Часть I. История, теория, патогенез, диагностика, течение и терапия


...

Глава 13. Общебиологические и общепсихологические закономерности травм

Уже в процессе работы над этой книгой мой американский друг и коллега профессор Генри Лотан предоставил мне ряд дополнительных идей для осмысления, которые позволили несколько расширить уже изложенные представления на основе сопоставления физических и психических травм, а также путем проекции этих общих закономерностей на большие группы людей и социум в целом. Эти идеи, с одной стороны — предыстория, а с другой — обобщение, мне представляется уместным представить именно здесь, когда многие частности уже в той или иной мере были обозначены. Одновременно я попытаюсь расширить представления читателя о некоторых аспектах психоаналитической теории травмы.

В обыденном, впрочем как и в сугубо медицинском, понимании определение «травма» соотносится преимущественно с телесным повреждением или нарушением целостности тела, следствием чего является «раневой процесс», завершающийся выздоровлением или (в тяжелых случаях) приводящий к инвалидизации. R уже достаточно давно изучал хирургию, но еще помню, что раны бывают открытыми и закрытыми, зияющими, асептическими и осложненными вторичной (присоединившейся) инфекцией, заживающими первичным или вторичным натяжением, не оставляющими последствий или завершающимися тяжелыми (келоидными) рубцами, требующими дополнительного хирургического вмешательства (с нанесением по сути новой раны, но уже в безопасных условиях хирургического отделения и при минимизации боли). Некоторые (легкие и поверхностные) травмы остаются фактически незамеченными. Любой психотерапевт найдет здесь множество аналогий. Но мы не должны упустить главное: основное различие между легкой и требующей лечения травмой заключается в том, был ли превышен некий порог воздействия и нарушен некий защитный «барьер» — тела или психики. И, безусловно, не случайно такой «барьер психики» получил у Фрейда первоначально метафорическое наименование «покрытия».

Апеллируя к общебиологическим закономерностям, мы не можем не вспомнить физиологическую концепцию Клода Бернара [89] о стабильности внутренней среды организма, получившую дальнейшее развитие в работах Уолтера Кеннона [96] о гомеостазе. Если сформулировать суть этих концепций предельно кратко: все, что нарушает стабильное состояние внутренней среды, вызывает реакцию, направленную на восстановление этого стабильного состояния. При этом попавшие в организм инородные тела и ткани отторгаются (и психоаналитик легко найдет еще одну метафорическую аналогию — «вытесняются»).

Примечательно, что Кеннон, будучи физиологом, существенно расширил диапазон своих исследований и гипотез, и вслед за его сугубо физиологическими работами последовали: «Телесные изменения при боли, голоде, страхе и ярости» [94], «Травматический шок» [95] и затем широко известная — «Мудрость тела» [96], где физические, физиологические и психологические факторы рассматриваются как равнозначные.

Применив понятие гомеостаза к феномену испуга, Кеннон обобщенно интерпретирует реакцию на него также в поведенческих терминах: «бегство или борьба». Фрейд в своих теоретических подходах также исходит из принципа константности психики, которая, как и внутренняя среда организма, стремится к поддержанию стабильного состояния и характеризует реакции психики на внешние воздействия в терминах «удовольствия — неудовольствия» с естественным стремлением к первому и избеганием второго, крайним вариантом которого является душевная боль. Специфично, однако, что в отличие от физической травмы, которая всегда является внешней, психическая травма может иметь интрапсихическую природу, то есть фактически психика наносит травму сама себе («продуцируя» определенные мысли, чувства, воспоминания, переживания и аффекты). И второе существенное отличие — психическая травма невидима, в некотором смысле — неверифицируема и объективизируется для окружающих лишь по ее «косвенным» признакам (вербальным, мимическим, идеомоторным и поведенческим).

Главным — и клиническим, и бытовым — признаком травмы является боль, причем и для физической, и для психической травмы. При этом интенсивность душевной боли, которую, как и физическую, мы пока не умеем измерять, ничуть не меньше, скорее наоборот: она может буквально разрывать тело на части, человек корчится и кричит от этой боли, наносит себе физические повреждения, страдание от которых ничто по сравнению с болью психической. Иногда он готов даже убить себя — лишь бы избавиться от этой боли.22


22 И здесь у меня возникает неожиданная ассоциация: как странно, что, имея одну из самых развитых в мире хирургических и травматологических служб для пострадавших от физических травм, мы все еще с таким унизительным пренебрежением относимся к травмам психическим.


Рефлекторная реакция на физическую боль — отстранение, избегание, бегство. Но основная функция боли все-таки информационная — она сообщает нам, что произошла травма, и одновременно запускает механизмы, направленные на исцеление или обеспечивающие выживание, а также формирует соответствующий опыт («защитные поведенческие реакции») для предотвращения подобных эксцессов в будущем. Психическая боль также информирует о чем-то. О каком-то внешнем или интрапсихическом неблагополучии. Впервые теория травмы, как уже отмечалось в предшествующих главах, появляется в 1893 году в «Предуведомлении» Фрейда и Брейера к книге «Исследование истерии», которая только через 112 лет была впервые полностью издана на русском языке, и я уверен, что эта работа, определившая целую эпоху в современной психиатрии и психологии, все еще незнакома подавляющему числу специалистов. Примечательно, что все исследования Фрейда и Брейера базировались в тот период исключительно на «обыденных жизненных ситуациях» или, как сказали бы сейчас — «бытовой психической травме», нюансы которой столь малы, что разглядеть их общие закономерности можно было только через призму гениальности. В этой же работе впервые описываются психологические защиты, в частности — феномен вытеснения. Уже после Первой мировой войны, легализовавшей понятие травматического невроза, Фрейд вновь возвращается к концепции травмы в работе «По ту сторону принципа удовольствия» [78], которая в 70-х годах XX века стала одним из основных источников для разработки диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства (DSM-III). Мы можем сколько угодно гордиться нашими современными достижениями, но знаниями о том, что наши пациенты страдают преимущественно от воспоминаний, что для исцеления необходимы воспроизведение травмы как бы «здесь и сейчас» и ее отреагирование с разрядкой заблокированных эмоций, что психическую травму может вызвать любое переживание, провоцирующее аффект, и прежде всего — ситуации утраты, страх и стыд, что исход пережитого всегда зависит от уязвимости конкретного человека, что ряд мелких или частичных травм может суммироваться и затем оказывать кумулятивный эффект, — всем этим мы обязаны Фрейду.

Вне психоанализа нередко весьма примитивно воспринимается введенное Фрейдом гипотетическое понятие «психической энергии». Для пояснения обратимся к лекции, которую Фрейд провел в Венском медицинском обществе в 1895 году. С высоты современного знания мы увидим здесь и то, как теория Клода Бернара, с которым Фрейд поддерживал теплые отношения, была применена для объяснения психических феноменов, и то, как более позднее открытие физиологического гомеостаза уже упомянутым Уолтером Кенноном [94] фактически в завершенном виде было подготовлено Фрейдом (я постараюсь здесь изложить эти открытия современным языком).

Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитивное или негативное — несущественно), в его психике увеличивается «нечто», что Фрейд называет «суммой возбуждений». И тут же начинают действовать механизмы (реализуемые интрапсихически и обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на уменьшение этой «суммы возбуждений» в интересах сохранения психического гомеостаза. Например, если человека ударили, он, чтобы снизить возбуждение, скорее всего, нанесет ответный удар, и это принесет ему некоторое облегчение. Но реакция может быть и иной, особенно если нанести ответный удар некому (например, при стихийном бедствии), и тогда ответной реакцией могут быть плач, чувство бессильной ярости и т. д. Но реакция присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее ответное внешнее действие или внутреннее переживание23. Далее Фрейд приводит известную фразу о том, что тот человек, который впервые поразил своего врага вместо дротика бранным словом, был основателем цивилизации, и констатирует, что слова могут заменять собой дела, а применительно к внутренним переживаниям — являются единственным эквивалентом и заменителем. И дополним — таким образом позволяют осуществлять разрядку чрезмерного психического возбуждения.


23 С точки зрения психопатологии особое значение имеет аффект, который не мог быть отреагирован («выплеснут») и остался подавленным.


Мы по-прежнему не сильно продвинулись в понимании того, что же есть это увеличивающееся в психике «нечто», но более чем 100-летняя практика психоанализа (впрочем, как и всех других методов психотерапии) подтверждает правоту Фрейда и реальность открытых им механизмов. Это и составляло первую и самую главную модель психоанализа, которая остается ведущей и преобладающей до настоящего времени. Вторая модель была воспринята более скептически; в частности, имеется в виду концепция «либидо», в котором большинство склонны видеть почти исключительно сексуальный смысл, в то время как речь идет преимущественно о «жизненной энергии» и о том, что в совокупности может быть охарактеризовано как «влечение к жизни»24. Третья терапевтическая модель принадлежит уже современности и связана с межличностными («объектными») отношениями, которым в настоящее время посвящены сотни работ.


24 Примечательно, что через некоторое время как после индивидуальных, так и после массовых психических травм сексуальность потерпевших, как правило, существенно увеличивается и одновременно «растормаживается», проявляясь в промискуитетном поведении, появлении или росте проституции, семейных драм и т. д., что нами наблюдалось и в Белоруссии после Чернобыльской катастрофы (1986), где радиоактивное заражение было минимальным (а травма населения была в значительной степени чисто психологической), и в Армении после Спитакского землетрясения (1988).


Вернемся еще раз к этому увеличивающемуся «нечто». В тех случаях, когда возросшая «сумма возбуждений» не может быть отреагирована (в том числе — вербально), начинают функционировать защитные механизмы, главным из которых является вытеснение (в данном случае имеется в виду вытеснение из сознания переживаний, о которых, по образному выражению Фрейда, и забыть нельзя, и помнить — невозможно). Как «функционирует» вытеснение? Поскольку «сумма возбуждений» присутствует и не может быть отреагирована, защитные механизмы трансформируют эту энергию в «нечто соматическое». Происходит то, что в психоанализе получило название «конверсии». Так как нам по прежнему неизвестно объективное содержание этого «нечто», то — весьма условно — можно сказать, что происходит преобразование «психической энергии» в «нервную энергию» или «энергию иннервации органов или тканей», и при этом — необычной иннервации (можно сказать — «искаженного типа»), разрядка которой осуществляется в соматической сфере. Для большинства конверсионных симптомов характерно символическое значение, что находит свое тысячекратное подтверждение в практике: обида, которую человек не смог «проглотить», может вызывать нарушения именно в сфере глотания; то, что другой не смог «переварить», проявится в симптомах заболевания желудочно-кишечного тракта; принятое «близко к сердцу» будет иметь ту же локализацию; а за нарушениями речи нередко скрывается то, о чем невозможно рассказать, или тяжелая психическая травма, полученная в довербальный период развития ребенка, которая исходно вообще не могла быть осмыслена и выражена словами (в разделе, посвященном массовой психической травме, мы увидим реальные примеры именно такого «отреагирования»).

Фрейд еще в клинике у Шарко обращает внимание на то, что некоторые параличи или случаи утраты чувствительности поражают отдельные части тела не в соответствии с анатомическими границами иннервации (как это бывает при повреждении нервов), а по тем границам, которые существуют в обыденном сознании.

Несмотря на то, что соматизация способствует (пусть и патологическим путем) разрядке возникшего психического напряжения, в той инстанции психики (опять же — гипотетической), где произошла «трансформация» одной энергии в другую, формируется специфическое «ментальное ядро» или «пункт переключения», ассоциативно связанный со всей имеющейся в памяти «атрибутикой» полученной психической травмы. И это «ядро» будет активизироваться всякий раз, когда будет появляться любой стимул, хотя бы отдаленно напоминающий полученную ранее психическую травму, одновременно запуская патологические механизмы отреагирования. И здесь мы находим еще одно объяснение более поздних разработок Фрейда, в частности феномена «навязчивого повторения». Таким образом, травма не может существовать без памяти, а наши пациенты страдают преимущественно от воспоминаний и патологических паттернов поведения, реализуемых бессознательно. А наша терапевтическая задача состоит в том, чтобы «сделать бессознательное сознательным», а мучительное прошлое — тем, что может быть забыто.

Фрейд отмечал, что наши пациенты не только постоянно находятся в плену болезненных переживаний далекого прошлого, но и отчаянно цепляются за них, потому что они обладают некой особой (пусть и трагической) ценностью.25


25 Очень демонстративен пример одной из моих пациенток, которая, находясь в полном отчаянии от горя, несмотря на то, что я не предпринимал никаких побуждающих ее к чему-либо интервенций, кричала во время сессий: «Не смейте прикасаться к этим воспоминаниям! Они — мои!» — М. Р.


В ряде случаев пациенты не только не могут освободиться от этого (пугающего или даже мерзкого) прошлого, но готовы ради него отказаться от настоящего и будущего — и вообще от всего, что происходит в реальности. Происходит то, что Фрейд назвал «фиксацией» на травме, которая может простираться на многие месяцы и годы, а иногда — на всю жизнь. Эту точку фиксации не так уж просто найти, даже имея солидную терапевтическую подготовку. Она всегда глубоко индивидуальна. И даже в тех случаях, например, когда массовая травма вроде бы одна и та же на всех, точки фиксации все равно будут разными, потому что у каждого травмированного есть своя (предшествующая травме) история развития, собственный (неповторимый) аффективный фон и свое особое восприятие реальности, вернуть пациента к которой (или освободить его от оков прошлого) — составляет самостоятельную терапевтическую задачу.

Я не уверен, что мне все удалось в этом разделе, но надеюсь, что мои читатели, включая специалистов, будут снисходительны к существенным упрощениям или недостаточной убедительности аргументов. Вне сомнения, большинство из них трудно понять и принять, но лишь до тех пор, пока вы не встретите их ежечасное подтверждение в своей терапевтической практике.