Часть V ПОСТИЖЕНИЕ ФАКТОВ. МЕСТО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ

Глава 12 ПСИХОТЕРАПИЯ, ЦЕНТРИРОВАННАЯ НА КЛИЕНТЕ, И ЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ[63]


...

Вносит ли психотерапия изменения в повседневное поведение клиента?

Исследования, до сих пор описанные в этой главе, и другие работы, которые мы можем процитировать, дают доказательство того, что психотерапия, центрированная на клиенте, приносит много изменений. Индивид иначе выбирает и устанавливает ценности, физиологическое напряжение во время фрустрации длится все меньше, изменяется самовосприятие и самооценка. Но все это оставляет без ответа практический вопрос, важный для общества и непрофессионала: "Заметно ли изменяется повседневное поведение клиента и положительно ли это изменение?" Именно для того, чтобы ответить на этот вопрос, я предпринял с помощью своих коллег исследование изменений в зрелости поведения клиента, связанных с психотерапией. Оно было опубликовано в 1954 году (6).

В теории психотерапии, центрированной на клиенте, предполагается, что внутренние изменения, имеющие место в психотерапии, служат причиной того, что индивид после психотерапии ведет себя более социализированно, меньше использует защитные реакции, в большей мере принимает действительность в себе и в своем социальном окружении, что свидетельствует о более социализированной системе ценностей. Короче говоря, он будет вести себя более зрело, а инфантильное поведение, как правило, уменьшится. Мы поставили перед собой трудный вопрос, как выразить эту гипотезу в операциональных терминах с тем, чтобы ее можно было подвергнуть экспериментальной проверке.

Имеется очень мало средств, с помощью которых можно осмелиться измерить качество чьего-либо повседневного поведения. Лучше всего для наших целей подхолит тест, разработанный Уиллокби много лет назад и названный им "Шкалой эмоциональной зрелости". Уиллокби предъявил список утверждений, описывающих поведение человека, 100 клиницистам (психологам и психиатрам), которые вынесли суждения о степени зрелости этих видов поведения. На основе этих суждений он выбрал 60 утверждений для создания Шкалы. Счет идет от 1 (наиболее незрелый) до 9 (наиболее зрелый). Некоторые из утверждений и баллы их оценки даны ниже, чтобы читатель смог с ними познакомиться.

Баллы оценки Суждение

1. S (субъект) обычно обращается за помощью в решении своих проблем. (Суждение 9.)

3. Ведя автомобиль, S обычно невозмутим, но очень сердится, когда другие водители мешают движению. (Суждение 12.)

5. Явная картина своей несостоятельности в чем-то производит впечатление на S, но он утешает себя, вспоминая те виды деятельности, в которых он на высоте. (Суждение 45.)

7. S организует и направляет свои усилия для достижения цели, явно считая систематичность средством ее достижения. (Суждение 17.)

9. S приветствует законные возможности для выражения половых потребностей; он не стыдится, не боится этого и не особенно занят этим. (Суждение 53.)

Выбрав наш метод, мы получили возможность выразить гипотезу в операциональной форме. По окончании психотерапии, центрированной на клиенте, поведение клиента будет оценено им самим и другими, которые его хорошо знают, как более зрелое, согласно более высоким показателям по Шкале ЭЗ64.


64 Шкала ЭЗ – Шкала эмоциональной зрелости. – Прим. ред.


Методика проведения исследования сложна, так как правильные и надежные измерения повседневного поведения получить трудно. Это исследование было частью большей программы по изучению почти тридцати клиентов и равной контрольной группы, одинаковой по другим показателям. Были предприняты следующие шаги.

До психотерапии клиента просили оценить свое поведение по Шкале ЭЗ.

Клиента просили назвать имена двух друзей, которые знали его хорошо и хотели бы оценить его. Контакт с друзьями происходил по почте, их оценки по Шкале ЭЗ высылались прямо в Консультационный центр.

С целью определения надежности оценок друзей клиента, каждого из них, попросили во время оценивания ими клиента по Шкале ЭЗ дать оценку другому, хорошо известному ему, человеку.

Та половина психотерапевтической группы, которая была намечена в качестве собственной контрольной группы, заполнила Шкалу ЭЗ, когда впервые обратилась за помощью, и сделала это снова, через 60 дней, перед началом психотерапии. В каждом из этих двух периодов клиенту также была дана оценка двумя его друзьями.

В конце психотерапии клиента и его двух друзей опять попросили дать оценку по Шкале ЭЗ.

В период от 6 до 12 месяцев после окончания психотерапии опять были проведены оценки по Шкале ЭЗ самим клиентом и его друзьями.

Члены соответствующей контрольной группы оценивали свое поведение на Шкале ЭЗ соответственно тем делениям Шкалы, которые использовались клиентами психотерапевтической группы.

Эта схема опытов позволила получить большое количество данных, которые можно было анализировать с различных сторон. Здесь будут упомянуты только некоторые результаты.

Оказалось, что Шкала ЭЗ обладала удовлетворительной надежностью, когда она использовалась любым из оценивающих, независимо от того, был ли это клиент или друг-наблюдатель. Однако полного согласия между различными людьми, дающими оценку, не было.

Индивиды соответствующей контрольной группы, не участвующие в психотерапии, не показали каких-либо существенных изменений в оценке своего поведения в течение всех периодов исследования.

Клиенты, которые были членами собственной контрольной группы, не показали существенных изменений в поведении во время 60-дневного периода ожидания, независимо от того, оценивали ли они себя сами или оценивались друзьями.

Не наблюдалось существенных изменений в оценке поведения клиента другом-наблюдателем во время периода психотерапии или во взятых вместе периоде психотерапии и последующем периоде. Это, конечно, противоречило нашей гипотезе. Желательно было определить, относились ли эти отрицательные результаты ко всем клиентам, независимо от их видимого продвижения в психотерапии. Поэтому все клиенты были разделены на группы в соответствии с показанными результатами (наибольшее, среднее или наименьшее продвижение во время психотерапии).

Было обнаружено, что у клиентов, которые показали наибольшее продвижение в психотерапии, существенно возросли (на уровне 5%) оценки зрелости поведения, данные их друзьями. В группе, показывающей среднее продвижение, изменения были незначительны, а в группе, показывающей наименьшее продвижение, наблюдались отрицательные изменения в сторону менее зрелого поведения.

Была отмечена определенная значимая корреляция между оценкой терапевтом продвижения в период психотерапии и изменениями в повседневном поведении, отмечаемом друзьями. Эта корреляция особенно интересна потому, что мнение терапевта было основано исключительно на реакциях клиента во время психотерапии, он очень мало или совсем ничего не знал о поведении клиента вне его кабинета. Оценки друзей были основаны исключительно на наблюдениях в реальной жизни, причем они ничего не знали о том, что происходило в процессе психотерапии.

В основном эти результаты соответствовали оценкам клиентом своего собственного поведения, за одним исключением. Те клиенты, которые оценивались своими консультантами как показывающие продвижение во время психотерапии, считали, что у них наблюдается увеличение зрелости поведения, причем их оценки почти совпадали с оценками друзей-наблюдателей. А те клиенты, которые расценивались консультантами как наименее успешные в психотерапии и которые рассматривались наблюдателями как отстающие в развитии зрелости, оценивали себя таким образом, как будто было налицо резкое увеличение уровня зрелости и после психотерапии, и в последующих периодах. Вероятно, это служит ясным свидетельством защитной самооценки в том случае, когда психотерапия не вела к успеху.

В основном, очевидно, можно прийти к справедливому заключению, что там, где в психотерапии, центрированной на клиенте, наблюдался прогресс, продвижение, имеется значимое наблюдаемое изменение в повседневном поведении клиента в сторону большей зрелости. Когда терапевт чувствует, что продвижение клиента во время психотерапии было незначительным или вовсе отсутствовало, тогда наблюдается некоторое ухудшение поведения в направлении меньшей зрелости. Эти последние результаты представляют собой особый интерес, так как это первое свидетельство того, что неудачные попытки получить помощь в отношениях с терапевтом в центрированной на клиенте психотерапии могут вести к разрушительным последствиям. Хотя эти отрицательные последствия невелики, тем не менее они требуют дальнейшего исследования.

В этой работе показано, что предпринималось нами для изучения различных поведенческих результатов психотерапии. Она также наводит на мысль о некоторых из многих встреченных нами трудностей. Они связаны с разработкой достаточно строгого научного плана экспериментов, позволяющего быть уверенным в том, что: 1) изменения в поведении действительно произошли и 2) эти изменения появились вследствие психотерапии, а не какого-либо другого фактора.

Это глобальное изучение изменений в повседневном поведении доказывает, что дальнейшее изучение этой темы лучше проводить в лабораторных условиях, где изменения в поведении при решении проблем адаптации, реакции на угрозу или фрустрацию и т.п. могли бы быть проведены в более контролируемых условиях. Необходимо, однако, напомнить, что упомянутые выше результаты исследования – первые в своем роде. Тем не менее совершенно очевидно, что успешная психотерапия приводит к положительным изменениям в поведении, а неудачная психотерапия может вызвать отрицательные изменения в поведении.

Качество психотерапевтических отношений

при продвижении во время психотерапии

Последнее исследование, о котором я хотел бы рассказать, – это работа, недавно завершенная Барретт-Леннардом (1). Он опирался на мое теоретическое положение, касающееся необходимых условий для изменений в процессе психотерапии. Он предположил, что если бы в этих отношениях соблюдались пять определенных условий, характеризующих отношение к клиенту, то у клиента возникли бы изменения. Чтобы исследовать эту проблему, он разработал "Список отношений", который выглядел по-разному для клиента и терапевта и был предназначен для того, чтобы изучить пять измерений этих отношений. Пока он рассмотрел только данные восприятия этих отношений клиентом. Об этом я и расскажу.

Зная, что у него будут различные объективные показатели изменений, после пятой беседы Барретт-Леннард дал каждому новому клиенту свой "Список отношений". Чтобы вы лучше ощутили это исследование, я приведу несколько примеров каждого отношения.

Например, он интересовался тем, как измерить, насколько клиент чувствует, что его со-чувственно понимают. Поэтому он включил высказывания о том, как терапевт понимает клиента. Оценка проводилась по шкале, состоящей из шести пунктов, от "совершенно верно" до "совсем неверно". Очевидно, эти высказывания представляют собой различные степени со-чувственного понимания.

Он понимает, как я переживаю мой опыт.

Он старается смотреть на вещи моими глазами.

Иногда он считает, что я думаю так, как он.

Он понимает, что я говорю отстраненно.

Он понимает мои слова, но не мои чувства.

Второе, что он хотел измерить, – это уровень доброжелательности, то есть насколько терапевту нравился клиент. Чтобы измерить его, были взяты высказывания, подобные следующим, каждое из которых оценивалось по шкале от "совершенно верно" до "совсем неверно".

Я ему нравлюсь.

Он мной интересуется.

Он любопытен и хочет узнать, что мною движет, но на самом деле не интересуется мной как человеком.

Он безразличен ко мне.

Он неодобрительно ко мне относится.

Чтобы измерить, насколько безусловна доброжелательность терапевта, то есть насколько его доброе отношение не зависит от каких-либо качеств клиента, были использованы высказывания следующего рода.

Похоже, то, что он испытывает ко мне, не зависит от того, выражаю ли я "хорошие" или "плохие" чувства.

Иногда он реагирует на мои высказывания более дружески и положительно.

Бывает, что его внешняя реакция очень отличается от его внутреннего отношения ко мне.

Он играет роль, общаясь со мной.

Барретт-Леннард также хотел измерить другую переменную, которую считал важной, – психологическую доступность консультанта или его желание быть познанным. Чтобы это измерить, использовались высказывания такого рода.

Он свободно рассказывает мне о своих собственных мыслях и чувствах, когда я хочу об этом знать.

Он чувствует себя неловко, когда я спрашиваю его о нем самом.

Он не хочет сказать мне, что испытывает по отношению ко мне.

Некоторые результаты его опытов интересны. Было выявлено, что более опытные терапевты обладали большим числом первых четырех качеств со-чувственного понимания, чем менее опытные. В отношении качества "психологическая доступность консультанта" выявилась обратная зависимость.

У клиентов из этой выборки с более серьезными расстройствами все первые четыре измерения значимо коррелировали со степенью изменения их личности, определяемой объективно и с помощью оценки терапевта. С изменением личности наиболее значимо было связано со-чувственное понимание, но искренность, уровень доброжелательности и ее независимость от условий были также связаны с успешностью психотерапии. Открытость консультанта не была значимо с ней связана.

Таким образом, с некоторой уверенностью мы можем сказать, что высокоэффективны те психотерапевтические отношения, которые характеризуются высокой степенью конгруэнтности или искренности терапевта, чувствительной и верной эмпатией с его стороны, высоким уровнем доброжелательности, уважения, любви к клиенту и безусловностью его принятия. Видимо, эти качества в первую очередь ведут к изменениям в личности и поведении клиента. Из этого и других исследований следует, что даже в тех случаях, когда эти качества терапевта наблюдаются и измеряются на небольшой выборке взаимодействий, на раннем этапе развития отношений, все равно они могут предсказать результаты этих отношений.

Это исследование служит примером современной работы, которая поставила задачу изучить самые тонкие аспекты теории психотерапии, центрированной на клиенте. Следует отметить, что эта работа посвящена не проблемам метода или определению понятий. Она прорывается к неуловимым качествам отношений и чувств. По моему мнению, исследования в психотерапии прошли долгий путь, прежде чем в них стали изучаться такие тонкие субстанции. Положительные данные относительно четырех переменных и отсутствие их относительно пятой служат для меня показателем того, что работы, проводимые на таком уровне, могут дать полезные, дифференцирующие результаты.

Интересно, что все качества отношений между клиентом и терапевтом, связанные с прогрессом клиента в психотерапии, зависят от отношения терапевта. В то время как, возможно, будет найдено, что уровень профессиональных знаний, навыков и методик также связан с изменением личности клиента, это исследование заставляет думать о возможности того, что определенные качества отношений и чувств сами по себе, независимо от интеллектуальных знаний или медицинского и психологического образования, могут быть достаточны, чтобы стимулировать положительный психотерапевтический процесс.

Эта работа новаторская и в другом отношении. Она одна из первых сознательно спланирована так, чтобы изучить элементы те психотерапии, которые выступают причиной изменений. Это привело к значительному продвижению теории, а также усовершенствованию методов, и поэтому можно ожидать увеличения числа исследований процесса изменений личности. Со временем мы, возможно, сможем различать и измерять те условия, которые ведут к конструктивным изменениям в личности и поведении.