Глава 6. Самая лучшая теория


...

Переменные в психотерапии

Так же как и в примере с женщиной, которая не могла одна выходить из дома, терапевт должен всегда обязательно спрашивать себя, сколько людей необходимо включить в определение проблемы. Гипотезы о природе проблемы зависят от количества людей, включенных в ее описание: один, двое, трое или больше.

Проблема одного человека

Терапевт, который полагает, что «одна проблема — один человек», будет описывать проблему женщины, которая не могла выйти одна из дома, как индивидуальную проблему. Такой терапевт мог бы дать следующее описание: «Она не может одна выйти из дома без того, чтобы ее не охватил сильнейший страх». Когда психотерапевт предположил, что клиентка «боится» выходить из дома, у него возникает вторая гипотеза. Он не только описывает ситуацию как проблему одного человека, но и определяет причину поведения женщины — «страх». Гипотеза о наличии страха приводит терапевта к множеству терапевтических методов борьбы со страхом и тревогой. При этой точке зрения терапия неизбежно концентрируется на внутренних процессах клиента, потому что других людей «картинка» не включает. Поклонник психодинамики, возможно, предположил бы, что у женщины возникает подсознательное побуждение, которое пугает ее всякий раз, когда она пытается выйти из дома, другими словами, она паникует и не может покинуть дом, так как эти действия повлекут за собой неосознаваемые последствия. По теории психодинамики написано примерно 32 480 книг, и большинство из них посвящено каким-либо аспектам тревоги. Супервизору очень легко составить список литературы для обучающихся.

Когнитивная теория, вобравшая в себя большинство гипотез психодинамической терапии, но стремящаяся быть более рациональной по отношению к иррациональным проблемам, тоже очень популярна. Этот подход также отражен во множестве публикаций. Кроме того, эту точку зрения можно найти в литературе по поведенческой психотерапии, посвященной страхам и тревоге. Обучающиеся, которые воспринимают эту проблему как индивидуальную, более чем не одиноки. Все, включая и широкую публику, знают, как размышлять о внутренней природе человека. Ведь эти концепции насчитывают по крайней мере 3000 лет, начиная с древних греков, которые исследовали и классифицировали индивидуальные характеры. Большинство супервизоров учат своих подопечных именно этому, поскольку именно так учили их супервизоры. Эта книга относится к тем редким публикациям, которые доказывают, что терапия будет более успешной, если терапевты перестанут ориентироваться на одинокую личность. Ведь в этом случае возможности для интервенций слишком ограничены.

А как насчет диады?

А что произойдет, если мы расширим нашу точку зрения, поместив в картину двоих? О нашем примере мы могли бы сказать: «Это женщина, муж которой отрицательно реагирует, когда она одна выходит из дома». Мы говорим о той же самой женщине, но проблема определена по-другому, в описании содержатся другие гипотезы. У нас не так много идей и теорий относительно общности, состоящей из двух человек, ведь такого рода терапии не тысячи лет. Однако накопленный за сорок лет терапевтический опыт такой работы вполне достаточен, чтобы терапевт осознал необходимость решать, включать ли ему мужа в описание проблемы. Например, мы могли бы предположить, что: 1) женщина не может покидать дом одна, потому что помогает своему мужу; 2) у этой пары сложился контракт, набор правил, согласно которому она беспомощна и он должен помогать ей; 3) женщина помогает своему мужу, заставляя его заботиться о себе и сердиться на себя, отвлекая его, таким образом, от собственных проблем и обеспечивая его объяснением по поводу его сложных отношений с ней и с другими людьми; или 4) это последовательность действий, которую соблюдает пара, предполагающая, что жена боится выходить, следовательно, муж старается предотвратить это. Гипотезы могут не иметь отношения к реальному поведению клиента, но они служат ориентиром для терапевта при планировании изменений. Например, терапевт может опереться на заявление мужа о том, что он хочет, чтобы жена избавилась от проблемы, и обязать его помочь жене в разрешении проблемы. Терапевт поможет ему руководить женой шаг за шагом, а тем временем будет руководить им самим и помогать ему разрешать его разнообразные проблемы. При таком подходе муж тоже изменится.

Мы также можем описать данную проблему, используя диаду — женщина и ее мать. Например, мы могли бы предположить, что женщина на самом деле никогда и не покидала родительского дома, чтобы устроить свою независимую жизнь с мужем, и что ее симптом требует, чтобы ее мать постоянно вмешивалась в ее жизнь. Мы можем также предположить, что женщина ощущает необходимость дать своей матери какое-то занятие. Эти гипотезы будут соответствовать теории цикла жизни семьи.

Проблема с диадическим описанием состоит в том, что диада кажется нестабильной. При описании диады мы можем вдруг обнаружить, что вновь скатываемся к описанию одного человека или, наоборот, включаем в диаду кого-то еще. Терапевт останавливается на исследовании мотивации супруга или включает в общность любовника, ребенка, свекровь или тещу.

Салливан сказал, что при индивидуальной терапии в комнате находятся двое14. Клиент реагирует на то, что делает терапевт. В 1940-х гг. эта точка зрения была отвратительна психиатрам, потому что их теория тогда не была на это рассчитана. Психоаналитику положено было быть лишь чистым экраном в начале терапии и проекцией клиента — в конце. Была попытка использовать термин «перенос» для описания общности из двух людей в кабинете психотерапевта, но совершенно очевидно, что этот термин не годится. Это описание того, как один из людей воспринимает отношения, а не описание самих отношений.


14 Sullivan, H. S. (1947). Conceptions of modem psychiatry. New York: William Alanson White Psychiatric Institute.


Заявление по поводу того, что минимальной единицей восприятия в психотерапии является диада, достаточно спорно (и сам я позже собираюсь предложить триаду в качестве минимальной единицы восприятия). Но раз мы видим объект на фоне другого объекта, то мы видим и человека в контексте другого человека — наблюдателя. В нашей классификационной системе мы не можем иметь общность из одного, не принимая во внимание другого в качестве контекста. Как сказал Лао Цзы: «Когда мы создаем добро, мы уже создали зло». Одиночный объект существовать не может.

Большинство стратегических интервенций создается с учетом диады. Возможно, это происходит потому, что психотерапевты обычно рассматривают отношения между клиентом и терапевтом как диадические (гипноз тоже считается феноменом взаимодействия двух человек). Многие интерпретации включают реакции клиента на терапевта. Например, парадокс описывается как «ведущий к реакции на терапевта». Большинство описаний супружеских проблем являются диадическими в том смысле, что описываются отношения между мужем и женой. Например, наш случай с женщиной можно было бы описать через возможную реакцию мужа на ее самостоятельный выход из дома.

Итак, мы решили, что общность из одного человека нас не устраивает совсем, диада как объект психотерапии также спорна, поэтому давайте наконец обратимся к концепции триады.

Преимущества триады

По моему мнению, если терапевту нужно решить, сколько людей включать в описание проблемы, ему следует выбрать такую рабочую единицу, как триада.

Литература, рекомендующая триаду, представлена по крайней мере двумя книгами, если считать и эту. Например, наш случай с женщиной, которая не могла одна выходить из дома, мы можем легко рассмотреть в рамках треугольника, составленного из нее, ее матери и мужа.

Давайте условимся сразу, что сейчас мы не обсуждаем вопрос о количестве людей в кабинете психотерапевта. Мы представляем ситуацию с помощью рабочих единиц-триад. Например, терапевт-мужчина, который работает с клиенткой по индивидуальной терапии, должен осознавать, что он превращает ее брак в треугольник. Ее муж некоторым образом реагирует на коалицию своей жены и терапевта, причем это происходит даже тогда, когда терапевт ни разу не встречался с мужем. В течение многих лет супружеская терапия проводилась с каждым супругом по отдельности; подход, который превратил проблему треугольника в более чем проблему.

Детей можно описывать как включенных в треугольники взрослых, особенно тех детей, которые стараются им помочь. Ребенок, у которого есть проблемы в школе, может быть втянут в борьбу между матерью и учителем, или между учителем и директором, или между матерью и отцом. Чем более конфликтен треугольник взрослых, тем больше страдает ребенок.

Обучающиеся терапевты сами иногда попадают в треугольник. Остальные два угла представляют собой новые идеи, высказываемые супервизором, и старые идеи, которым их обучали предыдущие учителя.

Резюме

Решить проблему определения единицы терапевтического воздействия можно, применив широкий, гибкий подход, который позволит брать различные единицы для разных проблем. Например, алкоголизм можно счесть индивидуальным заболеванием, делинквентностью как триадической проблемой, или трудностями с эрекцией при диадических проблемах. Из-за того, что индивидуальная терапия имеет долгую традицию и весьма соблазнительна, супервизор, пытающийся научить терапевтов работе с различными общностями, часто заканчивает тем, что сосредоточивается на отдельной личности и проводит менее успешную терапию. Подобный результат можно продемонстрировать на историческом моменте в эволюции психотерапии. Зигмунд Фрейд пришел к выводу (и написал об этом работу) о том, что его пациентка, молодая женщина, подвергалась сексуальным домогательствам. Говоря о методе психоанализа, Фрейд формулирует это так:

Истерические симптомы следует прослеживать до истоков, что непременно доказывает наличие в сексуальной жизни личности переживаний, приспособленных к тому, чтобы продуцировать болезненную эмоциональную реакцию. Шаг за шагом продвигаясь в прошлую жизнь пациента, всегда ведомый структурными связями между симптомами, воспоминаниями и ассоциациями… я вынужден был признать, что в основе всех случаев, представленных на анализ, лежит один и тот же фактор, а именно воздействие агента, которое должно быть принято как специфическая причина истерии. Очевидно, что это воспоминания, связанные с сексуальной жизнью личности и обладающие двумя чрезвычайно важными качествами. Событие, неосознаваемый образ которого сохранил пациент, является преждевременным сексуальным переживанием, связанным со стимуляцией гениталий, результатом сексуального использования со стороны другого человека, а период, в который происходит это роковое событие, приходится на раннее детство, до 8-10 лет, прежде чем ребенок достигает половой зрелости… У меня была возможность полностью проанализировать тринадцать случаев истерии… Вышеупомянутое переживание обнаруживалось не в одном случае; оно присутствовало или в качестве жестоких попыток принуждения со стороны взрослого, или как менее неожиданное и вызывающее меньшее отвращение соблазнение, приводящее тем не менее к тому же результату. В семи случаях из тринадцати мы имели дело со связью между детьми, сексуальными отношениями между маленькой девочкой и чуть более старшим мальчиком, как правило, ее братом, который сам ранее был жертвой соблазнения. Эта связь иногда продолжалась годами, до пубертата, мальчик без изменений воспроизводил с маленькой девочкой то, что он сам испытывал со слугой или гувернанткой; по этой причине эти действия часто бывали отвратительны. В некоторых случаях имело место и изнасилование, и инфантильная связь или многократные грубые домогательства (с. 148–149)15.


15 Freud, S. (1959). Heredity and the aetiology of the neuroses. In E.Jones (Ed.), International psychoanalytic library (No. 7, Chap. 8). New York: Basic Books. (Оригинал опубликован в 1896 г.)


В 1896 г. Фрейд предложил семейную теорию возникновения неврозов. Он обнаружил, что в 13 случаях из 13 имело место сексуальное насилие в детстве. Если бы Фрейд продолжал развивать эту точку зрения, он создал бы семейную терапию. Он был бы вынужден согласиться с современными семейными терапевтами, которые принимают во внимание не только человека, совершившего насилие, но и мать, не сумевшую защитить своего ребенка. Его размышления должны были бы получить триадический характер и включать не только эдиповы фантазии, но и реальное поведение семьи.

Однако Фрейд скоро изменил свое мнение. Он решил, что сексуальное насилие над этими пациентками в действительности не имело места, а было всего лишь ложной памятью, фантазией их внутреннего мира. Заняв эту позицию, Фрейд вернул всю психотерапию обратно в сознание клиента и увел ее от реальных событий в семье. Причина такого изменения является одной из самых интересных загадок в истории психотерапии. Эта загадка совпадает с очень животрепещущим вопросом о том, насколько часто сексуальное насилие является ложным воспоминанием, включая воспоминания, созданные совместно терапевтом и клиентом в процессе исследования этой гипотезы. Предположение о ложности воспоминаний клиента снимает с членов семьи все обвинения и освобождает клиента от всякой необходимости противостоять их домогательствам. Сегодня вопрос о ложной памяти ставится в связи с использованием гипноза. (Интересно, использовал ли Фрейд гипноз в то время, когда предложил свой оригинальный взгляд?) Вопрос о том, имело ли в действительности место сексуальное насилие, или это лишь ложные воспоминания, очень сильно повлиял на жизнь многих людей. Он напоминает о психоаналитиках, заставлявших людей отказываться от правды. Более того, одно время обычной практикой была госпитализация дочери, обвинявшей отца в инцесте, из-за уверенности психоаналитиков в ложности таких обвинений.

Учитывая знания, почерпнутые из истории психотерапии, терапевтам, по-видимому, разумнее всего остановиться на триадическом объяснении проблем клиента, так при таком подходе терапия сконцентрирована на реальном мире. Именно такой подход предполагает наличие большого количества вызывающих изменение интервенций. Если уж так необходим компромисс, то можно сказать, что триадическая точка зрения используется при сохранении должного уважения к индивидуальным и диадическим возможностям для некоторых необычных людей. Игнорировать триаду значит наносить вред, закрепляя ситуацию.

Основной довод в пользу триады заключается в том, что размышления о триаде открывают взору теорию коалиции со всеми ее разветвлениями: только рабочая единица из трех человек позволяет размышлять о двоих против одного. Этот способ мышления не только дает картину семейных драм, но и позволяет терапевту думать о себе как о части проблемы клиента.