Глава 1. Психодинамическая терапия.


. . .

Психодинамическое учение о психической патологии.

Проблема психодинамического диагноза.

Психодинамическая диагностика, в отличие от дискретно-описательного диагностического подхода, укоренившегося в отечественных медицинской и психологической традициях, представляет собой прежде всего диагностику структуры личности с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспечивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов.

В современном виде психодинамический диагноз включает в себя по меньшей мере пять взаимосвязанных факторов, определяющих его значимость в процессе психодинамической терапии:

1) планирование стратегии и тактики психотерапевтического процесса;

2) вероятный прогноз психотерапии;

3) защита интересов пациента;

4) помощь в установлении терапевтом эмпатии к своему пациенту и, наконец,

5) уменьшение вероятности того, что тревожный пациент уклонится от лечения.

Но необходимо заметить, что в ходе развития психодинамической терапии отдельные диагностические факторы и сам процесс диагностики претерпели значительные изменения.

До появления в XIX в. описательной психиатрии считалось, что существует несколько форм душевных заболеваний, с некоторой частотой встречающихся у людей в "цивилизованном мире". Так, мужчины и женщины с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями малой интенсивности расценивались как имеющие психологические трудности, но не сильно отличающиеся от здоровых. Личности с галлюцинациями, бредом и нарушениями мышления считались больными. Личности, совершающие асоциальные поступки, оценивались как "морально безумные", но остающиеся в контакте с реальностью. В общих чертах данная классификация до сих пор сохраняется в судебной психиатрии, уделяющей особое внимание тому, мог ли обвиняемый оценивать реальность в момент совершения преступления или нет.

Эмиль Крепелин, основатель современной классификационной системы, исследовав спектр эмоциональных расстройств, выявил их некоторые общие синдромы и характеристики и выделил экзогенные (т. е. излечимые) и эндогенные (т. е. неизлечимые) расстройства. К первым он относил маниакально-депрессивный психоз, а к последним - шизофрению, считавшуюся по тем временам органическим повреждением мозга.

Основываясь на работах Крепелина, Фрейд провел различие между невротическими и психотическими уровнями функционирования. Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй - потерей контакта с ней. После появления второй топики в психоанализе данное различие приняло форму комментария к личностной структуре. Невротики считались страдающими оттого, что их Эго-защиты были чересчур негибкими и отрезали их от энергии Ид, психотиков же рассматривали как больных, чьи защиты чересчур слабы, в связи с чем они оказывались затопленными примитивными силами Ид. Психодинамическая терапия невротиков стала рассматриваться как направленная на смягчение Эго защит и получение доступа к Ид (для использования его энергии в конструктивных целях), в то время как целью терапии психотиков являлось упрочение защит, а также развитие устойчивости к стрессам, улучшение тестирования реальности и оттеснения бурлящего Ид обратно в бессознательное.

В работах эгопсихологического направления в дополнение к различию между неврозом и психозом появилось различение степени адаптации внутри невротических категорий. Первым стало введенное Вильгельмом Райхом различение между симптоматическим неврозом и неврозом характера. Для оценки того, с чем конкретно психоаналитикам приходится иметь дело, вводилась определенная схема первичного интервью с пациентом, имеющим жалобы невротического уровня. В частности, в ходе беседы необходимо было дать ответ на следующие вопросы.

1. Имеет ли психотерапевт дело с недавно возникшей проблемой или она в той или иной форме существовала с раннего времени?

2. Имело ли место резкое возрастание тревоги пациента или же наблюдалось постепенное ухудшение общего состояния?

3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением или же другие (родственники, друзья, социальные или юридические структуры и т. п.) направили его?

4. Являются ли симптомы пациента эго-дистонными или эго-синтонными?

5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (существует ли у нее "наблюдающее Эго") развитию альянса с терапевтом против симптомов или же пациент рассматривает психотерапевта как потенциально враждебного или магического спасителя?

Утвердительный ответ на первую часть каждого варианта предположительно являлся свидетельством симптоматических проблем, а на второй - проблем характера. Ценность этого различия заключена в выводах для практики и прогноза.

В случае, если пациент страдал от невротического симптома, предполагалось, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы. Они могли быть наилучшими из тех, что имелись в детстве, но в нынешней ситуации оказывались неадаптивными. Соответственно задачей психотерапии становилось определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций и разработка новых путей его решения. Прогноз был благоприятным и лечение не обязательно предполагало долгие годы работы. В процессе терапии следовало ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные и контрпереносные реакции.

Если же проблемы пациента расценивались как проблемы характера, то терапевтическая задача становилась более сложной, ее решение требовало больше времени, а прогноз был более сдержанным. Это было связано, во-первых, с различием целей пациента и концепцией аналитика относительно реального достижения этих целей. Так, немедленное освобождение от страданий, т. е. то, чего хочет пациент, могло рассматриваться психотерапевтом как незначительная цель по сравнению с более глобальной целью переструктурирования личности. В связи с этим в работах, посвященных терапии с этой категорией пациентов, стала обсуждаться образовательная роль аналитика, заключающаяся в том, чтобы "сделать эго-дистонным то, что было эго-синтонным". Во-вторых, с тем, что в работе с пациентом с невротическим характером происходит медленное и трудное возникновение рабочего или терапевтического альянса, основанного на реальных потребностях сотрудничества между терапевтом и пациентом, уровень которого сохраняется, несмотря на сильные негативные эмоции, нередко проявляющиеся в ходе психотерапии. И наконец, в-третьих, процесс терапии характера в отличие от психотерапии симптома чаще всего имеет окрашенность скукой, нетерпеливостью, раздражением и деморализованностью, присущей обеим сторонам.

В течение долгого времени категории симптоматического невроза, невроза характера и психоза являлись основными конструкциями, при помощи которых психодинамические терапевты проводили различия между личностями по степени тяжести нарушений. Так, невроз был наименее тяжелым состоянием, нарушение личности - более серьезным, а психотическое нарушение - самым тяжелым. Но в дальнейшем такая общая схема была признана недостаточной. Так, выяснилось, что некоторые реакции невротического уровня, связанные со стрессом, оказываются более разрушительными для функционирования личности, чем характерологические нарушения. Кроме того, некоторые нарушения характера выглядели более серьезными и примитивными, чтобы их можно было отнести к невротическому уровню. Многие аналитики жаловались на пациентов, которые, казалось, имели нарушения характера, но в очень странной, хаотичной форме. Поскольку они редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотическими, но в то же время у них не было стабильности и предсказуемости, свойственной пациентам невротического уровня. В связи с этим в 1940-1960-х гг. многие психоаналитики стали высказывать мысль о существовании промежуточной зоны между неврозами и психозами. Благодаря теоретическим построениям Отто Кёрнберга, Джона Мастерсона и Майкла Стоуна концепция пограничного уровня организации личности19 получила широкое признание в психоаналитическом сообществе.


19 Отметим, что необходимо отличать термин "пограничная психопатология" в психодинамическом подходе от аналогичного термина в отечественной психиатрии. Так, у нас под ним подразумеваются "нерезко выраженные нарушения, граничащие с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений", а также расстройства, "характеризующиеся главным образом проявлениями так называемого невротического уровня нарушений" (Александровский, с. 11).


Сегодня в психодинамической терапии принята следующая классификация уровней личности. Люди психотического статуса фиксированы на слитом, досепарационном уровне, на котором они не могут различить, что внутри, а что - вне их. Люди в пограничном состоянии фиксированы на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боятся, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая для них аналогична травмирующей покинутости. Пациенты с невротическими трудностями являются личностями, прошедшими сепарацию и индивидуацию, но имеющими конфликт между вещами, которых желают и которых боятся (прототипом чего является эдипов конфликт).

В настоящий момент с помощью психодинамического диагноза каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации личности (истерический, параноидный, депрессивный, шизоидный, нарциссический, мазохистический, обсессивно-компульсивный, психопатический и диссоциативный).

Типология организации личности.

В табл. 1.4 кратко охарактеризованы основные типы организации личности, представленные в классическом руководстве по психоаналитической диагностике Н. Мак-Вильямс. В соответствии с предыдущим изложением каждый из них будет рассмотрен с точки зрения драйвов и фиксаций, механизмов психологической защиты и адаптации, паттернов объектных отношений, способствовавших развитию данного типа организации личности и повторяющихся как "скрипты", а также переживаний собственного "Я" (т. е. осознанных и бессознательных способов восприятия индивидом самого себя и поддержания самоуважения). Порядок представления типов произволен, но, как отмечает Мак-Вильямс, "в целом он соответствует продвижению от более низкого к более высокому уровню объектных отношений" (Мак-Вильямс, с. 191).

Таблица 1.4

Тип организации личности
Общая характеристика
Конституционные и ситуативные факторы, драйвы и аффекты
Психопатический (антисоциальная) Потребность ощущать собственное влияние на других, манипулировать ими, "подняться над ними". Врожденные тенденции к агрессивности и к более высокому, чем в среднем, порогу, приносящему удовольствие возбуждения.
Нарциссический Отчужденность и эмоциональная недоступность, склонность к эксгибиционистскому стилю поведения, переоценка собственных достоинств, фантазии о всемогуществе, тенденции осуждения других при зависимости от их мнений, глубинные чувства недостачи, нелюбимости и обманутости. Конституционально чувствительны к невербальным эмоциональным сообщениям, касающимся невыраженных аффектов, отношений и ожиданий других людей. Кроме того, обладают конституционально обусловленной недостаточной способностью переносить агрессивные импульсы. Главные эмоции - стыд и зависть.
Обсессивный и компульсивный Методичность, дисциплинированность, скупость, упрямство, склонность к сдерживанию и утаиванию, перфекционизм. Тенденции ритуализации поведения. Фиксированность на анальной стадии. Базовый аффективный конфликт - гнев (в состоянии под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным). Кроме того, чувство стыда.
Параноидный Подозрительность и недоброжелательность, мрачность и отсутствие чувства юмора, склонность к образованию сверхценных идей. Врожденные агрессивность или раздражительность и, как следствие, подверженность чувствам страха, стыда, зависти и вины.
Истерический или театральный ( histronic) Общительные, с развитой интуицией и неустойчивыми эмоциями люди, склонные попадать в драматические ситуации. Высокий уровень тревоги, напряженности и реактивности. Преимущественно у женщин, базовые гиперчувствительность и социофильность, двойная фиксированность на оральной и эдиповой стадиях, фрустрации, связанные с полом.
Шизоидный Базальная тревога по поводу безопасности, избегание эмоционально насыщенных и интимных отношений с другими людьми, фантазии о поглощении ими, склонность к уходу в мир воображения и символизму, игнорирование конвенциональных норм, жизненная позиция "наблюдателя". Возможные конституциональные составляющие - гиперсенситивность и сопутствующее избегание стимуляции. Фиксированность на проблемах оральной стадии.
Депрессивный и маниакальный При крайних проявлениях депрессии - непроходящая печаль, сниженная энергетика, агедония, вегетативные нарушения (проблемы питания, сна и саморегуляции). При гипоманиакальности - подвижность и энергичность, невероятная работоспособность, остроумие, высокая социальность. Депрессия: переживание преждевременной потери (как внешней, так и внутренней), фиксация на оральной стадии, бессознательное чувство вины, эмоции чрезмерной печали. Гипоманиакальность: высокие возбудимость, мобильность, переключаемость и общительность. Фиксация на оральной стадии. Проблемы с весом. Склонность к внезапному и неконтролируемому проявлению ненависти.
Диссоциативный Склонность к формированию "множественной личности", т. е. диссоциации частей собственного "Я". Конституциональный талант к самогипнозу, часто сосуществующий с высоким интеллектом, креативностью и социофилией.
Мазохистический, пораженческий, саморазрушительный ( self-defeating) Постоянное выражение жалоб, пребывание в жизненной ситуации страдания (зачастую добровольное), установки на самоповреждение и самообесценивание, скрытое желание мучить других своими страданиями. Имеет гендерную предрасположенность (у мужчин - к садизму, у женщин - к мазохизму). Связан с фиксацией на стадии оральной агрессии. Чувства сознательной печали и бессознательной вины, но могут возникать также гнев, обида и негодование, так как эти люди считают себя страдающими незаслуженно.

 

Защитные и адаптационные процессы
Объектные отношения
Собственное "Я"
Идеализация и обесценивание, перфекционизм. Паттерн "использовать и быть использованным", призванный уравновешивать самоуважение и возмещать причиненный ему ущерб. Чувства фальши, стыда, зависти, внутренней пустоты или незавершенности, уродства и неполноценности или их компенсаторные противоположности - самоутверждение, чувство собственного достоинства, презрения, самодостаточности, тщеславия и превосходства.
При обсессивной симптоматике - изоляция, при компульсивной - уничтожение сделанного. Кроме того, у обеих групп - реактивные образования, смещение аффекта. В семейной истории прослеживается наличие чрезмерного контроля либо явный его недостаток. Объектные отношения в настоящем формальны и ритуализированы. Определяют нравственные принципы в терминах контроля, испытывают беспокойство и "замирают" в моменты выбора. Обсессивные личности осуществляют саморегуляцию за счет "думания", компульсивные - "делания". Самокритичны за истинные и мнимые агрессивные проявления. Предпочитают детали целому.
Проекция и проективная идентификация, реактивные формирования. Формирующиеся в семейной системе переживания угрозы, унижения и механизм проекций, а также одержимо-тревожные послания в коммуникации. Попеременно беспомощно-уязвимое и всемогуще-разрушительное, с постоянной озабоченностью, происходящей из глубинной хрупкости идентичности и самоуважения.
Репрессия, сексуализация, регрессия и диссоциация. Изредка - отреагирование (в форме стремления к тому, что вызывает страх). Формирование через неадекватное воспитание родителями, включающее нарциссические и соблазняющие послания, повторяющиеся в более поздних взаимоотношениях и закрепленные вынужденными повторениями. Представление о себе как о маленьком, недоразвитом существе, которому грозит опасность. Самооценка омрачена конфликтами относительно сексуализируемых проявлений силы.
Примитивная изоляция, расщепление Эго, проекция, интроекция и проективная идентификация, идеализация и обесценивание. Паттерн "приближения - избегания", обусловленный таким типом ранних семейных взаимоотношений, как одновременное сосуществование депривации и вторжения, а также противоречивой и дезориентирующей коммуникацией "двойного зажима" ( double bind). Оппозиционность, несмотря на субъективно-болезненное одиночество, стремление к самовыражению, поиск внутренних подтверждений собственной оригинальности и уникальности, самокритичность.
Депрессия: интроекция, обращение против себя и идеализация. Гипоманиакальность: отрицание (игнорирование тревожащих событий), отреагирование (в форме бегства) и обесценивание. На психотическом уровне - всемогущий контроль. Потеря на стадии сепарации- индивидуации, неадекватное оплакивание, родительская депрессия, критицизм, эмоциональное или физическое насилие и непонимание. Депрессия: глубинное переживание своей "плохости" и врожденной деструктивности, глобальной виновности, ранимости. Гипоманиакальность: потребность находиться в движении, боязнь привязанности к кому-либо, страх дезинтеграции собственного "Я", стремление к очарованию окружающих.
Диссоциация Укоренены в глубокой психотравме в детстве, не облегченной помощью в эмоциональной переработке. Фрагментированное, пропитанное парализующими страхами и самообвинительными когнитивными структурами.
Интроекция, обращение против себя, идеализация, отреагирование вовне, провокация, умиротворение ("Я уже страдаю, поэтому, пожалуйста, воздержитесь от дополнительного наказания"), эксгибиционизм ("Обратите внимание: мне больно"), избегание чувства вины ("Смотрите, что вы заставили меня сделать!") и морализация. Ранний опыт с объектами, которые нерадиво уделяли внимание растущему ребенку или жестоко обращались с ним, изредка выражая сочувствие, если ребенок страдал. Сравнимы с представлениями о себе у депрессивных личностей, но без чувства обделенности. Регуляция самооценки происходит за счет стойкого терпения плохого обращения.