ГЛАВА 11. МОТОРНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА И ЕЕ ПАТОЛОГИЯ

«Воля не есть какой-то безличный агент, распоряжающийся только движением – это деятельная сторона разума и морального чувства»
И.М.Сеченов


Человек нуждается в окружающем мире (пища, вода, воздух, общение с другими людьми и так далее). Нужда в каких-то элементах внешнего мира представляет собой потребность. Потребности подразделяются на биологические и социальные (этические, эстетические и интеллектуальные). Активное стремление к удовлетворению потребностей (биологических и некоторых социальных) обеспечивается сформировавшимися в процессе эволюции врожденными комплексами психофизиологических, в том числе и двигательных реакций – инстинктами. Начальным звеном инстинктивного поведения является влечение, представляющее собой актуализацию отражения на подсознательном уровне определенной потребности. Влечение побуждает человека (животное) искать способы удовлетворения потребности (поиски пищи, воды, полового партнера и т.д.). Заключительным звеном инстинкта являются движения, составляющие акт еды, питья, половой акт и так далее. Инстинктивные действия – это совокупность неосознанных, непроизвольных движений, направленных к удовлетворению сугубо биологических и биосоциальных (стадных, сторожевых, лидерских, взаимной помощи и др.) потребностей.

Произвольная деятельность также представляет собой систему удовлетворения потребностей. Если инстинктивные действия обеспечивают удовлетворение главным образом биологических потребностей, то произвольная деятельность направляется преимущественно социальными потребностями. Аппарат произвольной деятельности включает волевые, простые волевые и автоматизированные действия. Волевое действие – это совокупность движений, направленная на достижение сознательно (произвольно) поставленной цели и требующая сосредоточения на ее выполнении внимания. Выделяются звенья сложного волевого деятельного акта: влечение, желание (осознание влечения), борьба мотивов, принятие решения (если больше «против» чем «за», то на этом деятельный акт заканчивается), исполнение (чисто деятельное звено).

Простое волевое действие – совокупность движений, направленных на достижение сознательно поставленной цели, требующая сосредоточения на ее выполнении внимания, но с выпадением когнитивных звеньев деятельного акта, когда после появления влечения и желания следует исполнение.

При многократном повторении простых волевых актов они превращаются в  автоматизированные действия - совокупность движений, направленная к сознательно поставленной цели, но не требующая сосредоточения на ее выполнении внимания (ходьба, танцы, еда, работа на конвейере и т.д.).

Комплекс волевых действий, объединенных общей целью, называется деятельностью.

Моторная активность у детей направляется преимущественно непосредственными раздражителями, инстинктами, биологическими потребностями. Формирование речедвигательного аппарата связано с развитием и созреванием общей моторики, которая оказывает существенное влияние на развитие интеллекта.

Исходя из современных представлений о физиологическом обеспечении моторно-волевой деятельности, следует различать «двигательный акт» и «элементарное движение». Двигательный акт реализуется в простейшем случае через возбуждение командного нейрона, управляющего согласованной работой группы мотонейронов и соответствующих мышечных единиц. Элементарное же движение представляет собой сокращение или расслабление мышечных единиц, вызываемых стимуляцией мотонейрона. Двигательная программа может быть осуществлена разным комплексом элементарных движений. Исходя из принципа системного квантования процессов жизнедеятельности, двигательный акт может быть соотнесен с отдельным квантом поведения человека (Судаков К.В., 1997). Наиболее совершенной моделью поведения является разработанная П.К. Анохиным «функциональная система» (1968). Представляя собой динамическую, саморегулирующуюся организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения полезных системе и организму в целом приспособительных результатов, модель функциональной системы может использоваться для понимания структуры любого целенаправленного поведения, в том числе и отдельного двигательного акта. Архитектоника функциональных систем, являющихся основой целенаправленных поведенческих актов различной сложности, включает последовательно сменяющиеся стадии: афферентный синтез, зависящий от мотивационного возбуждения, памяти, обстановочной и пусковой афферентации и реализующийся с помощью модулирующегося механизма (регуляция и распределение активирующего и инактивирующего влияния лимбической и ретикулярной систем мозга); принятие решения с формированием аппарата акцептора действия (программирует результаты будущих событий); эфферентный синтез (программирование и предварительное формирование действия); выполнение программы действия под влиянием эфферентного возбуждения, достигающего исполнительных механизмов; оценка достигнутого результата (афферентная информация о реальных результатах и параметрах совершаемого действия). Инициативная роль в формировании целенаправленного поведения принадлежит исходным потребностям и соответствующим им мотивациям, которые мобилизуют генетически детермированные или индивидуально приобретенные программы поведения (Судаков К.В., 1990).

Изучены нейронные механизмы, обеспечивающие целенаправленное поведение. Это регистрирующийся на ЭЭГ «потенциал готовности», представляющий предшествующую за 800 мс движению медленную негативную волну, сменяющуюся за 90 мс перед выполнением движения быстрым потенциалом, связанным с посылкой управляющей команды. Потенциал готовности отражает антиципацию (предвидение) будущих событий. Управление двигательными актами обеспечивается посредством центральных моторных программ с использованием командных нейронов («нейронов-тригеров», запускающих программу, и «воротных нейронов», поддерживающих и видоизменяющих двигательную программу), а также с помощью системы «обратной афферентации».

11.1.Патология влечений (инстинктивной деятельности).

Общее усиление влечений сопровождается обычно патологическим усилением двигательной активности, повышенным стремлением к деятельности, наряду со снижением высших потребностей и волевого контроля над поведением. Наблюдается общее усиление влечений при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, маниакальных синдромах другой этиологии, в меньшей степени – при алкогольном, гашишном и некоторых других видах опьянения и при гиперстеническом синдроме.

Общее ослабление, обеднение влечений характеризуется понижением двигательной активности. Наблюдается при депрессивных состояниях, астеническом синдроме, шизофрении, энцефалите, морфином опьянении.

11.1.1.Пищевое влечение и его патология.

Особенностями пищевого поведения человека, в отличие от животных, является усложнение организации пищедобывательного процесса и ритуала приема пищи. Повышается роль психологических факторов в регуляции чувства голода, возникает возможность управления пищевым поведением (отказ от приема пищи по религиозным мотивам, в знак протеста, с лечебной целью, в связи с боязнью ожирения и т.п.).

Усиление пищевого влечения может носить физиологический характер, например, у детей в период роста, при физическом истощении, у реконвалесцентов после острых инфекционных заболеваний, при приеме алкоголя и так далее.

В психиатрической клинике нередко наблюдается патологическое усиление пищевого влечения (чувства голода, аппетита). В случаях резкого усиления его появляется неразборчивость в выборе пищевых объектов, нарушается ритуал приема пищи (больной не моет руки перед едой, ест стоя, руками, идет с пищей в туалет), пища поглощается в больших количествах – полифагия. Выделяются две разновидности полифагии: булимия и ситомания.

Характерной особенностью булимии является прожорливость, при которой отсутствует ощущение насыщения (сытости). Обычно булимия сопровождается неприятными ощущениями тяжести и боли в эпигастральной области. Жадное проглатывание непрожеванной пищи иногда приводит к асфиксии из-за сдавления трахеи или попадания в нее пищи. Булимия относится к группе компульсивных влечений с сильнейшим стремлением к их удовлетворению.

Наиболее часто булимия встречается при органических заболеваниях головного мозга (с поражением переднелимбической области, лобной доли), при сенильной деменции, прогрессивном параличе, опухолях диэнцефальной и лобной локализации, при шизофрении (в дефектном состоянии), при олигофрении, истерии, а также – при гипертиреозе, в дебюте диабета (вместе с полидипсией и полиурией и похуданием), при алиментарной дистрофии, приеме глюкокортикоидов, при гашишном и некоторых других видах опьянения.

Булимия может быть предвестником диэнцефальных припадков (Маркелов Г.И., 1948), аурой судорожных и бессудорожных припадков. В таких случаях степень выраженности булимии бывает различной, нередко отмечается сочетание булимии с полидипсией или чередование ее с анорексией. Прием пищи (хлеба, сладкого, горячей жидкости) может иногда купировать начинающийся припадок (Гринштейн А.М., 1925; Вайнберг И.С., 1941). Булимия в ряде случаев наблюдается в структуре общевегетативных самостоятельных диэнцефальных бессудорожных пароксизмов и в постприпадочном периоде. При синдроме Клейне-Левина (Kleine W., 1925; Levin M., 1936) булимия сочетается с пароксизмами патологической сонливости (гиперсомнии).

Патологическое усиление аппетита при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах другой этиологии не достигает уровня булимии. Повышение аппетита и чувства голода в ряде случаев тесно спаяно с возникновением психического дискомфорта, фрустрации и является своеобразной реакцией на них. Это наблюдается при неврастении, истерии, астенической и истерической акцентуациях и психопатиях и в ряде случаев приводит к чрезмерному ожирению. У некоторых больных с невротическими расстройствами наблюдаются приступы повышенного аппетита, голода, сходные с булимией, но с быстрой насыщаемостью. Периодическое пищевое возбуждение отмечается при олигофрении и органических церебральных заболеваниях.

При разграничении булимии от усиления чувства голода при язвенной болезни желудка, при гипогликемических кризах, гиперпродукции инсулина следует учитывать характерные для булимии неутолимость, невозможность насыщения при нормальном содержании сахара в крови и отсутствие соматических расстройств. Усиление чувства голода при длительном полном или частичном голодании может быть причиной возбуждения при виде пищи, появления ярких стереотипных сновидений с пищевой тематикой, доминирующих представлений с «видением» пищи, сверхценных и навязчивых идей пищевого содержания. Обычно при этом возникает стремление к запасанию большого количества продуктов. Описаны «голодные» психозы, протекающие с гипнагогическими и гипнопомпическими галлюцинациями пищевого содержания и таковыми же кататимными галлюцинациями наяву, с нарушением влечений по типу булимии, парарексий, вплоть до каннибализма.

Длительное неудовлетворение пищевого влечения может приводить к невротическим нарушениям, к обратимым и необратимым изменениям личности. При этом играют роль не только сам перенесенный в прошлом голод, но и страх перед голодом («травматическое» влияние страха).

Ситомания (Magnan V., 1885) – невозможность насыщения, отсутствие ощущения сытости. В отличие от булимии, ситомания не сопровождается повышением аппетита и чувства голода. Наблюдается ситомания при олигофрении (идиотия), различных видах деменции, органическом поражении головного мозга.

Стойкое ослабление или отсутствие пищевого влечения (аппетита, голода) без патологии пищеварительного аппарата называется анорексия, афагия (Lasegue E.Ch., 1873) В некоторых случаях анорексия чередуется с непродолжительными периодами булимии. Ослабление пищевого влечения может быть явлением временным и обратимым при острых соматических заболеваниях с гипертермией, при интоксикациях (токсикоз беременности, похмельное состояние и др.), при применении некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, ПАСК и др.). Более стойкий характер имеет анорексия при хронических соматических заболеваниях, при туберкулезе, при некоторых клинических вариантах старческой и атеросклеротической деменции, при опухолях и другой очаговой патологии с локализацией в таламических, гипоталамических, амигдалярных отделах мозга, при диэнцефальных синдромах, диэнцефальной эпилепсии, при кахексии. При выраженной кахексии наблюдается полное отсутствие аппетита, чувства голода, возникновение отвращения к мясной пище. Анорексия может наблюдаться у детей до 1 года вследствие функционального недоразвития мозговой коры.

Существует несколько клинических форм анорексий. При нервной анорексии, истерической анорексии, наблюдающейся преимущественно у молодых женщин, ослабление аппетита и чувства голода связано с первичным желанием похудеть, с дисморфоманией, нарушением «образа тела». Сочетается она с исхуданием (до кахексии), олиго - и аменорреей. Нервную анорексию, доходящую до кахексии, необходимо дифференцировать с гипофизарной кахексией (болезнью Симмондса), при которой аменоррея, адинамия и истощение предшествуют анорексии, имеют место изменения турецкого седла на рентгенограммах и так далее. Помогают дифференциальной диагностике выявление истерических особенностей преморбидной личности больных с нервной анорексией, а также эффективность психотерапии. В некоторых случаях нервной анорексии возникает необходимость дифференциальной диагностики с манифестом шизофрении и с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза. Эмоциональная анорексия характеризуется отказами от пищи или избирательным к ней отношением, нередко сопровождающихся рвотой. Наблюдается при насильственном перекармливании детей, при невропатии, у тревожных лиц с утренней рвотой, являющейся невротической реакцией на неприятные или непосильные требования к ним. Психическая анорексия – представляет собой одно из проявлений витальных, базисных расстройств в структуре депрессивных синдромов различной этиологии. Чаще психическая анорексия встречается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, реже при инволюционной, шизофренической, сосудистой и некоторых других видах депрессии. Алкогольная анорексия (Соловьев А.С.,1966) наблюдается в состоянии алкогольной абстиненции и при некоторых вариантах алкогольного опьянения. Анорексия может возникать и при наркоманических опьянениях (опийно-морфинное и др.) и абстиненциях.

Отказ от пищи при сохранении ощущения голода – ситофобия (фагофобия) может быть следствием галлюцинаций (особенно вкусовых и обонятельных, императивных слуховых), бредовых идей (отравления, самообвинения, греховности). Наблюдается ситофобия также при депрессии, ступоре, вследствие негативизма, при истерии (демонстративный отказ от пищи).

Патологическое извращение пищевого влечения – парарексия (дисфагия, пика) проявляется в стремлении к поеданию несъедобных объектов (мела, извести, угля, земли, волос, песка, бумаги, металлических обломков, кала и т.п.). При этом нет патологии непосредственно вкусового анализатора. Наблюдается парарексия при  различных эндокринопатиях, климаксе, шизофрении, деменции, истерии, мазохизме. Геофагия (Heusinger, 1852) - влечение к поеданию земли. Встречается при психопатиях, шизофрении, циркулярной депрессии. Описана при истерии (Бернштейн А.Н., 1895), у лиц с запойным пьянством (Чарнецкий, 1904; Андрейчиков С.Н., 1937). Извращение пищевого влечения со стремлением к поеданием кала, нечистот, веществ с неприятным запахом – копрофагия– нередко встречается при шизофрении. Однако этот вид парарексии может быть и при других заболеваниях, например, при копролагнии, как одном из проявлений мазохизма, когда, кроме патологического влечения к манипулированию экскрементами сексуального партнера, наблюдается и влечение к их поеданию. Влечение к пище может носить нелепый вычурный, причудливый характер, обусловленный наличием сверхценных или бредовых идей со стремлением к выполнению определенного вида ритуалов приема пищи, созданием вычурных фабул, «объясняющих» эти ритуалы.

Лишь условно к парарексии можно отнести так называемые пищевые прихоти, наблюдающиеся при беременности, бурном росте в пубертатном периоде. Появляющееся стремление к поеданию мела, извести, некоторых видов глины обусловлено в этих случаях симптомом частичного голодания (нехваткой в организме солей кальция и др.). Парарексия может сочетаться с полифагией и с расстройством чувства жажды (парадипсией).

Патологическое неутолимое усиление жажды – полидипсия – проявляется в потреблении большого количества жидкости. Полидипсия может быть проявлением поражения гипоталамо-гипофизарной области и тогда она сочетается с нарушением формулы сна, гиперсомнией, иногда с бессонницей, аменоррей, импотенцией, склонностью к ожирению. У детей, наряду с полидипсией, обнаруживаются признаки различной выраженности полового и общего физического недоразвития. Также, как и булимия, полидипсия может быть предвестником диэнцефальных припадков, аурой судорожных и бессудорожных припадков, наблюдаться в структуре общевегетативных самостоятельных диэнцефальных бессудорожных пароксизмов, в послеприпадочном периоде. Прием жидкости иногда купирует начинающийся припадок. Полидипсия может быть психогенно обусловленной, связанной с бредом, входить в структуру маниакальных синдромов различной этиологии.

Полидипсию необходимо отличать от простой жажды, обусловленной соматической патологией: у больных в лихорадочном состоянии, при сахарном диабете (в его дебюте, наряду с повышением аппетита, полиурией и потерей в весе), при алкогольном и гашишном опьянении, при профузном поносе, длительной рвоте, при поражении почек и надпочечников, при обильном потоотделении.

Адипсия– отсутствие чувства жажды или ослабление этого чувства (олигодипсия) сопровождаются уменьшением потребления жидкостей. Наблюдаются при энцефалитах, диэнцефальном синдроме различной этиологии (может сочетаться с анорексией, чередоваться с полидепсией и булимией), при диэнцефальной эпилепсии. Олигодипсия может входить в структуру депрессивного синдрома различной этиологии (маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии и др.).

При длительном лишении воды также, как и при голоде, могут возникать кататимные галлюцинации с «видением» воды, яркие стереотипные сновидения с гигрической тематикой, такого же содержания сверхценные и навязчивые идеи, парадипсии (прием жидкостей непитьевого характера).

11.1.2.Половое влечение и его патология.

Половое влечение (либидо) является составным элементом полового инстинкта. В отличие от других инстинктов, половой инстинкт характеризуется более поздним и разновременным созреванием составляющих его элементов (либидо, эрекция, эректильная возбудимость, любрикация, эякуляция, оргазм) и часто неодновременным обратным развитием их. У детей раннего возраста возможны эрекции без либидо, в инволюционном и старческом возрасте часто сохраняется либидо при снижении или отсутствии потенции (эрекции, эректильной возбудимости, любрикации, эякуляции, оргазма). Это физиологическая возрастная половая дисгармония. Может быть и патологическая дисгармония составляющих элементов полового инстинкта. Возможна самостоятельная патология каждого из этих элементов полового инстинкта или одновременно всех.

Патологическое усиление полового влечения (либидо) – гиперсексуальность (эротомания, эротизм, сексомания). Гиперсексуальность у мужчин – сатириаз, у женщин – нимфомания. Гиперсексуальность может проявляться как при сохранении или усилении потенции, так и при ослаблении или даже отсутствии последней. Гиперсексуальность у женщин, сопровождающаяся способностью к многократному во время одного полового акта переживанию оргазма, определяется как гиперпотенцемия. При нимфомании и сатириазе половое влечение носит непреодолимый компульсивный характер с невозможностью его удовлетворения при половых актах. Интенсивность и ненасыщаемость полового влечения, сопровождающегося частыми и продолжительными эрекциями, определяют беспорядочные половые связи, безудержную мастурбацию. Усиление полового влечения может проявляться в «обнаженных» эротических разговорах, в рисунках и письменной продукции на сексуальные темы, в грубом шаржированном кокетстве и заигрывании, в манере одеваться, вести себя, в сексуальных темах фантазирования, сновидений, в выборе чтения, в творчестве, в круге интересов. В эротических сновидениях могут выявляться гиперсексуальные, интерсексуальные и гомосексуальные тенденции, склонность к тем или иным перверзиям.

В психиатрической клинике гиперсексуальность наблюдается главным образом при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, при маниакальных синдромах различной этиологии, а также при энцефалитах, некоторых видах деменции (прогрессивный паралич, старческая, алкогольная, атеросклеротическая деменция и др.), при психопатиях, олигофрении, эпилепсии. Гиперсексуальность может иметь место при последствиях черепномозговой травмы, при опухолях мозга с локализацией в гипоталамической и лимбической области, при гиперфункции коры надпочечников, при климаксе. Усиление полового влечения может носить стойкий характер или возникать эпизодически, пароксизмально (при эпилепсии, алкогольном и гашишном опьянении и др.). Приступообразное половое возбуждение при гипоталамическом синдроме сочетается обычно с другими его проявлениями. Оргазм в этом случае приобретает затяжной волнообразный характер без чувства удовлетворения или с кратковременным ослаблением влечения. При эпилепсии и энцефалитах половое возбуждение в ряде случаев носит импульсивный характер. Гиперсексуальность может проявляться в виде донжуанизма или мессалинизма– стремления к все новым и новым победам над женщинами или мужчинами. Вместе с тем донжуанизм может иметь и другую основу – быть способом изживания чувства собственной неполноценности, неуверенности в себе. Проявлением гиперсексуальности является промискуитет– нерегулируемые, беспорядочные половые связи. Он может быть выражением половой девиации у психопатов и акцентуантов. Наблюдается промискуитет при алкогольном опьянении, при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах различной этиологии. На фоне гиперсексуальности чаще всего проявляются в молодом возрасте онанизм, вуайеризм и другие формы сексуальных перверзий. Речь идет о «юношеской гиперсексуальности», сопровождающейся сексуальной доминантой, эротическим фантазированием, сексуальными сновидениями, спонтанными эрекциями, поллюциями и так далее.

Ослабление или отсутствие полового влечения у мужчин и женщин – алибидемия. Ослабление или отсутствие отдельных элементов, необходимых для осуществления полового акта у мужчин – половая импотенция. Ее определяют ослабление или отсутствие либидо, эррекционной, эякуляционной составляющей и оргазма. Необходимо учитывать возможность появления физиологической возрастной импотенции, которая сопровождается снижением или исчезновением всех или отдельных проявлений полового инстинкта. У людей молодого и зрелого возраста импотенция носит преимущественно психогенный, ситуационный характер. Однако она может быть связана с поражением спинного или головного мозга, с патологией эндокринных желез. Ослабление полового инстинкта у женщин – фригидность (диспарейния), при которой имеет место врожденное или приобретенное снижение или отсутствие всех или отдельных компонентов полового инстинкта (влечения, эректильной возбудимости, любрикации, оргазма). Разновидностями фригидности являются: анафродитизм (половая ангедония) – отсутствие либидо, индифферентность или отвращение женщины к половой близости; половая анестезия – неспособность испытывать приятное половое ощущение при коитусе; половая гипостезия – слабое ощущение удовольствия при коитусе; аноргазмия – неспособность достижения оргазма при сохранении либидо.

Ослабление полового инстинкта наблюдается при неврастении и астеническом синдроме различной этиологии, при истерии. При истерической психопатии характерны инфантильная сексуальность, половая гипостезия или даже – анестезия в сочетании с ярким сексуальным воображением, кокетливостью и сексуальным фантазированием. Снижение полового влечения типично для шизофрении, депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромов различной этиологии, для психоза истощения.

Многообразны извращения полового инстинкта – половые перверзии и половые девиации. Половые перверзии представляют собой сложные личностные аномалии и рассматриваются как сексуальные психопатии (отвечающие триаде психопатических критериев П.Б. Ганнушкина (1933): социальная дезадаптация, тотальность и стабильность). Половые девиации представляют собой отклонение от общепринятых форм полового поведения, носят преимущественно ситуативный и преходящий характер, возникают обычно в подростковом возрасте. Особенно характерны они для акцентуированных и психопатических личностей. К половым девиациям относятся онанизм, промискуитет, транзиторный подростковый гомосексуализм и другие. Наиболее часто встречается онанизм (мастурбация) – сексуальное удовлетворение посредством искусственного раздражения своих наружных половых органов (физический онанизм) или представлением эротических сцен и ситуаций (психический онанизм).

Онанизм может возникать в раннем детском возрасте. При этом он не сопровождается сексуальными переживаниями. Причиной его возникновения в этих случаях являются различные раздражения в области гениталий и ануса (кожные заболевания, глистные инвазии и т.п.). В подростковом возрасте онанизм в подавляющем большинстве случаев представляет собой суррогатный способ удовлетворения сексуальной потребности и не может быть отнесен к патологии. Не следует относить онанизм к патологии, когда мастурбация начинается после появления у подростков эякуляции, когда она не достигает чрезмерной выраженности, не сочетается с невротической симптоматикой и депрессивными реакциями. Не является патологией и групповой «подростковый» онанизм, комбинирующийся с подростковой реакцией группирования. Суррогатный характер может носить онанизм (викарная мастурбация) и у взрослых при отсутствии сексуального партнера или при сложных межличностных отношениях с сексуальным партнером (между супругами). Особенно часто викарная мастурбация наблюдается у сенситивных, застенчивых, интровертированных лиц. При длительном онанизме в препубертатном и пубертатном возрасте у лиц с акцентуацией по астеническому, шизоидному, психастеническому типу и с идентичными психопатиями могут возникать мысли о виновности, неполноценности, о вредных неизгладимых последствиях «порока». Выделяются различные типы мастурбации (Васильченко Г.С.,1970): 1) фрустрационная псевдомастурбация; 2) ранняя допубертатная мастурбация; 3) мастурбация периода юношеской гиперсексуальности; 4) заместительная (викарная) мастурбация; 5) персевераторно-обсессивная мастурбация; 6) подражательная мастурбация. По интенсивности все виды мастурбации подразделяют на: а) умеренную (не чаще 2-3 раз в неделю); б) условно-эксцессивную (с периодами ежедневной, но однократной мастурбации); в) безусловно-эксцессивную (несколько онанистических актов в сутки).

Сексуальной перверзией онанизм является лишь в тех случаях, когда представляет собой единственный или основной способ удовлетворения половой потребности при наличии возможности естественного ее удовлетворения. Встречается эта перверзия довольно редко.

Следует отметить, что для каждого типа акцентуации и психопатии предпочтительны определенные варианты сексуальных девиаций и перверзий. У возбудимых, эпилептоидных, циклоидных психопатов и при соответствующих акцентуациях наиболее часто встречаются эксгибиционизм, педофилия в сочетании с садизмом, активная форма гомосексуализма. При астенической и неустойчивой, шизоидной психопатиях и соответствующих акцентуациях – вуайеризм, зоофилия, фетишизм, педофилия, пассивная форма гомосексуализма, мазохизм.

Гомосексуализм – половое влечение к лицам того же пола. Влечение мужчины к мужчинам – педерастия (мужеложество, уранизм), влечение женщины к женщинам – лесбийская любовь (трибадия, сафизм). Проявляется гомосексуализм не только в половом влечении, но и во всем складе личности: в манере поведения, жестикуляции, речи, в манере одеваться, в возникновении влюбленности, в ухаживаниях, ревности и тому подобном. Необходимо дифференцировать его с псевдогомосексуализмом, который представляет собой случайную, вынужденную половую инверсию вследствии принуждения, подражания, совращения и так далее. Наблюдаются активная и пассивная формы гомосексуализма. При пассивной форме мужского (фемининный вариант) и активной форме женского гомосексуализма (маскулинный вариант) обычно имеют место соматические и психические признаки инвертированного психофизического и сексуального развития (соответственно женские и мужские черты). Появляются они в детском, но особенно часто в подростковом возрасте.

Гомосексуализм, как уже отмечалось, может быть преходящим, ситуационно обусловленным при различных психопатиях и акцентуациях в подростковом возрасте, однако, он может быть и синдромом при психических заболеваниях. В частности, гомосексуализм может быть следствием органического поражения головного мозга (тяжелые черепно-мозговые травмы с переломом основания черепа, с двусторонним поражением височных долей), энцефалитов, хронической интоксикации кокаином, наблюдается также при шизофрении, деменциях позднего возраста, при эндокринных заболеваниях.

Трансвестизм (Westphal C., 1870)– стремление принимать облик лиц противоположного пола: носить их одежду, имитировать манеру их поведения, привычки. Влечение вести себя и одеваться как лица противоположного пола возникает обычно в раннем (нередко в детском) возрасте и представляет собой одно из проявлений нарушения половой идентификации с появлением внутреннего ощущения принадлежности к противоположному полу. Сочетаясь с инверсией направленности полового влечения, трансвестизм является вариантом гомосексуализма. Чаще наблюдается у мужчин. Может быть проявлением шизофрении и циркулярного психоза (Посвянский П.Б., 1972).

Эксгибиционизм (Lasegue E.Ch., 1877) – стремление к обнажению половых органов в присутствии лиц противоположного пола с целью сексуального возбуждения и получения полового наслаждения. В большинстве случаев эксгибиционизм представляет собой задержку развития полового влечения на инфантильной стадии или следствие его патологического регресса. Он может быть сексуальной перверзией, а также – одной из форм транзиторной сексуальной девиации в подростковом возрасте. Эксгибиционизмом страдают преимущественно лица мужского пола. Наблюдается эксгибиционизм у расторможенных, агрессивных, а также инфантильных личностей, у олигофренов, при алкоголизме, сенильных психозах, психопатии, в состоянии алкогольного опьянения.

Не относится к эксгибиционизму демонстрация половых органов с циничными выкриками у больных с различными видами психомоторного возбуждения (кататонического, гебефренического, маниакального), обнажение половых органов в состояниях спутанного сознания (сумеречное, аментивное). В этих случаях обычно отсутствует сексуальное возбуждение и больные не испытывают полового наслаждения.

Вуайеризм (визионизм, скопофилия) – влечение к созерцанию половых органов или полового акта у других лиц. Является одним из проявлений гиперсексуальности. Нередко подглядывание сопровождается мастурбацией. Вуайеризм может проявляться в чрезмерном увлечении порнографией (журналы, открытки, фильмы). Встречается в основном у мужчин, крайне редко – у женщин. У детей стремление к подглядыванию может быть проявлением половой любознательности, любопытства, интереса к вопросам пола, к запретному. Сравнительно нередко вуайеризм представляет собой вариант подростковой половой девиации у психопатов и акцентуированных личностей. Может сочетаться с нарциссизмом.

Содомия (зоофилия, скотоложество, бестиализм) – половое влечение к животным (к козам, коровам, собакам и пр.) и получение сексуального наслаждения при половом общении с ними. Наблюдается преимущественно у мужчин, страдающих олигофренией или деменцией различного генеза, а также при шизофрении и психопатиях. Содомический акт может быть в качестве суррогатного полового удовлетворения у примитивных личностей при алкогольном опьянении или при длительном отсутствии сексуального партнера. В редких случаях полностью замещает нормальное половое влечение, представляет собой сексуальную перверзию. Сверхценная любовь к животным (кошкам, собакам и др.) может возникнуть как компенсация неудовлетворенного материнского инстинкта у одиноких женщин, обычно при апедической личностной дефицитарности, при акцентуациях и психопатиях (истерической, шизоидной, эпилептоидной).

Садизм (Крафт-Эбинг Р., 1886) – половое извращение, при котором половое удовлетворение наступает, когда половой акт сопровождается причинением боли половому партнеру, издевательством над ним, нанесением увечья и даже убийством партнера. Вариантом садизма является получение сексуального удовлетворения при унижении, причинении душевных страданий лицам противоположного пола. Наблюдается эта перверзия преимущественно у мужчин. Влечение к издевательствам над людьми и животными у детей и подростков с резидуально-органическим поражением головного мозга содержит элементы садизма. Садистические наклонности наблюдаются при эпилептоидной акцентуации, а также при эпилептоидной, нарциссической и шизоидной психопатиях. Садистические тенденции могут быть при сенильной деменции, эпилепсии, шизофрении, прогрессивном параличе, при атеросклеротических психозах, при алкоголизме и в состоянии алкогольного опьянения. При шизофрении у детей и подростков наблюдаются образные фантазии (синдром патологического фантазирования) садистического содержания. При эндокринопатиях довольно характерен негрубый перверзный оттенок гиперсексуальности от детски-игрового до агрессивно-садистического типа.

Некрофилия – разновидность сексуальной психопатии, основным проявлением перверзии при которой является половое влечение к трупам. Нередко сочетается с садизмом – некросадизм (бертранизм, вампиризм), что ведет к стремлению убивать и насиловать агонизиующих женщин. Половое влечение к трупам может встречаться при шизофрении, шизоидной и эпилептоидной психопатиях.

Мазохизм (Крафт-Эбинг Р., 1886) – половое извращение, при котором половое возбуждение и удовлетворение возникает в том случае, если половой партнер причиняет во время физической близости или вне ее боль, унижение, оскорбление. Как и садизм, мазохизм может быть физическим и психическим. Являясь сексуальной перверзией (психопатией), мазохизм может наблюдаться при других психопатиях (шизоидной, психастенической, астенической), а также при сенильной деменции, шизофрении, прогрессивном параличе, эпилепсии и алкоголизме, в состоянии алкогольного опьянения. Возможен и садомазохизм как дополняющие друг друга формы получения сексуального удовлетворения (эпилепсия, психопатии). Садизм и мазохизм иногда могут чередоваться у одного и того же лица.

Фетишизм (Binet A., 1887) – сексуальное извращение с направленностью полового влечения на отдельные вещи или части тела полового партнера. Нередко отмечается тенденция к коллекционированию определенных вещей (лифчики, трусики, туфли и т.п.). Эти вещи ощупываются, рассматриваются, обнюхиваются. При этом возникают сексуально окрашенные представления, которые сопровождаются мастурбационными актами. К лицу, которому принадлежат вещи, вызывающие чувство сладострастия, фетишисты нередко сохраняют половое безразличие. Наблюдается фетишизм у мужчин, крайне редко – у женщин. Возникает обычно в детском и подростковом возрасте по типу импринтинга на фоне юношеской гиперсексуальности. Чаще всего - у акцентуированных или психопатических личностей.

Геронтофилия – сексуальная перверзия, при которой отмечается половое влечение к глубоким старикам. Может быть вариантом сексуальной психопатии, а также – проявлением патологии влечения при шизофрении, у олигофренов. Наблюдается иногда у инфантильных девушек со слабым половым влечением. Геронтофилия может сочетаться с садистическими и мазохистскими тенденциями.

Педофилия (Крафт-Эбинг Р., 1896) – сексуальная психопатия, проявляющаяся в половом влечении к детям. Нередко наблюдается у подростков с ретардацией психосексуального развития, у олигофренов, при сенильной и атеросклеротической деменции, при алкоголизме, реже - при шизофрении. Может проявиться в состоянии алкогольного опьянения у боязливых, неуверенных в себе лиц, при импотенции с сохранением либидо и недостаточностью эрекции.

В качестве самостоятельной сексуальной перверзии выделяется эфебофилия, проявляющаяся в половом влечении к лицам подросткового возраста, еще не созревшим физически в половом отношении. Наблюдается эфебофилия преимущественно у акцентуированных и психопатических личностей (чаще – у женщин).

Нарциссизм (аутоэротизм) – половая перверзия, проявляющаяся во влечении к созерцанию своего обнаженного тела или отдельных его частей с возникновением полового возбуждения и наслаждения. Последнее нередко вызывается созерцанием своего тела в сочетании с мастурбацией. Встречается как самостоятельная сексуальная перверзия преимущественно у женщин, крайне редко – у мужчин. У женщин нарциссизм обычно сочетается с фригидностью. Особенно типичен нарциссизм при истерической психопатии и акцентуации. Элементы нарциссизма могут иметь место и у здоровых лиц, как способ стимуляции полового возбуждения.

Ундинизм (Ellis H.H., 1910) – сексуальное извращение, при котором половое возбуждение и наслаждение достигается при манипуляции с жидкостями – с водой (при купании, мытье) или с мочой.

Мизопедия (Oppenheim H.) представляет собой ослабление или извращение инстинкта материнства и проявляется в безразличии, неприязни к собственным детям, вплоть до стремления к детоубийству. Может быть одним из проявлений шизофрении. Встречается также при аментивной форме послеродовых психозов. У инфантильных сензитивных личностей в случаях, когда ребенок беспокойный, плохо спит, мизопедия может возникнуть по типу реакции короткого замыкания. Мизопедия представляет собой одну из форм асоциального поведения у асоциальных (эмоционально тупых) психопатов.

11.1.3. Патология инстинкта самосохранения.

Усиление инстинкта самосохранения может носить пассивно-оборонительный характер и проявляться в чрезмерном беспокойстве о своем здоровье, в страхе смерти, заражения и тому подобном. Этот вариант усиления инстинкта самосохранения наблюдается при ипохондрии, других неврозах и психопатиях, при инволюционных психозах. Второй вариант усиления инстинкта самосохранения - активно-оборонительный проявляется в легко возникающих аффектах гнева, ярости, сопровождающихся агрессивными реакциями. Он может быть следствием первичного поражения аффективной сферы, а также – следствием галлюцинаций (угрожающего и императивного содержания), бредовых идей воздействия, преследования. Активно-оборонительный вариант усиления инстинкта самосохранения наблюдается преимущественно при синдромах со спутанностью и с сужением сознания, при дисфориях, при экзогенных психозах, при эпилептических психозах, при гневливой мании в рамках маниакально-депрессивного психоза, при шизофрении.

Ослабление инстинкта самосохранения проявляется в ослаблении или отсутствии самозащитных реакций в угрожающих жизни и благополучию больного ситуациях. Наиболее типично оно для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза и для депрессивных синдромов различной этиологии. Наблюдается также при простой и кататонической формах шизофрении, при глубокой деменции.

Следствием извращения инстинкта самосохранения являются суицидные попытки и действия, стремление к самоистязанию, нанесение самоувечий. Наблюдается оно при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах различного генеза, особенно часто при глубокой выраженности витальной тоски, при бредовых идеях самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности. Может наблюдаться при шизофрении, эпилепсии (в сумерках, при дисфории), при синдромах со спутанностью сознания.

Суицидные попытки у психопатов чаще всего носят импульсивный ситуационный характер. У больных истерией, при истерической психопатии и истерической форме алкогольного опьянения суицидные попытки нередко носят демонстративный характер.

11.1.4. Патология ориентировочного инстинкта.

Усиление ориентировочного инстинкта проявляется в обострении любопытства. Оно имеет место при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах различной этиологии, при циклоидной, неустойчивой, возбудимой психопатиях, при эндокринопатиях, гипердинамическом синдроме у детей и подростков. Ослабление оринтировочного инстинкта обнаруживается главным образом в потере интереса к окружающему и наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах различной этиологии, при шизофрении, при апатическом, кататоническом и астеническом синдромах. Извращение оринтировочного инстинкта проявляется в его направленности на необычные объекты (например, расстегнута ли ширинка у встречных мужчин). Наблюдается при шизофрении, при истерических и шизоидных психопатиях, при неврозе навязчивых состояний.

11.1.5. Патология других влечений.

Ослабление влечения к матери (у детей) наблюдается при синдроме детского аутизма (Каннера Л., 1943), патохарактерологическом развитии личности, психопатии, шизофрении, органическом поражении головного мозга.

Усиление накопительского влечения: патологическое запасание пищевых продуктов – хоардомания, ненужными отбросами – силлогомания (Хренников С.В., 1986). Силлогомания, в частности, наблюдается в структуре синдрома Диогена (MacMillan M., 1966). Отмечается усиление накопительного влечения у акцентуированных личностей, психопатов, при сенильном психозе, у лиц с атеросклеротической деменцией.

Влечение к алкоголю или наркотикам, сформировавшееся в результате злоупотребления ими, получило название наркоманического.

Наркоманическое влечение может носить сверхценный характер (с положительной окраской, ситуационно проявляющееся), навязчивый (обсессивный) с борьбой мотивов, импульсивный (возникающий спонтанно, без осознания, без борьбы мотивов) и компульсивный (неодолимый) характер. Оно может быть постоянным, периодическим, пароксизмальным; ситуационно провоцироваться и возникать аутохтонно; быть осознанным (желание) и неосознанным (смутное влечение). Наркоманическое влечение возникает обычно в рамках психической и физической зависимости. Психическая зависимость – это доминантное стремление к приему алкоголя или наркотика с целью достижения эйфории и других эмоционально положительно окрашенных состояний, а также с целью устранения психического дискомфорта. Ее возникновению и формированию способствуют мешающие социальной адаптации премобидные личностные аномалии в форме психической незрелости, наличия различных вариантов акцентуации, конституциональной или органической психопатии. Физическая зависимость представляет собой одно из проявлений абстинентного синдрома и связана с возникновением новой патологической биологической потребности вследствие включения алкоголя или наркотика в сеть метаболических процессов.

Импульсивное влечение представляет собой возникновение внезапного, приступообразного, немотивированного влечения, подчиняющего поведение больного. При этом отсутствует критика, возможность анализа последствий реализации его в действии. Импульсивное влечение и действие обычно не амнезируются. Осознание, критика, иногда раскаяние возникают в полной мере после реализации импульсивного влечения. У некоторых больных шизофренией (особенно гебефренической формой) импульсивное влечение довольно быстро теряет аффективный компонент и становится стереотипным действием, превращаясь в патологическую форму поведения. Наблюдаются следующие разновидности импульсивного влечения: дромомания, пориомания, вагобандаж (к бродяжничеству), пиромания (к поджогам), клептомания (к воровству), алгофилия (к болевым ощущениям), копролалия (к нецензурной брани), мифомания (к лжи), ониомания (к покупкам ненужных вещей), дипсомания (к алкоголю), гомицидомания (к убийствам), суицидомания (к самоубийству) и другие.

Дромомания (R?gis E.), вагобандаж - периодически возникающая патологическая неодолимая тяга к побегам, школьным прогулам, бродяжничеству в детском, подростковом возрасте, реже у взрослых. Встречается при энцефалитах, диэнцефальном синдроме, эпилепсии, шизофрении, олигофрении. В структуре психоэндокринного синдрома также может наблюдаться стремление к бродяжничеству, впрочем, может быть и противоположное – тенденция к сужению сферы активности домом, комнатой, постелью (Блейлер М., 1955). Наблюдаются дромоманические проявления и в форме патохарактерологических реакций у детей и подростков с акцентуацией личности по неустойчивому типу. Начинается это обычно с ситуационно обусловленных уходов. Затем уходы становятся привычными, фиксированными. В их возникновении играет роль патологическое усиление биологических влечений и на заключительном этапе они могут становиться импульсивными и непреодолимыми (Иванова Ф.И., 1972). Бродяжничество в некоторых случаях обусловлено появлением расплывчато-романтической тревоги у школьников-мечтателей и фантазеров, а также быть следствием специфических побуждений пубертатного возраста. В зависимости от побуждающих мотивов, у подростков выделяются следующие типы побегов: 1) эмансипационные – обычно возникающие при акцентуациях и психопатиях неустойчивого и гипертимного типов; 2) импунитивные (ситуативно-обусловленные) более характерны для лабильных, сенситивных, гипертимных акцентуированных личностей, а также для шизоидных и гипертимных психопатов; 3) демонстративные (как следствие реакции протеста и оппозиции) – преимущественно наблюдающиеся при истерической, лабильной, эпилептоидной акцентуациях и психопатиях; 4) дромоманические – наиболее типичны для лиц с эпилептоидной психопатией, с органическим поражением головного мозга. Дромоманические побеги могут сочетаться с дисфориями и расстройствами влечений в виде гиперсексуальности, садизма и мазохизма, дипсоманических тенденций, а также со снижением аппетита, нарушениями сна, беспричинными изменениями настроения. Побеги у больных могут быть однообразными, но могут и меняться (импунитивные могут сменяться эмансипационными). При анализе патологического влечения к побегам, бродяжничеству необходимо учитывать особенности его реализации. В частности, имела ли место борьба мотивов или ее не было. Совершался ли побег в одиночку или в компании. Были ли бродяжничества длительными или короткими. Каков был доминирующий фон настроения. Возникают ли побеги после психотравмы или представляют собой явление привычное, импульсивное. Имеется ли при этом какая-то цель или ее нет. Появляется ли во время побега ощущение удовольствия. Сочетались ли побеги с какими-то другими патологическими влечениями. Имелся ли элемент внушения, подражания в их возникновении. Не было ли провокации их кем-либо или чем-то. Не лежало ли в их основе стремление к самоутверждению и компенсации. Следует оценить роль наследственности, личностные особенности.

Клептомания (Marc C.C.H., 1840) – периодически появляющееся патологическое неодолимое влечение к овладению чужой вещью. От воровства с целью обогащения оно отличается отсутствием ценности для больного похищаемого предмета. Нередко похищенные вещи затем выбрасываются, прячутся, возвращаются или дарятся. Выбор объекта кражи сознательно не мотивирован, часто присваиваются мелкие блестящие предметы (Канторович Н.В., 1967). Краже обычно предшествует чувство неопределенного дискомфорта, психического напряжения, требующего разрядки. Напряжение проходит после овладения вещью. Процесс кражи сопровождается смешанным чувством страха, риска и удовольствия. У некоторых больных чувство удовольствия при этом близко к ощущению полового удовлетворения. Клептомания чаще всего наблюдается у лиц страдающих эпилептоидной или истерической психопатией, а также ее проявления могут быть при эпилепсии, органических поражениях головного мозга, при вялотекущей шизофрении, эндокринопатиях, алиментарной дистрофии, при маниакально-депрессивном психозе. В литературе имеются указания на возможность появления клептоманического влечения при беременности. Кроме того, описывается сексуальная клептомания, которая, однако, не носит импульсивного характера. При ней больные совершают обдуманные, запланированные кражи предметов женского туалета из-за фетишистских побуждений или для удовлетворения мазохистских склонностей. В последнем случае переживания полового наслаждения вплоть до оргазма возникают во время подготовки к краже или во время поимки больного при краже. Истинная клептомания часто сочетается с другими импульсивными влечениями и действиями.

Клептоманию необходимо отличать от так называемых патических краж с необычной мотивацией воровства. У личностей с шизоидной психопатией или акцентуацией кражи носят символический характер. У истерических личностей они совершаются для привлечения внимания. Кражи престижного характера совершают гипертимные психопаты и акцентуированные личности. Ради риска и получения острых ощущений крадут эпилептоидные психопаты и акцентуанты. С целью получения средств для развлечения и удовольствия совершают кражи неустойчивые психопаты и акцентуанты. Могут быть кражи, совершаемые в знак протеста в школе или в семье подростками с явлениями психического инфантилизма.

Пиромания – периодически внезапно возникающее немотивированное и неодолимое влечение к поджогам. Как и при других импульсивных влечениях, после его реализации обычно наступает аффективная разрядка, в полной мере осознание, критика, иногда раскаяние в содеянном. О совершенном действии сохраняются неполные и непоследовательные воспоминания. Наблюдается пиромания преимущественно у эпилептоидных и возбудимых психопатов особенно в пубертатном периоде, у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, возникшими на фоне психического инфантилизма и интеллектуальной недостаточности.

Необходимо отграничивать пироманию от поджогов, совершаемых по бредовым мотивам, под влиянием императивных галлюцинаций. Не являются пироманией случаи целевых поджогов, которые совершаются в связи с аффектами гнева, мести возбудимыми и эпилептоидными психопатами, лицами в состоянии алкогольного опьянения, а также – из-за ревности, тоски по родине (по типу короткого замыкания при сужении сознания). Пироманические склонности могут обнаруживаться как в явном, так и в стертом виде (стремление разводить костры, устраивать взрывы).

Алгофилия – периодически внезапно возникающее импульсивное влечение к ощущению боли. Это реализуется обычно в синдроме Мюнхгаузена - драматические неправдоподобные жалобы на мнимые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся активным требованием оперативного вмешательства. Наблюдается алгофилия у больных с истерической и эпилептоидной психопатией и акцентуацией, при тяжелых неврозах. У невропатических подростков при шизофрении, при реактивной депрессии может встречаться неодолимое стремление к травмированию губ, слизистой щек, стремление грызть ногти - онихофагия, стремление к механическому повреждению ногтей пальцев рук - онихотилломания, к выдергиванию волос в различных частях тела - трихотилломания – симптом Аллопо (Hallopeau T.H., 1889), стремление к растиранию, царапанью, расчесам кожи, что может приводить к ее экскориации. В большинстве случаев эти артифициальные повреждения слизистых и кожи, ее придатков производятся для разрядки аффективного напряжения, ослабления неприятных тягостных ощущений, нестерпимого зуда, но могут встречаться и при аггравации заболеваний, имитации дерматита у лиц с рентными установками. Возможны они и как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена.

Не следует относить к алгофилии наблюдающиеся при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, тяжелых декомпенсациях психопатий (шизоидной, эпилептоидной, истерической) извращение инстинкта самосохранения в виде стремления к массивным, грубым самоповреждениям и самоизувечению, которое в ряде случаев сопровождается заглатыванием несъедобных предметов, введением в тело игл, повреждением глаз и так далее.

Нозофилия (нозомания) – стремление находить у себя различные заболевания, рассказывать о них всем окружающим, обращаться к врачам, знахарям, запасаться большим количеством лекарств. Нередко оно сочетается с личностной инфантильностью, мнительностью. Встречается при истерической и ипохондрической психопатиях и акцентуациях.

Копролалия (копромания) – непреодолимое влечение к употреблению в речи ругательств, бранных, нецензурных слов. Встречается при истерии, при синдроме Жиля де ля Туретта (1885) и при некоторых формах шизофрении. При синдроме Жиля де ля Туретта копролалия сочетается с эхолалией, полиморфными гиперкинезами, миоклоноподобными движениями и вокализацией.

Мифомания (псевдология, псевдология фантастическая, (Дюпре Е., 1905) – патологическое непреодолимое стремление ко лжи. Это проявляется в склонности к сочинительству, к фантастическим вымыслам, к выдумыванию небылиц, различных историй, без намерения извлечь материальную выгоду. Однако мифомания может сочетаться со стремлением быть в центре внимания, окружать себя ореолом героя, мученика, страдальца. Встречается она главным образом при истерической психопатии, при синдромах Мюнхгаузена и Агасфера (больные с психопатическими чертами и наркоманической зависимостью сочиняют драматические истории о своих заболеваниях, иногда наносят себе повреждения для придания достоверности своих вымыслов и для обоснования потребности в наркотиках). В качестве синдрома патологическая лживость описана при эпилепсии, прогрессивном параличе, маниакально-депрессивном психозе (синдром Дельбрюка, 1891).

Ониомания – патологическое бесцельное собирательство, стремление к покупкам совершенно ненужных, лишних вещей и коллекционированию их. Наблюдается она у акцентуированных личностей, эпилептоидных и паранойяльных психопатов. Ониомания носит нелепый характер у больных гебоидной шизофренией, у больных с органическим поражением головного мозга. Ее следует дифференцировать со сверхценными увлечениями у подростков, акцентуированных личностей и психопатов.

Дипсомания (истинный запой, запойное пьянство) – периодически возникающее неодолимое влечение к состоянию алкогольного опьянения. Реализация его приводит к периодическим тяжелым многодневным (до нескольких недель) алкогольным запоям, чередующимся с периодами абсолютной трезвости. Приступу предшествуют изменения настроения (подавленное, раздраженно-агрессивное), диспептические и агрипнические расстройства, иногда вкусовые и обонятельные доминантные галлюцинации (ощущение водки, вина). Наблюдается дипсомания при эпилепсии, эпилептоидной психопатии, энцефалитах, органическом поражении головного мозга, маниакально-депрессивном психозе, при некоторых вариантах алкоголизма (гередитарном).

Дипсоманию необходимо отличать от ситуативно возникающего патологического периодического влечения к алкоголю (псевдозапои при алкоголизме).

Гомицидомания – импульсивное непреодолимое влечение к убийству человека. Наблюдается при шизофрении, эпилепсии, при эпилептоидной и шизоидной психопатиях. Гомицидоманию следует дифференцировать с гомицидоманическими тенденциями и действиями, обусловленными патологической мотивацией – бредовыми идеями (чаще борьбы со всемирным злом, идеями преследования, воздействия, отравления), галлюцинациями (чаще императивного содержания), а также – навязчивыми влечениями к убийству у детей и подростков.

Суицидомания (танатомания) – постоянное, неослабевающее и непреодолимое внезапно возникающее влечение к самоубийству. Как вариант психопатической аномалии встречается крайне редко. В большинстве случаев импульсивное неодолимое влечение во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством встречается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при инволюционной депрессии в состоянии ажитации, при алкогольной депрессии, при шизофрении, эпилепсии.

Значительно чаще в психиатрической клинике приходится встречаться с суицидальным поведением, к которому относятся случаи с сознательной направленностью на лишение себя жизни. В суицидальном поведении выделяется пресуицид – период от возникновения суицидных мыслей, намерений и других проявлений внутреннего суицидального поведения до попыток их реализации – внешнего суицидального поведения. Внутреннее суицидальное поведение включает: суицидальные мысли, представления, тенденции, намерения, высказывания, угрозы и так далее. Оно подразделяется на этапы: пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы, суицидальные намерения. Внешние формы суицидального поведения включают подготовку к суициду (например, накопление лекарств) и суицидальную попытку (завершенную или незавершенную). Следует отличать истинные суициды – покушения, тенденции, цель которых лишение себя жизни, от демонстративно-шантажного поведения. Истинные суициды чаще всего встречаются у астенических, циклоидных и ипохондрических психопатов и акцентуантов, у больных с психотической депрессией, у больных шизофренией. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение обычно представляет собой попытку запугать окружающих намерением покончить жизнь самоубийством. В большинстве подобных случаев имеют место незавершенные суицидные попытки, но иногда могут быть и завершенные самоубийства (аффективно обусловленный просчет суицидента). Демонстративно-шантажные суициды большей частью наблюдаются у истероидных, истероидно-неустойчивых, гипертимно-истероидных, эпилептоидных психопатов и акцентуантов, реже – при шизоидных, циклоидных и сенситивных психопатиях и акцентуациях.

С учетом актуальности суицидогенного конфликта, степени фиксированности суицидных тенденций, отношения к совершенной суицидной попытке выделяются следующие типы постсуицидных состояний (Тихоненко В.А., 1978):

1. Критический тип – сопровождается разрядкой эмоциональной напряженности, чувством стыда, сожаления, ликвидацией суицидных тенденций. Вероятность повторения суицида при этом типе постсуицидного состояния минимальная.

2. Манипулятивный тип – характеризуется уменьшением актуальности суицидогенного конфликта за счет влияния суицида пациента на ситуацию, ослаблением суицидной активности с тенденцией превращения истинных попыток в демонстративно-шантажные. При этом вероятность повторных суицидов сохраняется, хотя опасность их уменьшается в связи с указанной склонностью использования в демонстративно-шантажных целях.

3. Аналитический тип – предполагает сохранение актуальности суицидогенного конфликта, но с исчезновением суицидных тенденций в связи с раскаянием в совершении суицидной попытки.

4. Суицидально-фиксированный тип – отличается сохранением актуальности суицидогенного конфликта и суицидальных тенденций. Последние сопровождаются положительным отношением к суициду. Этот тип постсуицидального состояния может быть расценен как суицидальный статус. Различные типы постсуицидных состояний требуют дифференцированного терапевтического подхода. При критическом типе наибольший положительный эффект дает рациональная психотерапия; при манипулятивном типе – комплексное воздействие на пациента (социально-реабилитационные мероприятия и психотерапия); при аналитическом типе – главным образом социальные меры ликвидации конфликтной ситуации; при суицидально-фиксированном типе – меры строго надзора, а также биологическая (медикаментозная) терапия и психотерапия. Естественно, что в случаях осложненных постсуицидов (ожоги, раны и так далее) терапевтический комплекс должен быть расширен.

При описании суицидального поведения необходимо отражать способы совершения суицидных попыток, соответствующих действий (порезы вен, самоповешение, отравление медикаментами, газом и др.), значение алкоголизации (мера подготовки – «для смелости» или провоцирующая роль). Важно выяснить личностный смысл суицидального поведения, степень совпадения мотива и цели действия (как реакция протеста, призыва, способ избежания наказания или страдания, «самонаказания», «отказа»). Следует обратить внимание на возможную нозологическую окраску суицидального поведения (например, вычурность, особая жестокость, черты амбивалентности – при шизофрении, яркая демонстративность – при истерии и так далее). Суицидальное поведение необходимо отличать от несчастных случаев, когда действия больных определяются иными, не суицидными намерениями, а также – от алгофилии.

Разные нарушения влечений нередко сложно переплетаются (при шизофрении и др.). При описании и анализе патологии влечений необходимо обращать внимание на их моно - или политематичность, на отражение их тематики (фабулы, мотивов) не только в высказываниях, в эмоционально значимых переживаниях в бодрствующем состоянии, в планах, в фантазиях наяву, но и в сновидениях («голодные» фабулы сновидений у лиц перенесших длительное голодание, у больных с психозами при алиментарной дистрофии, гигрические сновидения у лиц перенесших длительную жажду, сексуальные мотивы сновидений при неудовлетворенности полового влечения, садистические, мазохистские, гомосексуальные и иные перверзные мотивы в непосредственной и символической форме при сексуальных психопатиях и др.). В некоторых случаях полезно изучение письменной и особенно изобразительной продукции таких больных. Необходимо тщательное систематическое наблюдение за больными в отделении, обращая внимание на их отношение к особам своего и противоположного пола, манеру поведения, особенности одежды, на круг их интересов, характер реакций при просмотре некоторых фотографий, рисунков, картин, фильмов, на выбор литературы, темы разговоров.

Разновидностью патологии волевой сферы являются импульсивные действия. Импульсивные действия, несмотря на связь с импульсивными влечениями и общие черты с ними, отличаются относительной простотой комплекса движений или действий. Возникают они также внезапно, без осознания и борьбы мотивов, без отчетливого подготовительного этапа. Нередко импульсивные действия сопровождаются аффективным сужением сознания и агрессией с разрушительными тенденциями. Они полностью или частично амнезируются. Их следует отличать от навязчивых и насильственных действий. Наблюдаются импульсивные действия при кататоническом возбуждении, меланхолическом раптусе, при эпилепсии, шизофрении, прогрессивном параличе, органических психозах.

11. 2. Расстройства автоматизированных действий.

Усиление автоматизированных действий обычно наблюдается на фоне ослабления деятельной стороны разума и морального чувства, то есть воли. Наиболее типично усиление автоматизированных действий при маниакальных состояний, при различных видах психомоторного возбуждения (кататоническом, гебефреническом, ажитированном, психопатическом, олигофреническом, аментивном, импульсивном), при ослабоумливающих процессах (болезни Альцгеймера, Пика и другие), при «профессиональном» делирии, в структуре эпилептических пароксизмов, в сумерках, при сомнамбулизме. Персевераторные автоматизмы наблюдаются при эпилепсии, мусситирующем делирии и представляет собой продолжение, иногда в шаржированной форме, доприступных действий – ходьба, плаванье, езда на велосипеде и другие. Сравнительно часто в психиатрической клинике наблюдается акатизия (Haskovec L., 1901) – невозможность находиться в покое из-за мучительной потребности в движениях. Была описана Гашковцем как истерический симптом, однако акатизия часто встречается при эпидемическом энцефалите и в структуре нейролептических экстрапирамидных расстройств. Близкими феноменологически и по генезу являются тахибазия – прогрессирующее ускорение движений при ходьбе и пароксизмальное топтание на месте, многократное переступание с ноги на ногу (Бехтерев В.М., 1926), а также тасикинезия (Sicard J., 1923) – не прекращающееся стремление двигаться, ходить. Автоматизмы оральные – лизанье, принюхиванье, глотание, зевота, напряжение жевательной мускулатуры, выразительные – смех, гримасничанье, двигательные – обиранье, дерганье одежды наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, остром бреде. Автоматизмы могут быть тотальными в случаях общего нарушения сознания (например, сомнамбулизм) и парциальными (например, жевательные движения в постприпадочном периоде, письмо анестезированной рукой у истерических личностей).

Дезавтоматизация инстинктивных и автоматизированных действий – патологическая замена физиологических актов, имеющих в норме инстинктивный или автоматизированный характер, сознательными (произвольными) действиями, что ведет к нарушению физиологических актов, в частности, половой деятельности, дыхания, речи и т.д. Наблюдается эта патология при неврозе навязчивых состояний, психастении, неврастении, реактивных психозах.

Затруднение выработки навыков («профессиональная абулия») – недостаточность формирования автоматизированных действий, обусловленная низким уровнем и узким диапазоном волевой активности. Наблюдается у лиц с олигофренией, при некоторых формах психопатий (психастеническая, шизоидная), при различных видах деменции.

Распад навыков связан с нарушением автоматизированных действий. Наблюдается при атрофических мозговых процессах, грубой органической церебральной патологии.

Регрессивные расстройства поведения характеризуются временным возвращением к незрелым формам поведения (энурез, энкопрез, утрата навыков самообслуживания, возвращение к пройденным этапам постнатального развития психомоторики). Пуэрилизм (Dupr? E., 1903) – возникающая на фоне истерически суженного сознания ребячливость, детскость поведения (детская речь, детские эмоциональные и моторные реакции, игры). Симптомы пуэрилизма обычно сочетаются с другими истерическими проявлениями. Наблюдается при реактивных психозах, при некоторых видах слабоумия («травматическая» пуэрильная деменция – Busemann A., 1950). Регрессивные расстройства поведения встречаются чаще всего у детей-невротиков, а также при некоторых формах реактивных психозов, гебефренической шизофрении. К регрессивным действиям близки патологические привычные действия: сосание пальцев, ритмическое поворачивание головы при раскачивании туловища или всего тела, сосание или кусание губ, ковыряние в носу и ушах, привычка трогать и раздражать половые органы (мастурбация) и другие. Наблюдаются патологические привычные действия преимущественно в детском и подростковом возрасте при патохарактерологическом развитии, психопатиях, органическом поражении головного мозга, реже - при невротических состояниях. Следует учитывать возможную роль депривации и семейно-педагогической запущенности в происхождении этих расстройств.

Выделяются следующие виды моторной недостаточности: двигательный инфантилизм (Homburger A., 1926), двигательная недостаточность с недоразвитием пирамидной системы, сочетающаяся с умственной отсталостью - двигательная дебильность (Dupr? E., 1910), экстрапирамидная (Jacob A.) и фронтальная (Гуревич М.О.) недостаточность. Наблюдаются они у олигофренов, при энцефалитах. У олигофренов (имбецилов и дебилов) расстройства моторики более заметны в мелких движениях пальцев и в мимике, чем в простых несложных движениях. Обусловлены они обычно очаговыми расстройствами, изменением мышечного тонуса или нарушением мышечных ощущений. Неловкость, неуклюжесть, медленность, запаздывание движений, склонность к дезавтоматизации довольно часто наблюдается при психастении, неврозе навязчивости.

Для проверки тонкой моторики руки пригодны такие простые пробы, как сжимание кисти в кулак в различном темпе. При наличии недостаточности тонких ручных операций необходима проверка речевой функции, поскольку нередко сочетаются нарушения тонкой моторики и речи. У олигофренов может наблюдаться возможность выполнения тонких сложных действий (игра на струнных инструментах) при отсутствии навыков самообслуживания. Оценке характера моторики у больных олигофренией (имбецильность, идиотия) может помочь наблюдение за актом еды. При этом нередко наглядно выявляется нарушение координации, целенаправленности двигательных актов, нарушение внимания, нарушение смысловой структуры движений с преобладанием стереотипных движений, двигательного возбуждения. Для определения степени недоразвития моторики, особенностей развития статистической и динамической координации, скорости, ритмичности, силы, синкинезий не потеряли своего значения пробы со шкалой нормативов развития психомоторики в зависимости от возраста, предложенные Н.И.Озерецким (1926).

11.3. Патология волевой деятельности.

В психиатрической клинике довольно часто встречаются расстройства иерархии мотиваций. При этом происходит снижение альтруистических тенденций и усиление низшей, биологической, эгоистической мотивации. Наиболее типично это для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, алкоголизма, наркоманий, органического поражения головного мозга, старческих психозов. Может быть и изначальное недоразвитие высших социальных мотиваций, обусловливающее преобладание низших гедонистических мотивов (при олигофрении, при истерической и асоциальной психопатиях). Извращение прежней личностной иерархии мотивов вплоть до амбивалентности, амбитендентности и раздвоения личности чаще всего наблюдается при шизофрении, истерии, реактивных психозах, органической деменции.

От извращения иерархии мотивов следует отличать «психопатическую» мотивацию с дисгармоничностью личностной иерархии мотивов и соответствующего опосредования деятельности, с недостаточностью опоры на прошлый опыт, которая характера для патохарактерологического развития, психопатий, психопатических синдромов различного генеза.

Гипербулия – чрезмерное повышение деятельной активности, усиление побуждений, расторможение влечений. Это проявляется непоследовательностью, малой продуктивностью, хаотичностью действий, нередко преобладанием ситуативных двигательных реакций. На высоте психотических расстройств гипербулия может достигать степени хаотического возбуждения (при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах различной этиологии, при некоторых вариантах реактивного психоза, при декомпенсации возбудимой психопатии). Гипербулия в плане усиления волевой активности носит обычно элективный характер и проявляется в борьбе за реализацию бредовых и сверхценных устремлений и гипертрофированных патологических побуждений при паранойе и паранойяльных синдромах различного генеза, при патологическом развитии личности, у кверулянтов, при систематической парафрении, истерии, алкоголизме и наркомании.

Гипобулия и абулия – понижение или утрата активности, инициативы, каких-либо стремлений, спонтанных побуждений к деятельности. Сопровождается это бедностью движений, гипомимией и гипокинезией. У больных появляется склонность к ничегонеделанью. Они перестают следить за своей внешностью: не умываются, не чистят зубы, не причесываются, не бреются. Характерны пассивная подчиняемость, иногда сочетающаяся с изолированными проявлениями упрямства, и «дрейф личности», когда у больных снижается или полностью утрачивается способность руководить своей судьбой, события пускаются на самотек, больные « плывут по течению», не прикладывая волевых усилий для изменения ситуации в свою пользу. К гипобулии относится и  аутизм (Блейлер Э., 1911), проявляющийся в социальной отгороженности, ограничении или прекращении физических и эмоциональных контактов, общения как с далекими, так и близкими окружающими, а также – в интравертированности (погружение в мир собственных переживаний, муссирование их, пустые бесплодные мечтания, не требующие волевого напряжения). Феноменологически структура гипобулии зависит от ее нозологической принадлежности. При психастении и психастенической психопатии гипобулия обусловлена застреванием на этапе борьбы мотивов и затруднениями в принятии решения. При алкоголизме, астенической психопатии, неврастении и других астенических состояниях гипобулия выражается в недостаточности, слабости непосредственно волевых усилий в реализации плана действий. При шизофрении основой гипобулии является нарастающая эмоциональная дефицитарность, проявляющаяся в снижении до полной утраты влечений и побуждений. Груле рассматривал синдром расстройств побуждений (Gruhle H.W., 1929)как «основное расстройство» при шизофрении. К. Конрад описал при шизофрении синдром «редукции энергетического потенциала» (Conrad K., 1958), в структуру которого входят стойкое снижение активности и работоспособности, сужение круга интересов, побледнение и стирание черт индивидуальности, повышенная утомляемость и раздражительная слабость, нерезко выраженные дисмнестические расстройства. Наиболее часто этот синдром рассматривается в рамках шизофрении, однако имеются указания на его нозологическую неспецифичность. Гипобулия и абулия входят в структуру лобного синдрома, проявляясь отсутствием спонтанных побуждений ко всем видам деятельности, при сохранности реакций на внешние раздражители (церебральная органика). К гипобулии относятся диэнцефальная адинамия, нередко сочетающаяся с гипопатией (Тимофеев Н.Н., 1954), депрессивная адинамия, при которой имеется критика и непродуктивное (на рациональном уровне) стремление больных к преодолению адинамии, дементная адинамия.

Парабулия – извращение побуждений, влечений и волевой активности. Пожалуй, наиболее ранними, еще не очень заметными для окружающих больного проявлениями парабулии являются парагномен Бжезицкого (Brzezicki E., 1950) – несоответствующий обычному рисунку поведения больного поступок, хотя и не имеющий болезненного характера (может быть манифестным проявлением шизофрении) и деликт Странского (Stransky E., 1950) – когда неожиданный поступок представляет собой правонарушение. Парапраксия (Перельман А.А., 1963) – поступки, действия, характеризующиеся неадекватностью по отношению к внешним побуждениям. Первоначально описана при шизофрении. Наблюдается при многих других психических заболеваниях. Нередко парапрактические действия носят характер агрессии, разрушения, отказа от еды, суицидных попыток, извращенного сексуального влечения и тому подобного. При этом направленность поведения, непредсказуемых поступков может определяться галлюцинациями, бредовыми идеями, аффективными расстройствами, спутанностью сознания, диссоциацией («расщеплением») психики при шизофрении. Парамимия – неадекватная ситуации и переживаниям мимика (неадекватные быстро исчезающие улыбка, смех и др.), «гримассоподобное беспокойство лицевой мускулатуры» (Mayer-Gross W., 1932). Наиболее часто встречается при шизофрении. К парабулии относится также негативизм, при котором в структуре действия проявляется немотивированный противоимпульс. Различаются три разновидности негативизма: пассивный, выражающийся в отказе и пассивном сопротивлении идущим извне побуждениям; активный, характеризующийся активным противодействием больного, и парадоксальный, когда действия больного противоположны требованиям, инструкции. При кататонии встречается противоположный негативизму феномен – проскинезия (Leonhard K., 1936), когда любое внешнее раздражение вызывает у больных кататоников двигательную реакцию.

Мутизм – отсутствие ответной и спонтанной речи при сохранении способности разговаривать и понимать чужую речь. Мутизм может носить негативистический характер (чаще при шизофрении), психогенный характер (преимущественно при истерии), акинетический характер (при органическом поражении головного мозга с локализацией очага в мезенцефальной области). В детском возрасте (в 3-7 лет) наблюдается элективный мутизм, когда ребенок поддерживает контакт со всеми членами семьи, кроме одного (Krammer M., 1934).

Паракинезия – извращение действий и движений, проявляющееся в своеобразной манерности (Kl?si J., 1922), вычурных, необычных движениях, в особом пожатии руки (Mayer-Gross W., 1932), в своеобразной походке, в кратковременных несистематических остановках. К паракинезии относится весь комплекс двигательных расстройств, относящийся к кататоническому синдрому (Kahlbaum K., 1866). К паракинезии следует отнести и синдром Жиля де ла Туретт (Gilles de la Tourette G.E., 1885) с характерными для него полиморфными гиперкинезами, миоклоноподобными движениями, тиками, а затем присоединением вокализации, эхолалии и копролалии. В его происхождении по-видимому играют роль как генетические факторы, так и органическое поражение в области полосатых тел головного мозга. Амбитенденция – двойственность в побуждениях и действиях. Наблюдается при шизофрении, при некоторых интоксикациях (мескалином). Эхолалия и эхопраксия (Вернике К., 1900)) – однообразное повторение услышанных слов или действий окружающих. Наблюдаются при болезни Пика, реже – Альцгеймера, при шизофрении, при других видах мозговых атрофий. Наиболее типичным проявлением парабулии являются атактические действия (Случевский И.Ф., 1957) – действия, совершаемые в несоответствии с местом, временем и обстановкой, носящие нередко характер прямо противоположный причине их вызвавшей, разобщены с высказываниями и намерениями. Например, больной заявляет: «Я хочу гулять» и в это же время забивается под кровать; подает руку чужой женщине, так как уходит жена после свидания с ним. Импульсивные действия – действия, совершающиеся внезапно под влиянием аффекта, а чаще – немотивированно, кратковременные бессмысленно-нелепые, но нередко опасные для окружающих и больного, сопровождающиеся резкой эмоциональной реакцией. Стереотипия действий и позы – непроизвольное многократное повторение ничем не вызванных однообразных движений. Наблюдается при кататонической шизофрении, при эпилептических сумерках, при органических поражениях головного мозга. Итеративная суетливость (Kleist K., 1928) – суетливо-бессмысленная занятость, беспредметное перебирание вещей, поиски чего-то, бессмысленная хлопотливость больных. Характерна для болезни Альцгеймера, старческого слабоумия. Палинергия (Гиляровский В.А., 1931) – бессмысленное многократное повторение сложных действий и движений. Характерна для болезни Пика. Палилалия (Brissaud E., 1899) – стереотипное многократное повторение одного или двух-трех слов. В ряде случаев наблюдается нарастание темпа повторений. Проявление стриарной патологии, встречается при эпидемическом энцефалите, при эпилепсии, при болезнях Пика, Альцгеймера. К близким палилалии расстройствам с проявлениями речевой стереотипии относятся стоячие обороты – многократно стереотипно повторяемые рассказы, короткие обороты, фразы (симптом «граммофонной пластинки» - Mayer-Gross W., 1931), а затем – обрывки фраз, слов, слогов. Типичны для болезни Пика. Их следует отличать от логоклонии (Крепелин Э., 1904), которые представляют собой «непонятную вереницу цепляющихся друг за друга слогов» (Крепелин Э.). Есть мнение, что логоклония, как и палилалия обусловлена поражением стриарной системы (Kleist K., 1934). Наиболее типична логоклония для болезни Альцгеймера, может быть при энцефалитах, прогрессивном параличе.

Ступор – полная акинезия, при которой не обеспечиваются даже инстинктивные потребности. Типично наличие повышенного мышечного тонуса, начинающегося с жевательных мышц, затем возникающего в плечевом поясе, нижних конечностях и в туловище. В некоторых случаях отмечается снижение тонуса мышц (например, при онейроидной кататонии). Выделяются кататонический ступор, депрессивный, апатический, маниакальный, аментивный, экстатический, аппалический, эпилептический, постэнцефалитический, истерический, психогенный, люцидный ступор. Ступор часто сочетается с негативизмом (активным и пассивным, генерализованным и элективным), мутизмом. Проявлением негативизма могут быть упорные отказы от еды, задержки мочи, кала, слюны. Достаточно типичны: симптом хоботка; симптом капюшона П.А. Останкова (1936) – своеобразная поза больных с приподнятыми плечами и натянутой на голову простыней, рубашкой, халатом, частично или полностью закрывающих лицо; симптом воздушной подушки (Dupr? E.) – длительное приподнятое над подушкой положение головы больных с кататонией. Симптом Ю.М.Саарма (1953) – больной с кататонией принимает участие в разговоре окружающих лиц, не отвечая на обращенные непосредственно к нему вопросы, симптом «последнего слова» (Kleist K., 1908) – попытка больного ответить на вопрос, когда спрашивающий намеревается уйти, симптом И.П.Павлова – больной в кататоническом ступоре отвечает лишь на вопросы задаваемые шепотом или тихим голосом, не отвечая на вопросы, задаваемые обычном голосом, или отвечает на устно задаваемые вопросы письменно (симптом А.Г. Иванова-Смоленского – 1934). Налаживанию контакта с больными в кататоническом ступоре способствует надавливание на глазные яблоки - симптом Вагнер-Яурегга (Wagner-Jauregg J.). Кататонический ступор может сопровождаться восковой гибкостью (каталепсией). При этом иногда наблюдается симптом А.Н.Бернштейна (1912) – после придания вынужденного поднятого положения одной руке больного с кататонической восковой гибкостью, резкий подъем и удерживание в воздухе другой руки приводит к тому, что первая самостоятельно опускается, а вторая застывает в приданном ей положении. Нередки при кататоническом ступоре симптом Бумке (Bumke O., 1903) – отсутствие расширения зрачков (мидриаза) на эмоциональные и болевые раздражители у больных в кататоническом ступоре, симптом «фотографического чтения вслух» (Осипов В.П., 1908) – монотонное быстрое чтение без модуляций в голосе, с воспроизведением всех знаков препинания. В структуре кататонического синдрома могут наблюдаться эхолалия, эхопраксия, эмбриональная поза, вычурные позы, а также стереотипии (движений, позы, речи), автоматическая подчиняемость, двигательные итерации, паракинезии, импульсивные действия.

Ступор (особенно кататонический) сопровождается вегетативно-вазомоторными и секреторными расстройствами. В частности, отмечается синюшность и отечность конечностей, обильное слюнотечение, сальность лица, гипотермия, извращенная температурная кривая. Наблюдаются эндокринные (нарушение менструального цикла, гинекомастия, гирсутизм) и трофические (облысение в местах давления головы на подушку) расстройства.

Кататонический ступор может чередоваться с кататоническим возбуждением, при котором, кроме общих со ступором симптомов (стереотипии в движениях, мимике, речи, явлений негативизма, мутизма, автоматической подчиняемости и др.), наблюдаются хаотические, вычурные движения, дурашливость, импульсивные движения и действия, с агрессивными и аутоагрессивными тенденциями. Выделяются растерянно-патетическое, гебефреническое, импульсивное, безмолвное кататоническое возбуждение. Необходимо помнить об определенном сходстве кататонического и аментивного возбуждения (возможность кататонической формы аментивного синдрома). Дифференциальная диагностика должна строиться с учетом как клинических проявлений, так и динамики заболевания. При люцидной кататонии чаще наблюдаются негативизм, напряжение мышечного тонуса, мутизм, стереотипии, отгороженность, гиперкинезы, нерезко выраженная восковидная гибкость, эмоциональное обеднение, отсутствие астении. Кататонические симптомы в этом случае являются первичными, длительными.

Ступор может быть первичным образованием при кататоническом синдроме, а также формироваться в рамках других синдромов, то есть иметь вторичный характер. Вестфаль (Westphal C.) отмечал возможность кататоноподобного оцепенения в связи с насыщенными бредовыми и галлюцинаторными переживаниями, определяя этот феномен как псевдоступор. Люцидный ступор с мышечным напряжением, ступор с восковой гибкостью, негативистический ступор обычно имеют более злокачественное течение по сравнению с вялым онейроидным ступором. Возможны резидуальные кататонические симптомы. Например, мутизм, при этом сохраняется возможность общения с окружающими с помощью письма.

Кататонический синдром необходимо дифференцировать от гебефренического, в структуре которого могут быть отдельные эпизоды или элементы кататонического возбуждения. Кататонический синдром наблюдается при шизофрении, при сосудистых, алкогольных, травматических, сифилитических, бруцеллезных психозах, при психозах на органической основе, при опухолях и других поражениях лобных отделов и стриопаллидарной системы, при эпилептических психозах.

В детском возрасте кататонический ступор не наблюдается, но отдельные проявления его возможны при шизофрении (в 3-5 лет). До отроческого периода проявления ступора, как правило, рудиментарны, непродолжительны, неразвернуты. Тогда как состояния психомоторного возбуждения в форме разрозненных, отдельных проявлений его наблюдаются при психических заболеваниях тем чаще, чем моложе возраст больного.

Весьма распространены в настоящее время стертые субступорозные состояния, наблюдающиеся главным образом при экзогенных и соматогенных психозах. Их необходимо дифференцировать с дефектными и исходными состояниями с нелепым поведением и аутизмом при шизофрении.

С восьмидесятых годов прошлого столетия психиатры стали использовать основные положения этологии (науки о видоспецифичном поведении человека и животных – White N., 1974) и что особенно важно, ее методологию. Это позволило получить много фактического материала для понимания ряда психопатологических проявлений (Полищук И.А., 1981). Изучение видоспецифических невербальных поведенческих реакций главным образом способствует более глубокому рассмотрению особенностей моторно-волевой сферы и ее патологии. Исследование индивидуального расстояния (праксемика) показало, что у психически больных имеются в этом отношении существенные отличия от здоровых, а также – отличия, наблюдающиеся при различных нозологических формах. В норме индивидуальное расстояние между незнакомыми мужчиной и женщиной первоначально в среднем составляет 3 метра, а между мужчинами – 2,4 метра. Больные шизофренией удерживают индивидуальное расстояние в среднем в 4,2 метра (Корнетов А.Н. с соавт., 1990). При маниакально-депрессивном психозе (в маниакальной фазе), алкоголизме, наркоманиях и некоторых психопатиях, индивидуальное расстояние меньше средней нормы.

Представляют большой интерес этологические признаки, оказавшиеся типичными при шизофрении (Корнетов А.Н. с соавт., 1990). Кроме увеличения индивидуального расстояния, у больных шизофренией отмечено преобладание эмбриональных поз и поз подчинения, а также – жестов смущения, отстранения, покорности, то есть жестов, направленных на минимизацию контакта. Во время сна больные принимают эмбриональную позу, закрываются одеялом или простыней с головой. Отмечается избегание прикосновений. Почти полностью отсутствует приветствие на расстоянии: реакция бровей (флаш), улыбка, изменение позы и так далее. Укорочен или отсутствует глазной контакт, больные чаще смотрят в сторону, рассматривают руки, оглядываются по сторонам, реже фиксируют взгляд на лице собеседника. При этом больные ведут себя противоположно здоровым: слушая вопрос, они не смотрят на собеседника, а когда отвечают – смотрят. У них преобладают боковая или даже задняя ориентация (это отражает неприятие контакта). Значительно снижены у больных шизофренией проявления аутогруминга (поправление прически, одежды, обтирание лица и так далее), нередко он носит стереотипный или вычурный характер. Больные часто манипулируют своими пальцами, кусочками пищи. У них нередко отмечается онихофагия и трихотилломания, а также тенденция к аутоагрессии, выражающаяся в нанесении самоповреждений (расчесы, укусы, прижигания сигаретой и так далее), в суицидальном поведении. Характерны вычурные скованные формы походки, утрата грации, угловатость движений, появление некоординированных элементов локомоции, неуклюжести. Больные вздрагивают, запрокидывают голову, сплевывают, производят жевательные движения. Наблюдаются диссоциация мимики правой и левой половины лица, насильственная мимика с диссоциацией верхней и нижней половины лица. Больные небрежны и неряшливы в одежде, предпочитают старые вещи, обычны внешние признаки социальной запущенности. При шизофрении типичен синдром неофобии (Самохвалов В.П., Коробов А.А., 1986), в структуру которого входят следующие симптомы: избегание контакта глазами, взгляд мимо, боковая и задняя ориентация, моторика отворачивания, отстранение, удаление больного при приближении к нему, отсутствие тенденции к группированию, отсутствие интереса к новой территории и новым объектам, предпочтение старой одежды. Синдром неофобии рассматривается как признак гиперчувствительности к стрессу.

Если при шизофрении тенденция к группированию снижена или отсутствует, то при алкоголизме, наркомании, некоторых психопатиях повышена. Выявлены некоторые особенности группирования больных алкоголизмом. Больные алкоголизмом пикнического соматотипа объединяются в 2,5 раза чаще, чем астеники. Нормостеники (атлетический соматотип) объединяются в небольшие группы 2-5 человек и чаще склонны к асоциальным проявлениям и к криминальному поведению. Отмечена достаточно типичная демонстративная вычурность позы больного алкоголизмом в группе: разговаривает он, сидя на корточках или лежа, ходит подбоченясь, раскачивающейся походкой, стереотипно сплевывает, на лице презрительная, пренебрежительная ухмылка (Корнетов А.Н. с соавт., 1990).

11.4. Игра (игровая деятельность) и ее патология.

Игра - форма человеческой деятельности в условных ситуациях, базирующаяся на сложной биологической инстинктивной потребности в ориентировке и предметно-образном освоении среды обитания, включая социальную среду. Игровая деятельность способствует всестороннему развитию ребенка, самоконтролю за поведением. Она является важнейшим, ограниченным определенными возрастными рамками видом сенсорной, манипулятивной, речевой и другой деятельности по освоению индивидом накопленного человечеством социального опыта, востребования и тренировки заложенных биологических предпосылок. Базируясь на биологических предпосылках, игра у человека коренным образом преобразуется для освоения социального опыта с участием и руководством воспитателя.

В отличие от других форм деятельности, игра у животных и человека не имеет устойчивых мотивационных факторов. Но игра как у животных, так и у человека является весьма значимой потребностью. Даже голодные животные в 40 % случаев предпочитают игру поискам пищи (Хайнд). Игровую деятельность человека в ряде случаев трудно отделить от других форм деятельности. Прослеживается участие отдельных игровых элементов  при обучении речи, формировании трудовых навыков. В процессе игры ребенок получает «функциональное удовольствие» (Бюллер К.), социализируется, формирует навыки общения, адаптации, развивает творческое воображение и символическое мышление, эмоции.

Игровая деятельность начинается с 3-5 месяцев, подражательные и обучающие игры - с 7-8 месяцев, экспрессивные и символические игры - с 1,5-5 лет. В последующем характерны игры-соревнования, ролевые игры. Особенно важен для психиатрической диагностики, решения вопросов реабилитации и реадаптации учет особенностей патологии игровой деятельности при шизофрении, раннем детском аутизме, синдромах Геллера, Каннера. При них отмечается утрата усложняющегося, конструктивного, творческого характера игры, достаточно типичны однообразие, стереотипность, монотонность игровой деятельности, потеря интереса к играм, отсутствие эмоциональных реакций во время игры. У больных шизофренией детей нарастающий отрыв от реальности, замкнутость, прогрессирующие аутистические тенденции проявляются в снижении интереса к игрушкам, в стремлении к «играм в одиночку» (Сухарева Г.Е.). В игровой деятельности таких детей отсутствует творческое отражение реальной действительности, ее моделирование, имитирование, отмечается стремление к стереотипному однообразному манипулированию (перебирание, перекладывание) с простыми предметами, особым кругом игрушек, неустойчивость игровой деятельности, уменьшение числа используемых игрушек, предпочтение игрушкам неигровых предметов (бумаг, щепок, ключей, гаек и т.п.). Им присущи также снижение и извращение влечений, нарушение осознания условности, двуплановости игры, потеря границ игры и реальности, своеобразная «зачарованность» играми (Каган В.Е.). Все это нарушает процесс социализации ребенка и находит выражение в патологическом фантазировании психопатического и бредового регистра (в частности, о перевоплощении в неодушевленные предметы, других лиц) с более глубоким отрывом от реальности, чем у здоровых детей, в перерастании игр-фантазий в бредовые образования. Отмечаются также потеря подконтрольности, осознанности ролевого подчинения, неустойчивость игры, неподчинением правилам игры и принятой роли. В игровой деятельности выявляются и особенности фантазирования и речевой деятельности (грамматического строя речи, коммуникативной функции речи, создание новой индивидуальной знаковой системы). При прогрессировании заболевания выявляется нарастание негативных тенденций в играх, «странностей, разлада манеры поведения» (Коффка с соавт.).

При описании особенностей игровой деятельности у детей следует обращать внимание на все вышеуказанные их особенности: характер ролевого поведения и игровых действий, двуплановость в игровой деятельности, эмоциональные реакции во время игры, отношение к игрушкам и употребление неигровых предметов, количество используемых игрушек, связь сюжета игры с реальностью, использование простых и сложных игрушек, творческий или монотонный, стереотипный характер игрового поведения, особенности общения ребенка в игре, подчинение правилам игры, принятой роли, игры коллективные и в одиночку, соотношение предметных, замещающих и речевых действий, степень сходства заместителей и замещаемых предметов, степень соответствия игровых действий возрастному этапу, время начала игровых действий и их динамика. Изучение игровой деятельности возможно не только с помощью наблюдения индивидуальных или коллективных игр, но и с помощью патопсихологического эксперимента.

Исследования особенностей игровой деятельности детей необходимо не только в целях диагностики и дифференциальной диагностики, но и с реабилитационно-реадаптационными целями («терапия игрой»). Участие в игровой деятельности ребенка с целью формирования полноценной игровой деятельности, формирование общения, доверительной атмосферы с выявлением и осознанием эмоциональных проблем, преодоление ограниченности аутистического сознания обогащением сюжета игры, расширением диапазона предметов игры, адекватного использования функций игрушек являются весьма важными в этом плане у больных с детской шизофренией, ранним детским аутизмом, синдромами Геллера и Каннера.

11.5.Изобразительная продукция (рисунки) и ее диагностическое значение.

Изучение изобразительной продукции (рисунков) является одним из методов объективной оценки психического состояния, динамики болезни. Изобразительная продукция больных существенно дополняет вербальную, а при отсутствии последней (негативизм, мутизм) является единственным источником проникновения во внутренние (субъективные) переживания больного. У некоторых больных психическая регрессия проявляется в переходе от письменной продукции исключительно к рисунку. Необходимо также помнить, что в рисунках психопатологическая продукция может проявиться раньше, чем в клинике.

При оценке изобразительной продукции необходимо сравнивать технику и содержание рисунков как с преморбидной изобразительной продукцией, так и с рисунками здоровых той же возрастной группы. Для этого следует учитывать стадии развития рисунка, соответствующие определенным возрастным периодам (по Кершенстейнеру):

1. Стадия схематизма, бесформенного, хаотичного рисунка (до 3 лет).

2. Стадия с чувством формы и линии, со способностью к соблюдению пропорций отдельных частей тела (4-5 лет).

3. Стадия плоскостного, реального, правдоподобного изображения (с 6-7 лет).

4. Стадия пластичного изображения с учетом перспективы (с II лет).

Тематика рисунков здоровых детей является тесно связанной с окружающим миром, современностью (Ковальская Е.Г., 1964). Выбор изображаемых предметов и сюжетов диктуется не только запасом, объемом воспринимаемой информации, но и эмоциональной реакцией на воспринимаемое. Имеются некоторые отличия в изобразительной продукции детей обусловленные половыми факторами: девочки рисуют статичные, а мальчики динамичные объекты, девочки лучше определяют цвета. Дети рисуют чаще фигуры своего пола. Имеются отличия и в тематике рисунков.

При интерпретации особенностей изобразительной продукции необходимо учитывать, что она представляет собой проявление не отдельной психической сферы, а личности больного в целом. Необходимо анализировать в единой (неразрывной) связи как форму, так и содержание изобразительной продукции. Интерпретация ее должна осуществляться в тесной связи с изучением клинических особенностей болезни, ее статики и динамики, возрастных особенностей, с учетом преморбидных способностей к изобразительной деятельности, особенностей аффективности и уровня интеллектуального развития. При изучении изобразительной продукции больных необходимо использовать как рисунки по заданию, так и спонтанное рисование. Последнее имеет большую ценность (Mohr, 1905, 1906). Необходимо стимулировать различными способами больных к изобразительной продукции. Стимулирование к рисованию способствует не только диагностике, но и улучшению контакта с больным, преодолению аутизма, негативизма, коррекции патологических расстройств, развитию тонких дифференцированных движений руки, освоению навыков письма (Комарова Т.С., 1969).

Изобразительная продукция при различных психических заболеваниях отличается достаточно типичными признаками. В тематике изобразительной продукции больных шизофренией обнаруживается склонность к патологической символизации, стилизации с нарушением общепринятых эстетических канонов. Рисункам присущи схематизм, вычурноссть, эгоцентрические и сексуальные мотивы. Они бедны экспрессией, статичны с тенденцией к малым формам (Фердьер, 1951), выполняются небрежно. Особенно характерно одушевление неодушевленных предметов: растение с ушами, дерево с рукой и другое, одухотворение природы (пантеистические мотивы) как проявление архаического мышления. Типичны карикатурная деформация изображений человеческих лиц и предметов, деперсонализационные и дереализационные мотивы (превращение человека в растение и так далее). В периоде обострения шизофренического процесса с расщеплением, дезинтеграцией мышления и психики рисунки принимают хаотичный, совершенно непонятный характер. При послаблении болезни отмечается тенденция к улучшению формы и содержания рисунка. Нередко отмечается включение в рисунки отдельных слов, букв, предложений, цифр, иностранных слов и символов, неологизмов и неоморфизмов (Моргенталер, 1918). В ряде случаев изображениям дается название, «объясняющее» их содержание. В изобразительной продукции больных шизофренией обнаруживается стереотипия темы, мотива, изображений, орнамента, размеров. Обращает внимание загруженность, перенасыщенность, набивка рисунков (Фердьер, 1948), отсутствие свободного места, хаотичность образов. В изобразительной продукции могут находить отражение галлюцинации, нередко символического и амбивалентного содержания, психомоторное возбуждение. Последнее проявляется в сильном нажиме карандаша, выборе преимущественно темных, черных, мрачных тонов. Страхи и агрессивные тенденции, особенно у детей, отражаются в изображении различных чудовищ, зверей, уродов с оскалом зубов, страшными головами, нападающих на человека или животных. При депрессивной окраске настроения характерны незавершенность, упрощенность рисунков со слабым нажимом карандаша. Больные шизофренией с выраженным эмоциональным дефектом предпочитают бледные, неяркие, выцветшие тона. В отличие от больных с эпилепсией и депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза, при пробе Роршаха они предпочитают форму цвету. Обращает внимание неадекватность выбора красок: солнце - черное, море - красное, небо - зеленое, паруса - синие (Вовин Р.Я., 1957), необычное сочетание красок. Чем более злокачественное течение шизофрении, чем более выражена диссоциация, расщепление психики, тем дальше цвета от соответствия реальности.

У детей больных шизофренией техника рисунка в общем ниже по сравнению со здоровыми детьми того же возраста (проявление регрессии). Типична регрессия от пластического трехмерного изображения мира к плоскостному, без учета перспективы. Характерен схематизм, геометризм, декоративность рисунков. У детей больных шизофренией отмечается распад рисунка, незавершенность изображения, нагромождение, наслоение, «страх края» (боязнь рисовать недалеко от края), изображение живых существ спиной к зрителю, несогласованность замысла рисунка с размерами листа, увеличение анатомических частей, диспропорции отдельных частей предметов, форм, взаимоотношений и др. (Болдырева С.А., 1974).

При маниакально-депрессивном психозе форма, содержание и сама потребность к изобразительной продукции зависят от фазы. В депрессивной фазе больные не склонны к рисованию и дают скупую изобразительную продукцию лишь по просьбе врача в период послабления психотических проявлений. Ими предпочитаются лишь невыразительные серые, черные, коричневые тона, соответствующие чувству безысходности, тоски, самоуничижения, бесперспективности существования. В тематике рисунков, особенно в характере пейзажа отражаются такие же мотивы: непогода, могилы, похороны и тому подобное. В отличие от больных шизофренией, больные с циркулярной депрессией склонны к соблюдению перспективы, аккуратности. Изображаемые ими фигуры носят объемный характер, малы по размерам, линии бледные и широкие.

При маниакальной фазе имеется выраженное стремление к рисованию, творчеству, даже у лиц не склонных к этому в преморбидном состоянии. Больные рисуют на бумаге, обрывках газет, стенах, коробках и так далее. Рисунки при выраженной мании носят бесформенный, беспорядочный характер с хаосом, неустойчивостью, беспорядочностью, пересечением линий. В отличии от депрессивных больных, их рисунки большого объема, с выраженным нарушением гармонии. Тематика рисунков богата, разнообразна с элементами эротики, иронии, бахвальства, комического. Нередко имеет место включение в изобразительную продукцию игры слов, реплик, нецензурных выражений, стихов, обрывков песен. Больные предпочитают яркие, пестрые, насыщенные тона, чрезмерно увлекаются колоритом в ущерб форме. Это находит подтверждение при исследовании по методике Роршаха - маниакальные больные отдают предпочтение цвету в пятнах, при депрессии и шизофрении - предпочтение отдается форме. Отсутствуют характерные для шизофрении оторванность от реальности, символика, вычурность, схематизм.

Психология bookap

Цветовой тон рисунков у больных эпилепсией, также как и у больных с маниакально-депрессивным психозом, меняется в зависимости от эмоционального состояния. При дисфориях со злобно-тоскливой окраской настроения предпочтение отдается темным тонам, при дисфориях с положительной окраской фона настроения преобладают пестрые, яркие, насыщенные тона. У больных эпилепсией отсутствует неадекватность сочетания цветов, часто встречающаяся при шизофрении. Особенности аффекта находят отражение и в прорисовке линий. При злобно-тоскливой окраске настроения линии носят прерывистый характер, линии и штрихи широкие, бумага нередко прорывается от импульсивного усилия. В отличие от изобразительной продукции больных шизофренией тематика рисунков больных эпилепсией более бедная, конкретная, рутинная, приземленная, сентиментальная, бытовая: животные, люди, пейзажи, быт и так далее. Нет символики, причудливости, насыщенности бредовыми представлениями и мистикой, нет выраженного отрыва от реальности. Больные эпилепсией склонны к чрезмерной аккуратности, тщательной работе над деталями, точной прорисовке деталей (Крепелин Э.,1923), предпочитают рисование с модели. В этом сказываются особенности личности больных с вязкостью, ригидностью, тугоподвижностью, инертностью, прилипчивостью, косностью. Степень схематизма и примитивизма в технике рисунка, сложности композиции находится в определенной зависимости от степени выраженности эпилептического слабоумия.

В отличие от больных шизофренией больные эпилепсией склонны к соблюдению перспективы, композиция их рисунка, хотя нередко проще и примитивней, но более гармонична.