Введение.

В литературе по психотерапии /5- С.157-163/ бытует, а среди представителей медицины весьма распространено мнение о том, что "...современная ситуация и практика психотерапии представляется абсолютно абсурдной". Этот радикальный вывод обосновывается тем, что в мировой практике используются более 600 форм и методов психотерапии, которые "...как правило, не базируются на научно обоснованной доктрине, а формируются по принципу направлений, возглавляемых "гуру". В этом смысле они, по сути, идентичны механизмам создания тоталитарных сект...". Кроме того, в этих направлениях существуют не согласующиеся, а порой и противоречащие друг другу представления о моделях психического (и психологического) здоровья, механизмах развития психопатологических и психосоматических расстройств, теории психотерапевтического изменения пациента/клиента и т. п. Как можно осмыслить данную ситуацию?

Во-первых, можно (что порой и происходит) превратить психотерапию в разновидность объективного медицинского знания, построенного по принципу позитивной науки. Именно на такой выход из "абсолютного абсурда" ориентируют авторы вышеупомянутой статьи, выстраивая медицинскую модель психотерапии.

В действительности же нужно твердо помнить, что в современной психотерапии существуют две модели: медицинская и психологическая. В медицинской модели основной упор делается на знание нозологии, синдромологии, клинической картины расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом, поиском и ликвидацией причины которого практически не занимаются.1 Активность пациента сводится к минимуму - к вере во врача и проводимое лечение. Врач-психотерапевт в такой модели психотерапии занимает позицию эксперта, который лучше знает, лучше понимает "наивного" пациента. Как известно, такая модель психотерапии была единственной в СССР, где не допускалось проникновения психологического понимания психотерапии, объявленного "буржуазным". Одним из проявлений этого факта являлось и является установление врачебной монополии на проведение психотерапии. К сожалению, до сих пор психологи могут осуществлять психотерапевтическую деятельность лишь под прикрытием надуманных терминов: психологическая коррекция, психопрофилактика2, семейное консультирование и т. п. Очевидно, что эти термины являются искусственными, по крайней мере с точки зрения описания работы психологов в реальном психотерапевтическом процессе.


1 Некоторым исключением являлась личностная патогенетическая психотерапия, идущая от идей В. Н. Мясищева и разработанная в Ленинграде.


2 В 1988 г. вышла книга А. С. Спиваковской "Психопрофилактика детских неврозов", в которой психопрофилактика рассматривалась как направление работы психологов с "уже нездоровыми, но еще не больными" (курсив наш. - Авт.) детьми.


Наряду с медицинской моделью психотерапии, сходной с употреблением лекарства (хотя мы ни в коей мере не хотим умалить ее значения!), существует, развивается и, что кажется странным и непонятным многим "естествоиспытателям", оказывается терапевтически эффективным психологическое направление в психотерапии или, другими словами, психологическая модель. Это направление в первую очередь связано с пониманием психотерапии как "мира сказок, метафор", мира, к которому неприложимы законы естественно-научного знания. На этом пути медицинская модель "оказания помощи" становится неадекватной и бесполезной. В этом случае определение психотерапии как "воздействия на психику и сому человека через психику" уступает место таким метафорам психотерапевтического контакта, как:

- "взаимодействие" - когда активен не только психотерапевт, но и сам клиент (в этом случае термин "пациент" неуместен, так как клиент не является пассивным объектом манипуляций психотерапевта);

- "сосуществование" - когда подчеркивается идея не деятельностного совместного пребывания психотерапевта и клиента в психотерапевтическом контакте, а обмен эмоциями и смыслами;

- "внутреннее постижение" - когда клиент движется во внутреннем пространстве по им же определяемой траектории;

- "безусловная любовь" - когда клиент и психотерапевт вступают в особые отношения психологической интимности, наполненные любовью и принятием.

На этом втором пути развития психотерапии теория часто отстает от реального психотерапевтического процесса. Знание, несомненно, является условием эффективного процесса, но не заменяет его. Между тем даже в рамках психологических моделей психотерапии, например в психоанализе3, знание (теория) нередко является главным маяком психотерапевтического процесса. Это приводит к тому, что психотерапевт может рассказать о клиенте все - особенности его эго-объектных отношений в детстве, травмы, особенности процессов совладания и защиты и т. п., но не может передать жизненный дух клиента. Возникает ощущение, что находишься в препараторской, в которой нет живого человека, а психотерапевт не передает своих реальных эмоций и переживаний в отношении клиента. Клиент "умер", превратился в некоторую схему, модель в рамках психотерапии "детективного жанра". Психотерапия, ориентированная на теорию, становится приятным интеллектуальным времяпрепровождением. Но совершенно очевидно, что само по себе "знание" клиента психотерапевтом, каким бы совершенным и точным оно ни было, не гарантирует изменения клиента. "Знание" не запускает у клиента внутреннего процесса. Над ним (или под ним) должно быть что-то важное, но ускользающее от концептуализации, - этому трудно научить, но без этого неосуществима глубинная психотерапия. Метафоры этой над- или подстройки - "интуиция", "эмпатия", "личностность психотерапевта" и т. п. К. Г. Юнг как-то заметил, что личность психотерапевта - лучшая формула самой психотерапии. Подобным же образом и терапевты-роджерианцы всегда опасаются обвинений в техницизме, и те условия психотерапевтического изменения клиента, которые должен создать психотерапевт, являются не техниками, а некоторыми личностными диспозициями.4


3 Речь идет о традиционных подходах психоаналитической терапии. Тем не менее достаточно велико число психоаналитиков, которые придерживаются такой стратегии психотерапевтической работы. Трудно устоять перед искушением "спрятаться" за теоретические построения, ведь такой развернутой теории психологической травмы, структуры психологического расстройства и характерологии нет ни в одном психотерапевтическом подходе.


4 В одном немецкоязычном руководстве по психотерапии /6/ основные условия психотерапевтического изменения клиента рассматриваются в качестве методики терапии, что в корне неверно.


Психологическая модель ориентирована на распространение психологической культуры и мышления на сферу помощи больным и людям, имеющим психологические проблемы. С одной стороны, становится все более очевидной недостаточная эффективность сугубо медицинской психотерапии, и врачи начинают интересоваться психологическими моделями психотерапии, психологическим способом мышления, психологической культурой. С другой стороны, в последнее время появилось множество пациентов с донозологическими формами расстройств, которыми ранее врачи не занимались, но ими же не занимались и психологи. Сейчас эти люди стали объектом внимания и тех и других. Характерной особенностью психологической модели психотерапии является убежденность в том, что за пациента (клиента) решить его проблему никто не может. Психотерапевт лишь сопровождает клиента в проблему, в глубину переживаний, помогает человеку найти ресурс изменения и решения своих проблем.

Несмотря на кажущуюся пропасть между медицинской и психологической моделями психотерапии, их объединяет ориентация на помощь клиенту. Поэтому каждому терапевту необходимо знать обе модели, так как для снятия тревоги, фобий и т. п. часто совершенно не нужно идти в глубинные личностные переживания, тем более что далеко не у всех клиентов имеется желание работать на таком уровне.