Часть I. История, теория, патогенез, диагностика, течение и терапия


...

Глава 9. Психоаналитическая терапия травматических неврозов по Фенихелю

Так же как и Фрейд, Фенихель констатирует возможность спонтанного преодоления последствий психической травмы, в котором выделяет две тенденции [73]. Первая состоит в склонности к отдалению (ментальному и территориальному) от травмирующей ситуации, большей потребности в отдыхе и постепенном восстановлении жизненной энергии, при этом на протяжении всего этого периода основные функции Эго снижены, происходит как бы «отступление» Эго на «тыловые позиции», где и восстанавливается нарушенное равновесие.

Вторая тенденция проявляется в отсроченной разрядке накопившегося аффекта через эмоциональную и двигательную сферы в сочетании с феноменами повторения9 (аффективных переживаний, воспоминаний и эмоциональных «всплесков»). Первый способ автор называет «методом успокоения», а второй — «методом отреагирования», подчеркивая, что в терапии должны реализоваться оба фактора, так же как это происходит в естественных условиях. Ориентация на изучение естественных механизмов восстановления адекватной саморегуляции после психической травмы и апелляция к усилению этих генетически заданных форм адаптации, безусловно, составляет одну из важнейших задач психотерапии. То есть терапевт должен, как пишет Фенихель, «посредством расслабляющих внушений успокоить, вселить уверенность, удовлетворить потребность пациента в зависимости и пассивности. С другой стороны, он должен способствовать катарсису, бурным разрядкам, повторному переживанию травмы (в безопасной ситуации), вербализации и прояснению конфликтов.


9 Фенихель еще не употребляет ставшее теперь привычным сочетание «навязчивое повторение».


Первый метод (успокоение) особенно необходим, когда Эго напугано и проработка травматических событий еще нетерпима, их повторение слишком болезненно». Когда этот период миновал, целесообразно, чтобы пациент говорил о травме и своих переживаниях как можно больше, но, замечает автор, «некоторые пациенты, однако, нуждаются в отдыхе и отстранении от болезненных переживаний, пока не будут способны к отреагированию». Мы видим, что эти подходы отличаются от вытекающих из теории влечений и принципа нейтральности, и Фенихель особо подчеркивает: «Правильное соотношение катарсиса и успокаивающие мероприятия — главная задача терапии, конкретные техники не столь важны». Так и хочется поставить восклицательный знак для тех ремесленников от психотерапии, которые бесконечно восклицают: «А как же терапевтические границы?», «А как же нейтральность?» и т. д.

В заключение этого раздела Фенихель отмечает, что в случае появления психотических компонентов требуются дополнительные мероприятия, мы сейчас могли бы добавить: как терапевтического, так и психофармакологического порядка. Апеллируя к работе Кардинера [115], Фенихель далее пишет, что в некоторых случаях травматические неврозы не имеют «тенденции к спонтанному излечению», и в этих случаях наблюдаются постепенное ослабление умственных способностей, снижение интереса к внешнему миру и уход от любых контактов с реальностью. «В результате личность скатывается на очень низкий уровень, к примитивной жизни, и пациента можно сравнить с некоторыми психотиками». И приведем последнее замечание этого выдающегося автора: «При травматических неврозах показано раннее лечение, пока изменения, причиненные травмой, не наложили отпечаток на личность» [73].

В последующем, когда мы обратимся к современному психиатрическому и психологическому знанию о посттравматическом стрессовом расстройстве, мы увидим, как много из этого было заимствовано, и в этом не было бы большого греха (присвоение идей или переоткрытие их по незнанию случается в науке нередко), если бы при этом не было утрачено множество нюансов.