Глава 10. Когнитивная психотерапия.


. . .

Теория терапии.

Джеймс Прохазка и Джон Норкросс (Prochaska, p. 330-331) сформулировали основные черты когнитивной терапии:

1) неудовлетворенность клинической теорией и результатами психоанализа;

2) когнитивная ориентация - помощь клиентам состоит в том, чтобы научить их правильно мыслить, так как все проблемы проистекают из нарушений мышления;

3) эмпиризм - теория должна отвечать принципам объективной науки, никакие мифы о природе человека недопустимы;

4) проблемная ориентация - направленность на решение конкретных проблем взаимоотношений, а не на проработку глубинных личностных травм;

5) психотерапия является разновидностью обучения, а психотерапевт выполняет роли учителя и ученого;

6) обязательным элементом лечения является домашняя работа клиента.

Эмоциональные и поведенческие проблемы связаны с нарушенными когнитивными процессами. Например, если человек реагирует страхом на стук в дверь ("это грабитель"), то в основе такого логического вывода и эмоциональной реакции (страха) может лежать малоосознаваемое убеждение "все люди опасны". Мысли, мешающие справиться с жизненными ситуациями, вызывающие внутреннюю дисгармонию и болезненные эмоциональные реакции, Бек называет неадаптивными мыслями. Сама по себе мысль может быть вполне реалистичной. Например, монтажники-высотники могут испытывать не только серьезный дискомфорт, но и подвергаться большой опасности из-за возникновения мыслей или образов о падении. Подобные мысли вызывают головокружение и дрожь, которые нарушают равновесие. Один 24-летний мужчина жаловался на невыносимую навязчивую мысль о том, что его жену всюду подстерегает опасность изнасилования. Кроме того, он постоянно и необоснованно ревновал жену. Оказалось, что в основе его переживаний была мысль: "Я недостоин жены, я низкорослый и слабый".

Неадаптивные мысли характеризуются "автоматичностью", "эго"-синтонностью, слабой осознанностью, трудной доступностью и устойчивостью. Бек говорит об "автоматических" мыслях в связи с тем, что они возникают сами по себе, непроизвольно. Автоматические мысли, как правило, не осознаются, но это не значит, что мысли находятся в пространстве фрейдовского бессознательного (вытеснены, подавлены). Поясняя эту мысль, Бек проводит аналогию с человеком, который не в силах заснуть. Он может не осознавать, что его состояние вызывается неприятными звуками вроде громкого тиканья часов или шума транспорта. Не будучи подготовленным, человек может не заметить автоматические мысли. Поэтому одним из важнейших шагов в когнитивной терапии является выявление (идентификация) пациентом собственных автоматических мыслей. Пациент может сообщить множество ситуаций, в которых у него возникает необъяснимая тревога. Она становится понятной лишь тогда, когда пациент восстанавливает мысли, возникающие в ответ на психотравмирующие ситуации.

Автоматическая мысль может быть малоосознаваемой в связи с ее быстротечностью. Кроме того, эго-синтонность этой мысли, т. е. переживание пациентом этой мысли как собственной (не чуждой, не вложенной), делает эту мысль очевидной. Например, мысль: "Смерть - это ужасно" приводит к возникновению, с одной стороны, страха смерти, а с другой - к полной уверенности в истинности этой мысли ("А как же еще?!"). Очевидность автоматических мыслей и их слабая осознанность делают их труднодоступными в терапии. Автоматические мысли основываются на более глубоких базовых убеждениях. Например, за убеждением: "Я ответствен за счастье других" может скрываться другое, более ранящее убеждение - "Я ничего из себя не представляю, я не нужен другим людям. Чтобы быть принятым и/или нужным, я должен служить другим, жить ради них!". Такие, более глубокие по сравнению с автоматическими мыслями убеждения могут быть сведены к базовым, специфическим для данного типа характера: "Я не чувствую себя в безопасности", "Я несвободен", "Я ничего в жизни не могу достичь без поддержки других", "Я лучше и совершеннее других" и т. п. Негативные убеждения могут быть генерализованными ("Я совершенно никчемный человек") и условными (имеют место при каком-либо условии, например: "Если я не первый, то я никто", "Если я кому-либо не нравлюсь, то я недостоин любви").

Автоматические мысли искажают реальность, что делает их дезадаптивными. Бек описывает следующие виды искажения.

1. Произвольные заключения. Человек делает определенные выводы без опоры на факты или даже вопреки им. Так, мать, весь день посвятившая ребенку, заключает: "Я ужасная мать".

2. Избирательное абстрагирование. На основе детали, выхваченной из контекста, делается вывод, который не согласуется со всей остальной информацией. Так, например, на одной из вечеринок муж заметил, что его жена много времени провела в разговорах с одним из присутствовавших там мужчин. Это вызвало ревность, которая основывалась на убеждении: "Моя жена меня не любит". Суть этого искажения состоит в том, что человек судит о том, кто он есть, по своим неудачам.

3. Сверхгенерализация. В этом случае из одного или нескольких изолированных эпизодов выводится общее правило, которое распространяется на широкий круг ситуаций. Например, после эпизода неразделенной любви женщина делает вывод: "Меня никто и никогда не полюбит". Иными словами, такой индивид убежден, что если что-либо истинно для одной ситуации, то относится и ко всем более-менее похожим ситуациям.

4. Преувеличение и минимизация. Пример преувеличения: "Если я получу двойку на экзамене - это будет катастрофой"; пример минимизации: "Ничего страшного с моей грудью не происходит" (мысли женщины с симптомами рака груди).

5. Персонализация. Приписывание себе ответственности за поведение других, например: "Я его чем-то обидел". Базовое убеждение здесь следующее: "Только я в ответе за собственные неудачи, промахи и жизненные ошибки". Этот тип искажения может быть назван чрезмерной ответственностью.

6. Дихотомическое мышление ("черно-белое" восприятие). Возможны только полный успех или полное поражение, люди только хорошие или только плохие.

7. Принятие на свой счет: "Когда у меня что-то не получается, это очевидно для всех и привлекает всеобщее внимание".

В ходе терапии следует помочь клиенту осознать вышеприведенные типы когнитивных искажений.

Психотерапия включает в себя следующие этапы.

I этап - идентификация (опознание) неадаптивных мыслей

С этой целью используются техники сосредоточения на мыслях, возникающих в реальных психотравмирующих ситуациях (наблюдение in vivo), и "проигрывания" психотравмирующей ситуации в воображении (имагинальная техника, наблюдение in vitro). При этом пациента просят наблюдать за возникающими автоматическими мыслями. Помимо этого используются вопросы, позволяющие пациенту продвинуться к глубинным, плохо осознаваемым неадаптивным убеждениям.

Наиболее популярным методом когнитивной психотерапии является "сократический диалог". В рамках этого метода терапевт задает такие вопросы, которые позволяют пациенту, во-первых, прояснить или определить собственную проблему, а во-вторых, идентифицировать (прояснить) собственные неадаптивные мысли, убеждения и образы.

Вопросы терапевта позволяют вскрыть основополагающие убеждения мифологии пациента. Раз за разом терапевт спрашивает "А что в этом плохого?", и так продолжается до тех пор, пока пациент уже не может найти объяснения и повторяет одно и то же. Например, когда терапевт спрашивает: "Что плохого в том, что вас критикует незнакомый человек?", пациент недоумевает: "Само собой, это плохо. Это плохо, и все. Что тут объяснять?". Когда обнаружены такие глубинные убеждения, начинается их терапия.

Неадаптивные мысли характеризуются двумя дихотомиями: опасность-безопасность и боль-удовольствие. В качестве примеров автоматических мыслей первой группы можно привести следующие: "Ужасно, если кто-то будет плохо обо мне думать"; "Близкие простят мне все, а с незнакомыми нужно быть повнимательнее" (люди с такими мыслями очень скованны в незнакомой компании); "Люди не любят слабостей" (такое убеждение делает человека скрытным, чтобы никто не узнал о его семейных, профессиональных и иных проблемах). Примерами автоматических мыслей второй группы будут следующие: "Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все вокруг тебя любили"; "Чтобы быть счастливым, нужно достигать успеха в любом деле"; "Если он меня не любит, я никчемна".

II этап когнитивной психотерапии - отдаление

Суть этапа состоит в том, что пациент должен встать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них. На первом этапе неадаптивная мысль выявлена (например, "Я слаб и беспомощен"), и теперь пациент понимает, что эта мысль есть, что она мешает, вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы. На втором этапе терапии пациент должен усомниться в проблеме, сделать ее гипотезой, посмотреть на нее со стороны. Призывы терапевта мыслить конструктивно обычно не помогают: пациент осознает свою мысль, но не сомневается в ее истинности и не рассматривает ее как неадаптивную. Отстранение подразумевает три компонента:

1) осознание автоматизма "плохой" мысли, ее самопроизвольности, чуждости Я;

2) осознание того, что "плохая" мысль неадаптивна, т. е. вызывает страдание;

3) появление сомнений в истинности неадаптивной мысли.

Обычно пациент достаточно легко осознает неадаптивность и ложность "плохой" мысли, но добиться отчуждения этой мысли от Эго значительно труднее. Бек приводит следующий терапевтический диалог.

Пациент. Я никчемный человек, неудачник.

Терапевт. Но это плохая мысль, она заставляет вас страдать.

Пациент. Вот видите, и мысли у меня плохие. Я неудачник.

Таким образом, основным компонентом этапа отстранения является первый.

III этап терапии - проверка истинности неадаптивной мысли

Суть данного этапа состоит в том, что психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности (валидности) неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации. После этого пациент меняет неадаптивные убеждения на адаптивные. В этой замене и состоит суть IV этапа.