§ 5.6. «Психологические и психиатрические реакции в плавание и в подводной войне»

Это название статьи, написанной Бенке и опубликованной в 1945 году в американском журнале психологии (Цит. Б. di Capodieci). В 2002 году Capodieci основал Интернет-сайт «Psychodive» (www.psychodive.it), который, помимо деятельности и статьями, связанными с подводной психологией, даёт рекомендации по тестированию тревоги и паники. В психиатрической литературе существует несколько описаний патологии декомпрессии (DP) с изменениями личности, депрессией, синдромом Мюнхгаузена и других синдромов. В последнее время исследования становятся все более и более сложными, а некоторые исследователи изучили соотношение между подводной деятельности, мозгом и поведением. В одном из этих исследований Швейцарские исследователи изучали связь между церебральным кровяным потоком (CHF) и когнитивными функциями у 215 водолазов. Исследователи пришли к выводу, что дайверы могут получить долгосрочные нервно функциональные последствия при погружении в экстремальных условиях (в основном в холодных водах), если они имеют на своем счету более 100 погружений на более чем 40 метров в год (Slosman, De Ribaupierre, Chicherio и соавт., 2004). Кроме того, более поздние исследования подчеркнули риски, связанные с дайвингом, и рекомендовали помимо того, что помимо хорошей физической формых дайвер должен быть психологически подготовлен (Кеммера, 2004).

Выводы о психологии дайвинга Если в 1945 году, статья Бенке ознаменовало начало научный интерес для психологии подводной деятельности, мы можем констатировать, что после 60 лет этой области исследований все еще остается в пионерской фазе. При размещении на границе между подводной медициной, психологией и спортивной медициной, психиатрией и психотерапией, эта новая дисциплина должна ознаменоваться более глубокими исследованиями. Несмотря на важный вклад некоторых исследователей, у нас еще недостаточно знаний о физиологических и психологических механизмах, ведущих к паническим атакам во время погружения; рекреационным аспектам личности дайвера, а также психодинамической основе этой деятельности и ее корреляции с другими экстремальными видами спорта и профессиональной деятельности.

Библиография

Бенке, А. Р. (1945). Психологические и психиатрические реакции в плавание и в подводной войне. Американский журнал психология, 101: 720–725.

Biersner, RJ, et al. (1974). Прогнозирование производительности подводного обучения. Журнал прикладной психологии, 59, 519-21.

Biersner, RJ, et al. (1983). Личностные особенности водолазов военно-морского флота США. Журнал психологии профессионального дайвинга, 56 (4), 329–334.

http://www.psychodive.it/modules.php7name

Gargiulo, ML (2002). Мотивационная динамика в подводное плавание. Diver, III, 18–21.

Gargiulo, ML (2003). Страх. Что это такое? Diver, IV, 15–19.

Gargiulo, ML (2003b). Психика и дайвинг. Diver, II, 2003, 18–21.

Гриффитс, Т. (1979). Отношения между тревогой и производительностью в подводном плавание. Восприятия и моторных навыков, 48, 1009–1010.

Grouios, G. (1992). Влияние психики на практику дайвинга. Международный журнал спортивной психологии, 23 (1), 60–69.

Хопкинс, R.O. (2001). Острый психоз, связанный с дайвингом. Подводная и гипербарическая медицина, 28 (3), 145-8.

Хант, JC (1996). Дайвинг: риски и травмы в спорте подводного плавания. Психоаналитический ежеквартальный обзор, LXV, 591–622.

Knapp R.J. (1976). Стресс в глубине: изучение подводных водолазов в контролируемых опасных ситуаций. Журнал прикладной психологии, 61 (4), 507–512.

Lues V.J., Baddeley A.D. (1981). Когнитивные способности, качество сна и настроение во время глубоководного погружения. Эргономика, 24, 773–793.

Longo М. (2002). Психика и дайвинг. Psycho media. (http://www.psychomedia.it/pm-cong/2002/psicimm.htm).

Longo М. (2003). Психика и дайвинг. Psychomedia. (http://www.psychomedia.it/pm-cong/2003/diving.htm).

Longo М. (2004). Под морем и на дно души. Psychomedia, (http://www.psychomedia. it/pm-cong/2004/sportepsiche.htm)

Мире, JD, и Клири, PJ (1980). Тревожность как фактор в подводном исполнении. Эргономика, 23, 549-57.

Морган, WP (1987). Психологические особенности женщин дайверов. В WP Morgan WP (1983b). Гипервентиляционный синдром: обзор. Association Journal, 44, 685-9.

Spigolon, L., и Dell\'Oro, (1985). Аутогенная тренировка боевых пловцов. Международный журнал спортивной психологии, 16 (4), 312–320.

Глава 6. Преодоление боевого стресса и его психологических последствий

Современные боевые действия, как правило, сопровождаются повышенным стрессогенным воздействием на психику военнослужащих. По мнению исследователей боевой стресс представляет собой совокупность субреактивных состояний. Под субреактивными состояниями понимаются состояния схожие по своим проявлениям с некоторыми проявлениями реактивных состояний, но отличающиеся от них меньшей силой, стойкостью и тотальностью проявлений. Интенсивность переживания военнослужащим боевого стресса зависит от взаимодействия двух основных факторов:

1. силы и длительности воздействия на психику военнослужащего боевых стрессоров;

2. особенности реагирования военнослужащего на их воздействие.

Различные боевые стрессоры подразделяются на специфические и неспецифические для боевой обстановки. Первые обладают повышенным уровнем стрессогенности и включают:

• ситуации, угрожающие жизни и физической целостности военнослужащего;

• гибель близких людей и сослуживцев;

• ранения, контузии, увечья и дозы облучения;

• ужасающие картины смерти и человеческих мучений;

• случаи гибели сослуживцев, мирных граждан, ответственность за которые военнослужащий приписывает себе;

• события, в результате которых пострадали честь и достоинство военнослужащих.

• Ко второй группе относятся стрессоры, присущие как боевой обстановке, так и другим видам стрессовых ситуаций:

• повышенный уровень перманентной потенциальной угрозы для жизни;

• длительное выполнение напряжённой деятельности;

• длительная депривация основных биологических и социальных потребностей;

• резкие и неожиданные изменения условий службы и жизнедеятельности;

• тяжёлые экологические условия жизнедеятельности;

• отсутствие контакта с близкими;

• невозможность изменить условия своего существования;

• интенсивные и длительные межличностные конфликты;

• повышенная ответственность за свои действия;

• возможность погибнуть, получить ранение или попасть в плен в бессмысленной, по мнению военнослужащего, войне.

Реакция военнослужащего на воздействие стрессоров боевой обстановки зависит как от их значимости для конкретного участника боевых действий, так и особенностей его совладающего поведения. Значимость воздействия на психику военнослужащего тех или иных боевых стрессоров определяется его индивидуально-психологическими особенностями и личностными качествами, профессиональной и психологической готовностью к ведению боевых действий, характером и уровнем боевой мотивации, особенностями восприятия военнослужащим места и роли боевых действий в истории и перспективе его системы жизнедеятельности.

В свою очередь эффективность совладающего поведения военнослужащего зависит от уровня его активности, направленной на противодействие негативному воздействию стрессфакторов боевой обстановки, характера использованных им способов преодоления дестабилизирующего воздействия боевых стрессоров на психику, поведение и жизнедеятельность в целом, наличие у военнослужащего опыта совладающего поведения в боевой обстановке и его содержания.

В качестве характеристик боевой деятельности, влияющих на интенсивность боевого стресса, выделяют:

• степень боевой активности конкретного военнослужащего, определяющуюся, как правило, по количеству боевых операций, в которых военнослужащий принимал непосредственное участие и которые сопровождались реальной угрозой для его жизни;

• значимость боевых действий, в которых участвовал военнослужащий, для выполнения более масштабных боевых задач;

• степень напряжённости и характер боевых действий военнослужащего (при этом особое значение придаётся участию военнослужащего в боевых действиях с противником, значительно превосходящим по силам, в условиях вынужденного отступления, в окружении);

• количество боевых потерь в части, подразделении, где проходил службу военнослужащий, а также восприятие этим военнослужащим их целесообразности и предопределённости объективными условиями боевой деятельности.

Особое влияние на уровень проявления боевого стресса у конкретного военнослужащего оказывают такие факторы, как: количество перенесённых им ранений, контузий, полученных травм, доз облучения, обстоятельства (если это имело место) взятия в плен, длительность и условия нахождения в плену.

Наряду с перечисленными факторами выделяются также некоторые социальные, этнические, религиозные, семейные и другие обстоятельства, дополнительно способствующие интенсификации проявлений боевого стресса у военнослужащих. К ним относятся:

• непопулярность войны в стране, гражданином которой является военнослужащий, участвующий в боевых действиях;

• наличие у военнослужащего негативного опыта переживания боевого стресса в прошлом;

• незначительный личный опыт совладающего поведения, имевшийся у военнослужащего в добоевой жизни;

• принадлежность участника боевых действий к национальности этнически близкой к национальности солдат противника (особенно, если военнослужащий принадлежит к национальному меньшинству в своей стране);

• сходство или близость вероисповедания участника боевых действий к вероисповеданию солдат противника (особенно, если военнослужащий принадлежит к религиозному меньшинству в своей стране);

• принадлежность участника боевых действий к женскому полу;

• сложная психологическая или материально-экономическая ситуация в семье военнослужащего.

В зависимости от особенностей взаимодействия указанных выше факторов проявления боевого стресса у различных военнослужащих будет отличаться по следующим параметрам:

а) интенсивности проявления – от состояний повышенной психической напряженности до патологических состояний;

б) преобладающему уровню проявлений – психологическому, психофизиологическому, патологическому;

в) степени осознанности своего состояния (инсайта) самим военнослужащим;

г) преобладающему проявлению стресса в той или иной сфере личности военнослужащего – эмоциональной, когнитивной, мотивационной, волевой, поведенческой;

д) степени подконтрольности проявлений боевого стресса самим военнослужащим (степень самообладания), гипер– и гипомобилизованность;

е) характер влияния военнослужащего, находящегося в стрессовом состоянии, на психическое состояние других военнослужащих;

ё) длительность проявления стрессовых расстройств у военнослужащего;

ж) характеру влияния на боевую деятельность.

Следует отметить, что боевой стресс высокой интенсивности (дистресс) может дезорганизовать боевую деятельность не только самого военнослужащего, но и всего подразделения. Выделяют следующие проявления нарушений поведения военнослужащего в результате дистресса: эмоциональное возбуждение или апатия, появление деструктивных форм поведения, потеря ориентации в ситуации боя, ощущение нереальности происходящего на поле боя, повышение тревожности, агрессивности, переживание страха, стремление выйти из боя любой ценой (паника), или потеря интереса к жизни с суицидальными мыслями, необоснованной пренебрежение опасностями, дезорганизация боевой деятельности с неадекватным поведением.

В военной психиатрии используется следующая градация уровней психических расстройств: 1) уровень психического здоровья; 2) психологический (доклинический) уровень; 3) пограничный (невротический) уровень; 4) психотический уровень. Подобный подход позволяет не только оптимизировать лечебно-эвакуционные потоки, решить вопрос об очерёдности оказания психиатрической помощи, но и определить объём и характер такой помощи, а также необходимые для этого силы и средства.

Лица с психологическими стрессовыми реакция нуждаются лишь в относительно небольших психокоррекционных мероприятиях медико-психологического характера.

Расстройства невротического или психотического уровня предполагают выполнение лечебных неотложных действий. Таким образом, в современных войнах психическому здоровью комбатантов уделяется повышенное внимание как залогу боеспособности войск. Психические расстройства могут иметь доклинический или клинический уровень, требующих внимания не только врачей, но и психологов. В Украинских ВС, как и в ВС РФ, до сих пор превалирует медицинская, «нозоцентрическая» модель оказания помощи с предложением приближения психиатрической помощи к театру военных действий. Д.А. Іванов предлагает вернуться к архаичному понятию «психоневрологічної допомоги», тогда как в мировой практике нозоцентрическая модель заменена на «нормоцентрическую» с провозглашением «презумпции психического здоровья». Например, в Вооружённых Силах США в условиях боевых действий, или приравненных к таковым, психолого-психиатрической службе придаётся большое значение, что отражается в штатном расписании и функциях этой службы. В штатном расписании службы большую роль играют не, сколько медики, сколько психологи и специалисты по поведенческим наукам.

В состав отделения психического здоровья дивизии (Division Mental Health Section) входит дивизионный психиатр, социальный работник (офицер), клинический психолог, шесть-семь специалистов по поведенческим наукам. Состав отделений медицинской роты бригады содержит по три специалиста по поведенческим наукам.

На оперативном уровне в состав медицинской бригады входит медицинская рота борьбы со стрессом (Medical Company Combat Stress Control). Рота имеет в своём составе отделение по вопросам предотвращения боевых стрессовых состояний, которое в свою очередь может подразделяться на шесть специализированных бригад (Combat Stress Control Preventive Teams), имеющих по четыре специалиста в каждой (психиатры, социальные работники). Рота также имеет лечебное отделение (младший психиатрический медицинский персонал, клинические психологи, психотерапевты).

Ещё одним подразделением борьбы со стрессом является медицинский отряд передового обеспечения (Medical Detachment Combat Stress Control). Отряд имеет в своём составе отделение по предотвращению боевых стрессовых состояний, которое может преобразовываться в три специализированных бригады и лечебное отделение, оказывающее помощь 50 потерпевшим с проявлением «боевой усталости» на дивизионном уровне. В лечебном отделении могут создаваться четыре специализированные бригады (Combat Stress Controls Restoration Teams), состоящие из одиннадцати специалистов. Каждая лечебная бригада предоставляет помощь 50 потерпевшим с проявлениями синдрома «хронической (боевой) усталости». Отделение психического здоровья (Mental Health Section Area Support Medical Battalion) медицинского батальона зонального обеспечения в корпусе или в армии аналогично дивизионному подразделению.

Как видно из представленной штатной структуры психолого-психиатрической службы в Вооружённых Силах США, оказание помощи на театре военных действий предполагает участие всех специалистов в сфере психического здоровья (психиатров, клинических психологов, психотерапевтов, социальных работников) в профилактике развития боевой психической травмы и выраженных психических расстройств. Эта модель отражает современную концепцию партнёрства в сфере психического здоровья.

Профилактика боевого стресса у комбатантов начинается на этапе первичных психо-профилактических обследований. Для выявления военнослужащих, предрасположенных к психическим расстройствам в ВС РФ в последние годы активно используется методология многомерного скрининга.

Многомерный скрининг психического здоровья военнослужащих – прикладная технология массовых психо-профилактических обследований в войсках для раннего выявления лиц с начальными проявлениями психических расстройств. Концепция скрининга основана на трёх основных положениях. Во-первых, ведущее патогенетическое звено в развитии психических расстройств у военнослужащих – адаптационные нарушения. Во-вторых, выраженность нарушений адаптации можно оценить количественно и определить уровень (тяжесть) расстройства. При этом следует использовать многоосевой подход. Сущность многомерного скрининга психического здоровья состоит в совмещении «уровневой» (основанной на психологическом тестировании), «военно-профессиональной» (основанной на изучении качества прохождения службы» и «социально-психологической» (характеризующей межличностные отношения в коллективе) оценки адаптации к военной службе.

Использование технологии многомерного скрининга предполагает комплексный анализ трёх основных осей. Во-первых, уровневая ось – насколько психически здоровым считает себя сам обследуемый (субъективная адаптация). Во-вторых, функциональная ось (военно-профессиональной адаптации) – мнение командира об успешности профессиональной деятельности обследуемого. В – третьих, психосо-циальная ось (социальная адаптация) – оценка сослуживцами качества межличностной коммуникации обследуемого. При неудовлетворительных оценка по всем трём осям предполагают «вероятно болезненное состояние» и используют основную феноменологическую ось клинического состояния военнослужащего. Таким образом, оценка психического состояния военнослужащего по степени выраженности психической дезадаптации выстраивается в следующей последовательности:

1. Без признаков нарушений адаптации.

2. Непатологическая психическая адаптация.

3. Патологическая психическая дезадаптация.

4. Вероятно болезненное состояние, квалифицируемое в критериях МКБ -10/DSM-IV-TR.

Технология многомерного скрининга психического здоровья военнослужащих позволяет не только оптимизировать психопрофилактику стресса, связанного с военной службой и участием в боевых действиях, но и разделить полномочия и сферы компетенции специалистов

– партнёров в сфере психического здоровья:

1. Командиров (воинских начальников), дающих служебную характеристику на военнослужащего.

2. Специалистов по воспитательной работе/психологов, участвующих в мониторинге состояния адаптации военнослужащего к условиям военной службы, участвующих в скрининговом тестировании, обобщении социально-психологической информации о военнослужащем, консультировании и антистрессовых психопрофилактических мероприятиях.

3. Врачей части (медицинская служба части), подготовленных по психиатрии, клинической психологии и психотерапии для составления квалифицированной медицинской характеристики и проведения антистрессовых мероприятий при выявлении патологической психической дезадаптации.

4. Специалистов – психиатров медицинской службы ВС оперативно-тактического звена, оказывающих помощь в случаях выявления психических болезненных состояний, квалифицируемых в критериях МКБ-10/DSM-IV-TR.

Исследования состояние психического здоровья военнослужащих с помощью методики многомерного скрининга позволило наметить следующие рекомендации по психопрофилактическим мероприятиям:

• Военнослужащие с тремя неблагоприятными оценками адаптации (отмечается примерно у 1 % обследованных) направляются на осмотр к психиатру для оценки их состояния в соответствии с феноменологическими классификациями МКБ-10/DSM-IV-TR.

• Военнослужащие с любыми двумя неблагоприятными оценками адаптации (встречается примерно у 6–8% обследуемых) требуют динамического наблюдения врачей части – специалистов групп психического здоровья.

• Военнослужащие с любой одной неблагоприятной оценкой адаптации (встречается примерно у 20 % обследованных) показаны меры психологического и воспитательного характера.

• Для военнослужащих без признаков дезадаптации никаких специальных мероприятий не проводят.

При этом результативность дальнейшего психолого-медицинского сопровождения – мониторинга психического здоровья в значительной степени зависит от эффективности взаимодействия между командирами, специалистами органов воспитательной работы/психологов и медицинской службы.

Комплексный подход в мониторинге психического здоровья военнослужащих позволяет выделить два компонента: 1) психологический и 2) медицинский. Содержательный аспект психопрофилактики стресса у комбатантов требует ясного представления о феноменологии стрессовых расстройств психологического и психопатологического уровней.

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов, таких, как: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у непосредственного участника боя; наряду с этим проявляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения – отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания; 5) необычный для участника войны климат и рельеф местности, гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.

Боевой стресс развивается по определённым закономерностям. В прогнозируемой ситуации человек отвечает последовательными поступками, формирующими в конечном итоге поведение. При событиях, угрожающих жизни, незамедлительную реакцию человека, в первую очередь, определяют инстинкты (сохранения, продолжения рода) и физические и психические особенности личности. Описаны два варианта острой реакции на стресс.

Первый вариант и наиболее частый это психомоторное возбуждение, проявляющееся лишними, быстрыми, порой нецеленаправленными движениями. Имеет место сужение объёма внимания, проявляющееся затруднением удержанием в кругу произвольной целенаправленной деятельности большого числа представлений и способности оперировать ими. Обнаруживается затруднение концентрации внимания. Помимо этого, имеет место затруднения воспроизведения информации, полученной в пост-стрессовый период, что связано с нарушением кратковременной памяти. Темп речи ускоряется, голос становится громким, маломодулированным. Часто повторяются одни и те же фразы, иногда речь носит характер монолога. Суждения поверхностны, временами лишены смысловой нагрузки. Для военнослужащих с острым психомоторным возбуждением тяжело находится в одном положении: они то лежат, то встают, то бесцельно передвигаются. Отмечаются вегетативный нарушения – тахикардия, повышение АД, не сопровождающееся ухудшением состояния или головной болью, гиперемия лица, чрезмерная потливость, иногда появляется чувство жажды или голода. Одновременно с этим могут выявляться полиурия и учащение дефекации. Критерием перехода психологической реакции на стресс в психопатологическую, требующей медицинского (психиатрического) вмешательства, при гиперкинетическом варианте острой реакции на стресс является дезорганизация поведения с неадекватными и опасными для жизни поступками, обманами восприятия, резким психомоторным возбуждением. Клиническая картина описывается в этих случаях как «реактивный психоз».

При второй, более тяжёлой разновидности острой реакции на стресс, происходит замедление психической и моторной активности. Одновременно с этим имеют место дереализационные расстройства, проявляющиеся в ощущении отчуждения реального мира. Окружающие предметы начинают восприниматься как изменённые, неестественные, а в ряде случаев – как нереальные, «неживые». Изменяется восприятие звуков. Голоса людей лишаются своих характеристик (индивидуальности, специфичности). Возникают также ощущения изменённости расстояния между различными окружающими предметами – метаморфорпсии. При гиподинамическом варианте острой реакции на стресс комбатанты проявляют рассеянность, игнорируют команды и обращённую к ним речь, жалоб не предъявляют, отвечают на все вопросы тихим маломодулированным голосом. При патологических вариантах гиподинамической реакции на стресс человек лежит с закрытыми глазами, не реагирует на окружающее. Все реакции организма замедлены, зрачок вяло реагирует на свет, дыхание урежается, становится бесшумным, неглубоким. Это состояние описывается клинически как «психогенный ступор». По МКБ-10 «Острая стрессовая реакция» F43.0 подразделяется на «лёгкую стрессовую реакцию» (F43.00), «умеренную» (F43.01) и «тяжёлую» (F43.02). В соответствии с ИДК-10 МКБ-10 п. Г. «Если действие стрессора имеет преходящий характер или он может быть устранён, угасание симптоматики начинается не позднее чем через 8 часов, а если его действие продолжается – не позднее чем через 48 часов».

После редукции острой реакции на стресс, когда реальная угроза исчезает, наступает переходный период, течение и длительность которого зависят от типа перенесенной боевой ситуации. В переходном периоде комбатант жалоб не предъявляет и за помощью не обращается. В этот период наблюдаются нарушения сна, изменение пищевого поведения, снижается масса тела, учащается пульс, повышается АД, увеличивается частота дыхание без связи с физической нагрузкой. Имеет место, не замечаемое субъективно, внутреннее эмоциональное напряжение. Отмечают ранее не свойственную личности нерешительность и стремление перекладывать принятие ответственных решений на других лиц. При вероятном повторении стрессовой реакции усиливаются вегетативные изменения, снижается уровень личности в сторону депривации морали, обостряются психосоматозы и ипохондрическая фиксация на неприятных ощущениях. Поскольку континуальный стресс вызывает более глубокие изменения в виде психосоматических расстройств и угрозу развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), срок пребывания на ТВД при развитии психических нарушений у комбатанта ограничивается 30 сутками. Переходный период в зависимости от тяжести и длительности континуального стресса может длиться от 15 до 30 дней. В последующем в части случаев развивается ПТСР. К числу факторов, облегчающих защиту от ПТСР относятся способность больного к эмоциональному самоконтролю, наличие хорошей самооценки, способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свою жизнь, а также наличие хорошей социальной поддержки. Наличие у комбатантов этих социально-психологических качеств защищает их от глубоких и необратимых изменений психики, связанной с боевым стрессом.

Таким образом, профилактика боевой психической травмы и психосоматозов у комбатантов заключается в тщательном отборе военнослужащих для участия в боевых действиях (миссии), мониторинге состояния психического здоровья на всех этапах военной службы, комплексности оценки психического, соматического и психологического здоровья, активном участии в психопрофилактике командования, специалистов по воспитательной работе и военных психологов, врачей, младшего и среднего персоналу войскового звена медицинской службы, психиатров. Для эффективного выполнения этих задач необходимым представляется координация усилий в подготовке кадров всех специалистов и партнёров в сфере психического здоровья военнослужащих.