Глава 9. Клиент-центрированная психотерапия.


. . .

Результат терапии.

Закономерность, выраженная Роджерсом, может быть сформулирована следующим образом: "Чем больше терапевт воспринимается клиентом как генуинный (конгруэнтный, искренний, истинный. - Авт.), эмпатически понимающий и безусловно его уважающий, тем более выражены конструктивные изменения в клиенте" (Rogers, 1961, р. 107). Роджерс описал процессуальный аспект изменения клиента. После завершения большой исследовательской программы в университете Чикаго, связанной с интенсивным изучением терапевтического интервью, были описаны отдельные процессы изменений клиента. По существу, в рамках этой программы был осуществлен переход от статического анализа отношений между Я-концепцией и Я-идеалом, между Я-концепцией и адаптацией и т. п. к фокусировке на понятии опыта и процессе становления личности. Этот преимущественный интерес к динамике, а не к статике личности позволил выявить устойчивые изменения клиента во всех проанализированных терапевтических интервью, проведенных Роджерсом. Изменения клиента идут в направлении повышения дифференцированности реакций и непосредственности переживания чувств. В результате психотерапии происходят следующие изменения:

1) повышается открытость опыту;

2) углубляются переживания;

3) повышается доверие к собственным проявлениям, к самому себе;

4) формируется внутренний локус оценки;

5) усиливается готовность войти в "процесс жизни";

6) углубляется знание о себе в процессе переживания.

С принятием своего опыта и переживаний всегда связан значительный риск. Структура личности может быть выражена следующим рисунком.

Рис. 9.1. Структура личности

Только небольшая часть личности является эго-идентифицированной, или эго-синтонной, т. е. принадлежащей сфере Эго. Некоторые личностные проявления (черты, переживания) не являются эго-синтонными и образуют сферы "не-Я" и "симптоматика". Сфера "не-Я" конституируется вытесненными содержаниями и потенциальными эмоциями, а сфера "симптоматика" представляет собой дезидентифицированные проявления (навязчивости, фобии и т. п.), как например эпизоды запойного пьянства.

Переживания чувств (не эго-идентифицированных) позволяют войти важной части психики клиента в его сознание, пережить эти чувства как свои. Этот шокирующий опыт обычно сопровождается неизменным восклицанием: "И это все Я?!" Открытость к опыту - это готовность ввести в собственную Я-концепцию новый опыт. Как пишет, анализируя свой опыт, Н. Раскин, "я не нуждаюсь в том, чтобы каждый клиент или каждый студент выбирали меня для терапии или для лекций. Одни из моих коллег любят и уважают меня, другие - нет. Если я в состоянии включить в Я-концепцию эти различные реакции на меня, я могу быть открытым ко всему своему опыту" (Raskin). Доверие к собственному организму (актуализационному опыту) возникает при расширении Я-концепции, при включении в нее "нежелательных" аспектов опыта. В этом случае человек дает себе право быть нелогичным в поведении и право на ошибку - то, что является предметом анализа и тренировки в идеологии ассертивности. При появлении доверия к актуализационному опыту, к себе, происходит сдвиг от внешнего локуса оценки к внутреннему. И наконец, очень важное качество - готовность быть в процессе. Как подчеркивал Роджерс, это означает способность отказаться от фиксированных целей и ожиданий, готовность отказаться от собственных определений жизни, от фиксированных планов. Для терапевта это означает готовность войти в терапию без заранее установленных рамок. Жизнь и все ее конкретные проявления намного богаче, чем мы их определяем. Человек не ограничивает себя позициями "Я-терапевт", "Я-отец", "Я-муж", "Я-преподаватель" и т. п. и не сводит все многообразие своей жизни к одной из позиций. Он пытается принять все эти позиции, входит в жизненный процесс "с головой", без оглядки, пытаясь отказаться от интеллектуальных и квазиморальных маяков собственного жизненного потока. В психотерапевтическом плане это означает, что фасилитатор групп встреч не должен чувствовать себя сценаристом групп, не должен "делать" групповой процесс для других и за других. Таким образом, для клиент-центрированной терапии важны не поведенческие изменения, а изменения субъективного мира клиента.

Результатом развития личности и максимально эффективной психотерапии становится "полностью функционирующая личность". Концептуально это понятие означает полную конгруэнтность, способность преодолевать преграды и трудности жизни, творчески себя реализовывать. В результате двадцатипятилетней исследовательской программы выявлено, что такая личность характеризуется позитивной Я-концепцией, эффективным социальным функционированием и готовностью организма отзываться на любые внешние воздействия. Очевидно, что психотерапевтический процесс продвигает клиента к показателям "полностью функционирующей личности". Но клиент вправе остановить терапию в любой момент и вынести из нее ровно столько, сколько может. Поэтому одним из важнейших условий изменения клиента в терапии является его готовность к этому изменению.

Каждый психотерапевтический подход имеет свою метафору нормы. Условно наиболее распространенные метафоры могут быть обозначены как "ребенок", "взрослый" и "духовно продвинутый". В метафоре "ребенка" подчеркивается важность открытости, спонтанности, телесной грациозности, эмоциональности, непосредственности и т. п. В наиболее яркой форме эта метафора нормы психического функционирования реализуется в телесно-ориентированной психотерапии (см. биоэнергетический анализ А. Лоуэна). Метафора "взрослости" подчеркивает необходимость освобождения от инфантилизма, рациональность, приспособленность, подконтрольность разуму "нижних этажей" психики. Эта метафора реализуется, например, в психоанализе, в транзактном анализе и когнитивной терапии. Сложнее с квалификацией подхода Роджерса, тем более что сам подход претерпевал изменения. Неслучайно некоторые исследователи считают, что, в сущности, существует два Роджерса: "Карл Роджерс-1" - до и "Карл Роджерс-2" - после его переезда в Калифорнию. Концептуально идея согласования опыта переживания с Я-концепцией как цель психотерапии фактически отражает "взрослую" модель психической нормы. Вместе с тем идеи процесса и вовлеченности в опыт переживания отражают приоритет "детского". Реальная психотерапевтическая практика связана с тем, что клиент-центрированные терапевты действуют по-разному и вносят в психотерапевтический процесс свои особенности и личностно значимые теоретические конструкты. Таким образом, в реальном психотерапевтическом процессе ряд психотерапевтов фасилитируют в клиенте "ребенка". Идея "полностью функционирующей личности" может трактоваться как идея "ребенка" в смысле натуральности, естественности чувств, жизни и проявлений. Это свободное выражение любви, грусти, страсти, печали, тревоги, гнева и т. п. Человек, "закрытый" к переживанию и экспрессии гнева, в значительной мере "закрыт" к переживанию и экспрессии любви. В этом смысле "полностью функционирующая личность" близка к "генитальному характеру" В. Райха. Но клиент может не принимать такую трактовку "полностью функционирующей личности", как и психотерапевт. Некоторые терапевты понимают "полностью функционирующую личность" как "духовную развитость", т. е. делают акцент не на живости, естественности, натуральности, а, напротив, на разумности, всепрощении, мудрой успокоенности и т. п. Одним словом, вне реального процесса психотерапевтического взаимодействия трудно говорить об абстрактных механизмах и нормативах психотерапевтического изменения клиента в рамках клиент-центрированного подхода. И в этом, на наш взгляд, одна из его особенностей, которая переживается как концептуальная размытость, простота, непродуманность на уровне конкретных механизмов и т. п.

Психология bookap

Взаимодействие клиента с терапевтом в этом виде терапии описывается достаточно простой концептуальной схемой, включающей небольшое число переменных. Это создает впечатление, что данный психотерапевтический подход не в состоянии многого объяснить. Распространено заблуждение, что подход Роджерса существует только на уровне реального процесса взаимодействия, теория же этого процесса представляет собой скорее рассказ о самом процессе, в котором самого процесса нет. Другими словами, реальный психотерапевтический процесс в рамках клиент-центрированного подхода гораздо шире и богаче, чем теория этого процесса. Именно поэтому обучающиеся данному виду психотерапии долгое время убеждены, что здесь "нечему учиться", и пытаются дополнить объяснительный потенциал теории Роджерса более структурированными, более похожими на теорию концептуальными схемами. В терапии же этот подход нередко дополняется другими и служит лишь для установления раппорта с клиентом.

Имеются данные об использовании некоторыми психоаналитиками терапии Роджерса в качестве паллиативного, симптоматического средства, причем назначаемого лишь при актуальных (а не инфантильных) и неглубоких неврозах и дающего лишь кратковременный эффект. С этим трудно согласиться, так как терапия Роджерса ориентирована на личность, а не на симптом. В данной терапии клиент прогрессирует настолько, насколько он готов это сделать, поэтому эффект может быть перманентным, паллиативным или вообще отсутствовать, впрочем, как и при других видах терапии. По нашему мнению, в случаях, когда клиенты имеют выраженные симптоматические (витальная тревога, депрессия психотического регистра с выраженной моторной заторможенностью и т. п.) и особенно телесно-ориентированные (ипохондрическая фиксация) жалобы, они не направлены на личностные изменения и ждут от психотерапевта активных саногенных действий. В этих случаях реализация клиент-центрированной терапии затруднена. Нельзя считать, что психотерапевт лучше, чем клиент, знает, что ему нужно. Если психотерапевт предлагает клиенту то лечение, на которое у него нет запроса, и настаивает на нем, то становится директивным и тем самым нарушает необходимые требования к качеству терапевтического контакта в рамках клиент-центрированного подхода.