ЧАСТЬ II. Психопатология и соответствие норме


...

ГЛАВА 9. Психотерапия как добрые отношения между людьми

Удивительно, что психологи — экспериментаторы не обращаются к изучению психотерапии как к нетронутым золотым россыпям. В результате успешной психотерапии люди иначе воспринимают действительность, иначе мыслят, иначе обучаются. Изменяются их мотивы и их эмоции. Это лучшая методика, которая когда — либо существовала, для того чтобы сравнить предстающую без прикрас в своей глубинной сути натуру человека с внешними проявлениями его личности. Изменяются межличностные связи и отношение к обществу. Характер (или личность) меняется как внешне, так и по сути. Существуют даже свидетельства того, что изменяется внешность, улучшается психологическое здоровье и т. д. В некоторых случаях даже повышается коэффициент интеллекта. И все же термин психотерапия не представлен даже в предметных указателях большей части книг по научению, перцепции, мышлению, мотивации, социальной психологии, физиологической психологии и т. п.

У нас нет никакого сомнения в том, что теория научения, говоря без преувеличений, извлекла бы немалую пользу из изучения воздействия научения на такие обладающие терапевтическим эффектом факторы, как брак, дружба, свободные ассоциации, анализ резистентности, успех на работе, не говоря уже о трагедии, травме, конфликте и страдании.

Другой не менее важный круг нерешенных проблем встает при рассмотрении психотерапевтических отношений как одного из примеров социальных или межличностных отношений, т. е. как раздела социальной психологии В настоящий момент мы можем описать, по меньшей мере, три типа отношений, которые могут сложиться между пациентом и психотерапевтом: авторитарный, демократический и принцип невмешательства, причем каждый из них по — своему хорош. Но в точности такие же три типа взаимоотношений можно обнаружить при изучении взаимоотношений между членами детских клубов, методов гипноза, различных политических теорий, отношений матери и ребенка (Maslow, 1957) и различных социальных структур человекообразных приматов (Maslow, 1940а).

Любое тщательное исследование целей и намерений психотерапии должно очень быстро обнаружить несовершенство современной теории личности, поставить под сомнение фундаментальную научную ортодоксию, которая утверждает, что ценностям в науке нет места, обнажить недостатки медицинских представлений о здоровье, болезни, терапии и излечении и ясно показать, что нашей культуре по — прежнему недостает годной к употреблению системы ценностей. Неудивительно, что люди боятся этой проблемы. Можно привести много других примеров того, что психотерапия является важной отраслью общей психологии

Мы можем сказать, что психотерапия может осуществляться семью основными путями: 1) при помощи экспрессии (совершение поступка, освобождение, катарсис); 2) путем удовлетворения базовых потребностей (оказание поддержки, ободрение, защита, любовь, уважение); 3) посредством устранения угрозы (защита, благоприятные социальные, политические и экономические условия); 4) путем инсайта, более совершенного знания и понимания; 5) с помощью внушения или авторитета; 6) путем непосредственной борьбы с симптомами, как это делается при бихевиориальной терапии; и 7) при помощи позитивной самоактуализации, индивидуализации или развития. Этот перечень также представляет приемлемые с социальной и культурной точки зрения пути изменения личности.

Мы особенно заинтересованы в том, чтобы рассмотреть некоторые виды межличностных отношений в свете данных психотерапии и теории мотивации, представленной в этой книге. Подобное рассмотрение покажет, что удовлетворение базовых потребностей — важный (возможно, самый важный) шаг на пути к конечной позитивной цели любой психотерапии, а именно к самоактуализации.

Также надлежит отметить, что базовые потребности можно удовлетворить главным образом с помощью других людей и что, следовательно, психотерапия должна осуществляться главным образом на межличностной основе. Группы базовых потребностей, удовлетворение которых представляет основной метод лечения (например, безопасность, принадлежность, любовь и уважение), могут быть удовлетворены лишь при помощи других людей.

Я могу сразу сказать, что мой опыт ограничивается непродолжительными видами психотерапии. Те, кто имеет опыт работы прежде всего с психотерапией при помощи психоанализа (более глубокой), склоняются к выводу, что основное лекарство представляет собой не удовлетворение потребностей, а инсайт. Это действительно так, поскольку серьезно больные люди не в состоянии принять или положительно отреагировать на удовлетворение базовых потребностей, пока они не расстанутся с инфантильной интерпретацией собственного Я и других людей и не обретут способность адекватного восприятия своей личности и межличностных отношений в соответствии с реальностью.

Мы могли бы обсудить этот вопрос, если бы пожелали, подчеркивая, что цель психотерапии при помощи инсайта — обеспечить возможность благоприятных межличностных отношений и удовлетворения потребностей, которое им сопутствует. Мы знаем, что инсайт эффективен лишь потому, что происходят названные изменения в мотивации. Однако установление предварительного разграничения между более простой, менее продолжительной, основанной на удовлетворении потребностей психотерапией и более глубокой, более продолжительной и трудоемкой психотерапии на основе инсайта представляет большую эвристическую ценность. Как мы увидим, удовлетворение потребностей возможно во многих неформальных ситуациях, таких как брак, дружба, сотрудничество или обучение. В теоретическом плане это открывает дорогу к более широкому использованию навыков многими непрофессиональными психотерапевтами. В настоящее время психотерапия при помощи инсайта, несомненно, является вопросом техники и требует длительного обучения. Детальный анализ теоретических последствий дихотомии непрофессиональной психотерапии и профессиональной психотерапии принесет нам пользу во многих аспектах.

Необходимо также сказать, что, хотя более глубокая терапия при помощи инсайта включает дополнительные элементы, мы сможем наилучшим образом понять их, если изберем в качестве отправной точки для исследования наличие помех для базовых потребностей и их удовлетворение. Этот подход прямо противоположен существующей в настоящее время практике обращаться за истолкованием к тому или иному виду психоанализа (или иному виду инсайт — терапии) в процессе проведения менее продолжительных видов психотерапии. Одним из побочных эффектов такого подхода является то, что изучение психотерапии и развития личности воспринимается как изолированная сфера психологической теории, более или менее самодостаточная и управляемая автохтонными26 законами, которые действуют лишь в пределах данной сферы. В этой главе открыто отвергаются подобные взгляды и исходя из того, что в психотерапии нет законов, действие которых ограничивается данным специальным случаем. Причиной почему, что мы вели себя так, как будто они существуют, было не только то обстоятельство, что большинство профессиональных психотерапевтов получало скорее медицинскую, чем психологическую подготовку, но также и странное невнимание психологов — экспериментаторов к тому, как отражаются на их собственном представлении о природе человека феномены, связанные с психотерапией. Говоря коротко, мы можем утверждать, что психотерапия в первую очередь должна основываться на разумной общей теории психологии и что теория психологии должна быть расширена, так чтобы соответствовать данной задаче. Поэтому в первую очередь мы займемся более простыми феноменами, связанными с психотерапией, а проблемы инсайта рассмотрим во второй половине этой главы.


26 Автохтонные законы — сформированные и действующие только в данном месте, в данных условиях. — Примеч. науч. ред.


Психотерапия и удовлетворение потребностей

Нам известно множество фактов, которые в совокупности делают невозможной теорию психотерапии, которая 1) является чисто когнитивной или 2) носит абсолютно беспристрастный характер, но тем не менее эти факты совместимы с теорией удовлетворения потребностей и с межличностным подходом к психотерапии и развитию.

Шаманское исцеление

Психотерапия существует столько же времени, сколько существует общество. Шаман, лекарь, знахарь, самая мудрая старуха в общине, священник, гуру, а в недавнем прошлом врач в определенных случаях использовали то, что сегодня называется психотерапией. Без сомнения, крупные религиозные лидеры и организации также могут рассматриваться как излечивавшие таким образом не только случаи явной, бросающейся в глаза психопатологии, но и более тонкие разновидности психических отклонений и нарушения душевного равновесия. Различные объяснения этих достижений не имеют друг с другом ничего общего, и, как мы полагаем, их не следует принимать всерьез. Мы должны признать факт, что, хотя такие чудеса и могли совершаться, те, кто их совершал, не знали, как и почему они могут сделать это.

Отсутствие связи между теорией и результатами

Расхождение между теорией и практикой существует и сегодня. Различные школы психотерапии спорят друг с другом, причем иногда весьма резко. Тем не менее психолог, занимающийся клинической работой в течение достаточно продолжительного времени, в ходе своей деятельности встретит пациентов, излеченных представителями каждой из этих философских школ. Эти пациенты становятся благодарными и верными сторонниками того или иного теоретического направления. Но так же легко можно найти примеры того, как приверженцы той или иной школы терпели неудачу. Кроме того, я встречал пациентов, которых излечивали целители или психиатры, которые, насколько мне известно, никогда не обучались ничему, что можно было бы назвать психотерапией (не говоря уже о школьных учителях, священниках, медицинских сестрах, дантистах, социальных работниках и пр.).

Разумеется, мы вправе критиковать различные теоретические школы с эмпирической и научной точек зрения и выстроить приблизительную иерархию их относительной эффективности. И мы можем надеяться, что в будущем нам удастся собрать соответствующую статистику, чтобы показать, что теоретическая подготовка одного рода дает более высокий процент излечения или развития, чем другая, хотя первая тоже не всегда приводит к успеху.

В настоящий момент, однако, мы должны признать то обстоятельство, что результаты психотерапии до определенной степени не зависят от теории или достигаются вообще без всякой теории.

Хорошие результаты достигаются различными методами

Даже в пределах одной философской школы, например классического фрейдистского психоанализа, хорошо известно, что один психоаналитик отличается от другого, причем не только в отношении квалификации в обычном смысле этого слова, но и в отношении эффективности лечения. Есть блестящие психоаналитики, которые внесли значительный вклад в теорию и преподавание и заслуженно считаются знатоками, у которых нет отбоя от студентов, стремящихся на их лекции и практические занятия, и которые при этом очень часто терпят крах при лечении пациентов. Есть и другие, которые никогда не писали статей и не сделали почти никаких открытий, но которым в большинстве случаев удается излечить своих пациентов. Разумеется, существует определенный уровень позитивной корреляции между блестящими научными достижениями и успешным лечением пациентов, и все же исключения требуют объяснения.

Личность психотерапевта

В истории есть несколько широко известных случаев, когда основатели школ психотерапевтической мысли, будучи чрезвычайно талантливыми психотерапевтами, практически всегда терпели неудачу, пытаясь передать это умение своим студентам. Если бы дело было в одной лишь теории, содержании или сумме знаний и если бы личность врача не имела никакого значения, то обладающие достаточным интеллектом и прилежанием студенты, в конце концов, достигли бы уровня своего учителя или даже превзошли бы его.

Улучшение без «психотерапии»

Достаточно часто любой врач сталкивается с ситуацией, когда, встретившись с пациентом всего один раз и обсудив ряд деталей внешнего характера (например, методику лечения, время проведения сеансов психотерапии), во время второго посещения он наблюдает улучшения в состоянии больного или тот сам рассказывает о них. То, что было сказано или сделано, никоим образом не может объяснить достигнутый результат. Иногда терапевтический эффект возникает даже если психотерапевт не проронил ни слова. Как — то раз ко мне пришла студентка, которая хотела, чтобы я дал ей совет личного характера. По истечении часа, в течение которого она говорила, а я не сказал ни единого слова, она сама справилась со своей проблемой, горячо поблагодарила меня за совет и ушла.

Психотерапевтический эффект жизненного опыта

В не очень запущенных и не слишком серьезных случаях жизненный опыт фундаментального характера может иметь психотерапевтическое воздействие в полном смысле слова. Удачный брак, успех на работе, теплые дружеские отношения, рождение детей, столкновение с чрезвычайной ситуацией и преодоление трудностей, — мне приходилось наблюдать, как все это ведет к глубоким изменениям в характере, избавлению от патологических симптомов и т. д. без помощи профессионального психотерапевта. Собственно говоря, это подтверждает тезис о том, что благоприятные жизненные обстоятельства входят в число основных терапевтических факторов и что перед профессиональной психотерапией часто стоит задача лишь предоставить индивиду возможность воспользоваться ими. Многие психоаналитики наблюдали, как их пациенты демонстрировали улучшение состояния после перерывов в сеансах психоанализа, а также после того, как сеансы прекращались.

Успешное лечение неподготовленными психотерапевтами

Возможно, одной из самых сложных проблем является та необычная ситуация, существующая на сегодняшний день, в которой огромное множество пациентов лечат или, по крайней мере, ведут люди, которые никогда не обучались психотерапии или имеют недостаточную подготовку. Обучение подавляющего большинства аспирантов в области психологии в 1920–е и 1930–е гг. было достаточно узким и неэффективным и остается таковым до сих пор, хотя и в меньшей степени. Студенты, пришедшие в психологию, потому что они любили людей и хотели понять их и помочь им, оказывались в странной, подобной религиозным обрядам атмосфере, в которой большая часть времени уделялась изучению феноменов ощущений, последствий условных рефлексов, бессмысленных слогов и странствования белых крыс по лабиринтам. Это сопровождалось более насущным, но тем не менее ограниченным и наивным с философской точки зрения обучением экспериментальным и статистическим методам.

И все же для неспециалиста психолог оставался психологом, т. е. человеком, которому можно задавать вопросы о важнейших жизненных проблемах, профессионалом, который должен знать, отчего случаются разводы, откуда берется ненависть или почему люди страдают психическими заболеваниями. Часто психологам приходилось стараться изо всех сил, чтобы ответить на эти вопросы. Особенно трудной была работа в небольших городах и населенных пунктах, жители которых в глаза не видели психиатра и никогда не слышали про психоанализ. Единственной альтернативой психологу была любимая тетушка, семейный врач или священник. Это давало неподготовленным психологам определенную возможность успокоить свою нечистую совесть. К тому же это позволяло им оставить попытки получить необходимую подготовку.

Необходимо отметить, что эти неуклюжие попытки помочь людям очень часто оказывались успешными, к полнейшему изумлению самих молодых психологов. Они были в достаточной мере подготовлены к неудачам, которые, разумеется, имели место довольно часто, но как можно было объяснить успешные результаты, на которые они даже не смели надеяться?

Такие явления не так часто наблюдаются у профессионального психотерапевта, как у дилетанта. Без сомнения, некоторые психиатры просто не могут поверить в сообщения о таких случаях. Но все это можно без труда проверить и подтвердить, поскольку такие случаи общеизвестны среди психотерапевтов и социальных работников, не говоря уже о священниках, учителях и врачах.

Выводы

Как можно объяснить эти феномены? Мне кажется, что мы можем понять их лишь с помощью мотивационной межличностной теории. Очевидно, что необходимо сделать акцент не на том, что делается или говорится сознательно, а на том, что воспринимается или делается на подсознательном уровне. Психотерапевт во всех упомянутых случаях проявлял заинтересованность в пациентах, беспокоился о них и старался помочь им, тем самым доказывая своим пациентам, что они получили признание, по крайней мере, одного человека. Поскольку психотерапевт во всех случаях воспринимался как человек, который мудрее, старше, сильнее или здоровее, пациенты могли ощущать себя более уверенными и защищенными, а значит, менее уязвимыми и менее тревожными. Готовность слушать, отсутствие осуждения, поощрение откровенности, принятие и одобрение даже после ужасных откровений, мягкость и доброта позволяют пациенту почувствовать, что кто — то поддерживает его; кроме того, это помогает пациенту подсознательно понять, что его любят, защищают и уважают. Как уже отмечалось выше, все это важный компонент удовлетворения базовых потребностей.

Очевидно, что, если мы добавим к знаменитым психотерапевтическим детерминантам (внушение, катарсис, инсайт, более современная бихевиоральная терапия и т. д.) удовлетворение базовых потребностей, которому теперь отводится гораздо более важная роль, мы сможем объяснить существенно больше, чем позволяли известные перечисленные выше приемы. Встречаются феномены психотерапии, для которых такое удовлетворение может быть единственным объяснением — по — видимому, это менее серьезные случаи. Прочие случаи — более серьезные, которые в достаточной мере объяснимы при помощи более сложных терапевтических методик, также могут быть поняты более глубоко, если в качестве детерминанта будет учитываться удовлетворение базовых потребностей, которое является непроизвольным следствием добрых межличностных отношений.