Глава вторая

Пространство психотерапии

Введение дефиниций

Пространство психологии, психотерапии в силу ряда причин, прежде всего исторических, очень широко и не имеет естественных пределов. Тут и практика в области психиатрии (как «малой», так и «большой»), и психологическое сопровождение различных видов деятельности (как в той же медицине, так и вне ее), и бизнес-консультирование, и разработка маркетинговых стратегий, и анализ бизнес-проектов, а также мировоззренческие, социальные, философские, религиозные, культурологические и многие другие вопросы. Кажется, легче представить себе сферу той деятельности, где знания о человеке, его психологии и поведении были бы не нужны. Впрочем, как раз такую сферу и очень сложно себе представить… В результате, пространство психологии и психотерапии почти невозможно ограничить.

В чем-то подобное – междисциплинарное – положение психологии и психотерапии имеет важное, позитивное значение, является одним из факторов развития и в научном плане, и в плане «продвижения» соответствующих научных знаний, специальности. Однако, есть и существенные негативные аспекты такого междисциплинарного положения психологии и психотерапии. Там, где «все», там, как известно, и «ничего» или в лучшем случае – «все не слава богу». Поэтому определенный порядок в этом пространстве необходим. Чтобы быть эффективными, мы должны всякий раз хорошо понимать, с каким именно предметом мы имеем дело и в какой именно нише пространстве психологического и психотерапевтического знания мы работаем.

Однако, это благородное намерение – ввести дефиниции и определить области практики для психологии и психотерапии – с порога натыкается на «непредвиденные трудности», впричем, в самых, казалось бы, элементарных вещах. В книге «Развитие личности (психология и психотерапия)» мы уже говорили о том, что психотерапию, как «лечебное средство», не следует путать с психотерапевтическим сопровождением процесса развития личности – то есть с той помощью, которую психотерапевт способен оказать своему пациенту (клиенту), если тот нуждается не в лечении какого-то пограничного психического расстройства, но в содействии при преодолении им кризисов, возникающих на пути его внутреннего, личностного роста.

Это действительно разные вещи – то ли мы действительно лечим (терапевтируем) невротическое расстройство, то ли оказываем помощь врачу-психиатру в социальной и личностной адаптации душевнобольного, то ли мы выполняем роль того Другого, того Собеседника (как писал А.А. Ухтомский), который помогает человеку без очерченного психического расстройства, но с личностным кризисом, найти самого себя. Это разные вещи, хотя, казалось бы, речь идет об одной и той же психотерапевтической помощи.

Сам психотерапевт тут меняется: в одном случае он является, прежде всего, психиатром с дополнительной специализацией по психотерапии, в другом – собственно врачом-психотерапевтом, в третьем – человеком, обладающим, кроме прочего, психотерапевтическими знаниями. Для неспециалиста эти различия вряд ли вполне очевидны, но, на самом деле, это существенно, потому что речь идет о разных способах думать в отношении пациента (клиента): одно дело, если мы «видим» в человеке душевнобольного, другое – нормального человека с функциональным психическим расстройством, с «психологической проблемой» и третье – человека, переживающего внутренние изменения, совершенствующегося, а вовсе не болеющего.

Но даже в этой, казалось бы, такой нехитрой дефиниции все отнюдь не так просто, как может показаться стороннему наблюдателю. Ведь, в любом случае, в психотерапевте есть и психиатр, и собственно психотерапевт, и непосредственно человек, а в его пациенте (клиенте) есть и пациент (клиент), и определенное «психическое состояние», и собственно человек. То есть, отношения врача и его пациента (клиента) в принципе куда сложнее, нежели простое ролевое взаимодействие. Особенно, кстати сказать, это существенно для России, где нет еще социальной «привычки» к психотерапии, и специалиста рассматривают, прежде всего, с точки зрения его личностных и человеческих качеств, а вовсе не как профессионала, специалиста. Прибегая к помощи кардиохирурга, мы, конечно, и от него ждем, что он окажется «хорошим человеком». Но если нам придется выбирать между «хорошим кардиохирургом», но «вздорным человеком», с одной стороны, и «плохим кардиохирургом», но «хорошим человеком» – с другой, мы, скорее всего, выберем первого. В отношении психотерапевта эта логика уже не работает.

Иными словами, быть «хорошим психотерапевтом» (то есть, обладать определенным набором знаний и навыков, талантом) психотерапевту недостаточно. Более того, без соответствующих личностных, человеческих качеств психотерапевт вряд ли сможет осуществить свою лечебную функцию. Как хирург должен предстать перед своим больным на операционном столе в стерильном халате, бахилах, маске, шапочке, с обработанными в специальном растворе руками в одноразовых перчатках, так и психотерапевт должен быть для своего пациента (клиента), прежде всего, хорошим человеком, лишенным собственных психологических проблем, способным к сопереживанию, состраданию, эмоциональному участию и так далее. По сути, это уже часть работы, а особые отношения доверия, участия, заинтересованности и так далее, которые выстраиваются между психотерапевтом и его пациентом (клиентом), – это непременное условие эффективной психотерапии.

Таким образом, введенные нами уточнения и дефиниции, на деле, вовсе не настолько употребимы, как нам бы того хотелось. Все равно статус (роль, положение) психотерапевта расплывается, а следовательно, и его отношения с пациентом (клиентом) тоже не могут быть строго определены и структурированы. Однако, определенная ясность все-таки возникает… Есть психотерапия как техника, технология, как инструмент, словно скальпель в руках хирурга, как технология проведения им той или иной операции, а есть и непременные условия психотерапии, некая среда, в которой она единственно может проводиться. Если продолжить нашу аналогию с хирургическим вмешательством, то гуманистический континуум психотерапии (вне зависимости от особенностей и направленности той или иной психотерапевтической школы)8 – это примерно то же самое, что и асептический режим, режим стерильности в операционной.

Системная поведенческая психотерапия, разработанная одним из авторов настоящей работы совместно с Г.Г. Аверьяновым, исторически принадлежит к бихевиоральному направлению в психотерапии (когнитивно-поведенческой психотерапии)9. Первоначально же поведенческая психотерапия развивалась в направлении редукции сознательных компонентов психотерапевтического процесса, а Б.Ф. Скиннер, как известно, даже отрицал понятие личности10, что уж тут говорить о гуманистическом континууме. Когнитивисты же, со своей стороны, всегда скептически относились к понятиям «самости», «экзистенции», «человеческого духа», тогда как понятие «личность» рассматривается в теоретических концепциях классиков когнитивной психотерапии в весьма урезанном виде. Так, например, Дж. Келли понимал под понятием «личности» систему конструктов, которые используются человеком для прогнозирования будущих событий11.

Но, несмотря на определенный и вполне объяснимый статусом консерватизм когнитивно-поведенческих теорий в этом отношении, даже они не выдержали испытания «гуманистической революцией». Лучшим доказательством этого являются слова, сказанные Альбертом Эллисом на конференции по эволюции психотерапии (1990 г.): «Есть определенные качества, которыми желательно обладать людям, обучающимся психотерапии. Они должны иметь сильное желание помогать клиентам, безусловно принимать клиента как личность, обладать знаниями в области разных видов психотерапии и быть гибкими при использовании разных техник, уметь эффективно общаться, быть терпеливыми и настойчивыми в своей работе, быть этичными и ответственными и работать в интересах клиента»12.

Гуманистический контекст постепенно стал обязательным составляющим любого психотерапевтического процесса, так что в стороне не осталась даже поведенческая психотерапия «Черный ящик» бихевиориста открылся, и у поведенческого психотерапевта нет более никакой возможности, как и прежде, игнорировать сознание. Это последнее противоречие, которое окончательно подорвало все устои традиционной бихевиористики. Сознание, выгнанное в дверь, как и предсказывал Л.С. Выготский, вошло в окно13. С другой стороны, и когнитивисты не могут ограничиваться теперь одними лишь моделями сознания, они вынуждены признать, что для достижения необходимых результатов в психотерапевтическом процессе не обойтись без апелляции к личности, к ее способности вступать в глубокие эмоциональные отношения с другим человеком. «Обучение чувственному восприятию, – пишет один из основателей ассертивного тренинга д-р Майкл Сербер, – может стать уникальной сферой деятельности, в которой связанные воедино гуманистические цели и методика развития поведенческих навыков произведут совершенно новые модели поведения»14.

Такая эволюция конитивно-поведенческой психотерапии и желанна, и абсолютно закономерна в условиях современного развития общества и культуры. Положение российской психотерапевтической науки, вынужденной теперь спешно наверстывать упущенное за долгие годы фактической изоляции, имеет и свои преимущества, поскольку ей не приходится переживать те «кризисы развития», что так свойственны для традиционных когнитивно-поведенческих школ Запада. Кроме того, здоровый эклектизм российского научного менталитета делает этот гуманистический синтез вполне естественным. Более того, ориентация отечественных ученых на культуральные и духовные аспекты человеческого существования свидетельствует о неизбежности этого синтеза. И, наконец, традиционно скептическое отношение наших сограждан к психиатрии и психотерапии, их недоверие к этой области знаний делает гуманистический континуум в отношениях врач-пациент жизненно необходимым, в противном случае эффективность психотерапевтического лечения и вовсе окажется под вопросом.

Впрочем, тут дело еще сложнее. Представляя выше открытую систему психологии человека, мы рассказывали об онтологическом векторе, о том, что человек в онтологическом смысле принадлежит бытию, как «вещь в Сущем», он также принадлежит реальности, которую он разворачивает благодаря способу своего существования в координатах времени, пространства, модальности и интенсивности, но и кроме этого и, как ни странно, в первую очередь он принадлежит индивидуальной реальности. Последняя обеспечена его способностью к абстрактному мышлению, которая реализуется через возникновение феномена «знака», «обозначающего». И далее развитие языка, сознания приводит к тому, что весь мир, нас окружающий, по факту оказывается дан нам через знаки. В них все, что может быть помысленно, а следовательно, и все, что является для нас существующим. Иными словами, хотя человек принадлежит и бытию, и реальности, «свою жизнь он проводит» в индивидуальной реальности, которая у каждого из нас своя. Да, наши индивидуальные реальности в чем-то схожи, особенно содержанием и структурой языка (если понимать язык как систему знаков), однако за каждым знаком у каждого из нас стоит наше, личное значение. И тут, при внешней схожести, количество отличий становится бесконечным.

Психотерапевт не способен до деталей знать и понимать содержательное наполнение индивидуальной реальности своего пациента (клиента). В этом смысле достаточно иллюзорны всякие попытки предложить пациенту (клиенту) «переоценить ситуацию», «посмотреть на нее свежим взглядом», «избавиться от стереотипов», «смотреть на проблему беспристрастно». Если мы ставим перед собой частные задачи – решения какой-то конкретной проблемы нашего пациента (клиента), этого, конечно, может оказаться достаточно. Таким образом, с помощью частных советов, «косметического ремонта» можем что-то локально «выровнять». Но не следует забывать, что такой частный подход дает только частный результат. Если мы не достигаем системных изменений в своем пациенте (клиенте), если мы не устраняем ту почву, на которой произрастают его проблемы, то мы получаем лишь временный эффект. Подобная тактика напоминает попытку избавить брусок алюминия от всегда наличествующей на его поверхности окисной пленки – мгновение, и на обнаженном участке она восстанавливается в прежнем своем качестве.

Если мы ожидаем от терапии системных изменений, то, разумеется, «советы» и частные рекомендации не дадут нам желаемых результатов. Только глубинные внутренние изменения пациента (клиента), происходящие в его отношении с бытием и к реальности, позволяют провести серьезную реконструкцию его индивидуальной реальности. Причем, в данном случае не психотерапевт изменяет эту реальность, это делает сам пациент (клиент). Задача психотерапевта лишь инициировать этот процесс, показать человеку «точку опоры», способную «перевернуть» его «мир», дать ему новое ощущение, новое видение мира. И тогда уже индивидуальная реальность пациента (клиента) отстраивается самостоятельно. Психотерапевт не реконструирует ее, она сама изменяется в процессе совместной психотерапевтической работы с пациентом (клиентом), или, точнее сказать, в процессе психотерапевтического сопровождения процесса развития личности.

Итак, мы наблюдаем естественное расширение границ наших отношений с пациентом (клиентом). Выступая в роли психотерапевта, врач оказывает ему помощь в лечении того или иного невротического расстройства. Однако, условием этого лечения являются те отношения доверия, заинтересованности, эмоционального участия, которые возникают между врачом и пациентом. Усиление акцента на отношениях, то есть более глубокие, искренние, «неформальные» отношения психотерапевта и пациента (клиента) увеличивают эффективность психотерапевтического лечения. Ведь чем «глубже» затрагиваемые нами структуры психики, тем системнее, шире и значительнее изменения в человеке. При этом, отношения, возникающие между психотерапевтом и его пациентом (клиентом) целостны, они затрагивают не только личностный вектор психологической системы, не только онтологический, но и гносеологически, и органопсихический, и вектор пола.

Мы постепенно «смещаемся» по контурам – начиная от внешнего, насквозь формального, к среднему, а затем внутреннему, сущностному. И само это «смещение» провоцирует в человеке личностные изменения, сущностные отношения с другим человеком позволяют нам по-новому ощутить себя, а новый «опыт себя» позволяет нам «переосмыслить» (в данном случае кавычки означают, что речь идет не только и не столько о когнитивном уровне, но и на уровне переживаний, ощущений) собственную жизнь, свою «ориентацию» в пространстве жизни. Здесь и изменение системы ценностей, и изменение системы приоритетов, и изменение систем мотивации. Сущностные изменения в каком-то смысле детонируют прежнюю структуру, приведшую человека к психическому расстройству, позволяя ей перестроиться, реструктурироваться, зачастую – и вовсе отстроиться заново.

Таким образом, создавая на психотерапевтическом сеансе комфортную психологическую атмосферу для нашего пациента (клиента), мы постепенно, желая увеличить эффективность оказываемой нами помощи, закрепить достигаемые в процессе лечения результаты, зачастую (хотя, разумеется, это происходит далеко не каждый раз) провоцируем в нашем пациенте (клиенте) процесс развития его личности (или его продвижение на этом пути, если данный процесс был инициирован ранее). Сама позиция психотерапевта в этих отношениях трансформируется, он изменяется в восприятии его пациентом (клиентом). И если поначалу он был для своего пациента (клиента) психиатром, психотерапевтом, то в последующем он как человек, как личность играет в жизни своего пациента (клиента) все большее и большее значение. Разумеется, эта «роль» специфична, это не дружба и даже не товарищество, это функция помощника. Психотерапевт становится за счет своей «человеческой», личностной составляющей содеятелем, соучастником, соратником, Собеседником своего пациента (клиента).