Глава 9. Клиент-центрированная психотерапия.


. . .

Современное состояние и тенденции развития клиент-центрированной терапии.

Различные психотерапевтические походы и направления нередко описывают как харизматические: во-первых, во главе каждого такого направления стоит явный харизматический лидер, имеющий "свое" мировоззрение, в концентрированном виде отражающее одно из "биений" эпохи; во-вторых, язык психотерапии (концепции личности, формирования психопатологии и психотерапевтического изменения клиента) каждого направления настолько специфичен и метафоричен, что непереводим на другие психотерапевтические языки. Метафорическое описание человека и психотерапевтического процесса очень мало напоминает то, что можно было бы назвать "объективными" закономерностями психотерапевтического процесса. Именно поэтому в научном (особенно медицинском) сообществе предпринимаются попытки описать процесс формирования и терапии психопатологических и психосоматических расстройств на языке нейрофизиологии. Это вовсе не значит, что психологическая психотерапия находится на "донаучном" этапе формирования психотерапии или что она в принципе неверна. Напротив, в реальном живом процессе психотерапии происходит то, что объективное научное знание сегодня описать не может. Такой статус психологической психотерапии объясняет ее некоторый консерватизм - трудно отойти от харизматической традиции. Отход от традиции субъективно воспринимается как "измена отцу", как завышенные претензии и амбиции сыновей (последователей). Кроме того, система подготовки психотерапевтов сильно канонизирована, опирается на достаточно жесткие традиции. Вместе с тем в последние годы наметилась тенденция радикальных преобразований различных психотерапевтических направлений.

Современное состояние человек-центрированноого подхода (PCА) представлено в нижеприведенных тезисах. Причем это взгляд человека не извне РСА, а, напротив, того, кому близок этот подход, кто работает в его рамках, кто разделяет его ценности.

Во-первых, для современного человек-центрированного подхода характерна размытость концептуальных границ. Подход Роджерса является хорошей метафорой человека, и вряд ли его основополагающие понятия ("самоактуализирующая тенденция", "полностью функционирующая личность"151, "эмпатия", "безусловное позитивное отношение к клиенту" и т. п.) имеют теоретический статус. Это те квазиконцептуальные образования, которые скорее нужно научиться чувствовать, переживать как некоторые экзистенции. Их понимание без переживания невозможно, как невозможно чисто технически обеспечить необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента. Попытка придать основополагающим "понятиям" гуманистической психологии концептуальный статус приводит к определенным недоразумениям. Они кажутся либо тривиальными, а потому пустыми (так, один уважаемый профессор в своем выступлении на украинско-американском семинаре по гуманистической психологии прямо заявил, что все эти понятия являются лишь лозунгами), либо недостаточно проработанными (отсюда и теоретическая простота подхода - очень мало объяснительных переменных). Здесь много чувств, переживаний, того, что можно обозначить как "личностное", и мало теории. Границы PCA-терапии задаются очень метафорично и личностно. Возникает ситуация, когда под вывеской "клиент-центрированной терапии" уживаются совершенно разные, а порой и взаимоисключающие стили и практики терапии. Критерий директивности-недирективности является в известной мере внешним, определяющим лишь стиль поведения психотерапевта (жесткий, направляющий, улыбающийся, приветливый, отцовский, материнский и т. п.). Чарльз Девоншир, директор центра кросс-культурной коммуникации в США, утверждал, что главное не стиль (директивный или недирективный) терапии, а качество контакта психотерапевта с клиентом. Теория, содержащая минимум объяснительных категорий, относящаяся к разряду линейных схем (концепция "если..., то..."), вряд ли может задать достаточно четкие рамки терапевтического подхода. Такая концептуальная размытость, с одной стороны, предотвращает клиширование и терапевтов, и терапии, а с другой - размывает специфические границы терапии. На практике это означает, что нет ничего проще, чем назваться роджерианцем, компрометируя сам подход. Особенно это актуально для стран СНГ, в которых закончить сертифицированные учебные курсы PCA-терапии довольно проблематично и где каждый желающий может назваться PCA-терапевтом и фасилитатором групп встреч без соответствующей подготовки.


151 В работе Роджерса "Взгляд на психотерапию: Становление личности" (М., 1994) понятие full function personality было переведено как "полноценно функционирующая личность", что, на наш взгляд, неправомерно, так как Роджерс подчеркивал момент объема реализующихся личностных функций, а не давал оценку качества функционирования личности.


Второй характерной чертой современного человек-центрированного подхода является терапевтический эклектизм. Это совершенно нормальное явление для психотерапевтов, но оно создает ряд проблем для самой психотерапии. Сочетаются совершенно противоположные, несочетаемые подходы. Так, известный голландский клиент-центрированный терапевт Й. Хейзинга сочетает PCA-терапию с бихевиоральной. Думается, что такой эклектизм является показателем класса терапевта. Но каково место PCA-терапии в структуре комбинированного психотерапевтического процесса? Некоторые авторы прямо указывают, что PCA-терапию следует использовать в начале терапии для установления доверительного контакта, а затем применять другие психотерапевтические техники. При этом сама клиент-центрированная терапия сводится к достаточно банальным деонтологическим сентенциям: уважай, будь сердечным и т. п. PCA-терапия "вприкуску" размывает само ядро этой психотерапии. При таком понимании психотерапевт первоначально создает с клиентом PCA-контакт (личностного характера), а затем становится другим - техничным. В этом случае формируется система двойных связей с клиентом, когда в психотерапии уживаются альтернативные методологические принципы психотерапевтического контакта:

- "Нужно быть с клиентом и ничего с ним не делать" versus "Нужно произвести с клиентом саногенные действия";

- "Не следует центрироваться на проблеме клиента" versus "Следует входить в проблему клиента";

- "Нужно быть на полшага позади клиента" versus "Нужно направлять клиента, указывать ему дорогу" и т. п.

Ничего не делать с клиентом трудно и рискованно (и страшно), это создает у психотерапевта чувство профессиональной неуверенности. Тем более что в нашей ментальности за разговор (даже по душам) платить не привыкли. Вместе с тем PCA-терапия, как правило, является достаточно мягкой, щадящей, и в ней отсутствуют эксплицированные техники и выраженные внешние эффекты (к ним и не стремятся). За что же платить терапевту?

Еще одной характерной чертой является безразличие к патогенезу и структуре расстройств. PCA-терапия не имеет списка показаний, т. е. перечня тех видов расстройств, при которых она эффективна. Выясняется, что ее используют при решении супружеских проблем, терапии сексуальных расстройств, пограничных состояний и выраженной психопатологии. На VI форуме PCA (Греция, 1995) Г. Стопени-Наста в своем докладе рассматривала клиент-центрированную терапию транссексуализма. Если PCA-терапия является не техникой, а системой качественных отношений, то, очевидно, что проблема показаний к данному виду терапии вообще не стоит: хорошие отношения полезны в любом случае и при любой патологии. Вместе с тем конкретная практика требует обсуждения пределов и возможностей клиент-центрированной терапии. Поражает легкость, с которой ряд известных PCA-терапевтов судят о сексуальных расстройствах, семейных проблемах, неврозах, транссексуализме и т. п. и берутся за их терапию. Создается впечатление, что любые нарушения подвластны клиент-центрированной терапии, что не имеет значения клиническая форма расстройства, его структура и патогенетические механизмы. Важно лишь создать необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента. Неслучайно, согласно данным Й. О. Прохазки и Дж. С. Норкросса (Prochaska, Norcross, p. 4), среди психиатров отсутствуют психотерапевты клиент-центрированной ориентации. Появилось немало учителей PCA-терапии, не имеющих регулярной психотерапевтической практики. Именно эта группа терапевтов отстаивает "чистоту" PCA-терапии. В таких условиях терапия вырождается, становится чем-то существующим для самого себя, сливается с нетерапевтической частью РСА (один из семинаров VI форума РСА носил название "Любовь, секс, деньги"). Сама РСА имеет тенденцию превращения в парарелигиозное конфессионное движение. Альберте Сегрера, специалист из Мексики, прямо указывает на эту опасность в развитии РСА. Вместе с тем следует отметить, что в последние годы появилась тенденция ревизии того ключевого положения клиент-центрированной терапии, согласно которому данный вид терапии не должен учитывать характер проблемы клиента. Так, в июле 2003 г. в Амстердаме (Нидерланды) состоялся VI Международная конференция по человек-центрированной и экспериментальной психотерапии и консультированию по теме "Процессуальная дифференциация и человек-центрированность" (Process Differentiation and Person-Centeredness), где обсуждались проблемы спецификации психотерапии в зависимости от жалобы (проблемы) клиента. Однако структура расстройства, типология клиента и т. п. по-прежнему выпадают из рассмотрения.

Следующей особенностью является слияние профессиональной клиент-центрированной терапии с PCA-движением. Объединение профессиональных РСА-терапевтов и тех, кому близки ценности РСА, приводит к формированию особой PCA-культуры со своим сленгом, традициями, нормами коммуникации. По этому поводу сложен не один анекдот, а общение членов сообщества с обязательными прикосновениями и поцелуями поначалу просто поражает. Рут Санфорд подчеркнула, что Роджерс всегда стремился к тому, чтобы люди были ближе, теплее друг к другу. Это своеобразное преломление мечты быть вместе в рамках отношений взаимоотчужденности и изолированности. Данная черта РСА близка нашей ментальности, взращенной на общинности и соборности, одним из генетических механизмов которой является слияние в "мы" как механизм психологической защиты. На данном этапе социокультурного развития у многих наших соотечественников существует проблема разрушения "мы"-связей и становления самодостаточного "Я" (культурная модель человека-локатора трансформируется в модель человека-Робинзона). Безусловно, на уровне глубоких переживаний РСА обеспечивает баланс процессов социальной сепарации и интеграции. Вместе с тем на конвенциональном уровне, на котором изголодавшиеся по общению и любви люди находят друг друга в группах встреч, преобладают процессы интеграции (слияния в "мы"). Все, кто бывал в таких коммунах и группах встреч, знают этот уникальный, ни с чем не сравнимый опыт быть вместе. Такой опыт может выродиться в защитную форму безопасного бытия в "мы", останавливая процессы сепарации "Я" (формирования аутоидентичного субъекта) и укрепляя различные формы межличностной зависимости. На наш взгляд, РСА, отстаивая общечеловеческие ценности, должен развиваться в конкретных профессиональных формах, а не как некое общечеловеческое движение непрофессионалов.

В PCA-терапии идея терапевтических микрофрустраций клиента представлена в свернутой, имплицитной форме. Это означает, что среди клиент-центрированных терапевтов живет идея недирективных, мягких терапевтических интервенций, обслуживающих эмпатическую сторону контакта. Очевидно, что такая поддержка важна для коррекции расстройств психотического регистра. Психотерапия же невротических расстройств в той или иной степени должна быть соотнесена с идеей терапевтических фрустраций152, которая специально не подвергалась рефлексии в рамках РСА.


152 Обсуждение этой идеи можно найти в книге Ф. Фаррелли и Ш. Брандсма "Провокационная терапия" (Екатеринбург, 1996).


Наконец, в концепции Роджерса практически отсутствует вертикальное (духовное) измерение: "Бог умер, религия больше не говорит с человеком в современном мире" (Тиллих, Роджерс). Духовность редуцируется к системе качественных межличностных отношений, "топя" Бога в межличностном пространстве. "Я" стремится обрести свою истинность в межчеловеческих отношениях, в "Я-Ты" связях. Сердечность и уважение, безусловно, важны, но могут стать искусственной средой суррогатного общения, не знающей и не желающей знать реальность. На таком конвенциональном уровне РСА может быть даже опасно для культуры. Теплота, сердечность и безусловное уважение, свойственные подобным коммунам, вряд ли могут рассматриваться как облигатные характеристики любого эффективного контакта. Во всяком случае, распространение этих ценностей на школы бизнеса не дало ожидаемых результатов.

Необходимо упомянуть и о временных ограничениях PCA-терапии. В странах СНГ подавляющая часть пациентов, "воспитанных" врачами соматического профиля, рассчитывает на традиционные 10 сеансов (10 уколов, 10 массажей, 10 ванн и т. п.). Сегодня актуальны краткосрочные формы терапии. Кроме того, любые психологизированные формы терапии требуют психологизированных клиентов, которых у нас в рамках общеполиклинической сети еще маловато. Поэтому психологизированная психотерапия хорошо идет на семинарах для психологов, но может оказаться, и зачастую оказывается, экологически невалидной. В этом смысле нам нужен собственный культурно-специфичный вариант РСА.

Вышеописанная ситуация в РСА-движении позволяет ряду РСА-терапевтов говорить о кризисе РСА. В связи с этим важно цивилизованно интернализировать РСА, сделать его элементом культуры, развивающим своих граждан.