Глава 12 УМСТВЕННАЯ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ


...

КРИТЕРИИ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Для диагностики и классификации случаев умственной неполноценности, или слабоумия, были установлены несколько критериев. На практике наиболее ходовыми являются психометрический и правовой или социологический. Первый основан на результатах тестов на интеллект и выражается в виде коэффициента интеллекта. В соответствии с этим определением границей между нормой и умственной неполноценностью считается коэффициент интеллекта 70, который примерно соответствует двум стандартным отклонениям вниз от среднего значения в таких тестах, как методика Стэнфорд — Бине 1937-го года и Шкала Векслера. Приведенная ниже классификация была впервые предложена Терменом (89, с. 79). Она основана на варианте нормального распределения Стэнфорд — Бине и получила обширное применение.

Тупоумие, иногда классифицируемое как слабоумие, — 80–90.

Пограничная неполноценность, иногда классифицируемая как тупоумие, часто как слабоумие, — 70–80.

Мороны — 50–70.

Имбецилы — 20–50.

Идиоты — меньше 20.

Пользуясь этой классификацией, необходимо принять во внимание определенные тонкости. Во-первых, всегда нужно помнить о том, что границы между соседними группами настолько же произвольны, как и между нормой и умственной неполноценностью. Результаты теста представляют собой непрерывную градацию, различия заключаются только в степени тяжести, несмотря на то что социальные последствия значительных различий в уровне развития способностей могут различаться качественно. Во-вторых, данная классификация была основана на методике, которая предусматривает стандартное отклонение в распределении IQ в 12 пунктов. Значение показателей IQ по тестам, стандартные отклонения которых сильно отличаются от этого, может иметь совсем иной смысл в том, что касается общего показателя распределения. В современном варианте теста Стэнфорд — Бине и Шкалы Векслера стандартное отклонение предусмотрено где-то в размере 15–16. Стандартные отклонения некоторых других тестов, определяющих IQ, намного выше — 20 или 25 (см., например, 21).

Несмотря на все эти ограничения, приведенная выше классификация IQ приобрела огромную популярность. В методическом пособии, изданном в 1954 году специальным комитетом Всемирной организации по охране здоровья, было вновь утверждено определение степеней умственной неполноценности именно на основе показателей IQ (см. 10, с. 57). Однако вместо терминов «морон», «имбецил» и «идиот» были рекомендованы более безобидные обозначения: «легкая степень», «средняя степень» и «тяжелая степень» патологии. Следует упомянуть также и то, что применительно ко взрослым степени тяжести умственной неполноценности могут быть описаны с точки зрения достигнутого человеком умственного возраста. В соответствии с этим легкая степень патологии (морон) соответствует умственному возрасту между восемью и двенадцатью годами, средняя степень (имбецил) — между тремя и семью годами, а тяжелая степень (идиот) — умственному возрасту меньше трех лет.

Юридическое и социологическое определения слабоумия особо выделяют социальную неадекватность, несоответствие социальным запросам. В Британии термин применяется в соответствии с Актом об умственной неполноценности 1913 года и его последующими редакциями, где умственная неполноценность весьма неточно определена как «состояние, характеризуемое неполнотой умственного развития или его задержкой, возникшее в возрасте до восемнадцати лет, обусловленное наследственными причинами или же являющееся следствием заболевания или травмы» (см. 93, с. 5). В дополнительных разъяснениях различных степеней тяжести умственной неполноценности наиболее четко прослеживаются общие характеристики. Так, идиот описывается как человек, настолько неполноценный, что не имеет возможности противостоять распространенным физическим угрозам; имбецил — как человек с такой степенью неполноценности, которая не позволяет ему управлять своими делами; а умственно отсталый49 — как человек, который по причине своей умственной неполноценности требует ухода, надзора или контроля в целях собственной безопасности или безопасности окружающих.


49 В Британии термин «умственно отсталый» обозначает самый слабый уровень умственной неполноценности, соответствующий американскому «морон». В Америке формулировка «умственная отсталость» употребляется в качестве синонима «умственной неполноценности», что охватывает все степени тяжести интеллектуальной недоразвитости.


В Америке ответственность за принятие законов, имеющих отношение к диагностике и лечению умственно неполноценных людей, лежит на правительственных учреждениях штата. По этой причине официально принятые определения и соответствующие порядки в разных штатах свои. Порто и Корбет (70), проведя недавно исследование и обращая внимание на существующие различия, рекомендуют применение определенных методик. Для этого они предлагают следующее определение умственно неполноценных: «Это те люди, которые по причине необратимой задержки или остановки умственного развития, имеющей место с раннего возраста, не способны жить и управлять своими делами самостоятельно».

Пытаясь определить количественное значение оценки социальной адекватности, Долл (27) разработал Винландскую шкалу социальной зрелости. Эта шкала состоит из 117 вопросов, сгруппированных по годам, и направлена на определение способности человека удовлетворять актуальные потребности, заботиться о себе и нести ответственность за свои поступки. Требуемая информация по каждому пункту добывается не с помощью тестирования, но посредством беседы с осведомленными лицами или самим испытуемым. На основе того, что пациент действительно способен делать в повседневной жизни, выделяются следующие категории: общее самообслуживание, самостоятельное питание, самостоятельное одевание, самостоятельность в принятии решений, профессиональная деятельность, общение, передвижения, социализация. Социальный возраст (СВ) и социальный коэффициент (СК) могут быть определены на основе результатов тестирования испытуемого по данной шкале.

Корреляции между Винфиландской шкалой социальной зрелости и методикой Стэнфорд — Бине различны, но в общем их разница недостаточна для того, чтобы доказать, что эти две шкалы охватывают разные аспекты поведения. Винфиландская шкала показала себя особенно полезной для терапевтов как основание для принятия решения о помещении в специализированное учреждение. Таким образом, человек, признанный умственно неполноценным по результатам теста Стэнфорд — Бине, может быть способен вполне удовлетворительно функционировать вне стен специализированного учреждения, если его социальный возраст по Винландской шкале адекватен.

С другой стороны, не стоит принимать результат Винфиландской шкалы социальной зрелости за истину, не обладая достаточным объемом информации о том, как ребенок жил дома. Нормативы по этой шкале были выведены на основе данных по 620 испытуемым, среди которых было по 10 мужчин и 10 женщин каждой возрастной группы от рождения до тридцати лет. Таким образом, количество испытуемых каждого конкретного возраста оказывается слишком малым для того, чтобы обеспечить достаточную стабильность норм. Более того, испытуемые в массе своей были выходцами из американских семей среднего класса. Очевидно, что многие вопросы, например, те, которые имеют отношение к самостоятельным прогулкам, привычным расходам и тому подобные, будут иметь совершенно разное значение для детей разного социоэкономического уровня или принадлежащих к конкретным малым группам. В таких случаях определяющую роль в формировании отклонений от нормы скорее будут играть культурные различия в методах воспитания детей, чем уровень способностей ребенка. Точно так же значительное количество вопросов не подойдет для тестирования детей-сирот.

За последние годы появилось большое количество сторонников мнения о том, что необходимо применять образовательный критерий при классификации умственной неполноценности. Эта тенденция, вне всякого сомнения, обусловлена повышением заинтересованности в обеспечении образовательными пособиями умственно отсталых детей, не являющихся пациентами специализированных учреждений. Среди факторов, которые также способствовали возникновению этой тенденции, можно отметить такие, как переполненность специализированных учреждений, признание обучаемости многих умственно неполноценных детей, прогресс в разработке специализированных обучающих методик, доступных даже детям с низким уровнем интеллекта, а также создание местных и национальных групп родителей и иных заинтересованных лиц (например, Национальная ассоциация в поддержку детей с задержкой умственного развития). Образовательные классификации направлены в основном на определение умственно неполноценных с чуть более высоким показателем интеллекта. В общем, такие программы называют умственно неполноценными детей с относительно серьезными дефектами интеллектуального развития, тогда как «дети с задержкой умственного развития», «умственно отсталые» и «дети с недостатками умственного развития», по мнению их составителей, — это те дети, которые вполне могли бы получать образование в рамках школьной системы обычно в специализированных классах (18, 49, 78, 95). Большая часть таких случаев попадает в пограничную категорию и в категорию моронов на основе показателей коэффициента интеллекта, несмотря на то что необходимо принимать во внимание и остальные факторы, в том числе: физические дефекты, общее состояние здоровья, социальную зрелость и эмоциональную адаптацию.

Требующие надзора люди с тяжелой формой умственной неполноценности могут жить в специализированном учреждении или дома. Многообещающие результаты были получены при применении программ домашнего обучения детей в тяжелых случаях умственной неполноценности (24, 101). Такими программами были предусмотрены услуги специально обученного, приходящего на дом преподавателя, работающего как с детьми, так и с родителями. Это давало матери возможность каждый день заниматься со своим ребенком по программе, направленной на развитие у ребенка элементарных навыков самообслуживания, речи, мышечной координации и контроля над эмоциями.

В некоторых определениях умственной неполноценности упоминается также этиология (или причинные факторы). Так, Долл (26, с. 215) определял умственную неполноценность как совокупность следующих шести критериев: «(1) несоответствие социальным требованиям, (2) имеющее отношение к умственной неполноценности, (3) обусловленное задержкой развития, (4) возникающее в зрелом возрасте, (5) имеющее конституциональную природу, (6) в принципе неизлечимое». Это определение вызывает сомнения по двум причинам. Во-первых, оно требует более основательного знания причин формирования умственной неполноценности, чем на том уровне информированности, который удается обеспечить в большинстве случаев. Во-вторых, логическим следствием такого рода диагностики будет предсказание возможного конечного результата всех возможных форм обучения и психотерапии. Эти требования очевидно ограничивают применение этого определения; неизбежно будет отнесение большинства людей с низким коэффициентом интеллекта к категории «неопределенных». Более того, существует реальная возможность того, что какая-либо форма умственной неполноценности, неизлечимая в наши дни, в недалеком будущем будет излечиваться при помощи новых терапевтических методов.

Попытка объединить этиологические умозаключения в цельную концепцию умственной неполноценности в свою очередь привела к возникновению понятия «псевдослабоумие», которое обозначает людей, которые в конце концов достигли нормального уровня умственного развития в результате обучения, образования или иных перемен в окружающей среде. Этот термин также не смог в какой-то мере прояснить ситуацию, наоборот, внес некую сумятицу, так как умственно неполноценные испытуемые у одного исследователя могут оказаться псевдослабоумными у другого.

Очевидно, что понятие умственной неполноценности не было определено конкретно, ясно и точно. Однако мы сможем в той или иной мере разобраться в ситуации, если осознаем тот факт, что умственная неполноценность — это по крупному счету административная категория. Само понятие возникло по причине практической необходимости содержания таких людей в специализированных учреждениях, обучения их в специализированных классах и так далее. В некоторой степени характер имеющихся в распоряжении методик влияет на отнесение конкретного случая к той или иной категории. В одном все психологи сходятся: при диагностике каждого отдельного случая необходимо основываться на множественных критериях. Здесь следует принимать во внимание коэффициент интеллекта (лучше, если это будет совокупность результатов нескольких тестов на интеллект), а также информацию о социальной зрелости пациента на основе проявлений ее в повседневном поведении. Необходима подробная информация о его актуальном физическом состоянии и знание истории болезни. Все эти факты стоит интерпретировать в свете информации о прошлом пациента, домашнем окружении, семейных условиях, а также эмоциональных и мотивационных факторах.

Мнения о том, как часто встречаются среди населения случаи умственной неполноценности, также расходятся, но самые тщательные и дотошные исследования указывают на 1–2 %. Процентные показатели этих исследований разнятся в том числе и по причине того, что применялись разные критерии умственной неполноценности (психометрический, социальная адекватность или какой-либо другой), а также потому, что ее границы были установлены на разных уровнях. Географическое положение также играет не последнюю роль, так как частотность в одних районах выше, чем в других.

Возраст, в свою очередь, тоже будет влиять на оценку частоты, так как относительно недолгая предполагаемая продолжительность жизни умственно неполноценных позволяет их пропорции среди населения казаться выше, чем она есть на самом деле, если выборку составляют только дети, а не люди всех возрастов.

С похожими трудностями столкнулись и попытки определить относительную частоту различных степеней тяжести умственной неполноценности. Среди пациентов специализированных учреждений приблизительно 15 % идиотов, 35 % имбецилов и 50 % моронов (97). Но процент умственно неполноценных с более высоким уровнем интеллекта среди лиц, не являющихся пациентами подобных учреждений, несомненно, намного выше, так как такие люди способны обходиться без посторонней помощи или получать достойный уход дома. Относительные пропорции различных степеней тяжести умственной неполноценности также варьируются в различных учреждениях в зависимости от характера имеющихся методик оценивания и правил приема в каждое из учреждений.