Глава 1. Обучение терапии

Сейчас для психотерапии наступило прекрасное время, потому что все меняется. Нет ничего ортодоксального. А раз нет ничего ортодоксального, то нет конформистов и нет отступников. Нет единственно верного способа проведения терапии, есть только разные способы. Вы можете создать новую технику или возродить старую, и вас при этом не назовут еретиком. Фактически, если вы присваиваете технике какое-то имя, вы можете уже основать новую психотерапевтическую школу и проводить семинары.

Можно было ожидать, что после ста лет развития психотерапии будет достигнуто согласие по некоторым основным вопросам, например относительно того, как формулировать проблему клиента и каким образом проводить интервенцию, чтобы вызвать необходимые изменения. Однако согласия нет даже в том, стоит ли клиницистам пытаться формулировать проблему клиента, проводить интервенцию и целенаправленно добиваться изменения клиента.

Начиная с 1950-х гг., с развитием поведенческих подходов и идей коммуникации, ортодоксальность ослабла и различные психотерапевтические подходы расцвели пышным цветом. Этот процесс все еще продолжается и имеет множество следствий, особенно в сфере обучения. В это время перемен каждый становится или учителем, или учеником, так как техники, создаваемые на базе новых разработок, должны быть освоены каждым практиком, который желает идти в ногу со временем. В терапевтическом интервьюировании требуются новые навыки, нужно осваивать новые пути финансирования терапии, появляются новые типы клиентов. Все больше внимания привлекает к себе краткосрочная терапия, долгосрочная терапия выходит из моды.

По мере того как изменяется сама психотерапия, многие супервизоры перестают быть ведущими специалистами в своей области, но сами просто стараются понять, что происходит. Часто они обязаны забыть то, чему их учили, чтобы попытаться научить новым подходам, основанным на совершенно противоположных предпосылках. Преподаватели, получившие ортодоксальную подготовку, рискуют заслужить неодобрение своих учителей, если попытаются измениться, т. е. попасть в ситуацию, которой многие предпочли бы избежать. Постепенно обучающиеся обнаруживают, что их учителя не согласны друг с другом, и эта разноголосица начинает сбивать их с толку. Переходя с семинара на семинар, пытаясь обучиться тому, что нужно делать с безнадежными клиентами, многие из них, разочарованные увиденным, решают, что им нужно изобрести свой собственный психотерапевтический подход.

Одно из самых крупных изменений, произошедших сейчас в терапии, заключается в том, что начинающего терапевта понуждают обучаться работать с любыми проблемами. Чтобы выжить, терапевт сейчас должен быть «терапевтом общей практики», а не узким специалистом2. В прошлом у терапевтов были разные специализации: один специализировался на детских проблемах, другой на супружеских, третий на проблемах, связанных с нарушениями пищевого поведения. Новый способ финансирования терапии через систему managed care требует от терапевта способности работать с любой проблемой клиента, обратившегося к нему за помощью. Он больше не может выбирать себе того или иного клиента, ссылаясь на то, что не является специалистом в таких-то областях. Терапевт частной практики должен уметь справляться с множеством самых разных проблем, чтобы обеспечить себе достаточное количество клиентов для постоянного круговорота, характерного для современной краткосрочной терапии. Поработав в агентстве, специализирующемся на лечении клиентов с однородной симптоматикой, терапевт (если он не был обучен работе с разными случаями) может обнаружить, что не способен перейти в другое агентство, которое работает с другими проблемами. Программы подготовки должны обеспечить начинающих терапевтов опытом работы с клиентами всех типов, а супервизоры не могут позволить себе ограничиться преподаванием способов работы с одним типом клиентов, но должны быть в состоянии дать инструкции по работе с множеством различных типов.


2 В тексте буквально: генералистом, а не специалистом — Примеч. перев. Haley, J. (1958). The art of psychoanalysis. ETC 15, 190–200.


Обучение терапевта не означает только обучения некоторому набору навыков, как, например, обучение плотника. Инструментом изменения в терапии является сам терапевт, и этот инструмент может быть сомнительным или дефектным. Работа супервизора заключается не только в том, чтобы научить терапевта что делать, но и в том, чтобы помочь ему, если он обнаружит, что его личностные реакции не позволяют ему действовать должным образом. Начинающего терапевта просят отвечать человеку в состоянии дистресса и изменять его, тогда как в своей наивности сам новичок может посчитать предъявляемую ему проблему невероятной. (Какие-то проблемы могут быть ему знакомы по собственному опыту.)

Обучающиеся терапии могут найти в этой книге подход, который, по меньшей мере, отличается от подхода их супервизоров, если не ставит его под сомнение. Эти отличия призваны не вносить путаницу, а исправлять идеи и процедуры. Я припоминаю давний разговор, имевший место после того, как я закончил «Искусство психоанализа». Я показал рукопись Доналду Джексону и спросил, не может ли она, по его мнению, обидеть людей, проходящих психоанализ, и помешать их прогрессу. Джексон ответил, что компетентный аналитик может справиться с этой проблемой, а заботиться о некомпетентных я не обязан. Я думаю, что те же соображения относятся и к супервизорам.

Я надеюсь, что эта книга поможет клиницистам, изучающим психотерапию, обучающим ей и практикующим в это время перемен. Терапевты учатся изменять людей и в процессе обучения часто меняются сами. Супервизор выполняет работу гида, помогающего достичь этого. Работая с конкретным случаем, обучающийся сосредоточивается на клиенте, а супервизор при этом сфокусирован как на клиенте, так и на обучающемся. Заботясь о потребностях клиента, супервизор должен также заботиться о знаниях начинающего терапевта и о том, как расширить его знания и умения. Супервизор может знать несколько способов борьбы с различными симптомами, но выбрать ему следует тот, который поможет клиенту измениться, а терапевту поможет расширить свой опыт терапевтических интервенций.

Супервизор должен учить начинающего терапевта быть умелым тактиком и при этом не терять чуткости к горю и эмоциональному состоянию клиента. Супервизия учит не только терапевтическим техникам, но также учит ценить и понимать трагедию человеческих проблем. Терапевт должен стать экспертом в деле помощи клиентам, и этому можно научить, но он должен также быть чутким и человечным, а этому, вероятно, научить нельзя.

Психология bookap

Некоторые начинающие терапевты так глубоко погружаются в теорию, что кажутся бесчеловечными. Например, однажды я посетил занятие, на котором было представлено интервью двух молодых терапевтов, которые были горды своими знаниями и желали показать мне, как хорошо они научились вести психотерапию. Это было первое интервью с супружеской парой и их двумя детьми-подростками (которые пришли с неохотой). После того как члены семьи заняли свои места, два терапевта сказали, что прежде всего они хотели бы разъяснить свой подход. Семья не возражала. Терапевты, перебивая друг друга, рассказали, что предпочитают ко-терапию, так как «одна голова хорошо, а две лучше». Они объяснили, что ко-терапия не дает терапевтам становиться на сторону одного из членов семьи и быть, таким образом, несправедливым к остальным, потому что два терапевта могут контролировать друг друга. Они еще сказали, что иногда между ними могут возникать разногласия, но тогда они смогут показать семье, как надо с этим работать. Семья понимающе кивала.

Терапевты продолжили разговор, сказав, что на первом сеансе им было важно видеть всю семью, чтобы они могли видеть, как действует семейная система. После того как они объяснили, что каждому члену семьи будет предоставлена возможность высказаться и выразить свои взгляды, они указали на то, что некоторые терапевты предпочитают фокусироваться на отдельных членах семьи, а не на семье в целом. Их собственный подход, продолжали они, не означает, что они возлагают вину за проблемы членов семьи на семью в целом, он лишь означает, что они уверены в том, что если все члены семьи будут принимать участие в жизни семьи, они смогут помочь друг другу в понимании и решении проблем отдельных членов семьи. Затем они продолжили разъяснять положения теории системного подхода (время от времени поправляя друг друга), подчеркивая, что они специально упрощают изложение. Эти начинающие терапевты рассказывали о теории и своем подходе 25 минут, пока супервизор не прервал их и не предложил попросить семью рассказать о том, почему они пришли.