очередь позволяющие ранее заторможенному пациенту решиться на проявления новых типов реакций и поведения в отношении импульсов и объектов, которые до этого он считал опасными для себя. Обычно пациент сначала подвергает проверке это новое для себя поведение в аналитической ситуации, а затем уже реализует во внешнем мире. Это новое поведение является в какой-то мере менее искаженной производной опыта ранних лет пациента.

М. Шейн предложил рассматривать проработку в процессе развития, подчеркивая, что этот процесс аналогичен процессу, происходящему при нормальном развитии ребенка. Он говорил, что "интерпретация является необходимым, но недостаточным элементом для объяснения терапевтического изменения... процесс проработки состоит не только из повторяющейся интерпретации сопротивления и содержания в многочисленных эпизодах из прошлого пациента, но также и из не менее важного процесса развития". Это развитие рассматривалось как способствующее структуральному изменению, являющемуся результатом ряда шагов, следующих за каждой правильной интерпретацией: 1) получение и понимание нового инсайта (включая преодоление сопротивлений инсайту); 2) применение нового инсайта для реализации других способностей (начало структурного развития); 3) постижение самого себя в новом качестве в результате реализации своих новых способностей (продолжающееся структурное развитие); 4) скорбь по поводу утраты старой самости, преодоление ее и старых объект-привязанностей (с консолидацией структурного развития).

Неоднозначным остается и вопрос о том, является ли проработка работой пациента или психотерапевта. Ранние психоаналитические авторы (например, О. Фенихель, Э. Гловер и др.) считали, что проработка - это преимущественно работа, предпринимаемая психотерапевтом, а не пациентом. Этой точки зрения придерживаются и некоторые сторонники теории М. Кляйн. Так, И. Пик пишет: "Постоянное проецирование пациента на психоаналитика есть сама сущность психоанализа: всякая интерпретация имеет целью движение от параноидно-шизоидного состояния к депрессивному. Это справедливо не только в отношении пациента, но и в отношении психоаналитика, который снова и снова испытывает потребность в регрессии и проработке. Я подозреваю, что истинная проблема выбора глубинной или поверхностной интерпретации коренится не столько в терминах, обозначающих уровень, к которому идет обращение, а в том, до какой степени психоаналитик проработал процесс внутренне в ходе выработки своей интерпретации... проблема состоит в том, в какой степени психоаналитик позволяет себе иметь то или иное переживание, переварить его, сформулировать в виде интерпретации и изложить пациенту".

Другой представитель кляйнианской школы, Э. О'Шоннеси, напротив, подчеркивает работу, проделываемую пациентом: "...когда пациент ощущает, что психоаналитик понимает его слова (меняющиеся интерпретации), он может постепенно проникаться сознанием своих изначальных способов взаимодействия, пока наконец не приобретет способность понимать себя самостоятельно, выражаясь при этом своими собственными словами. Это вызывает структурное изменение и возобновление в развитии Эго, а это и есть момент мутативного изменения. Короче: меняющиеся интерпретации сами по себе не есть изменения. Они ставят пациента в ситуацию изменения. Но он сам должен осуществить активную, варьирующую проработку своими собственными словами".

М. Седлер добавляет по этому поводу: "Психоанализ четко определил проблему невроза, но он не может разрешить ее; это должен сделать сам для себя каждый индивид. Аналитическая ситуация структурирована специально таким образом, чтобы способствовать этому разрешению, и психоаналитик, его технические навыки и ситуация переноса являются неотъемлемыми факторами в общем процессе... проработка обозначает тот аспект процесса, который анализируемый в конечном счете считает для себя самым дорогим, ибо он олицетворяет свой собственный триумф - а отнюдь не наш - над скрытыми действиями своей невротической жизни".

Таким образом, развитие теории психодинамической терапии привело к потере первоначального понимания термина "проработка". Тем не менее он продолжает широко использоваться и рассматриваться большинством психодинамических психотерапевтов как одно из основных клинических и технических понятий психотерапии. Проработка включает в себя как работу пациента, так и работу психотерапевта и связывается с необходимостью преодоления сопротивления, имеющего самые разные источники. С этим понятием также связаны необходимость подкрепления и вознаграждения в психодинамической терапии с целью завершения научения и образования новых структур (соответственно и подавления или исчезновения старых).

Процессуальные модели психодинамической терапии.

Отметим, что сам Фрейд очень мало написал о технике психотерапии. Существующие же технические рекомендации Фрейда по ведению психотерапии, как отмечают X. Томэ и X. Кэхеле, "довольно поверхностны, намеренно туманны и неопределенны в отношении общего хода лечения" (Томэ, Кэхеле, с. 470). Э. Гловер пишет, что "хотя но ним можно составить целую серию правил и стратегий, невозможно вычленить какое-либо понимание целого процесса, помимо простого обозначения начальной, средней и заключительной фаз анализа" (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).

Задача развития моделей психодинамической терапии, которые представляли бы собой нечто большее, чем просто свод технических принципов, а с момента ее постановки Э. Бибрингом на Мариенбадском конгрессе в 1936 г. прошло немало времени, оказалась трудноразрешимой. Поэтому приводимые ниже описания попыток сформулировать процессуальные модели отражают актуальное состояние развития теории в этой области.

Классическая психоаналитическая модель предполагает не дифференцированную по фазам проработку интрапсихических конфликтов пациента на эдиповом уровне. Пациенты, чьи проблемы лежат на других уровнях либо направляются к представителям других видов психотерапии (естественно, психодинамически ориентированных), либо для них создается новая школа психотерапии. Такая ситуация в конце концов привела к специфической дифференциации психоанализа в соответствии с типом заболевания, что вполне соответствует требованиям Фрейда к проведению психоанализа.

Создатель прогрессирующей модели П. Фюрстенау (разработавший ее на основе своего опыта клинической супервизии) рекомендует различать в процессе психодинамической терапии два взаимосвязанных процесса, которые вместе составляют прогрессирующую структуру. "1) Процесс постепенного структурирования и нормализации Я с периодически возникающими фазами тяжелых структуроформирующих рецидивных кризисов и те способы, какими психотерапевт справляется с ним путем замещения и поддержки, и 2) процесс сценического развертывания и обработки фиксаций, слоя за слоем, через анализ переноса и контрпереноса".

Фюрстенау выделяет семь фаз психотерапии, каждая из которых описывается им с позиций проработки жестких паттернов, которые несет с собой пациент, и построения нового паттерна взаимоотношений. В первой фазе психотерапевт играет в отношении пациента материнскую роль с целью обеспечения атмосферы безопасности. Во второй фазе пациент разворачивает свою симптоматику. При этом он все еще мало интересуется пониманием бессознательных связей, но делает важные открытия в отношении надежности и уверенности терапевта. В третьей фазе происходит обращение пациента к негативным аспектам ранних взаимоотношений с матерью. В четвертой фазе происходит обращение к себе (к собственному Я) путем выявления скрытой агрессии и оскорблений из области ранних отношений матери и ребенка. На этой фазе возможно улучшение диффузных депрессивных симптомов. Кроме того, пациент на собственном опыте узнает, что аналитик интересуется его скрытыми фантазиями, но делает это ненавязчиво и не заставляет его испытывать чувство вины за свой нарциссический уход. В пятой фазе выявляется сексуальная идентичность пациента. Эта тема продолжается в шестой фазе - фазе эдиповой триангуляции. Завершение лечения в седьмой фазе облегчается вновь развившимися отношениями, которые пациент смог установить как с самим собой, так и с партнерами. В центре внимания находится проработка периода оплакивания, траура и прощания.

Отметим, что в своей модели Фюрстенау различает два класса психических расстройств, которые он называет неврозами с относительно интактным Эго и структурными расстройствами Эго. Последний класс включает пациентов психотического уровня функционирования, с нарциссическим и психопатическим типами организации личности, с наркотическими зависимостями, сексуальными перверсиями и психосоматической патологией. В отличие от психотерапии пациентов с неповрежденным Эго, которая проходит все вышеописанные фазы, особенно при первом из двух частичных процессов, в психодинамической терапии пациентов со структурными расстройствами Эго частичные процессы переплетаются. К тому же для последней группы пациентов характер психотерапии меняется, особенно на первых трех фазах лечения. Например, в первой фазе психотерапевту приходится все в большей степени брать на себя замещающие функции. Более того, не существует ясного перехода к четвертой фазе, и во второй половине этого процесса доминирует чередование занятий пациента собой с занятиями с другими. Соответственно происходит постоянная смена вмешательств аналитика, работающего то над переносом и сопротивлением, с одной стороны, то над укреплением Я пациента - с другой.

Существенным аспектом прогрессирующей процедуры Фюрстенау является то, что психотерапевтический процесс делится на фазы, характеризующиеся фиксированным содержанием. Это имеет большое значение, так как само по себе обладает терапевтической функцией: придает терапевту уверенность в своих силах. Недостатком этой модели, по мнению X. Томэ и X. Кэхеле, служит лежащее в ее основе предположение о том, что последовательность фаз в каждом процессе организована подобно линейной проработке онтогенетического развития.

Представитель сэлф-психологии X. Кохут в своей процессуальной модели настаивал на фундаментальном различии между психотерапевтической техникой, основанной на теории влечений и эгопсихологии, и техникой, базирующейся на его теории восстановления Я. Согласно его представлениям, психотерапевтический процесс определяют следующие составляющие:

1) Я-объект ищет себя в других;

2) имеется недостаток эмпатического резонанса со стороны матери, что в конечном итоге определяет дефицитарность Я. Эмпатический резонанс состоит из нескольких определяемых развитием стадий: зеркального переноса, двойникового переноса и идеализирующего переноса Я. Они определяют форму, которую принимает эмпатический резонанс, и описываются как базовые потребности человека;

3) дефицитарность Я дает основу для всех расстройств. В своих более поздних работах Кохут рассматривает даже эдипову патологию как эманацию лишенных эмпатии матери или отца. По его мнению, если Я не было первоначально повреждено, не будет иметь места кастрационная тревога с ее патологическими последствиями;

4) после того как сопротивления, направленные против возобновления Я-объектных фрустраций (т. е. фрустраций, являющихся следствием того, что другой не таков, как нам бы хотелось), преодолены, в терапевтическом процессе происходит мобилизация "Я-объектных переносов" с неизбежными конфликтами в аналитических отношениях. Конфликт имеет место между постоянной потребностью в соответствующих Я-объектных реакциях, с одной стороны, и страхом пациента перед повреждением Я - с другой. Если пациент чувствует, что его понимают, архаичные нужды, от которых он отказался, возрождаются в отношении к Я-объекту в Я-объектном переносе;

5) отношения между Я анализируемого и Я-объектом, т. е. Я-функцией психотерапевта, неизбежно неполны. А поскольку попытка установить полную эмпатическую гармонию с анализируемым обречена на неудачу, имеют место регрессии Я и симптоматика, понимаемые как продукты дезинтеграции;

6) путем своего эмпатического резонанса психотерапевт чувствует обоснованные потребности пациента в его функции Я-объекта, которые погребены под искаженными манифестациями. Он проясняет ход событий и корректирует свое собственное недопонимание;

7) целью психотерапии является трансформация функции Я-объекта аналитика в функцию Я анализируемого - трансмутационная интернализация. При этом укрепление структуры Я не означает никакой независимости от Я-объектов; напротив, это означает большую способность находить их и использовать.

Применение этих положений к процессу психотерапии расстройств невротического круга ведет к следующей структуре фаз:

1) фаза общих упорных сопротивлений;

2) фаза эдиповых переживаний в традиционном смысле, в котором доминируют переживания тяжелой кастрационной тревоги (эдипов комплекс);

3) возобновление фазы тяжелого сопротивления;

4) фаза дезинтеграционной тревоги;

5) фаза легкого беспокойства, перемежающегося с радостными предчувствиями;

6) завершающая фаза, для которой Кохут предлагает термин "эдипова стадия", с тем чтобы указать на ее роль здорового и зрелого шага в направлении развития, начало устойчивого, дифференцированного в соответствии с полом Я, что обещает творчески продуктивное будущее.

Сам Кохут указывает, что одно из теоретических положений, лежащих в основе этой классификации фаз, заключается в том, что процесс анализа обычно идет от поверхности вглубь. Из этого он делает вывод, что последовательность переносов обычно повторяет последовательность развития в обратном порядке. Соответственно конечная цель этой процессуальной модели состоит в том, чтобы продемонстрировать пациенту, что в мире действительно существует поддерживающее эхо эмпатического резонанса.

Критика, которой подвергают эту процессуальную модель X. Томэ и X. Кэхеле, состоит в том, что используемый во всех работах Кохута объясняющий механизм является современным вариантом принципа безопасности. На место инстинктивного желания помещается регуляция отношений со значимым другим, который при этом понимается в соответствии с теорией нарциссизма.

У. Мозер представил теорию регулирования психических процессов, в которой объектные отношения, аффекты и процессы защиты описаны с использованием терминологии, обычно применяемой в моделях искусственного интеллекта. В этой модели взаимоотношения пациента и психотерапевта понимаются как взаимодействие двух процессуальных систем, действующих в соответствии с явными и неявными правилами.21 Основное положение этой модели заключается в том, что психотерапевт и пациент постоянно создают образы (модели) состояния регулирующей системы, как своей собственной, так и других, и их предполагаемого взаимодействия. Важной особенностью модели является то, что устанавливается специальный регулирующий контекст для создания и поддержания взаимоотношений, в него входят желания и правила для реализации взаимоотношений. Правила, управляющие отношениями, включают также те, которые принадлежат к коммуникативным "жестким конструкциям", регулирующим взаимодействие. Такие правила не представляют интереса для психотерапевтического процесса, кроме тех случаев, когда они серьезно нарушены и проявляют себя в качестве патологических явлений. Общее клиническое значение имеют так называемые Я-релевантные правила отношений, которые важны для поддержания стабильности всей регулирующей системы. Им подчинены объект-релевантные правила, следующие за данными социальными правилами отношений. Первое понимание переноса ведет к различению этих двух наборов правил: перенос происходит только там, где вовлечены Я-релевантные правила.


21 В качестве примера процессуальной системы можно представить вторую топику, в которой взаимодействуют три регулирующих контекста - Эго, Суперэго и Ид. Под "контекстом" понимается "свободная группировка аффективных когнитивных функций, взаимодействие которых является более или менее напряженным" (цит, по: Томэ, Кэхеле).


Согласно этой модели, психотерапевтический процесс начинается тогда, когда пациент стремится получить помощь от регулирующей способности аналитика. Он делает это своим типичным путем, определяемым его развитием. Задачей психотерапевтического процесса служит прояснение бессознательно возникающих ожиданий, которые пациент связывает с терапевтом. Для этой цели в модели определяются четыре главные функции терапевтических отношений:

1) расширение процесса когнитивно-аффективного поиска в отношении регулятивной активности, особенно расширение Я-отражающих способностей;

2) подготовка и введение модели отношений между терапевтом и пациентом, с помощью чего улучшаются взаимодействия "здесь и сейчас"; впоследствии эта модель должна быть преобразована в реальные отношение вне терапии;

3) постепенная модификация терапевтического взаимодействия в смысле пересмотра распределения регуляторных функций между терапевтом и пациентом;

4) модификация регулятивной системы анализируемого средствами большей дифференциации Я-отражающих функций.

Анализ переноса и контрпереноса берет начало в применении этих четырех главных функций к терапевтическим отношениям. Вытекающие отсюда процессы проходят различные фазы, в которых разнообразные анализируемые моменты прорабатываются снова и снова. С этой точки зрения инсайт описывается как построение все более точных способов, поиск которых повторяется вновь и вновь.

Группа под руководством Дж. Вайса и X. Сэмпсона провела критический анализ различных теорий защит (в рамках теории влечений и эгопсихологии) и предложила определять психодинамическую терапию как конфликт между потребностью пациента выразить свои бессознательные патогенные убеждения и усилиями психотерапевта пройти эти критические ситуации таким образом, чтобы пациент не испытал никакого подтверждения своих негативных ожиданий.

Если исход этой работы положителен, то пациент приобретает чувство безопасности, основанное на знании о том, что больше не существует никакого оправдания для его инфантильных паттернов "желание-защита", и поэтому ему нет нужды возобновлять действия по их регулятивной функции. Соответственно ход психодинамической терапии рассматривается как последовательность некоторых тестирующих реальность актов взаимодействия "пациент - психотерапевт", в которых пробуются и прорабатываются темы, характерные для отдельных пациентов. В дальнейшем было показано, что, если аналитическая ситуация обеспечивает необходимую пациенту атмосферу безопасности, вытесненный материал может появиться без тревоги, даже если не дается развернутой интерпретации. Согласно этой модели удовлетворительное завершение терапии наступает тогда, когда опровергаются все патогенные ожидания пациента.

По мнению Сэмпсона и Вайса, формальные шаги, характеризующие ход психотерапии, имеют место вообще в любом виде психодинамической психотерапии, независимо от того, имеет ли или разделяет ли психотерапевт какую-либо теоретическую модель или нет. Таким образом, модель исследовательской группы "Гора Сиона" претендует на общую обоснованность, независимо от особенностей проблем пациента, фазы психотерапии или особенностей техники психотерапевта. Но при этом, как отмечают X. Томэ и X. Кэхеле, она касается только одного аспекта психотерапии - попыток пациента заставить психотерапевта действовать определенным образом и реакций на это психотерапевта. "Весь процесс, очевидно, рассматривается как серия таких последовательностей, и ничего не говорится по поводу возможности перемен в последовательности хода терапии". Существует лишь различие между кратковременными и долговременными эффектами от опровержения предположений пациента. Кратковременный эффект заключается в том, что беспокойство пациента уменьшается, постепенно он становится более расслабленным, начинает принимать более активное участие в работе и смелее встречает свои проблемы. Критерием долговременного эффекта служит появление новых воспоминаний.

Основные этапы и факторы психодинамического воздействия.

Начальный этап

С того момента, как пациент уясняет суть психодинамической терапии, психотерапевт постоянно снижает свою вербальную активность, предпочитая слушать пациента. Этот прием получил название "пассивной" манеры поведения психотерапевта. Во многих случаях этот переход, хотя пациента и предупреждают о нем в процессе объяснения процедуры терапии, вызывает ряд вопросов, прежде всего о том, почему терапевт предпочитает молчать, а говорить должен пациент. В этом случае обычно рекомендуется отвечать следующим образом: "Я внимательно слушаю вас. Я хочу получше понять, каким вы видите мир, и не вмешиваться в то, что вы говорите".

Прислушиваясь вместе с пациентом к его свободным ассоциациям, терапевт пытается выявить основные направления течения и способы выражения мыслей и чувств, а также те защитные механизмы, которые препятствуют их свободному выражению. Помимо этого терапевт внимательно наблюдает и за невербальным планом коммуникации, отмечая все моменты ее инконгруэнтности, т. е. несовпадения того, о чем говорится, с тем, как это говорится. Идентифицируемые отклонения в направлении течения мыслей, механизмы психологической защиты пациента и проявления инконгруэнтности рассматриваются как действие "сопротивления". Понимание механизма сопротивления приводит к возникновению трансфера - процесса, посредством которого бессознательные желания переходят на те или иные объекты в рамках определенного типа отношений, установившихся с этими объектами.

Переход к пассивной манере поведения позволяет терапевту передать пациенту часть ответственности за проводимую работу и выработать ее правильный внутренний темпоритм. Благодаря этому пациент чувствует, что терапевт не только занимается своей профессиональной деятельностью, но и понимает и принимает его уникальность, следуя за ним по мере его готовности к работе и уважая его усилия лучше понять себя, несмотря на возможную боль.

Приведем пример, демонстрирующий важность умения следовать за процессами, происходящими в пациенте, а не руководить ими. Психотерапевт по просьбе коллеги стал работать с пациенткой Е., до этого в течение нескольких месяцев проходившей психотерапию у этого коллеги по поводу приступов сильного удушья, возникавших, как только она оказывалась в метро. На одной из первых сессий, вдохновленный своими наблюдениями, а также используя материалы, переданные коллегой, он сделал довольно быструю интерпретацию, смысл которой сводился к тому, что симптоматика пациентки является символическим выражением ее интрапсихического конфликта, связанного с неудовлетворенностью мужем и желанием завести любовника, с одной стороны, и строгими моральными устоями - с другой. Несмотря на то что для подобного объяснения были основания, такие выводы вызвали у пациентки вначале взрыв негодования и желание немедленно прервать терапию, а затем идеи самообвинения и утяжеление психологического состояния в форме депрессии.

Однако, как и в любой другой психотерапевтической технике, в пассивной манере поведения терапевта не должно быть крайностей, так как многие трудности психодинамической терапии пациент способен переносить лишь при условии проявления заинтересованности и поддержки со стороны терапевта. Его "пассивность" должна служить только одной цели - созданию такой атмосферы психологической безопасности, которая позволила бы пациенту осознать свои глубоко скрытые желания и конфликты.

За счет того, что все, что рассказывает пациент, воспринимается терапевтом с пониманием, без осуждения или критики, пациент приобретает возможность думать менее организованным и менее структурированным образом, открывая доступ к бессознательным чувствам, мыслям и фантазиям. Со временем психотерапевтический кабинет становится своеобразной лабораторией, в которой пациент может подробно исследовать свои чувства, мысли и фантазии, свой опыт по отношению к другим людям (на наглядном примере отношений с терапевтом), находясь при этом в атмосфере полной безопасности, гарантированной ему терапевтическим альянсом. Особенно важно это для тех мыслей, чувств и фантазий, с которыми он раньше боялся сталкиваться (агрессия, сексуальные переживания, идеи собственной ничтожности и т. п.).

Одной из распространенных реакций пациента на пассивную манеру поведения терапевта является чувство разочарования. Эта реакция возникает из-за отсутствия быстрых внешних результатов, снижения эмоциональной поддержки (по сравнению с первичным интервью и этапом информирования), необходимости принятия пациентом ответственности на себя, а также исчезновения инфантильных ожиданий и фантазий по поводу "магического" могущества терапевта. При этом у пациента обычно пробуждаются воспоминания об аналогичных ситуациях в прошлом, когда к нему предъявлялись требования принять на себя определенную меру ответственности (например, начало обучения в школе).

Подобная реакция пациента позволяет терапевту лучше объяснить ему механизм действия терапии. Появление в процессе терапии чувств, которые пациент испытывал в далеком прошлом, приводит его к первым столкновению с содержанием собственного бессознательного и попыткам прореагировать на это как-то иначе, чем он привык.

Пациентка З., 24 лет, обратилась к психотерапевту по поводу пониженного настроения и эмоциональной неуравновешенности, возникших вскоре после расставания с молодым человеком, с которым она встречалась 7 лет. В начале четвертой сессии она сообщила терапевту о чувстве тревоги, возникшем у нее вследствие мыслей о том, что в процессе терапии "что-то идет не так", а если быть более точной, что она не справляется со своими обязанностями. На вопрос терапевта, что она имеет в виду, З. ответила, что она недостаточно выполняет основное правило и не высказывает всего, что приходит ей в голову. На вопрос "Почему же так происходит?" она сказала, что терапевт с некоторых пор все время молчит, а если и говорит, то ограничивается двумя-тремя фразами, в то время как в начале работы он был более общителен, и она пришла к выводу, что то, что она рассказывает, не представляет интереса. На фразу терапевта о том, что он внимательно ее слушает с целью разобраться во всех нюансах того, что она переживает, З. вспомнила, как в первом классе, после самого первого дня в школе, ее мама подошла к учительнице и поинтересовалась, как дочь себя вела. Учительница ответила, что все нормально, вот разве что другие девочки во время урока были более активны. По мере припоминания терапевту стали очевидны вегетативные реакции, сопровождавшие это воспоминание (лицо З. покраснело, дыхание участилось, на глаза навернулись слезы). З. сказала, что тогда она испытала сильную обиду, горечь и разочарование оттого, что ее не поняли. "Я ведь была прекрасно подготовлена к школе и могла свободно ответить на все вопросы, если бы мне их задали... но я просто не знала, что надо самой что-то делать". На вопрос терапевта, не происходит ли сейчас нечто подобное, пациентка, после некоторого удивления и замешательства, согласилась. В дальнейшем в ходе терапии было еще несколько ситуаций, связанных с разочарованием, и каждый раз обращение к этому детскому воспоминанию позволяло преодолеть их.

Помимо пассивности терапевт старается по возможности не раскрывать перед пациентом какой-либо информации о себе (за исключением работы с психотическими пациентами, речь о которой пойдет ниже). За счет этого он создает психологическое пространство, часто описываемое в психодинамической литературе с помощью метафоры "белого экрана", на который пациент может проецировать картину собственного изобретения.

Поддерживая пациента, вместе с ним выясняя глубинный смысл его поведения и проблем и в некоторых случаях противопоставляя ему свое лишенное всякой критики и отрицаний, но тем не менее четко очерченное мнение, терапевт стремится выявить "искажения" реальности, имеющиеся у пациента, и их причины. Благодаря этому на первый план выходит не только работа с явлениями трансфера, но и с процессами сопротивления.

Наиболее сильно сопротивление пациента на начальном этапе проявляется в его высказываниях (или фантазиях) о желании прекратить курс терапии. Обычно рассказ об этом вызывает обиду и даже агрессию со стороны терапевта. Но если он воспримет это как проявление механизма психологической защиты пациента и сможет тактично проработать его, высока вероятность, что пациент продолжит терапию.

В частности, желание прекратить терапию может быть вызвано соприкосновением пациента с такими мыслями и чувствами, о которых большинству людей трудно не только говорить, но даже признаться в них самим себе: сомнения или ненависть к себе, беспомощность, гнев по отношению к другим, влечение к кому-либо и т. п. Часто вне зависимости от того, какие проблемы привели пациента в клинику, эти мысли касаются его взаимоотношений с терапевтом. Это связано не только с явлениями трансфера, но и с тем, что пациент через взаимоотношения с терапевтом надеется получить облегчение страданий. Поэтому для терапевта очень важно внимательно относиться к любым мыслям и чувствам своего пациента (даже о досрочном прекращении терапии) и стараться их понять.

Хорошую возможность для этого предоставляют сновидения. Несмотря на имеющийся стереотип, не все пациенты в процессе психотерапии активно работают со своими сновидениями (точнее, не все продолжают это делать после первой проработки нескольких сновидений). Поскольку на более позднем этапе терапии защитные механизмы делают сны более трудными для понимания, следует попытаться начать эту работу именно на начальном этапе. Часто обнаруживается, что сны, рассказанные на ранней стадии лечения, имеют огромное значение для определения сердцевины конфликтов пациента и последующей работы с ними. Кроме того, они также служат хорошим иллюстративным материалом для объяснения бессознательных феноменов и процессов, происходящих во время сессии.

На одной из сессий с пациенткой Н. терапевт заметил, что она несколько возбуждена и ведет себя игриво, пытаясь представить проводимую работу как экзотическое и утонченное развлечение. Пациентка частично согласилась с этим, добавив, что она не может объяснить причину подобного поведения. Терапевт выдвинул предположение, что, возможно, кокетливая манера, свойственная повседневному общению пациентки, служит защитным уходом от переживания каких-то других чувств. Н. опять частично согласилась с этим, но тем не менее продолжала утверждать, что она не знает и даже не предполагает, что это могут быть за чувства. Все оставшееся время, несмотря на еще несколько попыток психотерапевта обсудить ) это с ней, она продолжала придерживаться подобного стиля поведения.

На следующей сессии она рассказала сон, приснившийся ей сразу после предыдущей сессии. Ей снилось, что она просто так подбрасывает монету, но она постоянно падает "решкой". Вначале это забавляет ее, потом удивляет, потом вызывает эмоции раздражения, злости, ярости, она швыряет монету куда ни попадя, с силой бьет ее о землю, но та упорно ложится только одной стороной. Говоря об этом сне, она заметила, что особо обидно то, что монета ложится "малоценной", с ее точки зрения, стороной. В связи с этим психотерапевт задал вопрос о том, не возникали ли у нее подобные чувства во время сессий, и в частности во время предыдущей сессии. Пациентка призналась, что такие чувства у нее были, и тут же добавила, что они связаны с тем, что психотерапевт излишне серьезен, бывает занудлив и не ценит ее как женщину. На вопрос о том, почему она так думает, Н. ответила, что она с детства привыкла, что все рассматривают ее как красивую игрушку, но она не находит ничего обидного в том, что к ней так относятся. Тогда терапевт высказал интерпретацию, что, вероятно, в ситуации, когда не поддерживается привычное к ней отношение, она чувствует себя неуверенно, а также, возможно, понимает, что с ней не играют, поскольку она неинтересна. После долгой паузы из глаз пациентки потекли слезы, а еще через некоторое время она сказала, что у нее впервые в жизни начинают складываться такие теплые, доверительные и, главное, безопасные отношения с мужчиной и что она очень боится их потерять. А поскольку все мужчины, с которыми ей доводилось сталкиваться в жизни, ценили ее только с точки зрения ее пригодности для "определенных игр", таким поведением она привычным образом пыталась сохранить эти отношения.

В процессе дальнейшей работы с этим сном выяснилось, что помимо желания сохранить сложившиеся отношения с психотерапевтом она одновременно испытывала страх перед любовными эмоциями, которые испытывала к терапевту и которые расценивала как форму зависимости, "игру", в которую она "не может и не хочет" играть. Это позволило выйти на ее проблему невозможности строить и поддерживать длительные дружеские и любовные отношения и лежащий за этим детский опыт эмоционального пренебрежения.

Таким образом, основными задачами пациента на этапе начала лечения являются:

1) установление рабочего альянса с психотерапевтом;

2) развитие навыков свободного ассоциирования;

3) прочувствование атмосферы безопасности;

4) принятие разочарования начальной фазы;

5) достижение первоначального понимания трансфера, защиты и сопротивления; и наконец,

6) начало работы со сновидениями.

Срединный этап

Работа с сопротивлением

Как только в ходе психодинамической терапии на первый план выходят процессы противодействия выполняемой работе, психотерапия вступает в новый этап. Его качественная специфика определяется амбивалентностью, которую испытывает каждый пациент по отношению к собственным проблемам. Так, когда он обращается за помощью, то главным его мотивом на рациональном уровне является стремление избавиться от проблем или хотя бы облегчить их. Но зачастую оказывается, что это уровень "казалось бы". На уровне "на самом деле" проблемы ассоциируются с бессознательными конфликтами, состоящими из травматических воспоминаний, конфликтующих импульсов и болезненных эмоций. Поэтому неудивительно, что пациент (чем глубже заходит психотерапия) не так уж и хочет обращаться к ним. Кроме того, некоторые из динамических сил, вызывающих у пациента симптомы, одновременно предотвращают сознательную реконструкцию воспоминаний, чувств и импульсов, противодействуя целям психотерапии, стремящейся вернуть болезненные эмоциональные ощущения в сознание пациента. Поэтому на этом этапе психотерапии от пациента как никогда требуется мужество, чтобы оказаться лицом к лицу с тем эмоциональным дистрессом, который приносят с собой болезненные воспоминания и чувства.

Сопротивление может принимать самые различные формы. Фактически, как определяет сам Фрейд, "все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является сопротивлением" (цит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). Руководствуясь практическими соображениями, Э. Гловер выделил явные (грубые) и неявные формы сопротивления. Грубые формы включают опоздания, пропуски сессий, излишнюю болтливость или полное молчание, автоматическое отрицание или неправильное понимание всех высказываний психотерапевта, игру в наивность, постоянную рассеянность, сопливость и, наконец, преждевременное прерывание терапии. К неявным формам относится все остальное многообразие проявлений сопротивления, например когда пациент формально выполняет все условия работы, выдает и обсуждает материал, соглашается с интерпретациями ("скорее всего так"), но при этом в действительности не прорабатывает проблему. Заметим, что способы проявления сопротивлений индивидуальны и многообразны, они зависят от особенностей личности пациента, взаимоотношений между пациентом и терапевтом, глубины регрессии и т. п.

Классификация видов сопротивления была дана Фрейдом в 1926 г. и включает в себя: сопротивление вытеснения, трансферентное сопротивление, сопротивления Оно и Суперэго и сопротивление, основанное на вторичной выгоде от болезни.

Согласно Дж. Сандлеру и коллегам, сопротивление вытеснения возникает тогда, когда пациент защищается "от импульсов, воспоминаний и чувств, которые, если они проникнут в сознание, привели бы к болезненному состоянию или угрозе возникновения такого состояния" (Сандлер, Дэр, Холдер, с. 93). Далее они пишут, что этот вид сопротивления "можно также считать отражением так называемой "первичной выгоды" от заболевания неврозом в той степени, в какой невротические симптомы могут рассматриваться как последняя ступень образований, имеющих целью защитить индивида от перехода в его сознание ментального содержания болезненного и угнетающего характера. Процесс свободных ассоциаций во время психоанализа создает постоянную ситуацию, потенциально опасную для пациента в силу того, что этот процесс провоцирует к выходу подавленный ментальный материал, а это в свою очередь способствует сопротивлению-подавлению. Чем ближе подавленный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает сопротивление, и задача психоаналитика состоит в том, чтобы способствовать с помощью своих интерпретаций переходу материала в сознание в форме, переносимой для пациента" (там же).

Трансферентное сопротивление, хотя по своей сути очень похоже на сопротивление вытеснения, обладает особым качеством, выражающим инфантильные импульсы и борьбу с ними. Это импульсы, вызываемые личностью аналитика и возникающие в прямой или модифицированной форме: аналитическая ситуация в форме искажения реальности в определенный момент оживляет материал, который был вытеснен или проявлялся в форме невротического симптома. Это оживление прошлого в психоаналитических отношениях приводит к переносу-сопротивлению. Такие чувства могут полностью изменить направление психотерапии, отвлекая пациента от цели вскрытия и разрешения конфликтов, обуславливающих его проблемы. Трансферентное сопротивление различается в зависимости от того, какие трансферентные отношения (позитивные или негативные) лежат в его основе.

Пациенты с эротическим трансфером (например, с истерическим типом организации личности) могут стремиться к сексуальным отношениям с терапевтом или же демонстрировать сопротивление для того, чтобы избежать в таком трансфере осознаний сильного сексуального влечения.

Пациенты с негативным трансфером (например, с нарциссическим типом организации личности) преисполнены агрессивных чувств по отношению к терапевту и могут стремиться через сопротивление унизить его, заставить его страдать или точно так же избежать в переносе осознания этих чувств.

Пациент Д., у которого был диагностирован нарциссический тип личности, на очередной сессии "выдал", с его точки зрения, "довольно изящную" интерпретацию одного из аспектов собственного поведения на этой сессии. Терапевт, расценивший и это поведение, и его интерпретацию как стремление к признанию и демонстрацию собственной значимости, проигнорировал объяснение пациента, предложив подумать, почему именно сейчас, после достаточно долгого периода "пробуксовки", ему удалось так легко это понять. В ответ Д. раздраженно заявил, что терапевт не хочет признать, что кто-то, кроме него, тоже умеет интерпретировать, злится, так как не смог интерпретировать первым, завидует логичности и простоте его объяснения и т. п. "Вы как мой отец, - в запале сказал он, - точно так же не любите признавать, что кто-то умеет что-то делать лучше вас".

Когда негативные и эротизированная формы переноса становятся неразрешимым препятствием для продолжения психодинамической терапии, говорят о проявлении сопротивления Оно.

Фрейд считал наиболее сильным сопротивление Суперэго, поскольку его трудно выявить и преодолеть. Оно происходит из бессознательного чувства вины и скрывает импульсы, которые пациенту кажутся неприемлемыми (например, сексуальные или агрессивные).

Одним из проявлений сопротивлений Суперэго является негативная терапевтическая реакция. Вот как ее описывал сам Фрейд: "Существуют люди, которые во время аналитической работы ведут себя совершенно удивительным образом. Когда с ними говорят обнадеживающе или выражают удовлетворение прогрессом лечения, они выказывают признаки неудовлетворения и их состояние неизменно ухудшается. Кто-то начинает это рассматривать как вызов, как попытку доказать врачу свое превосходство. Но затем можно прийти к более глубокому и справедливому мнению. Можно убедиться, что такие люди не только не могут выносить похвалы или положительной оценки, но и что они обратным образом реагируют на прогресс лечения. Каждое частичное решение, которое должно принести результат, и действительно приносит результат у других людей как облегчение или временное прекращение симптоматики, вызывает у них на какое-то время обострение болезни: им становится хуже во время лечения, а не лучше" (цит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). Чуть позже он добавил: "Если последовать аналитическому способу мышления, вы увидите в таком поведении проявление бессознательного чувства вины, для которого болеть, со всеми сопровождающими болезнь страданиями и осложнениями, - это именно то, что нужно" (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).

В своем сообщении о случае "человека-волка" Фрейд так объясняет необычное поведение своего пациента: "Каждый раз, когда что-то совершенно прояснялось, он пытался противоречить этому результату усилением на какое-то время того симптома, который был прояснен. Как известно, существует правило, по которому дети таким же образом относятся к запретам. Когда их за что-либо упрекают (например за то, что они создали невыносимый шум), они повторяют это еще раз после запрета, прежде чем остановиться. Так они достигают того состояния, при котором они останавливаются, как предполагается, по собственной инициативе, а не повинуясь запрету".

Позже было выдвинуто еще несколько гипотез относительно бессознательной мотивации негативной терапевтической реакции. Так, У. Грунерт считает, что ее следует рассматривать как повторение процесса сепарации-иидивидуации. Представитель школы объектных отношений А. Паркин дает объяснение через ситуацию "мазохистической зачарованности". Согласно его представлениям, в детстве пациентам приходилось подчиняться родителям, которые, как они чувствовали, не любили, а презирали их. Чтобы защититься от последствий такого мироощущения, ребенок идеализировал их и их жесткие требования. Он пытался удовлетворить эти требования, обвиняя и обесценивая себя, чтобы сохранить в себе иллюзию, что он любим своими родителями. Когда эта форма отношений возобновляется в переносе, пациент должен ответить на интерпретации терапевта негативной терапевтической реакцией, так как он меняется с ним ролями. Он занимает положение матери, которая высмеивала его мнения, и помещает терапевта в положение ребенка, с которым постоянно обходились несправедливо, но который отчаянно добивается любви.

Сопротивление, связанное со вторичной выгодой от проблемы, основано на ассимиляции симптомов в Я. Некоторые пациенты настолько привыкают к своему "привилегированному" положению в качестве больных, что очень сильно сопротивляются всему, что может его нарушить. При этом имеются в виду не только материальные или социальные блага, но и физическая и психологическая поддержка со стороны окружающих, получаемая во время заболевания.

Фрейд пишет: "При неврозе навязчивых состояний и при паранойе формы, которые принимают симптомы, становятся очень ценными для Я, потому что они дают ему не какие-то преимущества, а нарциссическое удовлетворение, без которого Я осталось бы в ином случае. Системы, создаваемые невротиком с навязчивыми состояниями, льстят его самолюбию, давая ему возможность ощущать, что он лучше, чем другие люди, потому что он особенно чист и совестлив. Бредовые конструкции параноика предлагают его обостренным силам восприятия и воображения поле деятельности, которое он не смог бы легко найти где-нибудь еще. Результатом всего этого является известная нам "выгода от болезни", которая сопутствует неврозу. Эта выгода приходит на помощь Я в его попытках включить в себя симптом и способствует закреплению симптома. Когда аналитик пытается помочь Я в его борьбе с симптомом, он обнаруживает, что эти примиряющие связи между Я и симптомом действуют на стороне сопротивления и что ослабить их нелегко".

Помимо вышеописанных видов сопротивления противодействию терапии также могут способствовать удовольствия, связанные с отреагированием чувств, что проявляется в разного рода действиях (например, вредных привычках), через которые пациент стремится удовлетворить конфликтующие импульсы, отвергая всякую возможность их сдерживания и интерпретации. Например, во время прилива враждебного или эротического трансфера по отношению к терапевту такие пациенты могут найти партнеров за пределами психотерапевтического кабинета, на которых они перенесут и реализуют свои чувства, вместо того чтобы обсуждать их, интерпретировать и овладевать ими во время сессии. Сопротивление может выражаться в разочаровании и сомнениях по поводу профессионализма терапевта. Таким образом Суперэго наказывает пациента за успехи в терапии.

Необходимо различать сопротивление и нормальные защитные реакции пациента, вызванные неадекватными действиями терапевта. Например, терапевт может поощрять самоуничижительные тенденции в психике пациента с депрессивной или мазохистической организацией личности, расценивая их как проявления рефлексии; выдавать преждевременные или неправильные интерпретации; плохо поддерживать рамки терапевтической ситуации и т. п. Если терапевт вовремя поймет, что происходит, и признает свою ошибку, то терапия может быть продолжена; в противном случае она начинает приносить больше вреда, чем пользы.

Все описанные виды сопротивления тесно связаны друг с другом, поэтому психодинамическая терапия рассматривает сопротивление как многомерное образование, каждое проявление которого является защитой по отношению к другому, лежащему глубже. Так, например, проанализировав чувство вины и преодолев сопротивление Суперэго, пациент сталкивается с проблемой повышения гетеросексуальной активности, которая в свою очередь может быть защитой от гомосексуальных импульсов.

Анализ сопротивления повторяет развитие невротического конфликта в обратном порядке, поэтому в психодинамической терапии уделяется так много внимания анализу сопротивления.

На заре психоанализа Фрейд интерпретировал бессознательные темы, не обращая внимания на противодействие сопротивления. Но вскоре он осознал, что интерпретация бессознательного материала, который продолжает отвергаться защитными механизмами, не ведет к интеграции отраженных психических конфликтов. Психические конфликты вновь становятся объектом действия той же защиты и возвращаются в бессознательное.

По этой причине Фрейд сформулировал следующий принцип анализа сопротивления: интерпретация сопротивления проводится до интерпретации содержания ("интерпретация с поверхности вниз").

Условная схема работы с сопротивлением состоит в следующем:

1) распознавание. На этом этапе сопротивление очевидно только для терапевта, поэтому задача состоит в том, чтобы его заметил и пациент;

2) демонстрация. Лучшим способом продемонстрировать пациенту наличие сопротивления без интерпретации его содержания и источника является конфронтация. Подчеркивая естественность и закономерность сопротивления, терапевт может сказать: "Мне кажется, вам трудно говорить на эту тему?", "Я замечаю, что каждый раз, когда мы заговариваем на эту тему, вы говорите очень немного или стараетесь перевести разговор на другую тему" и т. п.;

3) прояснение сопротивления предполагает конфронтацию с тем, чего пациент избегает, почему он это делает и как. Если терапевт уверен в том, что стоит за сопротивлением, он может сказать об этом прямо: "Вопрос не в том, о чем конкретно вы не хотите (или затрудняетесь) сказать. Вопрос в том, почему так происходит. Может быть, вы боитесь?". Если же у него нет такой уверенности, он может спросить: "Что вы чувствуете, когда рассказываете об этом человеке (или эпизоде из вашей жизни)?"

Обычно при описании возможных мотивов сопротивления рекомендуется уходить из пространства психологической терминологии в простой, обыденный язык для того, чтобы облегчить доступ и проявление переживаний. Если пациент говорит, что не может объяснить, почему он поступает тем или иным образом, можно предложить ему вместе пофантазировать на тему, что бы это могло быть.

1. После прояснения причины сопротивления анализируется его форма. Результатом данного этапа становится обнаружение инстинктивного побуждения, попытка удовлетворения которого привела к конфликту.

2. После этого методом интерпретации выясняется история переживания. На этом этапе выясняется, каким образом возник конфликт, как он проявлялся и проявляется в течение жизни пациента, какие паттерны поведения и эмоционального реагирования он породил и т. п. История переживания позволяет включить выявленный конфликт в более широкий контекст препятствий на данном этапе психодинамической терапии. При этом терапевт всегда должен помнить, что точно так же как "сигара иногда может быть просто сигарой", критика или несогласие с чем-то пациента еще не всегда означает проявление сопротивления: в качестве тестового критерия может выступать адекватность и интенсивность такой реакции.

3. Наконец осуществляется проработка сопротивления, вызванная тем, что Фрейд называл "залипанием либидо". Она является прослеживанием влияния уже осознанного конфликта на различные жизненные события с целью повторения, углубления, расширения проведенного анализа сопротивления. Проработка позволяет усилить понимание клиента за счет увеличения количества привлекаемого материала. Сюда может также включаться интерпретация возникающих новых сопротивлений, что еще больше проясняет базовую проблему и ведет к более устойчивым результатам. Этот этап не ограничивается во времени, его продолжительность зависит от индивидуальных особенностей пациента, формы и содержания сопротивления, этапа психотерапии, состояния рабочего альянса и многих других факторов.

Например, при работе с пациенткой И. терапевт заметил, что она всячески избегает тем, связанных с собственной привлекательностью, а если и говорит о ней, то только в негативном ключе, тем или иным способом подчеркивая свои "отталкивающие", по ее мнению, черты. Выбрав момент, когда на одной из сессий это произошло в очередной раз, терапевт задал ей вопрос: "Что вы сейчас делаете?". И. ответила, что пытается рассказать о том, что произошло в ее жизни несколько дней назад, но в ее голосе терапевт уловил нотки растерянности, смущения и неуверенности. Воспользовавшись этим, но избегая давления и индукции собственных идей, он спросил, так ли это на самом деле, или ей кажется, что наряду с этим происходит что-то еще. После некоторого раздумья пациентка сказала, что, возможно, она стала рассказывать, потому что ей не хотелось говорить о чем-то другом. Тогда терапевт спросил, что это за тема, на которую она не хочет говорить. И. тут же ответила, что ей давно не нравится и вызывает раздражение, когда терапевт пытается "убедить ее в том, что она красива". На вопрос о том, почему это так, она ответила, что это связано с тем, что ей не хочется, чтобы на нее "смотрели как на самку, а не как на человека". Дальнейшее прояснение показало, что это связано с глубинным чувством отторжения собственной женственности, возникшим в связи с психотравмой в подростковом возрасте, причиной которой были естественные изменения тела. Эта же причина определяла специфику и многих других ее трудностей: общение с противоположным полом (заключавшееся в установлении сугубо дружеских отношений), сильную карьерную ориентацию, периодические приступы субдепрессивного настроения, проблемы доверия терапевту и т. п.

Работа с трансфером

Один из немногих постулатов Фрейда, не оспариваемый практически никем из современных психодинамических терапевтов, заключается в том, что люди повсеместно строят свои взаимоотношения в настоящем с помощью репродуцирования эмоционально значимых аспектов своих взаимоотношений в прошлом. Это связано как с универсальной психологической тенденцией использовать прошлое в качестве "сравнительного образца" для понимания настоящего, так и с тем, что все люди испытывают психологическую потребность повторять прошлое, чтобы овладеть им и быть способным регулировать то, что было либо трудным для восприятия, либо связанным с травмирующими переживаниями. В связи с этим анализ феноменов переноса (трансфера) в процессе психодинамической терапии приобретает первостепенную значимость.

Отметим, что в ходе развития психоанализа отношение к переносу существенно изменилось - если первоначально его рассматривали как основное препятствие для терапии (в связи с такими феноменами, как трансферентное сопротивление и сопротивления Оно), то затем был сделан вывод, что основным условием эффективности психотерапии является новая форма невроза у пациента, искусственно вызываемая терапевтом, которая объединяет различные проявления трансфера. Такой невроз получил название невроз переноса (трансферентный невроз). Различие между трансферентными реакциями и трансферентным неврозом заключается в том, что при трансферентном неврозе патологическое поведение пациента полностью сосредоточено на его отношениях с терапевтом. При таком подходе соответственно идеальная модель работы психоанализа выглядит как преобразование клинического невроза в трансферентный невроз, прояснение которого в свою очередь приводит к осознанию детских конфликтов. Сам Фрейд описывал это следующим образом: "...если только пациент проявляет достаточное согласие уважать необходимые условия проведения психоанализа, то улучшение его состояния наступает регуляторным образом, а все симптомы его болезни получают новое трансферентное значение, заменяя его изначальный невроз "трансферентным неврозом", от которого его можно излечить с помощью соответствующей психотерапевтической работы. Таким образом, перенос создает промежуточную область между болезнью и реальной жизнью, через которую возможно осуществление перехода из одного состояния в другое. Это новое состояние принимает все симптомы болезни, но оно как бы представляет искусственно созданную болезнь, во всех проявлениях доступную для врачебного вмешательства. Это отрезок реального существования, но создать его удалось благодаря необычайно благоприятному стечению обстоятельств, вследствие чего он носит лишь временный характер" (цит. по: Сандлер, Дэр, Холдер). В психодинамической терапии психотерапевт также стремится создать атмосферу, усиливающую трансферентные реакции, хотя и в меньшей степени по сравнению с трансферентным неврозом в психоанализе.

Признаками возникновения трансферентных реакций являются: 1) неадекватность переживаемых эмоций актуальной ситуации; 2) признаки повторения прошлых переживаний и конфликтов; 3) признаки регрессии; 4) смещение чувств со значимого лица из прошлого на психотерапевта.

В психодинамической терапии перенос возникает сразу после погружения пациента в аналитическую среду. Первым свидетельством возникновения переноса служат признаки разочарования в терапии. Поэтому психотерапевт с самого начала должен быть очень внимателен к тому, что о нем думает пациент, какие чувства испытывает, и не позволять себе считать слова пациента нейтральными замечаниями о некоем абстрактном опыте. Терапевт обязан учитывать, что, несмотря на внешнюю видимость делового характера их взаимоотношений, "в силу жанра" пациент обязательно будет использовать любое взаимодействие так, чтобы преломить настоящее в стиле прошлого и любым способом отыграть "принуждение к повторению" (вторичную компульсию). Это может выглядеть, например, как расспросы о возможностях увеличения эффективности психотерапии, любопытство по поводу личности и условий жизни психотерапевта, предложения взаимного обмена услугами и т. и. Пациент может жаловаться на то, что, по его мнению, терапевт не уделяет достаточного внимания его проблемам, проявлять полное безразличие к усилиям терапевта или, наоборот, утверждать, что терапевт добился таких успехов, что пора прекращать терапию.

В зависимости от положительного или отрицательного характера эмоций пациента выделяют эротический и агрессивный виды трансфера. В обоих случаях трансферентные эмоции идентичны чувствам, которые пациент испытывал в детстве к родителям, братьям, сестрам и другим значимым людям. Столкнувшись с трансферентными реакциями, терапевт должен не прекращать развитие трансфера, не исправлять искажения в восприятии его пациентом, но и не принимать роль, которую ему навязывает пациент, не провоцируя трансферентные реакции. Это вовсе не означает позиции "недеяния". Поведение терапевта должно создавать фон, на который пациент сможет перенести образы своего детства и увидеть их.

Процесс работы с трансфером проходит этапы, сходные с анализом сопротивления. Вначале трансфер демонстрируется. Для этого терапевт конфронтирует пациента с выявленными трансферентными реакциями, например с помощью вопросов типа: "Судя по тому, как вы это сказали, мне кажется, что я вызываю у вас раздражение? Почему?" или "Складывается впечатление, что я вызываю у вас какое-то сильное чувство. Может быть, стоит поговорить о нем?".

Затем терапевт старается прояснить ситуацию, рассматривая детали и отыскивая те моменты общения, которые послужили пусковым механизмом для запуска трансферентной реакции. Например: "Мне кажется, вы злитесь на меня, потому что я не поддержал ваше мнение по поводу неправильного поведения вашего начальника. Я вспомнил, как вы рассказывали, что в детстве, в ситуациях, когда ваш отец не поддерживал вас, вы испытывали очень сильные негативные чувства по отношению к нему, но, боясь его, никогда их не проявляли. Может быть, сейчас происходит то же самое?"

На этапе интерпретации исследуются чувства и фантазии пациента в отношении терапевта с целью прояснения того, как и почему в определенные поведенческие реакции канализируется инстинктивная энергия и как возникает защитный барьер на ее пути. Например: "Мне кажется, вы злитесь на меня не только потому, что я не разделил ваше мнение, но и потому, что для вас поддержка вне зависимости от вашей правоты является показателем "настоящей" любви к вам. Вам хочется, чтобы я любил вас, но в силу определенных причин вы не можете мне прямо сказать об этом и предпочитаете реагировать агрессией, не так ли?"

В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, ныне воскресшие по отношению к терапевту. При этом главная задача этого этапа состоит в том, чтобы найти первоначальный объект, который определил данную трансферентную реакцию. Как отмечает И. Грабская, в этот период реконструкции прошлого ведут к воспоминаниям, за которыми следуют изменения.

Следует учитывать, что не все аспекты отношений пациента и терапевта являются трансферентными. Например, тревога на начальном этапе терапии не обязательно имеет трансферентную окраску, хотя и может, как мы уже отмечали, повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.

При работе с трансферентными реакциями важнейшим параметром становится выбор времени для терапевтической интервенции. Для того чтобы она была максимально эффективной, психотерапевт должен дождаться пиковой точки развития трансферентной реакции, когда трансфер уже успел достаточно проявиться, но возникшие эмоции еще не настолько болезненны, чтобы вызвать защитную реакцию. Чаще всего это происходит тогда, когда трансфер проявляется в форме сопротивления.

Работа с контртрансфером

В то время как перенос за короткое время превратился из основного препятствия в самый мощный фактор психодинамической терапии, контрперенос сохранял свой негативный образ почти 40 лет. На основании работ Фрейда (изобилующих такими метафорами, как "отражать подобно зеркалу", "действовать подобно хладнокровному хирургу" и т. п.) контртрансфер долгое время рассматривался как более или менее сильная невротическая реакция психотерапевта на трансферентные реакции пациента, чего следовало избегать, насколько это возможно (в одной из работ Фрейд даже писал о "психоаналитическом очищении"). Только в середине 1950-х гг., прежде всего благодаря работам П. Хайманн, контрперепос стал рассматриваться как неотъемлемая и всеобъемлющая часть отношений в психодинамической терапии, включающая все чувства, испытываемые психотерапевтом по отношению к пациенту.

Хайманн писала: "Эмоциональная ответная реакция аналитика на пациента внутри аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы. Контрперенос аналитика является инструментом исследования бессознательного пациента... Недостаточно подчеркивалось, что это отношения между двумя людьми. То, что отличает эти отношения от других, - это не присутствие чувств у одного партнера, пациента, и их отсутствие у другого, аналитика, но более того, это степень испытываемых чувств и польза, извлеченная из них, причем эти факторы взаимосвязаны" (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).

Подчеркнув важность того, что психотерапевт, в отличие от пациента, не переводит возникшие у него чувства в действия и не отреагирует их, она заключила: "Аналитик, наряду со свободно распределенным вниманием, нуждается в свободно возникающей эмоциональной чувствительности, чтобы следовать за эмоциональными движениями пациента и его бессознательными фантазиями. Наше основное положение заключается в том, что бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в реакции на своего пациента, в своем "контрпереносе". Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает сознания аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наиболее цепными средствами для проверки того, понял ли он или не смог попять пациента".

Источниками контрансфера психотерапевта являются:

1) жизненные события, повышающие его чувствительность к определенным темам ассоциаций пациента;

2) проблемы жизненного этапа, на котором находится терапевт (например, вопросы сексуальности, профессиональных достижений, взаимоотношений с детьми, тревоги по поводу старости и смерти);

3) элементы прошлого, отзывающиеся на интенсивные трансферы любого вида со стороны пациента;

4) бессознательное понимание происходящих в пациенте бессознательных процессов.

В отличие от многих других видов психотерапевтической помощи, в психодинамической терапии терапевт расценивает свои эмоциональные реакции, ассоциации и желания как возможные пути проникновения в область личного опыта пациента. Чем интенсивнее и даже запутаннее реакции терапевта, тем скорее они отражают бессознательные чувства и конфликты пациента.

Как мы уже отмечали, развитие теории психодинамической терапии привело к разграничению двух основных видов контртрансферентных реакций - "согласующегося" контртрансфера и "дополнительного" контртрансфера. В качестве основания для подобного разграничения выступает процесс идентификации. При согласующемся (конкордантном) контрпереносе психотерапевт эмпатически идентифицируется с эмоциональным состоянием пациента, а при дополнительном (комплементарном) контрпереносе - с позицией какой-то личности из его прошлого (обычно с одним из родителей).

Контртрансфер обладает огромной эмоциональной силой. Дополнительный контртрансфер может подорвать обычно доброжелательно-нейтральную позицию психотерапевта и привести к повторам в терапии. Напротив, использование контртрансфера для формулировки и представления интерпретаций может стать одним из самых действенных терапевтических инструментов.

Пациентка А., страдавшая от проблем с установлением и поддержанием длительных отношений с мужчинами, во время проработки смутного напряжения во взаимоотношениях с терапевтом, возникшего на одной из сессий, высказала ряд фантазий о садомазохистских сексуальных отношениях с ним. Учитывая наличие аналогичных тенденций в ее отношениях с другими мужчинами, терапевт предположил, что это проявление реакций переноса, и предложил их проанализировать. Однако пациентка гневно отвергла это предложение, заявив, что "здесь нет никакого переноса", что "это касается исключительно их двоих", и обвинила терапевта в предвзятом отношении к ней. До конца сессии терапевт еще несколько раз предлагал ей разобраться в этой ситуации, но она отказалась, а в конце концов прямо предложила ему вывести их "связь" за рамки терапевтических отношений и постаралась его соблазнить. Когда терапевт ответил, что подобные фантазии могут служить хорошим материалом для понимания ее проблем, она обвинила его в бесчувственности и импотенции, после чего покинула кабинет, заявив о прекращении терапии.

Несмотря на чувства раздражения и гнева, вызванные подобным поведением, терапевт был "задет" обвинениями пациентки, так как ловил себя на мыслях оправдательного характера и чувствах сомнения и неуверенности в том, что правильно себя вел. Поэтому он обратился за супервизией. Благодаря ей терапевту удалось выявить собственные конкордантный и комплементарный контртрансферы, заключающиеся в ощущениях садистического "использования" его пациенткой, и одновременно в не продиктованных терапевтической необходимостью ее настойчивых желаниях побыстрее вывести этот материал в сознание, чтобы доказать свою "практическую компетентность" и, возможно, спровоцировать прекращение терапии.

На следующей сессии, куда А. все же явилась (как всегда с опозданием), она сразу же, без попыток обсудить их предыдущую встречу, стала рассказывать свои сексуальные фантазии подобного рода, а также опыт таких отношений в реальности, перегружая терапевта обилием материала и в то же время не позволяя его использовать. При этом у терапевта возникла фантазия, что пациентка поступает так потому, что таким образом "подчиняется" ему, "удовлетворяя" высказываемое им желание разобраться в специфической ситуации взаимоотношений. Поэтому, дождавшись паузы, терапевт сказал: "Я помню, что когда вы рассказывали о своих проблемах во время первичного интервью, вы говорили о том, что практически все ваши отношения с мужчинами расстраивались через 2,5-3 месяца после их начала, не так ли?". Пациентка замерла и неохотно подтвердила. "Я хочу обратить ваше внимание на то, что мы тоже работаем с вами ровно 12 недель, т. е. мы с вами находимся в критической точке. Не кажется ли вам, что есть что-то общее между вашими проблемами во внешней жизни и теми проблемами во взаимоотношениях, которые возникли в этом кабинете?" Все еще демонстрируя негативные чувства (по уже менее выраженные), А. сказала, что она тоже задумывалась над этим и что здесь происходит повторение одной и той же схемы: "Когда я все отдаю мужчинам, они предпочитают просто использовать меня, не давая в ответ даже самую малость того, что требуется мне". - "Это доставляет вам удовольствие?" - спросил терапевт. Пациентка ответила отрицательно. "Тогда зачем вы сами сознательно предлагаете такие отношения и бессознательно провоцируете их?" Пациентка с искренним недоумением попросила пояснить, что терапевт имеет в виду. Рискнув, терапевт рассказал ей о своих ощущениях в прошлую и нынешнюю сессии, а затем сказал: "Вы не хотите и в то же время делаете все, чтобы я так с вами поступил. Я думаю, важно понять, зачем?"

Работая с контртрансферентными реакциями, необходимо помнить, что пациенты (особенно пограничного уровня) могут стремиться нанести поражение своим психотерапевтам. Например, нередко пациенты заявляют о том, что их проблемы неразрешимы, что сколько они ни стараются что-то сделать, все заканчивается неудачей и исправить это "фатальное невезение" уже невозможно. Еще один способ разрушающей конкуренции с терапевтом, которого пациент с завистью рассматривает как более могущественного и менее страдающего человека, - сопротивление и обесценивание всех его усилий помочь. Такие враждебные попытки пациентов по отношению к терапевту могут разрушать его самоуважение, что закономерно будет приводить к возникновению контртрансферентной ненависти, скрывающейся под маской скуки, отстраненности, ухода в себя, а также скрытого желания преждевременного окончания терапии.

Особые сложности возникают в ходе психодинамической терапии пограничных и психотических пациентов с суицидальными тенденциями. Непроработанная контртрансферентная ненависть может усиливать суицидальный риск, так как такое отношение терапевта свидетельствует о его отречении от пациента и предоставлении последнего самому себе. Как пишут Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, "опытные клиницисты в таких случаях обычно стараются смирить свои эмоции или продемонстрировать умеренное терапевтическое рвение, чтобы защитить себя от такой особенно опасной трансферентно-контртрансферентной позиции" (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 80).

Сдерживание и переработка контрансфера неизбежно приводят к "расщеплению" в психике самого терапевта. В эти моменты одновременно действуют и та его "часть", которая реагирует чувственно, т. е. субъективно, и та "часть", которая наблюдает за происходящим честно и объективно, стараясь использовать материал такого наблюдения для формулировки интерпретаций. Поэтому терапевт должен уметь своевременно замечать и сдерживать чувства, являющиеся реакциями на провокацию со стороны пациента (например, раздражение или гнев). В случае реактивной интерпретации пациенты обычно мало внимания уделяют ее содержанию, зато очень чутко улавливают переживания терапевта по форме ее изложения (например, по жестам или тону голоса).

Еще одним важным техническим приемом при работе с контртрансфером являются навыки диагностики в себе самом как согласующегося, так и дополнительного контртрансфера. Так, когда в разгаре трансфера пациент отводит терапевту роль "плохого объекта", подобного тем, с которыми ему уже приходилось сталкиваться в прошлом (дополнительный контртрансфер), терапевт, обнаружив в себе контртрансферентные согласующиеся чувства, может интуитивно войти в актуальные переживания пациента. Часто именно это интуитивное понимание позволяет пациенту достичь инсайта относительно тех чувств, которые он проецирует на терапевта.

При возникновении негативного контрансфера очень важно понять и ликвидировать его до того, как начнется работа по интерпретации и ликвидации негативного трансфера. Чтобы понять причины враждебности пациента, терапевт обязан поставить себя на его место. Простое указание на агрессивность пациента вне общего контекста его чувств и поведения будет восприниматься как проявление недружелюбной критики или нападение.

Помимо раздражения, скуки, оборонительной позиции и отстраненности контртрансферрентные реакции могут проявляться в виде множества других чувств, причем не обязательно негативных. Так, например, возникновение у терапевта желания защитить пациента может объясняться как базовой чувствительностью последнего, требующей от терапевта осторожности и такта, так и бессознательным тайным сговором между трансфером пациента и контрансфером терапевта, направленным на игнорирование конфликтных областей. Удовлетворение или гордость терапевта по поводу проделанной работы могут быть проявлением контртрансферентных реакций на идеализирующий перенос пациентов с нарциссическим типом личности. Эротический контрансфер, служащий излюбленной областью спекуляций вокруг психодинамической терапии, может скрывать как проблемы сексуальности, так и проблемы агрессивности, возникающие во взаимоотношениях пациента и терапевта. Кроме того, высокоэротизированный трансфер и контртрансфер часто являются следствием идеализации терапевта, содержащей достаточно мало сексуальных чувств как таковых.

Так как психодинамическая терапия целенаправленно пробуждает в самом терапевте как сознательные, так и бессознательные желания, страхи и конфликты, основным условием корректной и эффективной профессиональной деятельности является глубинное понимание собственной личности. Кроме того, психотерапевтическая практика взаимодействия с бессознательными процессами пациента приводят к возникновению определенных резонансов в бессознательном терапевта, своего рода "профессионально деформируя" его. Учитывая это, Фрейд жестко требовал от своих последователей не только психодинамической подготовки, но и периодического прохождения курса личной психодинамической терапии, а также регулярного самоанализа. Естественно, что психотерапевту, как и любому другому человеку, невозможно полностью "познать самого себя". Однако игнорирование или недопонимание подобных требований может вести к нарушению основной заповеди человека, взявшегося оказывать помощь другому, - "не навреди!".

В отечественной практике психодинамической терапии, в отличие от подобной практики в западных странах, эти требования часто игнорируются. Такое состояние дел во многом связано с малой разработанностью процедур и норм стандартизированной подготовки и лицензирования в этом направлении, небольшим количеством специалистов, имеющих право проводить такую подготовку, длительностью и дороговизной обучения, общей слабостью психотерапевтической культуры в обществе, отсутствием профессионального контроля за деятельностью людей, именующих себя "психодинамическими терапевтами", "психоаналитиками" и т. п. Следствием является широкое распространение того, что Фрейд называл "диким психоанализом", - практики неопытных аналитиков или дилетантов, пользующихся понятиями психодинамической терапии для оказания психотерапевтической помощи.

В своей статье, посвященной этому виду непрофессионального психоанализа, Фрейд считал его определяющим признаком невежество, проявляющееся в ошибках научного и методического характера. Но психотерапия может быть непрофессиональной даже тогда, когда диагноз поставлен верно и специалист в основном правильно пользуется имеющимися техниками. "Нам давно уже пришлось отказаться от мысли, что больной страдает от собственного невежества и что устранение этого невежества - когда мы рассказываем больному о причинных связях между его болезнью и его жизнью - уже само по себе обеспечивает излечение. Патогенным фактором оказывается не незнание как таковое, но тот факт, что это незнание основано на некогда его породивших и по-прежнему его питающих внутренних сопротивлениях. Рассказывая больным об их бессознательном, мы тем самым лишь неизбежно обостряем их конфликты и усиливаем их страдания" (цит. по: Лапланш, Понталис), - писал Фрейд 90 лет назад, очень точно характеризуя печальную картину, складывающуюся на просторах психотерапевтического пространства СНГ.

Принимая во внимание тот факт, что трудно обеспечить прохождение личного обучающего или профилактического курса каждым терапевтом, практикующим психодинамическую терапию, единственным реальным выходом из сложившейся ситуации представляется развитие практики супервизии - специфической формы консультирования терапевта более опытным коллегой. Цель супервизии - совершенствование знаний и профессиональных навыков психотерапевта.

Теоретические принципы, основные концепции и методики супервизии являются отдельной и очень обширной темой, требующей самостоятельного изложения. Поэтому наиболее целесообразным представляется порекомендовать заинтересовавшимся читателям соответствующую специальную литературу.

Подходы к работе со сновидениями.

В современной психодинамической терапии все большее значение приобретает концепция сновидений как средства Я-репрезентации, противостоящая первичной психоаналитической концепции сновидений как исполнения желаний и способствующая, как считают X. Томэ и X. Кэхеле, расширенному пониманию процесса сновидения, предложенному Фрейдом. Кратко ее суть сводится к следующему: в латентных мыслях сновидения и желаниях помимо бессознательных элементов Я, вовлеченных в конфликт и содержащих описание проблемы (а возможно, даже попытки решения проблемы), также презентируются представления сновидца о себе, о своем теле, о паттернах своего поведения и т. п. При этом соотношение между решением проблем в настоящем и в прошлом не только выявляет вытесненные желания и конфликты, но и служит репетицией будущих действий. Благодаря такому подходу психотерапевт начинает обращать внимание на то, что наиболее важно для сновидца, и оценивать успешность своих интерпретаций не только с точки зрения того, насколько они вносят вклад в понимание актуального функционирования пациента, но также учитывая то, насколько они помогают пациенту достичь новых и лучших способов видения мира и усовершенствовать паттерны поведения. Принимая важность прошлого пациента со всеми препятствиями, затрудняющими его развитие, терапевт в своей работе переносит акцент на "здесь и сейчас" и ориентирует ее на будущее. Таким образом, интерпретация сновидений может внести значительный вклад в изменение не только настоящего, но и будущего пациента.

Основываясь на этих теоретических позициях, перейдем к рассмотрению техники интерпретации сновидений. Сформулировав множество советов по технике в "Толковании сновидений", Фрейд обобщил свои рекомендации в "Замечаниях по теории и практике толкования сновидений": "При интерпретации сновидения во время анализа можно выбрать одну из нескольких технических процедур. Можно а) двигаться хронологически и стимулировать сновидца приводить свои ассоциации к элементам сновидения в том порядке, в котором эти элементы встречаются в его сообщении о сновидении. Это первоначальный классический метод, который я все еще считаю самым лучшим в случае, если кто-либо анализирует свои собственные сновидения. Или можно б) начать работу по интерпретации с какого-либо одного отдельного элемента сновидения, который выбирается из его середины. Например, можно выбрать наиболее впечатляющий отрывок или фрагмент, отличающийся наибольшей ясностью или сенсорной интенсивностью; или опять же можно начать с некоторых произнесенных в сновидении слов, ожидая, что они приведут к воспоминанию каких-нибудь слов, произнесенных в состоянии бодрствования. Или можно в) сначала совершенно игнорировать явное содержание и вместо этого спросить сновидца, какие события предыдущего дня ассоциируются в его голове со сновидением, которое он только что описал. Наконец, можно г), если сновидец уже знаком с техникой интерпретации, не давать ему никаких инструкций и позволить самому решить, с каких ассоциаций к сновидению он начнет. Я не могу утверждать, что одна или другая из этих техник предпочтительна или в целом приведет к лучшим результатам" (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).

Несмотря на то что позже специальная литература, посвященная работе со сновидениями, выросла количественно, более точные или расширенные рекомендации по технике интерпретации встречаются достаточно редко.

Так, рассматривая сновидение как процесс решения проблем, Т. Френч и Э. Фромм приводят три условия, которым должны соответствовать интерпретации:

1) различные смыслы сновидения должны соответствовать друг другу;

2) они должны соответствовать эмоциональному состоянию сновидца на момент видения сна;

3) должна быть доступна непротиворечивая реконструкция мыслительных процессов.

Френч и Фромм связывают эти условия с "когнитивной структурой сновидения", рассматривая их как своеобразный тест на валидность реконструкции и, следовательно, интерпретации. Они подчеркивают, что Эго в сновидениях не только встает перед задачей решения проблемы, но и должно избегать (дистанцироваться) слишком большого вовлечения в фокусируемый конфликт, что только затруднило бы решение проблемы. Одним из способов дистанцирования является "деанимация": конфликт с другими людьми лишается эмоций или техницируется, чтобы облегчить поиск решения проблемы, которая теперь выглядит как всего лишь техническое препятствие.

Интерпретация сновидений, как и другие формы интерпретации, должна учитывать три компонента: трансферентные отношения, текущие внешние отношения и историческое измерение, так как проблема не может быть решена пациентом во всех этих трех областях сразу. Поэтому в своих рекомендациях Френч и Фромм советуют очень скрупулезно искать узнаваемые значимые связи в материалах актуальной и нескольких предыдущих сессий. При этом они считают, что любые пробелы и противоречия полезны тем, что заставляют проверять другие, возможно, лучшие гипотезы. Ни в коем случае не являясь противниками интуиции, эти авторы тем не менее не доверяют интуитивной интерпретации сновидений, поскольку такая интерпретация, скорее всего, затрагивает лишь один из аспектов сновидения и заводит аналитика в ловушку техники "прокрустова ложа", т. е. вызывает искушение подогнать материал к гипотезе, а не наоборот.

Френч и Фромм считают, что для успешной интерпретации сновидений необходимы следующие условия:

1) различные смыслы сновидения должны соответствовать друг другу;

2) они должны соответствовать эмоциональному состоянию сновидца "в момент сновидения";

3) не следует принимать часть за целое;

4) не следует использовать технику "прокрустова ложа";

5) работа должна осуществляться в два этапа:

- текущая проблема;

- подобная проблема в истории (учитывая аспект переноса);

6) успешная историческая интерпретация может быть осуществлена только на основе нескольких сновидений.

С. Лоуи, обсуждая вопрос интерпретации сновидений, предлагает не интерпретировать те аспекты, которые помогали бы и поддерживали сновидца. Это в целом соответствует технике неинтерпретирования мягкого позитивного переноса, прежде чем он превращается в сопротивление. Он активно предостерегает против слишком поспешных интерпретаций: "Необдуманные интерпретации подавляют, и это может привести к тому, что субъект будет лишен необходимого эксплицитного переживания определенных создаваемых им самим фигур и сцеп".

Предпосылкой и основой интерпретации сновидений являются ассоциации. Благодаря им психотерапевт строит свое понимание сновидения и проблемы, выстраивает свое альтернативное решение для сновидца, которое составляет важную часть того, что обозначается термином "контекст" сновидения.

Фрейд постулировал качественные отношения между сопротивлением и требованиями к ассоциациям, необходимые для понимания элементов сновидения. Он писал: "Иногда требуется всего лишь одна ответная реплика или несколько, чтобы привести пас от элемента сновидения к бессознательному материалу, который за ним стоит, в то время как в других случаях для этого требуются длинные ассоциативные цепочки и преодоление многочисленных критических возражений. Мы сделаем вывод, что эти различия имеют отношение к изменяющейся силе сопротивления, и, возможно, мы окажемся правы. Если сопротивление невелико, смещение не может быть очень далеким от бессознательного материала; но большее сопротивление означает, что бессознательный материал будет в большей степени искажен и что путь от смещения обратно к бессознательному материалу будет длинным".

Отметим, что именно в области интерпретации сновидений особенно укреплялась и оттачивалась техника свободных ассоциаций. В то же время эта техника получала теоретическое обоснование в предположении об обратной симметрии между работой сновидения и генезисом свободных ассоциаций. Фрейд полагал, что пациент, который свободно предается ассоциациям на кушетке, находится в регрессии, сходной с регрессией сновидца. Следовательно, пациент находится в особенно благоприятных условиях для описания образов сновидения, а также их интерпретации. Благодаря процессу ассоциаций один за другим компоненты сновидения становятся доступными осознанию в бодрствующем состоянии, т. е. пациент может разобрать по частям то, что было соединено в сновидении.

Поскольку метод свободных ассоциаций в современной психодинамической терапии больше не рассматривается как простая инверсия работы сновидения, рекомендуется относиться к свободным ассоциациям прагматически, с учетом значительной роли, которую активно слушающий психотерапевт играет в создании связей, которые он интерпретирует.

Для описания ассоциаций, которые дает сновидец, побуждаемый терапевтом к связи между отдельными элементами сновидения, X. Томэ и X. Кэхеле используют старый аналитический термин "ассоциации в связи с темой". Они отмечают, что "при ассоциациях в связи с темой вскоре возникает вопрос, какие из ассоциаций пациента все еще связаны с самим сновидением и, что еще важнее, какие из них связаны с латентными мыслями и его специфическими бессознательными желаниями. Однако сопротивление ассоциированию, хотя и в определенных пределах, дает некоторые указания на тот путь, по которому надо следовать в контексте сновидения".

Непосредственно после каждой интервенции (перерыва в речи пациента) сессия начинает вращаться вокруг одной из тем. Даже полное отсутствие какой бы то ни было ответной реакции на интерпретацию расценивается терапевтом как реакция. Соответственно "свободно парящее" внимание терапевта сосредоточивается на теме в той же степени, в какой на этой теме сосредоточивается и пациент, реагирующий на вмешательства терапевта, а не игнорирующий их. Чем более разнообразны и подробны ассоциации пациента, тем большие трудности возникают у терапевта, так как ему необходимо сделать и обосновать выбор материала. Поэтому, как рекомендуют Томэ и Кэхеле, с одной стороны, целесообразно рассматривать то, что говорит пациент, с позиции непрерывности ("что из прошлой сессии продолжается сегодня?"), а с другой - рассматривать текущую сессию как самостоятельную ("какую проблему пытается решить пациент?").

Рассматривая проблему уменьшения многообразия потенциальных смыслов сновидений, Д. Спенс предлагает делить ассоциации на "первичные" и "вторичные" согласно "правилам трансформации". Основой использования ассоциаций служит "постулат соответствия": ассоциации соответствуют мыслям сновидения, так как регрессия во время ассоциирования соответствует состоянию "доброкачественной регрессии" во время сна или влюбленности. Первичными ассоциациями являются те, которые причинно связаны со сновидением; они приводят к подробностям сновидения. Вторичные ассоциации - это те, что подсказаны самим сновидением; они уводят от сновидения. Он пишет: "Мы должны разделять ассоциации сновидца на первичные (предполагаемые причины сновидения) и вторичные (вызванные сном, как он приснился, но не имеющие никакого существенного отношения к созданию сновидения). Все вторичные ассоциации должны исходить приблизительно из одного и того же периода жизни пациента - как рабочую гипотезу возьмем двадцать четыре часа до сновидения. Чем более ограничен во времени этот период, тем больше мы можем быть уверены, что верно идентифицировали первичные ассоциации. С другой стороны, если мы значительно увеличиваем пространство наших поисков (например, включив всю жизнь пациента), тем самым мы уменьшаем возможность обнаружения чего-либо, связанного с причиной сновидения, и повышаем шансы уловить только вторичные ассоциации".

В заключение остановимся еще на нескольких практических проблемах, связанных с расхождениями между воззрениями психоаналитиков ранних этапов развития психоанализа и современными психодинамическими терапевтами. Первая из них касается запоминания сновидений и сообщений пациента о сновидениях. Большинство современных психодинамических терапевтов полагают, что терапевтическая полезность сновидений не ограничивается исключительно толкованием содержащихся в них латентных мыслей с помощью ассоциаций. Так, К. де Моншо считает функцию видения сна и сообщения о сновидениях (в смысле бессознательного желания и защиты в трансферентных отношениях) настолько же важной для сновидца, как и сновидение само по себе.

Вторая проблема связана с фиксированием приснившегося пациенту сновидения. Фрейд совершенно четко высказывался против стимулирования пациентов записывать свои сновидения, считая, что сновидения не забываются, когда основное бессознательное содержание готово к проработке. Дж. Слэп, наоборот, полагает, что подобные действия помогают лучше понимать сновидения; в качестве примера он приводит случай, когда его просьба к пациентке записать часть одного сновидения, которое вызывало у нее трудности при устном сообщении, привело к возникновению инсайта по поводу его содержания.

Третьей проблемой является то, что зачастую сообщение пациентом о сновидении обладает или приобретает отчетливое сходство с теоретической ориентацией психотерапевта. Так, например, исследователи сновидений, независимые от психотерапевтической практики, отмечают, что пациентам, проходящим психоанализ, в большинстве своем снятся сновидения, преисполненные традиционного фрейдовского символизма; пациентам аналитической психотерапии - образы и сюжеты, описанные в работах К. Г. Юнга и т. д. X. Томэ и X. Кэхеле считают, что этот факт не является свидетельством в пользу теории, которой придерживается психотерапевт, но говорит лишь о том, что пациент и терапевт оказывают взаимное влияние друг на друга. Они пишут: "Не следует особенно удивляться, если два участника сближаются при рассказе, общем исследовании и окончательном понимании сновидения". Продуктивность пациента в смысле его сообщений о сновидениях, естественно, также во многом определяется тем, каким образом терапевт реагирует на эти рассказы и есть ли у пациента ощущение, что они ему интересны. Как показывает в своем исследовании Томэ, это сближение не является результатом терапевтического внушения. Для того чтобы пациент мог сообщать о сновидении, он должен чувствовать себя достаточно безопасно в терапевтических отношениях.

И наконец, У. Грунерт возражает против мнения Фрейда о том, что само по себе содержание явного сновидения, без включения ассоциаций сновидца, может оказаться бесполезным для интерпретации. Она пишет: "В отличие от практики Фрейда аналитику не следует бояться придавать серьезное значение образам и событиям в сновидениях и в сопровождающих их или символизируемых эмоциях и аффектах". Из этого следует, что он должен давать и соответствующие интерпретации.

Завершение психодинамической терапии

В большинстве случаев невозможно назвать точную дату окончания психодинамической терапии. Во время обсуждения условий терапевтического контракта психотерапевт обычно объясняет такую открытость временных рамок пациенту тем, что длительность проводимой терапии прежде всего зависит от того, сколько времени потребуется для выявления и разрешения внутренних бессознательных конфликтов пациента. Иногда этот процесс может продолжаться несколько лет, так как изменения происходят через накопление минимальных, часто медленно распознаваемых сдвигов состояния.

Однако все же наступает время, когда и терапевт, и пациент приходят к выводу о том, что терапия вступает в свою завершающую фазу. В этот период как терапевт, так и пациент замечают, что больше не поступает нового материала и не отмечается никаких новых сопротивлений. Скорее отмечается продуктивная день ото дня работа пациента, который самостоятельно использует в практике своей повседневной жизни то, чему он научился в кабинете психотерапевта.

О необходимости завершения психодинамической терапии свидетельствует:

1) разрешение проблем пациента;

2) осознание пациентом своих проблем как дистонных образований;

3) понимание пациентом особенностей своего личностного развития, защитных и адаптивных механизмов, объектных отношений, переживаний собственного "Я" и т. п., служащих причинами проблем;

4) способность пациента распознавать и овладевать своими трансферентными реакциями;

5) выработанные навыки самоанализа в качестве метода диагностики и разрешения своих внутренних конфликтов.

В идеальном случае вопрос о завершении психотерапевтического курса поднимает сам пациент. Часто пациенты поднимают вопрос о завершении психотерапии не прямо, а косвенно, в виде фантазий или гипотетических обсуждений. В связи с этим психотерапевту, прежде чем переходить к обсуждению такого завершения, обычно рекомендуется послушать пациента еще некоторое время, внимательно анализируя новые вопросы и новые конфликты, которые может вызвать эта тема, и пытаясь определить, не является ли вопрос об окончании психотерапии проявлением сопротивления.

Но может случиться и так, что вопрос завершения работы "витает в воздухе", а пациент избегает всякого упоминания о такой возможности. В этой ситуации терапевт должен расценивать это как проявление психологической защиты против завершения.

В любом случае терапевт должен обозначить свое видение ситуации. Этим он стимулирует начало процесса завершения терапии. Конечная дата устанавливается по взаимному согласию. Обычно она назначается за несколько недель, но иногда выясняется, что для окончательной проработки чувств, связанных с завершением психотерапии, потребуется несколько месяцев.

На завершающем этапе перед терапевтом и пациентом стоят следующие главные задачи. Для пациента это прежде всего: 1) переживание и овладением чувствами разлуки и утраты, 2) окончательная проработка трансферентных чувств по отношению к терапевту и 3) начало самоанализа.

Подводя итоги психотерапии, пациент ретроспективно обращается к личной истории и проблемам, приведшим его на терапию, и оценивает свои достижения по изменению. Такое подведение итогов помогает пациенту завершить курс терапии с сознанием исполненного долга, испытывая очень важные чувства гордости за себя и глубокой благодарности к терапевту, сыгравшему важную роль в этом процессе. Кроме того, подведение итогов терапии позволяет облегчить последующий самоанализ пациента, еще раз повторяя и "освежая" те знания о себе, которые он накопил.

Оценивая эффективность оказанной помощи с точки зрения избавления пациента от проблем, приведших его на психотерапию, терапевт всегда должен помнить, а пациент понимать, что цели, преследуемые при терапии, хотя и связаны с целями пациента в жизни, все же существенно отличаются от них. Цели терапии всегда в значительной степени зависят от реальных требований и возможностей, выдвигаемых самой жизнью, т. е. от того, "что возможно в данное время в данном контексте" (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 98). Успешность психодинамической терапии вовсе не означает свободную и полную реализацию пациентом всех своих надежд и желаний. Скорее всего пациент, вступающий в завершающую стадию психотерапии, должен чувствовать, что благодаря ей он может постоянно функционировать на качественно более высоком уровне, зная о тех особенностях собственной личности, которые могут предрасполагать к возникновению интрапсихических конфликтов, и обладая навыками овладения ими, принимая разочарования, связанные с невосполнимой утратой каких-либо возможностей.

В завершающей фазе психотерапии пациент испытывает весьма болезненное, универсальное для всех людей переживание утраты взаимоотношений с человеком, который оказал ему большую помощь и которого он обычно воспринимает как человека доброго, понимающего и не несущего опасности. Эти переживания предоставляют еще одну возможность для личностного роста пациента через проработку трансферентных чувств, пробуждаемых таким опытом (например, имеющих отношение к утрате и воскрешению детских надежд на волшебное воссоединение с каким-либо из трансферентных объектов своего детства). Отметим, что в свою очередь терапевт тоже чувствует схожее чувство утраты. Вместе с пациентом он теряет своего "коллегу" и ту часть жизни, которая была прожита вместе. Поэтому терапевту необходимо обращать пристальное внимание на свои контртрансферентные чувства, которые могут привести к попыткам избежать утраты пациента.

Отметим, что в связи с переживанием утраты нередко наблюдается рецидив проблем и возврат к старым трансферентным образцам и стилям взаимодействия с терапевтом. Подобная ситуация может оказаться хорошим "пробным камнем" для применения пациентом своих знаний и навыков на практике. Кроме того, опыт разлуки приводит к проявлению важных последних трансферентных элементов.

В связи с этим в этот период от терапевта требуется максимум внимания и поощрения тенденций самоанализа у пациента. Поддерживая его независимые усилия по интерпретации трансфера, терапевт может в мягкой манере руководить им, например указывая ему на незамеченные остаточные проявления трансферентных чувств и поясняя, каким образом они могут препятствовать его возросшей способности независимо размышлять о себе.

Кроме того, завершая процесс психотерапии, терапевт должен совместно с пациентом определить чувства, связанные с разочарованием в проведенной терапии, ее границы и неудавшиеся аспекты, обсудить возможность повторного курса в будущем и, насколько это необходимо, планы пациента на будущее.

Иногда психотерапевт осознанно или неосознанно испытывает нежелание заканчивать курс терапии из-за своего разочарования в том, что было сделано, или же сознательного или бессознательного чувства вины перед пациентом. Подобные чувства со стороны терапевта могут тормозить попытки развития автономных способностей пациента.

Обсуждая границы лечения, терапевт должен обсудить возможность будущего продолжения психотерапии. Если вопрос об этом ставится пациентом, терапевту следует рассмотреть его с точки зрения соотношения реальности и остаточных трансферентных чувств. Если терапевт считает, что показано продолжение терапии, а пациент при обсуждении этого вопроса остается безразличным, то терапевт должен трактовать эту полную удовлетворенность лечением как сопротивление дальнейшей работе.

На этой стадии также полезно обсудить с пациентом (особенно с тем, который проходил продолжительный курс) то, что процесс завершения распространяется за пределы последней сессии. В течение определенного времени после прекращения терапии пациент будет чувствовать, что он все еще интегрирует различные аспекты такого завершения.

В случае неудачного исхода курса психодинамической психотерапии завершение может происходить по инициативе как терапевта, так и пациента (даже в случае интерпретации его как сопротивления). В такой ситуации и пациент, и терапевт могут испытывать сильное разочарование друг в друге, в самих себе и в самой психотерапии со всеми ее теориями и техниками, не оправдавшими ожиданий. Поэтому, во-первых, психотерапевт должен создать такую атмосферу, чтобы все негативные чувства выражал только сам пациент. Во-вторых, как бы высоко он ни оценивал психодинамическую терапию как вид помощи, при любой возможности он должен помочь пациенту при рассмотрении им альтернативных видов психотерапии. И наконец, в-третьих, терапевт должен постараться развенчать сложившийся у пациента миф о том, что если "такая психотерапия" была неэффективной, то это означает полный и окончательный провал.

Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар в своем кратком руководстве по психодинамической терапии описывают некоторые приемы, которые могут помочь терапевту преодолеть ощущение полной неудачи, возникающее у пациента. Первый из них состоит в напоминании пациенту тривиальной психологической истины о том, что каждому человеку свойственно меняться, независимо от его специфических черт и психологических проблем. Соответственно если психотерапия не помогла на этом жизненном этапе, то совсем не означает, что она не сможет помочь им позже. Второй заключается в рассказе о существующей в психотерапии проблеме совместимости терапевта и пациента. Направленность подобного рассказа должна быть сориентирована на снятие у пациента чувства вины из-за негативного результата психотерапии и стимулирование его на поиски другого вида психотерапии или другого психотерапевта. Еще одним приемом может служить обсуждение возможности перехода пациента к другому терапевту на основании взаимного признания трансферентной "подоплеки" решения о завершении курса.

Техники психодинамической терапии при работе с пациентами, имеющими различные уровни нарушений.

Вскрывающие техники при работе с пациентами невротического уровня

Очевидно, что психодинамическую терапию легче проводить с пациентами, у которых достаточно развито чувство базового доверия, имеется высокая степень автономии и хорошо сформировано чувство идентичности. Исходя из этого, для невротических пациентов целью терапии является устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечениях.

Как указывает Н. Мак-Вильямс, невротический пациент достаточно быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, заключающийся в том, что наблюдающие Эго психотерапевта и пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий и конфликтов. При быстро сформированном и устойчивом терапевтическом альянсе возможно проведение интенсивного курса психодинамической терапии, позволяющего достичь максимальных результатов за достаточно короткий срок. В настоящее время отечественные психодинамические терапевты, согласно канонам западных руководств, стремятся добиться от большинства пациентов обязательства приходить на "три или четыре сессии в неделю". Но тот же западный аналитический опыт свидетельствует, что пациенты невротического уровня после периода менее интенсивной терапии решают, что хотят "пойти глубже", и переходят от психодинамической терапии к психоанализу. Психоанализ занимает годы, но это не исключает того, что у более-менее здоровых людей улучшение в симптоматике или поведении наступает столь же быстро, как и при проведении любой другой терапии.

Тем людям, которые не готовы взять на себя обязательства относительно времени, денег и эмоциональных усилий, необходимых для проведения интенсивного анализа, значительную помощь может оказать психодинамическая терапия, когда пациент и психотерапевт встречаются менее трех раз в педелю и, как правило, лицом к лицу. В этом случае терапевт в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцептировании того, что в более интенсивной терапии было бы идентифицировано самим пациентом.

Другим привлекательным (если позволительно так говорить) качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной психодинамической терапии, которая будет рассмотрена отдельно. Так называемым высокофункциональным пациентам также хорошо помогает работа в групп-аналитическом и семейном вариантах психодинамической терапии, в то время как пограничным и психотическим пациентам она часто не приносит облегчения.

Из всего вышесказанного следует, что, по существу, пациентам невротического уровня будет полезен любой терапевтический подход (а не только психодинамический). Обладая достаточным опытом длительных позитивных объектных отношений, они способны принимать благожелательность терапевта и успешно работать вместе с ним.

Кроме того, в отношении невротических пациентов нельзя не учитывать тот факт, что они служат хорошей рекламой для своих терапевтов, в отличие от пограничных пациентов, которые могут (даже при условии, что терапия им помогает) безжалостно порочить своих терапевтов или идеализировать их в такой преувеличенной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.

Поддерживающие техники при работе с пациентами психотического уровня

Для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, наиболее важно то, что эти люди находятся в состоянии паники (неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении, например, шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие). Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, страдают от ощущений незащищенности и внутреннего распада, поэтому при работе с ними недопустимо применять какие-либо техники, связанные с ослаблением или изменением границ (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами). Соответственно наиболее подходящей техникой при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая техника психотерапии.

В качестве первого аспекта поддерживающей техники выделяют демонстрацию психотерапевтом своей надежности. Тот факт, что люди психотического уровня часто соглашаются с терапевтом, вовсе не означает, что они доверяют тому, кому уступают. Мало того, их податливость может означать и обратное: страх того, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Поэтому первая и важнейшая задача терапевта состоит в том, чтобы постоянно демонстрировать свое отличие от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых зафиксирован пациент психотического уровня.

Справиться с этой задачей довольно трудно. Для невротика, находящегося во власти параноидальных идей, достаточно проинтерпретировать перенос, т. е. объяснить, как пациент путает кого-либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-либо негативную часть самого себя. С глубоко нарушенными людьми интерпретация подобного рода бесполезна; фактически они воспримут ее как попытку психотерапевта хитрить с ними с каким-то коварным замыслом. Вместо этого с психотическим пациентом психотерапевту необходимо придерживаться точно выверенной линии поведения, максимально удаленной от угрожающих фантазий пациента. Это могут быть как сложные, тщательно продуманные ходы, так и вполне простые коммуникации. Например, терапевт может попросить пациента сказать, что в атмосфере психотерапевтического кабинета вызывает у него психологическое напряжение или чувство дискомфорта, предоставить возможность продемонстрировать свои знания и умения, поинтересоваться мнением относительно некоторых тем, не связанных с психотерапией.

Например, с пациентом Д., страдающим расстройствами шизофренического круга, мы периодически разговаривали об истории и культуре Испании, которыми он увлекался. После таких бесед, позволявших пациенту продемонстрировать свою эрудицию и в то же время почувствовать себя активным (что в его понимании означало "нормальным") участником диалога (с мнением которого, в отличие от матери или лечащих врачей, терапевт в некоторых случаях имел смелость не соглашаться), его тревога и дезорганизованность уменьшались, а иногда имело место улучшение психического функционирования.

Кроме того, терапевт может давать комментарии по поводу созидательных и позитивных аспектов даже самых причудливых симптомов. Так, например, у того же Д. наблюдалась следующая навязчивость: он стремился к идеальной (и в связи с этим практически недостижимой) укладке пробора, что отнимало много времени и нередко приводило к взрывам агрессии. По этому поводу была высказана следующая интерпретация: "Наверное, твое стремление добиться такого пробора, который бы целиком и полностью тебя устраивал, связано с желанием нравиться окружающим, иметь возможность нормального общения с ними. И это очень здорово, так как показывает, что ты осознаешь тяжесть своей болезни и связанных с ней ограничений. Тем не менее ты не опускаешь руки, а пытаешься преодолеть их, пытаешься бороться с болезнью по мере своих возможностей. А это означает, что у тебя есть не только желание, но и силы". После этого навязчивость постепенно потеряла свою остроту и в последующем возникала только в периоды, следующие непосредственно после рецидивов.

Другой аспект демонстрации надежности психотерапевта состоит в том, чтобы вести себя с безусловной искренностью. Психотические пациенты (особенно страдающие шизофренией) обладают особой восприимчивостью к оттенкам чувств и честности своего терапевта. В связи с этим в общении они требуют значительно большей эмоциональной открытости терапевта, чем другие пациенты. Если же терапевт остается закрытым, они начинают интерпретировать его поведение на основе своих фантазий. Н. Мак-Вильямс иллюстрирует это положение на примере такого чувства, как раздражение: "Если человек невротического уровня спрашивает: "Вы на меня сердитесь?", полезно ответить что-нибудь вроде: "А что бы вы почувствовали или подумали, если бы я на вас рассердился?". Если тот же вопрос будет задан потенциально психотическим пациентом, психотерапевт должен ответить, например, так: "Вы очень чувствительны. Видимо, я действительно чувствую легкое раздражение - не только на вас, но и на себя. Я слегка недоволен тем, что не могу помочь вам так быстро, как бы мне хотелось. А почему вы об этом спросили?"".

Заметим, что поддерживающий стиль психотерапии все равно побуждает пациента проводить некоторую внутреннюю работу над своими проблемами, но только после того, как первоначальная паника, вызванная примитивными представлениями об опасном всемогуществе психотерапевта, нейтрализуется некоторой объективной информацией и положительным эмоциональным опытом.

Принципы открытости и прозрачности распространяются не только на личность психотерапевта, но и на весь психотерапевтический процесс в целом. Например, в вопросах оплаты услуг психотерапевта психотические пациенты могут иметь всевозможные тайны и своеобразные представления о значении денежного обмена - не в форме фантазий, которые сосуществуют с более разумными обоснованиями, а в виде личных убеждений.

Так, пациентка А., страдающая депрессивным расстройством психотического уровня, на одной из сессий сообщила, что по, ее мнению, если психотерапевт действительно считает себя ее единственным другом и искренне желает ей помочь, он должен уменьшить свой гонорар (и так минимальный), так как обязан понимать, что для полноценного и, главное, "радостного" существования ей необходимы "маленькие развлечения", в которых она себе отказывает из-за нехватки денег. Впоследствии эта идея трансформировалась в то, что "настоящий друг не может брать за дружбу деньги".

Анализ подобных мыслей при работе с психотиками, в отличие от невротиков, не помогает, поскольку такие представления синтонны. Следовательно, если психотический пациент ставит вопрос об оплате, ему рекомендуется отвечать, например, так: "Я беру деньги, поскольку зарабатываю себе на жизнь, помогая другим людям в решении их психологических проблем. Если я перестану это делать, то просто-напросто останусь без средств к существованию. Кроме того, если я стану брать меньшую плату, чем это принято среди моих коллег, то буду чувствовать неудовлетворенность и обиду на вас. А разве можно по-настоящему помочь человеку, на которого обижаешься или злишься?" Подобное заявление к тому же способствует лучшему пониманию пациентом сути психотерапии, что корректирует искаженные представления о терапевтических взаимоотношениях.

Мак-Вильямс рекомендует вести себя с психотическими пациентами очень открыто, т. е. по мере необходимости рассказывать о своей личной жизни. Это мотивируется тем, что в такой ситуации пациент чувствует себя максимально непринужденно. Но это таит в себе риск, связанный с тем, что некоторые аспекты раскрывшейся индивидуальности терапевта могут вызвать у пациента психотическую реакцию. Однако, учитывая, что непроницаемость терапевта порождает подобные реакции с большей вероятностью, преимущества открытого поведения терапевта перевешивают риск.

Свою заботу, а следовательно и надежность пациенту психотического круга можно продемонстрировать и другим способом: предложить ему помощь в разрешении более специфических проблем (например, дать прямой совет по решению той или иной житейской проблемы). Еще один способ - готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам, имеющим для него большое значение.

Необходимо отметить, что как самораскрытие, так и советы являются теми аспектами поддерживающей терапии, которые делают ее "необратимой". Если пациент диагностирован неправильно, психотерапевт уже не сможет стать снова непроницаемым для него. Терапия может смещаться от вскрывающей к более экспрессивной или от экспрессивной к более поддерживающей (если первоначальный диагноз был слишком оптимистичным), но терапевт не сможет восстановить свою способность анализировать перенос после того, как пациент видел его "подлинным".

Таким образом, с людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (по не авторитарно), чем с высокофункционирующими пациентами. Действуя наравне, но профессионально более компетентно, психотерапевт позволяет напуганным пациентам почувствовать себя более защищенными. Естественно, что терапевт должен быть по-настоящему уверенным в правильности предлагаемых решений. В этом случае по ходу терапии даже самые нарушенные пациенты убеждаются в том, что находятся в безопасности, и решаются высказывать собственное мнение, что способствует развитию их психологической независимости.

Вторым аспектом поддерживающей терапии является просветительская роль психотерапевта. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Как показывают многочисленные исследования семейной динамики шизофрении, психотические пациенты выросли в системах, где использовался очень противоречивый и сковывающий эмоциональный язык: члены семьи могли говорить о любви, а вести себя с ненавистью и т. д. В результате пациентам психотического уровня необходимо объяснять, что чувства - это вполне естественные человеческие реакции, что они отличаются от действий, что часто они тесно переплетены с фантазиями. Кроме того, до психотических пациентов очень важно донести представление о том, что их уникальные пугающие чувства могут быть универсальными и понятными многим другим людям.

Одним из компонентов просветительской роли является нормализация чувств, разрушающих пациента или воспринимаемых им как проявления болезни. При таком подходе терапевт обращается ко всей накопленной человечеством мудрости, обобщая в интересах пациента все, что ему известно о человеческой психологии. Н. Мак-Вильямс приводит следующий пример: одна из ее пациенток очень встревожилась, когда обратила внимание на ноги терапевта, открывавшей окно, и пришла от них в восхищение. Она забеспокоилась, что это признак лесбиянства. Мак-Вильямс отмечает, что при работе с менее нарушенной пациенткой ее можно было бы попросить проследить свои ассоциации, что выявило бы ряд скрытых аспектов личности. Но поскольку она имела дело с маниакально-депрессивной пациенткой, в испуге ожидавшей крайне негативной реакции терапевта, терапевту пришлось сообщить, что ей лестно такое замечание. Далее она сказала, что на основании истории пациентки заключает, что она не лесбиянка, хотя у любого человека возникают сексуальные чувства по отношению к людям обоих полов, но у большинства это остается на бессознательном уровне. Таким образом, она представила беспокойство пациентки в новом контексте, рассмотрев его в качестве еще одного примера ее повышенной чувствительности.

Активная образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотически встревоженного человека, поскольку смягчает его ужас перед психическим заболеванием. Кроме того, такая позиция "включает" пациента в более сложный психологической мир. Учитывая, что многих людей, обладающих симбиотической структурой личности, с детства определяли как ненормальных, такое доброжелательное участие само по себе оказывает на них корректирующее воздействие. В связи с этим в просветительской беседе важнее передать общую надежду на возможность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку никогда ничего нельзя знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения "догадками" или "предварительными гипотезами".

Подобный стиль воздействия первоначально был разработан для детей, у которых примитивные предубеждения сочетаются со страхами регрессии, и получил название восходящей реконструкции (восходящей интерпретации). Эти названия указывают на отличие дайной интерпретации от интерпретаций, применяемых с пациентами невротического уровня, когда работа идет "вглубь" и направлена на защиту, ближайшую к осознанию. При восходящей интерпретации терапевт прямо вскрывает глубинный материал, проговаривает его содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизненный опыт пациента.

Третьим принципом поддерживающей терапии является первоочередная интерпретация чувств и стрессов, а не защит. Например, психотерапевту, работающему с глубоко нарушенными индивидами, часто приходится выслушивать бурные речи возбужденного пациента. Оставаться безучастным в этой ситуации антитерапевтично, а попытки интерпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента собственное видение реальности могут вызвать у пациента подозрение, что терапевт находится в тайном сговоре с мучителями. Н. Мак-Вильямс в этом случае рекомендует следующую тактику: во-первых, необходимо дождаться того момента, когда пациент сделает паузу, чтобы передохнуть (со стороны психотерапевта это может выражаться в спокойном сидении и сочувственных кивках в течение большей части сессии). По крайней мере, такой аффективный всплеск свидетельствует, что пациент теперь достаточно доверяет терапевту, чтобы бесконтрольно выражать свои чувства. Во-вторых, можно произнести фразу наподобие следующей: "Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обычно", никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является патологией. Наконец нужно постараться помочь пациенту установить, что же вызвало такую бурю чувств, учитывая, что часто главная причина расстройства пациента только внешне связана с темой его излияний.

Приведем пример. На одной из сессий пациент Д. сообщил, что очередное обострение военной обстановки в Югославии напрямую связано с тем, что накануне вечером он сделал то, чего ни в коем случае не должен был делать (как позже выяснилось, прочитал в газете статью на тему, на которую он самостоятельно наложил запрет в связи с тем, что она вызывает у него слишком бурные эмоции). В ответ терапевт заметил, что, наверное, достаточно тяжело нести ответственность за поддержание равновесия в этой "горячей точке" и поинтересовался, каким образом Д. справляется с подобной задачей. В этом случае терапевт не выразил несогласия с интерпретацией событий, данной пациентом, но и не нанес удара по его самолюбию, отвергая их. И что самое важное, терапевт спровоцировал дальнейшее обсуждение. Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям постепенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт может помочь, мягко спрашивая пациента о других возможных объяснениях подобного восприятия, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться. В результате таких действий пациент начинает воспринимать ситуацию реалистично и его состояние улучшается.

Поддерживающая терапия с психотичными и потенциально психотичными людьми имеет разные цели и разные критерии по сравнению с терапией менее нарушенных пациентов. Несмотря на некоторые предрассудки, психотерапия психотиков эффективна и несет в себе большой заряд душевного удовлетворения. Зачастую она может быть эмоционально тяжелой, опустошающей, угнетающей и требовать работы на пределе своих возможностей, но в то же время она эмоционально и интеллектуально стимулирует, повышает творческий потенциал психотерапевта.

Экспрессивные техники при работе с пограничными пациентами

Как уже отмечалось, термин "пограничный" имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза - с другой. Поэтому для людей с организацией личности пограничного уровня следует выбирать экспрессивную психотерапию.

Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их отрицательные качества и противоречия. Для пограничных индивидов возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях терапии.

Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией. Пациента просят говорить все, что приходит ему в голову, психотерапевт помогает ему в этом разобраться, обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Но существуют и различия, причем они довольно существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного Эго, наблюдающего объекты так, как их видит психотерапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая способностью собрать их воедино.

Несмотря на то что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться достаточно много времени (вплоть до нескольких лет), чтобы добиться такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут после знакомства. В то время как психотический пациент скорее стремится психологически слиться с терапевтом, а невротический пациент - сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, "дезориентируя себя и других", между двумя угнетающими состояниями: симбиотической привязанностью (вызывающей ощущение поглощения) и злобной изолированной отделенностью (связанной с чувством покинутости).

Ввиду нестабильности состояния Эго решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий психотерапии - то, что Роберт Лангс назвал терапевтическими рамками (сеттингом). Это включает в себя не только упоминавшиеся ранее время, место, оплату и т. п., но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими пациентами. Обычно это связано с изматывающими психотерапевта проблемами следующего свойства: звонки домой, нахождение рядом с психотерапевтом помимо времени терапевтической сессии, шантаж по поводу суицида, затягивание и пропуски сессий, упреки в нарушении конфиденциальности, попытки манипуляции своим состоянием и т. п.

Некоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов, другие проявляются в виде действий, которыми проверяются границы взаимоотношений. Так, пациентка А., 30 лет, предъявляющая жалобы по поводу сильных трудностей в общении и диагностированная как мазохистический тип организации личности пограничного уровня, в одну из первых терапевтических сессий, на которой она преимущественно предъявляла агрессивные претензии к терапевту, связанные с невозможностью их общения вне рамок "психотерапевт-пациент", заявила, что времени сессии ей не хватило (хотя она сама значительно опоздала) и она требует немедленного продолжения работы. Все доводы терапевта о том, что согласно заключенному психотерапевтическому контракту их следующая встреча должна состояться через несколько дней, в согласованное время, а сейчас у него другие дела, в том числе связанные с оказанием помощи другим пациентам, она проигнорировала, ответив, что ей очень плохо и она нуждается в экстренной помощи. При этом она отказывалась выйти из кабинета, заявляя, что будет сидеть там столько, сколько понадобится, чтобы психотерапевт снова начал с ней работать, и заставить ее уйти можно только силой. В такой ситуации терапевт был вынужден сам покинуть кабинет и обратиться за помощью к коллегам, которые предоставили ему другой кабинет и стали осуществлять периодическое профилактическое наблюдение за поведением пациентки в его собственном кабинете. Через некоторое время терапевт вернулся и попытался вновь вступить в диалог с пациенткой, которая уже пошла на уступки и соглашалась вне кабинета подождать, когда терапевт закончит другую работу. Поскольку терапевт не принял ее условий, она обратилась за помощью к его коллегам, которым жаловалась на своего терапевта и требовала, чтобы они заставили его сделать так, как она хочет. Не добившись желаемого, она, в момент когда терапевт провожал другого пациента, стала громко угрожать ему, в том числе обещая повеситься перед дверью кабинета. Увидев, что и это не приводит к желаемому результату, она ушла, но только затем, чтобы на улице подкараулить терапевта и сначала продолжить свои претензии, а потом просто молча следовать за ним на некотором расстоянии. Однако увидев, что терапевт не реагирует и на это, она разозлилась, опрокинула урну и в слезах убежала. На следующей сессии ее поведение стало материалом для обсуждения, в результате чего выяснилось, что аналогичные ситуации случались и раньше, были связаны с особенностями ее семейных (родительско-детских) отношений и в прошлом закапчивались более эффективно.

У пограничного пациента может возникать бесконечное количество подобных проблем, и терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует. Подчеркнем, что большинство пограничных пациентов ведут себя провокационным образом в отношении границ, напоминая подростка, которого родители не приучили к ответственному поведению.

Таким образом, при работе с пациентами пограничного уровня вся работа, связанная с условиями психотерапии, является психотерапией. Когда достигается терапевтический альянс по невротическому типу, пациент, по определению, делает гигантский шаг в собственном развитии. Зачастую эта необходимость тратить столько времени и усилий на установление границ с людьми, нередко интеллектуальными, здравомыслящими и владеющими хорошей речью, приводит терапевта в замешательство. Терапевту начинает казаться, что более "правильным" было бы заниматься другими вещами. Поэтому терапевты, особенно впервые работающие с пограничными пациентами, периодически испытывают приступы сомнения в своей профессиональной компетентности.

Другой аспект условий работы с пограничными пациентами состоит в том, что за исключением немногих людей, находящихся ближе к границе с неврозом, терапевту, как правило, лучше работать с ними лицом к лицу. Пограничные пациенты не подвержены таким всепоглощающим переносам, как психотические больные, но все же испытывают большое количество переносов, и терапевт не должен усугублять их ощущение неопределенности, уходя из поля зрения. Кроме того, у пограничных пациентов не следует поддерживать состояние напряженности, поэтому только особый набор обстоятельств (например, временная тенденция к суициду или потребность в интенсивной помощи в процессе излечения от наркотической зависимости) может потребовать более трех сессий в неделю.

Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными пациентами, связано с формулировкой интерпретаций. Как мы уже отмечали, с невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше). Сама интерпретация обычно направлена на вскрытие некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств, в связи с чем пациент чувствует себя понятым, хотя и слегка задетым. Но пациенты пограничного уровня воспримут это как критику и унижение, поскольку, если не выразить интерпретацию по-другому, главное, что они услышат, будет состоять в следующем - "вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств". Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного отождествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести.

По этим причинам при работе с пограничными пациентами возникают ситуации, когда терапевт полагает, что он проявляет заботливое понимание, в то время как пациент реагирует таким образом, будто на него нападают. Обойти эту проблему можно, если вспомнить, что у пациента в пограничном состоянии отсутствует наблюдающее Эго, воспринимающее интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и соответственно этой функцией следует наделить интерпретацию. Пограничные пациенты склонны воспринимать терапевта эмпатически.

Например, в случае пациентки Н., из сессии в сессию жаловавшейся на "невозможность поддерживать спонтанную беседу", "запомнить прочитанный материал", "попять в полной мере, что говорят другие" и, самое главное, "невозможность что-либо изменить, несмотря на титанические усилия" (все органические причины подобной симптоматики были исключены неврологическим и психиатрическим обследованием), при очередной интерпретации терапевт высказал следующую мысль: "Как показывает опыт наших встреч, вы хорошо осознаете всю тяжесть вашей болезни и пытаетесь с ней справиться всеми возможными способами, не теряя присутствия духа даже при неудачах. Но, похоже, наряду с этим в вас одновременно уживаются и некоторые другие тенденции, иногда противоположные, например раздражительность по отношению к тем, кто не согласен с вашим медицинским диагнозом, или желание, чтобы все окружающие уделяли все свое внимание вам, как человеку тяжело и неизлечимо больному".

Подобные интерпретации не столь сильны и красивы по сравнению с интерпретациями для невротиков, зато ввиду специфики Эго пограничных людей они скорее будут восприняты должным образом.

Третьей характеристикой эффективной психотерапии пациентов пограничного уровня является интерпретация примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Поскольку у людей, находящихся в пограничном состоянии, защита носит слишком глобальный характер и они по-разному чувствуют и ведут себя в разных состояниях Эго, анализ защиты требует специального подхода.

С пациентами, находящимися в пограничном состоянии, не рекомендуется проводить генетическую интерпретацию, во время которой реакция переноса "привязывается" к чувствам, соотносимым с определенной фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа "Возможно, вы злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как своего отца". Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между психотерапевтом и своим отцом, интересуется, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. Реакция пациента в пограничном состоянии варьируется от "Ну и что?" до "И как это может мне помочь?", что делает генетические интерпретации бесполезными. Поэтому при работе с пограничными пациентами следует интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Дело в том, что у пограничного пациента защита при работе, скорее всего, не является переносом или проекцией, как это происходит у невротика, а представляет собой проективную идентификацию: он пытается избавиться от ощущения "я плохой" и связанного с ним озлобления, перекладывая их на терапевта, но перенос образа и представления не является "чистым" и, несмотря на проекцию, ощущение собственной "нехорошести" сохраняется.

Пограничные пациенты не могут избавиться от ощущения проецирования и безразлично отнестись к тому, насколько реалистично то, что происходит, поскольку, в отличие от психотиков, связь с реальностью у них не нарушена. Они также не могут переложить ответственность за проекцию на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, в их личности отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому они продолжают ощущать то, что проецируют, наряду с потребностью сделать это соответствующим реальности, чтобы не чувствовать себя сумасшедшими. В результате терапевт постоянно ощущает сильные чувства пациента и испытывает контрперенос гнева, поскольку пациент пытается утвердить свою проекцию, настаивая на том, что злится из-за неприязненного поведения терапевта. Вскоре терапевт действительно начинает вести себя неприязненно, так как чувствует, что его "переиграли". Подобные стычки являются причиной плохой репутации, которой пограничные пациенты пользуются у терапевтов, несмотря на то что они нередко бывают приятными людьми и обычно хорошо реагируют на квалифицированное лечение.

В этих непростых условиях необходимы дополнительные усилия, чтобы довести интерпретацию до пограничного пациента. Н. Мак-Вильямс рекомендует сказать следующее: "Похоже, у вас сложилось убеждение, что вы плохой. Поэтому вы злитесь и пытаетесь справиться со своей злостью, утверждая, что плохой я и что именно моя злость вызывает в ответ вашу. А вы можете представить себе: и вы, и я сочетаем в себе плохое и хорошее? Так, может быть, не стоит это так раздувать?"

В данном примере терапевт пытается заменить полярные взгляды пациента, в которых присутствуют только два цвета - черный и белый, мироощущением, допускающим целый спектр эмоций в отношении одной и той же личности. Отметим, что подобные попытки приходится предпринимать в различных формах в течение длительного времени, однако в конце концов они оказываются эффективными.

Четвертым направлением психодинамической работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм "или/ или", с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Здесь пациент становится своего рода супервизором терапевта.

Пограничные пациенты стремятся создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых неверны по разным причинам. Обычно это представляет собой проверку. Если терапевт действует одним образом, он терпит поражение на одном полюсе конфликта с пациентом, а если избирается другая альтернатива - поражение произойдет на противоположном полюсе.

Уже упоминавшаяся пациентка А. с первых же сессий предпочитала большую часть времени молчать, реагируя на все попытки терапевта начать диалог формальными ответами, не дающими возможности для развертывания беседы. Иногда она всю сессию молчала.

Поскольку она расценивалась как человек с пограничным уровнем функционирования психики, терапевт считал, что традиционный анализ сопротивления, который мог бы начаться с напоминания об основном правиле, в этом случае будет малоэффективным, так как он больше рассчитан на невротиков. Предполагая, что это молчание связано с примитивным удержанием равновесия между страхом быть поглощенной и страхом оказаться покинутой, а также не имея установившегося рабочего альянса, терапевт посчитал возможным обратиться к самой пациентке. Он спросил, как бы она хотела, чтобы он реагировал на ее молчание. А. ответила, что она предпочитает, чтобы ей задавали вопросы и буквально "вытягивали" из нее ответы. Вспомнив о том, что пациентка рассказывала о своем опыте общения, в том числе с психотерапевтами (не выдерживая ее медлительности, эмоциональной отстраненности и вспыльчивости, все стремились свести общение с ней к минимуму), терапевт заметил, что он мог бы начать делать это, но, к сожалению, он не умеет читать мысли и поэтому боится ошибиться. Тогда пациентка пообещала стараться говорить, но не стала этого делать, ссылаясь на неготовность к разговору и прося некоторое время для того, чтобы "суметь это выдержать". Такая ситуация продолжалась еще около трех месяцев, однако теперь уже спокойно воспринималась и пациенткой, и терапевтом. Впоследствии, после того как работа перешла в более активную фазу, пациентка призналась, что это молчание играло для нее очень важную роль - с его помощью она выясняла, насколько терапевт сильнее ее в плане выдержки психического напряжения. Она сказала, что благодаря выдержке и пониманию, проявленным психотерапевтом, смогла почувствовать, что он действительно тот человек, которого она может пустить в свой "ужасный внутренний мир", потому что он не испугается, не разозлится, "ничего там не станет ломать", а будет вести себя, "руководствуясь здравым смыслом, как взрослый". Это доверие, сформировавшееся в молчании, позволило позже, в кризисные моменты психотерапии, обращаться к этому опыту за поддержкой.

Таким образом, этот метод снижает чувство неловкости у терапевта и, что более важно, моделирует принятие неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам психотерапевтического процесса о кооперативной природе их совместной работы.

Людям с пограничным уровнем организации личности эмпатия требуется не меньше, чем остальным, но их изменения в настроении и флуктуации состояния Эго мешают психотерапевту понять, когда и где ее следует выражать. Поскольку пациенты вызывают контрпереносы любви, когда подавлены или напуганы, и контрпереносы ненависти, когда ведут себя отвергающе, терапевт может обнаружить, что непреднамеренно поощряет в них регрессию и наказывает за проявление индивидуальности. Однако правильная оценка их психологии дает терапевту основание для более осознанного поведения. Следует быть относительно невосприимчивым к состояниям субъективной беспомощности и демонстрировать понимание самоуверенности пациента (даже если она принимает форму сердитого противостояния).

В исследованиях Дж. Мастерсона и коллег предлагается терапевтический подход, основанный на внимании к проявлениям близости и отчужденности. Мастерсон считает, что матери пациентов, диагностируемых как пограничные, были сильно привязаны к детям и отзывчивы к ним в раннем младенчестве, но подавляли их индивидуальность, обычно начинающую проявляться в возрасте от 18 месяцев до 3 лет. В результате подобного воспитания эти пациенты значительно позже приобретают способность чувствовать себя безопасно, находясь в зависимых взаимоотношениях. В одиночестве же они страдают от мучительной заброшенности, которую Мастерсон назвал "депрессией покинутости". Таким образом, близость комфортна, но с ней приходит чувство, что тебя поглощают, контролируют и инфантилизируют. Отделенность, несмотря на свою объективную болезненность, в конечном счете наделяет силой.

В методике работы с пограничными пациентами, рекомендуемой Мастерсоном, сделан акцепт на необходимости действовать противоположным образом, чем это намеренно делала мать, активно противостоять регрессивному и саморазрушающему поведению (например, "Зачем вам надо напиваться каждый вечер?") и подчеркнуто поощрять все усилия, направленные в сторону автономии и действенности (например, "Я рад видеть, что вы можете ответить мне, когда я вас злю"). В этой модели упор делается на ослаблении зависимости, подрывающей самоуважение пограничных пациентов. Необходимо уметь видеть поступательные, адаптивные элементы даже в наиболее раздражающих проявлениях самоутверждения. Поскольку естественные контрпереносы человека идут в обратном направлении, эти чувства далеко не всегда легко принять.

Ф. Пайн сформулировал суть работы с пограничными пациентами, перефразировав русскую поговорку: "Куй железо, пока холодно". Известно, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в состоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуализации и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной. В работе с пограничными пациентами действует противоположное правило. Когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств.

Пограничному пациенту можно сказать: "На мой взгляд, то, о чем вы сейчас говорите - о вашей тенденции испытывать чувства злости и раздражения и срывать их на близких, напоминает ваши нападки на меня на прошлой педеле. Тогда и сейчас у меня возникает чувство, что вам хочется разрушить все, что бы я вам ни предложил". В состоянии эмоционального покоя пограничный пациент сможет услышать, что именно психотерапевт говорит о динамике взаимоотношений и своих попытках ее понять. Но в состоянии напряжения чувств он воспримет такую интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства (например, как будто они достойны презрения). Попытка сказать пациенту, объятому злобой, что он пытается уничтожить терапевта, только приведет к усилению беспомощной ярости от сознания того обстоятельства, что человек испытывает такие грубые порывы.

Последний важный аспект, связанный с психодинамической терапией пограничных пациентов, касается особенностей возникающего контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализированного переноса восприятий. Даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в "фоне" их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции психотерапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории.

Когда терапевт внезапно чувствует усталость, гнев, панику или же его переполняют сексуальные желания, вероятно, происходит нечто, что бессознательно возбуждается пациентом и сообщает какую-либо важную информацию о его внутреннем состоянии.

Например, пациентка Е. раздраженно рассказывала о грубом и жестоком поведении по отношению к ней ее очередного сексуального партнера. Во время этого рассказа терапевт заметил, что у него постоянно возникает фантазия о собственной незначительности в этом диалоге и о желании грубо прервать этот агрессивный поток слов с риском вызвать еще более бурную эмоциональную реакцию. После некоторой внутренней проверки своих чувств терапевт пришел к выводу, что они связаны с проекцией отщепленной неосознаваемой части личности пациентки. Поэтому он сказал: "Я вижу, что вы сильно обижены и злитесь, по мне кажется, вы в то же время чувствуете себя незначительной и стремитесь любым способом привлечь к себе внимание".

Однако использование контрпереноса в качестве источника информации может сыграть с терапевтом злую шутку, поэтому к нему надо относиться внимательно. Далеко не все мысли и чувства, возникающие у терапевта в ходе работы с пограничным пациентом, вызваны пациентом. В худших случаях психотерапевты даже могут причинить вред, ориентируясь на интеллектуальные защиты, облеченные в форму концепций проективной идентификации или наведенного контрпереноса. Многочисленные клинические данные свидетельствуют, что контрперенос, как и перенос, всегда представляет собой смесь генерированного изнутри и стимулированного извне материала, иногда со смещением в одну сторону, иногда - в другую. В связи с этим психотерапевты должны осознавать свою собственную динамику и нести эмоциональную ответственность за свои реакции, даже если они вызываются пациентом. Те интерпретации, в надежности которых терапевт уверен, должны предлагаться в такой форме, чтобы пациент мог согласиться с наличием самой проблемы, - даже если объяснение покажется ему ложным.

Краткосрочная психодинамическая терапия.

Психодинамическая терапия может быть как длительной, так и краткосрочной. Длительное лечение, как отмечают Р. Урсано, С. Зонненберг и С. Лазар, "по сути дела, не имеет фиксированного конца" (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 123), дату окончания трудно установить в начале терапевтического процесса. По отношению к нему можно сказать, что его продолжительность зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе терапии.

Краткий курс психодинамической терапии призван внести поведенческие изменения, связанные с проработкой какой-либо определенной области внутреннего конфликта. Он отличается от долговременного курса психодинамической терапии временными рамками прохождения такого лечения (от 6 до 20 сессий). Ограниченное время придает этому виду психотерапии свою специфику, проявляющуюся в особенностях целей лечения, отборе пациентов и технических приемах.

Краткосрочная психотерапия занимается преимущественно относительно "свежими" психодинамическими конфликтами, тормозящими или искажающими личностный рост клиента. В то время как долговременная психотерапия обращается к прошлому пациента, краткосрочная терапия целиком полагается на те конфликты, которые стали критичными для жизни пациента именно сейчас. При этом краткосрочная психодинамическая терапия опирается на способности самого пациента к применению навыков, полученных в психотерапии, в повседневной жизни.

Первоначальные психоаналитические курсы Фрейда были весьма краткими и длились от 3 до 6 месяцев, но с течением времени психодинамическая терапия стала значительно более длительной процедурой. Впервые краткосрочный вариант психодинамической терапии разработал Франц Александер, а окончательно ее принципы были выработаны Дэвидом Маланом, Питером Сифнеосом, Джеймсом Манном и Хабибом Даванлоо. Концепции этих авторов несколько различаются, но ниже будут описаны общие принципы, единые для всех моделей.

Говоря об отборе пациентов для краткосрочной психодинамической терапии, отметим, что прежде всего пациент должен быть способен к терапевтическому расщеплению Эго и иметь высокую мотивацию к изменениям. Кроме того, чем более просты и понятны основные жалобы, тем больше вероятность выявления конфликтной области за короткое время. Соответственно сложные проблемы требуют значительно большего времени. Так, например, пациент, сообщающий, что в жизни у него имелись близкие отношения хотя бы с одним человеком, является более подходящим кандидатом для краткосрочной психотерапии, чем человек, никогда не имевший опыта таких отношений, так как последний обладает лучшими способностями к объектным взаимоотношениям и будет легче переносить фрустрации, неизбежно возникающие в ходе терапии.

Еще один положительный дифференциальный признак - хорошая реакция на пробную интерпретацию. В связи с этим Малан подчеркивает, что если терапевту не удается установить эмоциональный контакт с пациентом, то ему будет чрезвычайно трудно создать за короткое время терапевтический альянс, столь необходимый для краткосрочной психотерапии.

При работе с серьезными глубинными нарушениями необходимо учитывать, что если от пациента можно ожидать проявлений тяжелой депрессии или эпизодических психотических обострений или же если пациент обнаруживает тенденцию к отреагированию своей патологии в действиях, нарко- и токсикомании, суицидном поведении, то этот пациент непригоден для краткосрочного лечения.

Как показывает опыт, большинство психотерапевтов не берут пациента на краткосрочную терапию, если в ходе первичного интервью не будет выявлен основной очаг конфликта (фокуса). В качестве маркеров главного очага чаще всего выступают ранние психотравмы и повторяющиеся паттерны поведения. Впрочем, иногда отправной точкой для изучения главного конфликта может послужить сновидение пациента. Таким образом, в ходе первичного интервью терапевт усиленно ищет соответствие текущего жизненного конфликта пациента и какого-то детского конфликта. Чем очевиднее такое соответствие, тем больше вероятность последующего выявления конфликта и его проработки в трансфере и соответственно тем выше эффективность терапии.

Отметим, что нередко выявляется не один, а несколько конфликтов. В этих случаях только опыт и интуиция терапевта могут подсказать ему, какая из выявленных областей является в данный момент критической и наиболее доступной, т. е. какую область удастся "отсечь" от прочих аспектов личности пациента.

Критериями для определения главного конфликта в краткосрочной психодинамической терапии служат:

1) ранние значимые травмы в жизни и повторяющиеся паттерны поведения пациента;

2) активное проявление фокального конфликта в жизни пациента;

3) эмоциональные ответы пациента на пробную интерпретацию главного конфликта.

Особое внимание следует обратить на конфликты, связанные как с успехом, так и с утратой. Для работы выбирается один главный конфликт, связанный с какой-либо трансферентной фигурой.

Обычно фокальный конфликт представляется пациенту в конце первичного интервью в виде предложения о начале краткого курса психодинамической терапии. Манн описывает сердцевинный конфликт как "постоянно присутствующую, хронически испытываемую пациентом боль" (здесь и далее цит. по: Урсано, Зонненберг, Лазар), которая исходит от предсознательной области. Она чаще всего включает чувства "радости, грусти, безумия, страха или вины". Основная проблема определяет характер терапевтического контакта и цель лечения.

В литературе по краткосрочной психотерапии существует единодушное мнение, что краткосрочная психодинамическая терапия обычно должна ограничиваться 6-20 сессиями, при обычном проведении одной сессии в неделю. Однако в некоторых случаях может потребоваться до 40 сессий. Если психотерапевт превышает это число, то он должен перейти к долгосрочному курсу. Заметим, что продолжительность психотерапии сильно зависит от поддержания направленности на фокус, поэтому когда количество сессий переходит отметку 20, терапевт должен осознавать, что он вторгается в более широкий анализ личности и теряет эту направленность.

Окончание краткосрочной терапии имеет очень большое значение. Из-за краткости лечения его окончание постоянно присутствует в сознании как терапевта, так и пациента. Поэтому к завершению терапии необходимо подходить с помощью прямых, но осторожных действий, с тем чтобы трансфер переживался как нечто реальное и главное в нынешней жизни пациента.

Психодинамические терапевты обычно выражают различное мнение по поводу того, следует ли называть дату окончания лечения в его начале. Некоторые называют такую дату и объясняют в это время свои требования в отношении пропущенных сеансов; другие просто называют число сеансов. Некоторые оставляют дату окончания лечения открытой и обычно сообщают пациенту, что они будут встречаться с ним в течение определенного короткого времени. Установление такой даты может побудить тех пациентов, которые опасаются своей зависимости (например, пациенты с обсессивным типом организации личности), начать лечение, а также может ограничить регрессию при более сложных случаях.

Модель краткосрочной психодинамической терапии была разработана в 1966 г. Р. Маклеодом и Дж. Тинненом и имеет следующие характеристики:

1) необходима ранняя формулировка проблемы пациента;

2) психотерапия должна быть сосредоточена на последнем стрессе;

3) следует избегать интерпретаций переноса, поскольку пациент никогда не начинает лечения из-за проблем, связанных с психотерапевтом; главный фокус внимания при работе с трансфером должен быть сосредоточен на том, что происходит здесь и сейчас;

4) следует выявлять и использовать влияние окружения;

5) схемы должны быть гибкими;

6) проблемы контрпереноса следует обсуждать на супервизиях;

7) психотерапия должна быть приспособлена к нуждам конкретного пациента.

Все обычные технические приемы, применяемые в психодинамической терапии (анализ защитных механизмов, интерпретация и т. п.), используются и в краткосрочной терапии. При работе со многими пациентами могут быть использованы и сновидения, но в строго фокусированном плане. Интерпретации трансфера, если они случаются, как правило, происходят максимально "привязанно" к ситуации и на протяжении 6-20 сессий к ним прибегают не более одного-двух раз. Если таких интерпретаций слишком много, то они утрачивают свою действенность и становятся чем-то весьма тривиальным. Соответственно пациент уже не улавливает их смысла и не испытывает эмоционального переживания своего прошлого в настоящем.

Большое значение для успешности краткосрочной психотерапии имеет "некоторое мягкое игнорирование". Его суть состоит в том, что в ходе краткосрочной терапии выявляются многие области, которые вызывают психодинамический интерес, однако терапевт сосредоточивает все свое внимание исключительно на главном очаге, игнорируя все прочее без комментариев.

Динамика краткосрочной психодинамической терапии включает в себя следующие фазы и возникающие на них проблемы. В самом начале пациент обычно испытывает прилив магических ожиданий, связанных с фигурой психотерапевта, поэтому на протяжении этой фазы терапевт должен быть сдержан в своих комментариях. При подходе к средней стадии курса пациент может расширить свои ассоциации за рамки фокального конфликта. Вопрос удержания конфликтного очага в центре внимания или его расширения в этом случае решается терапевтом исходя из того, хочет ли он, чтобы краткосрочная терапия оставалась краткосрочной или нет. На средней стадии лечения непременно появляется сопротивление, что предоставляет терапевту возможность интерпретировать защитный стиль пациента, включающий в себя компоненты как прошлого, так и настоящего. К концу средней стадии или в начале завершения лечения может стать заметной тема трансфера, т. е. появляется возможность интерпретировать его в прямой, поддерживающей и эмпатической манере, что выкристаллизовывает главный конфликт в том его виде, в котором он проявился в прошлом и живет в настоящем.

Окончание лечения всегда требует анализа переживаний пациента, связанных с утратой своего объекта трансфера (оживающего детского желания разрешить какую-либо прошлую травму) и реального психотерапевта. Довольно часто терапевты начинают чувствовать, что "покидают" своего пациента. Во время супервизий они делятся своими внутренними сомнениями: "Достаточно ли этого? Может быть, ему требуется что-то еще? Может, стоит продолжать?" В этом случае следует проанализировать реальность ситуации пациента и контртрансфера терапевта. Если пациент правильно отобран, терапевт реагирует на трансфер.

Психология bookap

Если пациент требует дополнительных сеансов, то нужно внимательно его выслушать, прислушаться к его просьбам, но вовсе не обязательно соглашаться. Психотерапевту нужно решить, являются ли такие просьбы частью трансфера или же это проявление нового фокуса, над которым, возможно, придется работать в будущем. Разумеется, терапевт не должен стремиться к завершению лечения во что бы то ни стало, если это может быть связано с серьезными испытаниями для пациента.

В случае, если терапевт считает, что проведенных сессий достаточно, он может поступить несколькими способами. Зачастую достаточно просто выслушать пациента и объяснить ему, что его нежелание расставаться с терапевтом вполне понятно, но он готов двигаться дальше самостоятельно. Кроме того, пациенту можно напомнить, что если возникнут проблемы, с терапевтом можно связаться вновь. Наконец пациенту можно объяснить, что расставание полезно, так как позволяет ему воспользоваться новыми навыками и знаниями (даже если планируется дальнейший курс психотерапии).