Истории о системах


...

«Лошадь - копытное животное»

Я всегда любила лошадей, особенно в подростковом возрасте. Я думала о лошадях, фантазировала о лошадях, я дала своему велосипеду лошадиную кличку и каталась на нем «верхом», и, наконец, даже начала брать уроки верховой езды. Но мечтала я, конечно, о собственной лошади или, хотя бы о лошади, которая отчасти была бы моей. И вот однажды ко мне пришла с предложением одна из моих подруг. Она узнала, что есть такое место, где можно содержать свою лошадь.

Место это находилось не очень далеко, так что мы вполне могли добираться туда на велосипеде. Единственное «но» заключалось в том, что это довольно дорого стоило, а мы с ней были еще слишком молоды. Но вдвоем-то мы, наверное, как-нибудь осилим плату? Главное - было бы желание! Было ли у меня желание! Нам обеим это казалось самым прекрасным, что только можно себе представить, тут не могло быть двух мнений. Мы договорились с конюшней, и всю неделю, которую нам предстояло прождать, у нас только и разговоров было, что о лошадях, ни о чем другом мы не могли тогда думать. Когда подошел назначенный день, подруга позвонила мне в последнюю минуту и сказала, что передумала, «лошади, мол, это все-таки скучноватое занятие». Я была ошарашена. Что такое? Как это возможно? Однако делать было нечего. У нас уже была договоренность с хозяином, и я решила, по мере возможности, сдержать слово.

Когда я отправилась на велосипеде в конюшню, пошел дождь. Придя на луг, где паслась лошадь, я увидела, что она такая же мокрая, как я. И, как скоро выяснилось, такая же недовольная. Но сперва был разговор с хозяином конюшни, который явно был неприятно удивлен, когда узнал, что я одна, что мне всего лишь двенадцать лет и что мой опыт верховой езды составлял всего один год. Затем я кое-как отыскала в незнакомой и не отличавшейся особым порядком конюшне седло, уздечку и скребницу и попыталась привести в порядок непослушную лошадь, совершенно непохожую на тех симпатичных лошадок, с которыми я привыкла иметь дело в школе верховой езды. Когда я, наконец, вывела свою лошадь из конюшни, она уныло стала на лугу в прежней позе и упрямо отказывалась сдвинуться с места. Двое мальчишек-подростков, наблюдавшие за мной, сидя на загородке, издали подбадривали меня громкими комментариями. Лошадь не двигалась с места, и все выглядело совершенно безнадежно.

Домой я ехала под непрекращающимся дождем, сердитая, разочарованная, обиженная и грустная, на сердце было тяжело от погребенной мечты. Меня охватило такое отчаяние, на какое способна только двенадцати-тринадцатилетняя девочка, которую обманула подруга, у которой рухнула мечта и которую унизили взрослые. И всю дорогу, пока я ехала на велосипеде домой, в голове у меня крутилась фраза из школьного учебника естествознания из раздела «лошади». Там было сказано, что «лошадь - это копытное животное, ведущее свое происхождение от трехпалой доисторической лошади эогиппус». и эта фраза с ее сухой научной корректностью была в моем представлении образцом непревзойденной глупости. Она выражала абсолютную, непререкаемую истину и была совершенно бесполезна в моей ситуации. Это превращало ее в издевательскую насмешку.

Много лет спустя, когда моя шизофрения прошла, и я стала студенткой, я вновь столкнулась с подобной фразой. Она была напечатана в моем учебнике психиатрии. Мое сердце тотчас же узнало ее: «Шизофрения характеризуется ослаблением социальных функций, включая трудности в установлении и поддерживании межличностных отношений, проблемы с работой или выполнением других инструментальных ролей, и снижением способности заботиться о себе, выражающемся в недостаточном умении соблюдать личную гигиену». И это, конечно же, справедливо и, конечно же, правильно, и, конечно же, выражает вполне профессиональное и обоснованное наблюдение, но вот только, какая от него польза? Да, его можно применить при взгляде со стороны, используя для объяснения и классификации: «Лошадь - копытное животное», «Шизофрения характеризуется ослаблением социальных функций». И это может использоваться для объяснений, обращенных к сторонним наблюдателям, учащимся и студентам.

«Ведущее свое происхождение от трехпалой доисторической лошади эогиппус»: «включая трудности в установлении и поддерживании межличностных отношений». Но эти фразы ничего не объясняют и не ставят себе целью объяснить ни всех бесчисленных индивидов, будь то лошади или люди, ни те совершенно особые обстоятельства, которые сделали их тем, что они представляли собой в определенной частной ситуации. Это фразы, выражающие универсальные, высокие истины, совершенно далекие от мечтаний, радостей, разочарований и слез. Фразы очень и очень правильные и потому совершенно бесполезные. Они не дают утешения и, при всей их корректности, не вызывают даже особенного любопытства. Так оно обстоит. Лошади - это копытные животные. У шизофреников ослаблены социальные функции. О чем тут еще спрашивать? На самом деле можно спросить очень многое, но в этом будет мало приятного. Поэтому мое сердце всегда настороженно относится к таким фразам. Истины без любопытства слишком часто так и остаются недостаточно проясненными.

Еще одно такое же истинное положение гласит: «Как правило, для шизофренической болезни присущи фундаментальные и характерные изменения мышления и перцепции, а также эмоций, которые становятся неадекватными и уплощенными». Так сказано и в учебной литературе, и, при всей правильности, корректности и разумности этой формулировки она все равно воспринимается как насмешка. Кто, в сущности, должен решать, какое чувство в тот или иной момент является адекватным?

Я помню серую мглу, охватившую все вокруг, особенно в последнее время перед тем, как выяснилось, что я больна. Я помню, как мир утратил все краски, и я боялась - а вдруг я уже умерла. Я не была уверена в том, существую ли я вообще по-настоящему или я всего лишь чья-то фантазия или персонаж из какой-нибудь книги. Потому что вокруг была такая пустота и все было таким серым. Я полагаю, что это можно описать как «уплощенность эмоций». Кроме того, я знаю, так как проходила это по специальности, что этот период серости, пустоты, ухода в себя_и измененности чувственных восприятий в психологии обозначается термином «продромальный синдром», под которым подразумевается период непосредственно предшествующий началу болезни, что этот период имеет некоторую продолжительность, и в некоторых случаях иногда проходит два или три года, прежде чем окружающие замечают в человеке какие-то изменения. Продромальный синдром. Серость. Оба слова описывают одно и то же состояние, однако между ними существует огромное различие. С одной стороны, клиническое описание, с другой - описание пережитого состояния. Одно и то же, но в то же время не одно и то же.

Я помню также смерть одного из врачей, он умер внезапно и неожиданно. Я его не знала, но другие в отделении знали его, они говорили, что он был хороший человек, и плакали. А я смеялась. Я испытывала глубокий и искренний стыд, но не могла удержаться от смеха или сказать, как горько я сожалею о том, что смеюсь. Наверное, это можно описать как «неадекватность эмоций».

Я знаю, что видела волков и слышала голоса, и что дома вокруг порой становились такими громадными и страшными, что я боялась идти по улице и не могла сделать ни шагу, это продолжалось подолгу, и я опаздывала на работу. Слова из моих уст иногда превращались во что-то непохожее на норвежские слова, а в виде такого же непонятного хаоса, каким был тогда мой мир: «nagano ganlinga boskito te noriva». И я помню, что я думала тогда, будто мои мысли и поступки могут на расстоянии влиять на других людей, и они могут умереть, если я не начерчу кровью вокруг себя круг на полу и не буду сидеть в нем неподвижно, пока голоса не разрешат мне переступить через этот круг. Я согласна, что это можно описать как »фундамен-тальные изменения мышления и перцепции».

Я никоим образом не хочу сказать, что ощущала все описанное как нечто нормальное, здоровое или желательное. Я была больна, очень больна и находилась в помешательстве, и мне было от этого плохо. Я испытывала страх, тоску, злость и отчаяние. Но я -это была я. А мысли и чувства, которые я испытывала и выражала, по-прежнему были понятными, и в них была не болезнь, а мое «я».

Понятие «шизофрения» было выработано более ста лет назад, но до сих пор остается еще во многом невыясненным, что же, в сущности, представляет собой эта болезнь и чем она вызывается. Однако, несмотря на то, что причины таких симптомов, как нарушенное мышление, искаженные представления и галлюцинации еще не выяснены, на практике приходится искать к ним какой-то подход. И он может быть разным. Можно рассматривать симптомы как некий содержательный язык и находить скрытые связи, например, между волками и волчьим временем, между Капитаном и контролем, между пустотой и утратами. Можно понимать симптомы как безъязыкость и печальный язык, и связывать их с жизненной ситуацией и коммуникативными возможностями пациента. А можно рассматривать симптомы как выражение того, что ему остается, когда утрачено все другое, они - это единственная синичка и пришедший на помощь волк.

Но главный смысл в том, чтобы все эти подходы были полезными и правильными. Возвращаясь мысленно к своей собственной истории и думая о пациентах, с которыми мне доводилось встречаться сначала как с товарищами по несчастью, а позже в качестве тех, кого мне самой приходилось лечить, я ясно вижу, что для одного и того же симптома, у одного и того же лица возможен любой из этих трех подходов, смотря по тому, в какой конкретной ситуации возникли симптомы. Но первый подход - самый главный и самый важный. Именно он направлен против «болезни»: в голове царит хаос, и человек сам толком не понимает себя и других людей, кроме того, ты не можешь высказать себя так, чтобы это было понятно тебе самому или другим людям. В этом заключается главная беда. Но как только она появилась, вслед за ней появляются и другие вещи, и болезнь обрастает прямыми и косвенными последствиями.

Многие из привычных способов, которые служили для решения проблем и помогали справляться с ситуациями, пропадают одновременно с появлением пышного букета симптомов. И в этой ситуации симптомы постепенно приобретают новые функции, кроме тех, для которых они были предназначены первоначально. Если у тебя есть молоток и отвертка, ты будешь отверткой завинчивать винты, а молотком забивать гвозди. Но если у тебя заберут молоток, а тебе по-прежнему требуется забивать гвозди, ты, наверное, попробуешь забивать их ручкой отвертки. Так случилось с некоторыми из моих симптомов. Первоначально они появились как знаки того, что в моей жизни и в моих функциях что-то разладилось, но со временем первоначальные симптомы стали обслуживать альтернативные области, вследствие чего один и тот же симптом стал обозначать разные вещи. Случалось, что в понедельник мои попытки причинить себе физический вред можно было истолковать, как метафорическое выражение душевной боли или потребности вернуть себе утраченный контроль над хаотической действительностью, однако во вторник те же попытки больше относились к чувству одиночества и желанию установить контакт с персоналом.

В то же время я знаю, что не все симптомы полностью укладываются в вышеописанную модель. Некоторые симптомы, в частности, те, которые влияют на парадигму мышления и понимания, в эту схему не укладываются. Здесь мы имеем дело с отклонениями основополагающего характера, относящимися к неспособности понимать, истолковывать и обрабатывать восприятия, и этот недостаток способствует развитию других симптомов. Про себя я могу сказать, что мир представлялся мне часто чрезвычайно конкретным, и я могла приписывать конкретным действиям какой-то метафорический смысл и соответственно на них реагировать.

Так, например, участвуя в утренней зарядке в больнице, я, зная, что в данный день у меня нет мотивировки к работе, направленной на то, чтобы меняться, я не желала «тянуться», то есть совершенно конкретно тянуться руками вверх, поднимая их над головой и вытягивая туловище. Для меня это было бы тогда равносильно лжи, потому что я знала, что сегодня не хочу «тянуться» как на сеансе психотерапии, так и на зарядке. Из-за этого я часто раздражалась на окружающих, которые ожидали от меня выполнения этих действий: ведь я им уже высказала свое мнение, и не моя вина, если они не слышали! Так я думала, не отдавая себе отчета в том, что другие, разумеется, не могли понять, что я имела в виду, и даже не догадывались, что я им что-то хочу сообщить. Точно так же я иногда совершенно неправильно понимала высказывания, действия и намерения других людей. Так, например, я вспоминаю, как сиделка на поднадзорном отделении по вечерам обходила палаты и забирала нашу одежду, которая не должна была оставаться у нас на ночь. Она только что побывала в соседней палате, где лежал мужчина, забрала ' его одежду и зашла ко мне за моими вещами.

Когда она вошла, раздался сигнал тревоги, она выпустила из рук охапку вещей и кинулась на звонок. У меня на полу осталась одежда моего соседа, включая его кроссовки. Кроссовки были мужские, большого размера и с длинными шнурками. Я огорчилась и обиделась, потому что сиделка была мне симпатична, и я думала, что она ко мне хорошо относится, к тому же у меня в тот вечер не было никакого желания покончить с собой, но, тем не менее, я покорно сделала то, о чем она меня «попросила» - начала вынимать шнурки из кроссовок, чтобы сплести из них веревку и повеситься. Признаюсь, что я нарочно, хотя и не очень, но все же замешкалась, потому что сама совсем не хотела причинять себе физический вред и надеялась, что сестра, может быть, еще передумает. Тем не менее, к тому моменту, когда сиделка вернулась, работа моя продвинулась уже довольно далеко, и женщина рассердилась.

Наверное, она вдобавок еще и испугалась, но этого я тогда не понимала. Я же пришла в смятение, разозлилась и обиделась: ведь она же сама попросила меня так сделать, раз поставила передо мной башмаки, так что ей совершенно не за что было на меня сердиться, я же только выполнила то, что мне было велено. Для меня простое конкретное действие, даже нечаянное, несло в себе такой же смысл, как высказывание, но и высказывания я тоже могла иногда понять совершенно неправильно. Я придавала метафорам конкретное значение, а конкретным вещам - метафорическое. По-видимому, это началось у меня гораздо раньше.

Перечитывая сейчас книжки, которые я любила в двенадцать-четырнадцать лет, я вижу, что очень многое интерпретировала тогда неправильно, вычитывая второй смысл там, где для этого не было никаких оснований. Поэтому я очень часто истолковывала что-то неправильно, и нередко случалось, что люди неправильно понимали меня. В мире все было смешано и перепутано, так что в нем трудно было разобраться, и я из-за непонимания часто сердилась и приходила в отчаяние. У меня не получалось сотрудничать с окружающими людьми, потому что я не понимала происходящего, люди же часто отказывались сотрудничать со мной, потому что им казалось, что я этого не хочу. На самом деле это было не так. Я очень хотела, но не умела.

Поэтому для того, чтобы добиться взаимодействия, нужно, отвлекаясь от описаний и диагнозов, обращаться непосредственно к пониманию, к ресурсам и жизненной ситуации. Симптом - это и есть симптом, а не болезнь как таковая, симптом лишь указывает на что-то другое. В этом, может быть, и заключается главная опасность диагноза. Иногда он замыкается на себе и скрывает от взгляда самое важное. Диагноз, как уже говорилось, ставится на основе симптомов, которые проявляются у данного человека. Это могут быть искаженные представления, галлюцинации и т.д. Арнхильд слышит голоса (у нее есть и другие симптомы), значит у Арнхильд шизофрения. Почему Арнхильд слышит голоса? Потому что она больна шизофренией. Вот круг и замкнулся. Все остальное остается за его пределами, из этого круга нельзя ничего извлечь, он не позволяет вникнуть во что-то глубже. Между тем как раз и требуется углубленное понимание.

Как я понимаю это теперь, мое состояние, моя болезнь влияла на форму, в которой проявлялись мысли и чувства, а не на их содержание. Если человек со сломанной ногой захочет сходить из комнаты в кухню, чтобы взять там стакан воды, форма его действий будет отличаться от той, какой она была до того, как он сломал ногу. Он будет идти медленнее и прихрамывая, он будет опираться на костыли, и он с трудом донесет стакан, как-нибудь неловко держа его в руке. Но содержание - его жажда - и желание самому сделать то, что необходимо для утоления жажды, останутся прежними.

Конечно, этот образ не полностью передает картину происходящего, а сломанная нога, разумеется, не идет ни в какое сравнение с такой серьезной и продолжительной болезнью, какой является шизофрения. Но, по моим ощущениям, я все время оставалась где-то там внутри, и я хотела и желала того же самого, чего желала прежде и чего по-прежнему желаю сейчас: это желание жить, развиваться, расти; желание обычной хорошей жизни для меня и для тех, кого я люблю, понимания, уверенности в завтрашнем дне и хороших, дружеских отношений с другими людьми. Однако, хотя содержание оставалось прежним, форма, в которой оно выражалось, стала такой искаженной и путаной, что ни я сама, ни другие не могли в ней ничего понять. Но если ты чего-то не понимаешь, это еще не значит, что этого вообще нельзя понять. Только приходится больше потрудиться для того, чтобы добраться до смысла.

Больше всего меня пугает в «прописных истинах» то, что они концентрируют все внимание на форме, на внешней стороне, поддающейся наблюдению и описанию, почти не оставляя места для содержания. Они так сосредоточены на описании, что не оставляют места для понимания. И они так сосредоточены на отклонениях и странностях, что все общечеловеческое и понятное настолько исчезает из вида, что ты почти забываешь о его существовании. И это меня пугает. Потому что я там побывала. И я знаю, что меня можно было понять, знаю, что я оставалась человеком, хотя также знаю, что понять меня было нелегко. И я думаю, что необязательно эти внешние, формальные описания отклонений в поведении могут служить наилучшим средством для того, чтобы вызвать любопытство и мотивацию, которые так необходимы, чтобы за системным описанием не упустить из вида живую действительность.

Что такое шизофрения? На этот вопрос есть много ответов, и один из них гласит, что это - психиатрический диагноз. Не вдаваясь в сложности, можно сказать, что диагноз - это часть диагностической системы, то есть единица, входящая в системную классификацию. Так же, как пудель - это тип собаки, а собака, в свою очередь, млекопитающее, шизофрения представляет собой разновидность психоза, который, в свою очередь, есть психическое заболевание. То есть, проще говоря, это способ сортировки и систематизации информации, относящейся к определенной тематике. Существует много разновидностей системной классификации болезней. В США обыкновенно используется DSM-IV, в Европе, включая Норвегию, мы пользуемся системой, которая называется ICD-10. Эта аббревиатура расшифровывается как «International Classification of Disorders»3, и представляет собой, как явствует из названия, международную систему классификации болезней, разработанную разными специалистами, живущими в разных условиях, под эгидой Всемирной организации здравоохранения. Десятка означает, что это - десятое издание, и показывает, что эта диагностическая система постоянно пересматривается и перерабатывается, и что в данный момент мы имеем дело с этим изданием, которое немного отличается от предыдущего и, по всей очевидности, будет несколько переработано при следующем переиздании.


3 «Международная классификация нарушений» (англ.).


Это важно: диагнозы (и в особенности психиатрические диагнозу) это нечто совершенно иное, чем пудели и ретриверы. Собаки, цветы, рыбы, минералы и много всего другого представляют собой естественные категории. Это значит, что каждый из нас без малейшего колебания может отличить собаку от кошки. Между собаками и кошками имеются принципиальные и очевидные различия, и среди них не встречается таких сомнительных или переходных случаев, когда в животном было бы что-то от собаки и что-то от кошки.

Иначе обстоит дело с психиатрическими диагнозами. В частности, это означает, что между различными группами нет естественных и нерушимых границ, и могут встречаться такие переходные случаи, когда одни и те же симптомы могут встречаться при совершенно различных диагнозах. Различные диагнозы также могут в чем-то перекрещиваться друг с другом и частично описывать одинаковое состояние. Кроме того, здесь необходимо периодически пересматривать систему классификации. Специалисты, участвующие в таких обсуждениях, опираются на различные традиции, и у них может быть разное понимание многих вопросов. Необходимо обеспечить, чтобы диагностическая система была приведена в такой вид, чтобы ею могли пользоваться разные практики, однако нельзя не отметить, что между ними возникают разногласия и порой им бывает нелегко прийти к единому мнению. Они описывают различные психиатрические состояния и договариваются о единообразии описании, а также о том, какое место они должны занять в общей системе классификации.

Также им необходимо договориться о том, какие симптомы должны быть обязательно учтены для диагностирования того или иного состояния и какие симптомы могут присутствовать в том или ином случае, а также о том, какие симптомы или факторы несовместимы с данным состоянием. Кроме того, они договариваются, какое название лучше всего присвоить данному диагнозу. И это все. Критериями диагностических справочников служат «прописные истины» - неопровержимые формулировки, которые верны по определению: то-то и то-то мы договорились называть шизофренией, а значит, это и есть шизофрения, по крайней мере, пока научные исследования не позволят нам продвинуться дальше, и тогда мы будем вынуждены пересмотреть наше определение. Эти определения имеют чисто описательный характер и ни на что иное, кроме описания, не претендуют. Системы диагностики, за редкими исключениями, ничего не говорят о причинах той или иной болезни. Они ничего не говорят о том, какие в этом случае рекомендуются методы лечения. И в принципе не говорят ничего о предполагаемом прогнозе, то есть о том, каким будет состояние пациента через год, через пять или двадцать лет.

Диагностические справочники дают описание различных сочетаний симптомов и таким образом могут служить пособием для клиницистов при знакомстве с пациентом. Симптомы данного пациента можно сравнить с имеющимся описанием, и при соблюдении соответствующих правил («необходимо наличие хотя бы трех из указанных симптомов», «должны проявляться на протяжении минимум одного месяца», «не должны быть следствием соматических болезней») в них можно найти тот диагноз и то название, которое в наибольшей степени будет соответствовать общей картине симптомов данного пациента. Название этого диагноза можно использовать, описывая данного пациента в разговоре с другими представителями лечащего персонала, представителями социальной защиты, а также другими лицами, имеющими дело с данным конкретным пациентом.

Иногда это бывает очень удобно и практично. Вместо подробного описания симптомов каждого отдельного пациента можно назвать его диагноз, передав тем самым всю необходимую информацию таким эффективным и быстрым способом. Диагнозы необходимы также в организационных целях. В том случае, когда нужно установить, кто имеет право на страховые выплаты, очень удобно опираться на относительно быстрые и относительно равные для всех правила, позволяющие отличить, например, грустное настроение от депрессии. При появлении новых средств и услуг часто возникает необходимость найти критерии для определения того, какие группы пациентов должны обеспечиваться этой услугой в первую очередь. В научных и статистических исследованиях также необходима точная уверенность, что под теми или иными терминами мы понимаем одно и то же явление и что описываемая группа пациентов, действительно, отличается какими-то общими свойствами.

Пока что все было правильно. Но диагноз также подразумевает классификацию людей, а это совсем не то, что классификация монет или почтовых марок Человек сознает происходящее, и это влияет на него в хорошую или плохую сторону.

Получив психиатрический диагноз, человек иногда воспринимает это как приговор, и если раньше он мог не ощущать себя больным, то с этого момента обязательно будет считать себя таковым. Я помню по себе, как трудно мне было понять, что все эти странные, пугающие слова и описания на самом деле относятся ко мне. Это было так странно и так серьезно... Так можно говорить о других, но я-то, я ведь не такая!

Узнать свой диагноз отчасти бывает даже полезно. Наконец-то все, что было не так, названо по имени, тебе подтвердили, что ты не лентяйка, не дрянная девчонка, а больной человек. В других культурах существовали другие модели толкования. Так, например, в старые времена они носили религиозный характер: психических больных считали околдованными или бесноватыми. Ясно, что от того, какая модель объяснения принята в обществе, зависит отношение к тем, кто не соответствует норме. Большинством из нас болезнь признается уважительной причиной для того, чтобы вести себя как-то не так или чего-то не делать. Это относится как к невыходу на работу из-за гриппа, так и к брошенным занятиям в школе по причине психиатрического диагноза. Если ты болен, ты не виноват, когда с чем-то не справляешься; если ты не болен, то ты сачкуешь. Кроме того, поставленный диагноз иногда дает тебе надежду на то, что кто-то займется тобой и твоими проблемами. Раз мои трудности вызваны болезнью, и доктора знают, какая это болезнь, мне можно надеяться, что они начнут лечить мою болезнь, она пройдет, я выздоровею и избавлюсь от того, что меня мучит.

Мне был поставлен такой диагноз, потому что я соответствовала диагностическим критериям шизофрении, то есть мои симптомы соответствовали тому описанию шизофрении, которое предлагает ICD-10. Но таких критериев существует целое множество, и для того чтобы поставить диагноз шизофрении, совершенно не обязательно соответствие по всем критериям. Так что в результате такой диагноз могут получить пациенты с совершенно разным «набором» симптомов. А это, в свою очередь, означает, что люди с одинаковым диагнозом шизофрении, могут страдать совершенно разными расстройствами и иметь различные симптомы, хотя какие-то могут также и совпадать. Принято также различать симптомы позитивные и негативные. О позитивных симптомах говорят в том случае, когда у личности прибавились какие-то особенности, которых не было раньше, если у тебя, например, появились искаженные представления или галлюцинации; к негативным же симптомам относятся такие, которые означают, что ты утратил что-то, что раньше было свойственно твоей личности, если ты, например, стал тише, ушел в себя или стал более пассивным, чем прежде.

Следует помнить, что негативные симптомы также являются частью диагноза шизофрении, и что многие пациенты тяжко страдают от этих симптомов. Глядя на то, какую разную картину представляют иногда симптомы, объединяемые в диагноз шизофрении, и памятуя о том, каких разных людей мне приходилось встречать с этим диагнозом, я все больше сомневаюсь, существует ли такая болезнь - шизофрения и не служит ли этот диагноз собирательным названием очень различных и пока еще недостаточно изученных состояний. Как показывают исследования, прогноз для личности, которой поставлен диагноз шизофрении, варьирует в очень широких пределах, так что сам по себе диагноз шизофрении не может быть основанием для вынесения такого пессимистического прогноза, какой был высказан в отношении меня, когда я была еще подростком.

Когда я училась в университете, мы пользовались учебником психиатрии Даля, Эйтингера, Мальта и Реттерстоля (Dahl, Eitinger, Malt og Retterst 1. L rebok i psykiatri). В нем рассказывается о ряде крупных европейских исследований, посвященных течению болезни у больных шизофренией. Данные различных исследований сильно отличаются друг от друга, но в среднем одна треть больных полностью или частично излечивается, другая треть ведет относительно благополучное существование, хотя какие-то симптомы у них по-прежнему остаются и они нуждаются в помощи медицинских учреждений, а еще одна треть продолжает долго и мучительно бороться с проявлениями болезни.

Если бы мне сказали это в то время вместо того, чтобы сообщить, что «шизофрения - это хроническая болезнь»! Тогда бы я сразу получила надежду, что могу попасть в ту треть, которая выздоровела, и хотя в самые черные периоды я бы, наверно, не могла всегда сохранять эту веру, но все же у меня было бы больше надежды, и это укрепляло бы мою упрямую мечту, которая меня никогда не покидала, что я, в конце концов, справлюсь с болезнью.

Хотя я тогда этого и не знала, но статистика отчасти тоже говорила в мою пользу. В ней отмечена такая тенденция, что у женщин дела обстоят несколько лучше, чем у мужчин, и что картина болезни, отмеченная позитивными симптомами, дает основание для более благоприятного прогноза, чем у пациентов, у которых картина болезни характеризуется в основном пассивностью и уходом в себя. Были и менее обнадеживающие статистические данные, такие, как, например то, что я заболела в очень раннем возрасте и моя болезнь развивалась медленно и незаметно. То есть тут сочетается так много взаимодействующих и влияющих друг на друга факторов, что очень трудно сделать вывод и определить, что здесь к чему и какие из них играют самую важную роль.

Однако это не значит, что хорошее знакомство с самим больным и картиной болезни, не имеет значения. На самом деле это очень важно. Не столько для уточнения классификации или прогноза, сколько для того, чтобы как можно точнее выяснить, чем можно помочь именно этому конкретному человеку, именно в этих конкретных обстоятельствах. Потому что лечить нужно не какого-то «шизофреника», а человека с диагнозом шизофрении. А это совсем иное дело. Следующая схемка может это проиллюстрировать:

Пассивность

Искаженные

представления

Шизофрения

Негативные симптомы

Позитивные симптомы

Уплощение

эмоций

Нарушения

мыслительного

процесса

Замкнутость Галлюцинации

Данный конкретный человек

Сеть связей

Семья

Работа/школа

ит.д.

Возраст i Жилье Ш Пол Способности Интересы Опыт и тл.

Внутренние ресурсы

Внешние ресурсы

Человек

Вверху схемы у нас представлена картина болезни с ее симптомами, позитивными и негативными. Наша схема отнюдь не претендует на полноту симптомов с точки зрения того, что можно наблюдать при шизофрении. Перечисленные симптомы - это всего лишь вариант возможного. У каждого пациента будет свой набор симптомов, каждый из которых к тому же имеет свою особую, сугубо индивидуальную форму проявления, в зависимости от того, какие именно голоса слышит данный больной и какие искаженные представления свойственны именно ему.

В нижней части таблицы перечислены некоторые факторы, характеризующие человека, являющегося носителем данного диагноза. Здесь мы тоже даем не исчерпывающий список, а лишь возможный набор имеющихся (или отсутствующих) внутренних и внешних ресурсов, которыми располагает человек. В середине схемы располагается конкретный человек с его совершенно индивидуальной жизненной ситуацией, сложившейся в результате взаимодействия болезни, личности и внешних обстоятельств. Именно сам человек и должен занимать центральное положение.

Когда я была больна, дело обстояло так, что все внимание было сфокусировано на моей болезни, а также на моих слабых сторонах. По своему опыту я помню, что моим сильным сторонам уделялось гораздо меньше внимания, интерес не сосредоточивался на том, что я за человек, все внимание было обращено исключительно на мою болезнь. Иногда мне начинало казаться, что мои интересы, увлечения и желания воспринимались как что-то лишнее, как что-то мешающее заниматься самым главным, а именно моей болезнью и ее лечением. Дело в том, что сфокусированность на недостатках еще больше снижала мою и без того низкую самооценку, и что в повседневном расписании лечебных процедур какие-то передышки, заполненные чем-то таким, что я умею делать и делаю хорошо, были совершенно необходимы.

Однако еще важнее было другое: поскольку моей личности и моим ресурсам уделялось так мало внимания, было очень трудно найти удачный подход, который способствовал бы сотрудничеству со мной. Потому что в своих глазах я никогда не была «пациенткой с диагнозом шизофрении». Я была Арнхильд. И Арнхильд переживала тогда трудное время. Чтобы как-то справиться со своими трудностями, я пользовалась теми ресурсами, которые были в моем распоряжении; и у меня, как у рыцаря из старинной сказки, было магическое оружие, которое должно было помочь мне в борьбе с чудовищами. У меня было упорство, которое помогало мне выстоять и никогда не сдаваться, у меня была фантазия и креативность, которые помогали мне находить новые пути, когда все пути казались закрытыми. У меня была семья, всегда готовая поддержать меня и прийти на помощь, и у меня были интересные люди среди лечащего персонала и хорошая опора в коммуне с ее докторами, страховой кассой и другими помощниками.

Но, как и во всех других сказках, порой встречалась какая-нибудь злая королева, вручавшая мне в дорогу недобрые «подарки»; во-первых, к ним относился мой юный возраст. Будучи еще слишком юной, я не успела приобрести опыта в том, как вести себя во «взрослой жизни», что было бы очень полезно. Кроме того, у меня не было многого из того, что относится к «взрослой жизни»: образования, работы или своей квартиры, а это тоже бы мне не помешало. У меня было очень мало друзей и очень маленькая или вовсе ничтожная сеть социальных связей, так что мой жизненный кораблик был слишком утлым и легким, чтобы встречать на нем житейские бури, ведь я еще не успела накопить того балласта, который приобретается вместе с прожитыми годами.

Так что же нужно было сделать, учитывая это уникальное сочетание личности-ситуации-болезни? Побывав в целом ряде отделений и перепробовав на себе разные системы лечения, я знаю только одно: лучше всего дело шло тогда, когда лечащие меня люди принимали во внимание мою личность. Например, когда они шли на сотрудничество со мной, используя мое упрямство в качестве одного из ресурсов, каковым оно, в сущности, и является, вместо того, чтобы сражаться со мной и пытаться командовать. Вообще мне не кажется, что со мной так уж трудно сотрудничать, но я знаю, что не люблю, чтобы мною командовали и помыкали. Впрочем, кто же это любит? И уж тут меня заклинивает.

Вспоминая теперь, что на меня действовало, а что нет, мне кажется, что главная причина, почему у кого-то получалось добиться со мной успеха, состояла в том, что они сотрудничали со мной. Они использовали и развивали мои ресурсы и помогали мне компенсировать мои слабости, и добивались того, что я была на их стороне не под влиянием какого-то закона о привлечении потребителя, а просто потому что это была моя жизнь, моя личность и моя болезнь и, в конечном счете, только я могла с ней что-то поделать. Я не могла поправиться сама, без посторонней помощи, но и никакие посторонние помощники не могли меня вылечить без моего собственного участия. Очевидно, это и есть то, что следует понимать под сотрудничеством.