Часть 5. ОПЫТ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ


...

Случай 1. Преимущественное отставание в развитии функций III блока (программирования и контроля)

Исследование началось, когда Нина (имена детей изменены) в возрасте 5 лет стала посещать группу для детей с задержкой психомоторного и речевого развития в Центре лечебной педагогики. Дефектолог А. Л. Рева выделила следующие особенности ребенка: выраженная умственная отсталость и последствия ДЦП. Когда девочка впервые пришла в группу, она была похожа на упрямого зверька, который не хотел смотреть никому в глаза. Очень инертная, подолгу «застревающая» в любой ситуации, она не умела ни играть, ни общаться, была совсем не готова к занятиям в группе.

На начальном этапе нашего наблюдения ребенок был малодоступен для обследования: на контакт практически не идет, в беседу не вступает, сидит, опустив голову, руки прячет за спину. С очень большим трудом при создании игровой ситуации и только в группе с другими детьми ее можно вовлечь в выполнение задания. Поначалу действиям предшествует большой латентный период. При возникновении затруднений происходит замена продуктивных действий манипулированием предметами. Очень инертна в игре – повторяет одни и те же действия с одной и той же игрушкой. Попытка педагога переключить ребенка на другой вид деятельности вызывает негативную реакцию, отказ. Преодоление этого возможно только при введении ребенка в группу других детей. Однако и в этом случае она может долгое время пассивно присутствовать, не включаясь в деятельность. Для выполнения заданий ребенок требует постоянной стимуляции, развернутых видов помощи, совместного выполнения. При выполнении, помимо трудностей включения, проявляются нарушения переключения, персеверации, инертность. В моторной сфере – замедленность, гиподинамия. Лицо гипомимично, тонкая моторика развита плохо, неловкость проявляется в обеих руках. Карандаш берет левой рукой. Как копирование, так и самостоятельный рисунок пока малодоступны. Более успешна девочка в простых видах конструирования. Но в этих заданиях, помимо общей замедленности, инертности, непродуктивных попыток выполнения способом проб и ошибок, выявляются и трудности пространственного расположения элементов.

Речь в словарном отношении бедная, малопродуктивная.

Наблюдения за ребенком на этом этапе позволили выдвинуть предположение о преимущественном отставании в развитий функций программирования, регуляции и контроля деятельности, что подтвердили данные более позднего полного нейропсихологического исследования.

Нейропсихологическое исследование, проведенное через год, показало, что девочка стала контактнее, доступнее обследованию. По-прежнему в статусе остаются общая замедленность, трудности включения и переключения, инертность. Девочка левша: пишет, рисует, показывает, ест левой рукой. Ведущие – левый глаз, левое ухо (в анамнезе – тетрапарез, но более паретичной была правая рука, имеется и семейное левшество).

Стало доступным выполнение реакции выбора, но латентное время значительно увеличено, при ломке стереотипа – отчетливая инертность. Очень замедлено выполнение пробы на реципрокную координацию. Оно носит поочередный характер с элементами правильного. Сбои больше в правой руке. Легче протекает при выполнении на весу. Страдает серийная организация движений и в пробе на динамический праксис, которую может выполнить правильно только совместно с педагогом при речевой регуляции. Появилась возможность к речевому опосредованию – начинает сама себе командовать в ходе выполнения. Стало доступно близкое к образцу выполнение графической пробы (забор). Однако быстро наступают упрощение структуры, грубая инертность, строку не держит (рис. 5.1.1).


ris103.png

Рис. 5.1.1. Примеры выполнения графической пробы: в 5 лет (две верхние кривые), в 6 и 7 лет (средняя и нижняя кривые)

Кроме того, у этого ребенка выражены: замедленность, инертность, импульсивный перебор поз, зеркальность выполнения в праксисе позы пальцев. Недостаточный предварительный анализ приводит к ошибочному выполнению по типу зеркальности в пробах Хэда. Здесь присоединяются и сомато-пространственные трудности. Зеркально, без попыток к перешифровке воспроизводит фигуры в конструктивном праксисе. В оральном праксисе – вялость, инертность, неловкость. Доступно воспроизведение простых ритмов по образцу и по инструкции, где ребенок подключает пересчет (речевое опосредование).

Одной из наиболее слабых функций остается сфера зрительного гнозиса, что связано с малой активностью, недостаточностью ориентировочно-исследовательской деятельности, инертностью. Это приводит к неадекватному опознанию изображений, сюжетных картинок, трудности составления целого из частей и т. д. Объем зрительной памяти сужен, девочка путает семантически близкие изображения, теряет часть элементов, смешивает группы. Еще более низкая продуктивность в слухоречевой памяти, где помимо инертности, повышенной тормозимости следов выступают и семантические и звуковые замены, побочные вплетения.

Речь остается недостаточно продуктивной, словарь обеднен, фраза короткая, нераспространенная. Отмечаются также сужение объема восприятия речевой информации, трудности в понимании логико-грамматических конструкций.

Таким образом, нейропсихологическое исследование показало, что на первый план на фоне слабости энергетического блока выступает недоразвитие функций блока программирования, регуляции и контроля деятельности (замедленность протекания психических процессов, трудности включения, переключения, грубая инертность, недостаточность ориентировочно-исследовательской деятельности, контроля), что обусловливает отставание развития практически всех психических процессов, замедление процесса присвоения нового опыта, усвоения знаний.

В комплекс коррекционных методов работы с данным ребенком была включена методика «Школа внимания» для формирования навыков программирования и контроля. Ранее уже не раз отмечалось, что эта методика может с успехом применяться в коррекционных занятиях с детьми, у которых трудности концентрации внимания, недостаточность планирования и контроля своих действий обусловлены несостоятельностью различных функциональных систем мозга и имеют различные клинические проявления.

У данного ребенка с выраженным отставанием в развитии программирования и контроля наблюдались значительное затруднение и замедление процесса усвоения знаний и умений. Поэтому нам часто приходилось отрабатывать одни и те же задания в разных формах. В том же виде задания на следующем занятии вводилась другая ситуация (например, после разведения солдат по постам развезти машины по гаражам, разложить куклы по коробкам и т. п.), которая использовала тот же способ составления и реализации программы действий.

В ходе отработки задания типа «Точки» большое внимание уделялось не только формированию навыков планирования и контроля, но и развитию целостного восприятия структур, обозначающих количество. Вместе с ребенком анализировали принцип построения структур, отрабатывали задания в графической сфере (обводили, раскрашивали, достраивали, копировали). На следующих занятиях копировали или самостоятельно строили по программе новую таблицу, например, «Снежинки» (рис. 5.1.2).

На начальном этапе при работе ребенка с заданиями данной методики основное внимание уделялось работе в материализованном плане – построить по порядку солдат, машины с номерами, расставить цифры, соответствующие этажам или подъездам дома. Задание выполнялось совместно с другими детьми, и ему всегда предшествовал этап построения программ (то есть располагали карточки с цифрами по порядку). Таким образом, мы вырабатывали план дальнейшего действия и ребенок всегда мог проверить себя.

Следует отметить, что становление счетного ряда шло у ребенка трудно и медленно. Основные трудности девочка испытывала в усвоении порядка следования элементов (допускала пропуски, перестановки), но имелись и трудности усвоения графического образа цифры. Если действие по наглядной программе с реальными


ris104.png

Рис. 5.1.2. Выполнение задания «Снежинки»

пронумерованными объектами, особенно в упроченных, социально значимых ситуациях, способствовало становлению и закреплению порядка следования элементов, то графическое выполнение заданий (обведение цифр по порядку, закрашивание) способствовало не только формированию действия по заданной программе, но и улучшению зрительно-моторных координаций, освоению написания цифр.

Постепенно произошло усвоение правила действия по заданной наглядной программе, к которой ребенок начал обращаться самостоятельно при возникновении затруднений. В связи с этим уменьшились трудности включения и переключения. Тем не менее автоматизации действия по заданной произвольной программе (даже на материале прямого порядкового счета) к 7 годам не произошло, и это – задача дальнейших коррекционных занятий.

В занятия с данным ребенком были включены и другие методы, направленные на преодоление отставания в зрительно-перцептивной, мнестической, интеллектуальной сферах. Но в этом случае, исходя из структуры дефекта, основное внимание уделялось развитию ориентировочно-исследовательской деятельности, контроля, повышению активности.

Нейропсихологическое исследование, проведенное, когда девочке исполнилось 7 лет, показало значительную положительную динамику в двигательной сфере, зрительно-моторных координациях, графической (рис. 5.1.3), перцептивной, мнестической, речевой. Динамика выполнения графических заданий отчетливо видна при сравнении копирования в 5 лет (рис. 5.1.4) и самостоятельного письма в 7 лет (см. рис. 5.1.3).


ris105.png

Рис. 5.1.3. Выполнение графических заданий: самостоятельное письмо в 7 лет

Однако, хотя степень выраженности отдельных симптомов уменьшилась, характер нейропсихологического симптомокомплекса остался прежним – преимущественное отставание развития функций программирования и контроля.


ris106.png

Рис. 5.1.4. Выполнение графических заданий: копирование в 5 лет

Девочке был снят диагноз «умственная отсталость», и она после третьего года коррекционно-развивающей работы поступила в коррекционный класс массовой школы.