10. ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ДЕТСКИХ НАРУШЕНИЙ


...

Диагностика маленьких детей

Доступность материала. Насколько защитные механизмы скрывают внутреннюю жизнь ребенка в, течение латентного периода, настолько же открыт маленький ребенок, в частности, во время диагностического интервью. То, что встречается в порядке исключения у школьников, является правилом для малышей. Каждый из них готов проиграть свой конфликт на глазах у психиатра либо с помощью игрушек, либо демонстрируя конфликт всем своим поведением. Например, маленький мальчик, исполненный страха кастрации, будет ходить по комнате в поисках сломанных выключателей, будет искать любые поломанные вещи, которые способствуют усилению его тревоги.

Я никогда не забуду 4-летнего мальчика, которого мне пришлось наблюдать. Он был из очень неблагополучной семьи, где часто случались драки. Ему дали поиграть с игрушечной мебелью. Мебель предназначалась для разных комнат, и большинство детей правильно размещали ее по соответствующим комнатам. Этот мальчик играл совсем по-другому: разные предметы у него дрались друг с другом. Столы дрались со стульями, а шкафы со столами. В кукольном доме скоро все было перевернуто вверх дном и закончилось тем, что раковина в кухне напала на печь. И так происходит всегда: дети открыто демонстрируют свои заботы, как в приведенном примере.

Оценка симптоматики маленьких детей. Несмотря на доступность конфликта наблюдению, правильная оценка настоящих инфантильных расстройств все же затруднена. В прошлом, возможно, матери приводили в клинику своих детей только в тех случаях, когда налицо был определенный невроз; сейчас их приводят с расстройствами любого рода. Может быть, это потому, что мы убеждали матерей не пытаться справиться с возникшим расстройством самостоятельно. Но следует ли им вообще обращать внимание на мельчайшие проблемы и искать помощи? С другой стороны, мы хотим, чтобы •матери обращались за помощью и получали ее. В действительности расстройства наблюдаются в любой сфере жизни ребенка. Таковы нарушения сна: ребенок либо просыпается среди ночи, либо не может уснуть. Это также любое нарушение питания: ребенок ест слишком много или слишком мало, отказывается есть какие-то виды продуктов, капризничает, ставит различные условия во время кормления. Встречаются также трудности произвольного контроля дефекации и мочеиспускания, и матери годами приходится бороться с этой проблемой. Часто матери жалуются, что ребенок беспокоен и неусидчив, и с этим невозможно справиться. Это расстройство контроля подвижности. Существует также апатичность, когда мать не может заинтересовать ребенка и добиться, чтобы он делал то, что от него требуют. Есть дети, которые ломают и разрушают все, что встречается на их пути. И, пожалуй, самое худшее, это дети-саморазрушители, подверженные травмам, постоянно ранящие себя. Есть и такие, которые привязаны к своей игрушке и не расстаются с ней никогда. Другие же, напротив, меняют игрушки одну за другой, выбрасывая надоевшую ради новой.

Итак, мы обнаружили расстройства во всех сферах жизни ребенка; но как их классифицировать? Являются ли расстройства такого плана неврозами? Или мы называем их неврозами только тогда, когда они достигают определенной степени выраженности, состояния внутреннего конфликта? Должен ли наш вывод опираться на величину причиненного ущерба? Или мы должны учитывать силу страдания, которое испытывает ребенок из-за этого расстройства?

Мне кажется, что в настоящее время инфантильные неврозы представляют собой обширное поле, на котором огромное множество людей пытается навести порядок. Ученым из разных стран удалось разграничить наиболее серьезные расстройства; прежде всего укажем на детей, которые близки к психотикам, это дети, полностью изолированные от внешнего мира, неспособные установить контакт с матерью или другими детьми; они не учатся говорить и обнаруживают дефекты в умственном развитии. Таких детей в одних местах называют аутичными, в других — шизофрениками.

Если мы выделим эту группу, останутся расстройства, которые схожи с невротическими расстройствами более позднего возраста. Есть дети, у которых развиваются фобические реакции определенного типа, когда страх вызван каким-то предметом или явлением. Это может быть страх шума или животного. Не так давно буку, домового, которыми раньше пугали детей, заменил пылесос и другие электроприборы. У детей с фобиями любой предмет, которого они боятся, символизирует главную угрозу. Такие хорошо известные и почти вездесущие фобические реакции, тем не менее, трудно классифицировать.

Есть дети, которые в раннем возрасте демонстрируют определенные навязчивости, известные как ритуалы засыпания. Но, как было сказано выше, подобные ритуалы проходят, когда завершается обучение навыкам гигиены. Особый интерес представляет то, что дети обращаются к животным, которые выступают либо как пугающий объект, либо как защитник или покровитель. Часто животные выполняют обе функции одновременно. Я помню маленького мальчика, который не мог уснуть без своей собаки, живой собаки. Собака должна была защитить его от ночных взломщиков, которые могли влезть в дом. Но когда он лежал в постели и собака была рядом, он начинал бояться, что пес укусит его, и опять не мог уснуть. Этот пример показывает два значения одного животного, последовательно сменяющие друг друга. Такие проявления свидетельствуют о наличии у ребенка амбивалентного конфликта.

Подобным образом можно рассмотреть все психосоматические симптомы. Но я чувствую, что мы не уйдем далеко в наших усилиях по диагностике до тех пор, пока будем просто перечислять симптомы или составлять список, аналогичный неврозам взрослых. Такой перечень симптомов не дает ни малейшей подсказки при оценке тяжести расстройства у ребенка. Я думаю, оценка должна подчиняться различным принципам в их совокупности, и я бы рекомендовала опираться на три основных положения. Научившись применять не один, а все три принципа сразу, мы будем чувствовать себя в безопасности. Если используется только один из них, мы, как правило, ошибаемся в своей оценке.

Три принципа оценки. Первый принцип, или аспект, заключается в рассмотрении нарушения у ребенка с точки зрения прогресса или задержки нормального развития, замедления, полной остановки развития или движения в обратном направлении. Когда мы слышим жалобы матери, необходимо мысленно представить этого ребенка в соответствии с нормами развития его инстинктов, с одной стороны, и его эго — с другой. Для этого необходимо некоторое знание последовательности фаз развития либидо в первые 5 лет жизни: оральная, анальная и фаллическая. С другой стороны, необходимо знание о развитии различных функций эго, таких, как память, различение внешнего и внутреннего, интеграция ощущений и восприятий, контроль подвижности. Мы должны приблизительно знать, где находится ребенок относительно его возраста, и затем оценивать, что произошло. Остановилось ли его развитие? Или оно слишком медленно? Развивается ли ребенок слишком быстро? Или пошел назад? В случае более сильных расстройств мы всегда находим, что ребенок, вместо того чтобы двигаться вперед, откатывается назад. Я думаю, можно даже согласиться, что там, где развитие идет вперед, а не назад, в лечении нет необходимости; мы можем положиться на время. Когда же развитие останавливается или идет в обратном направлении, ребенок нуждается в помощи.

Второй аспект касается поведения ребенка по отношению к объектам любви в своем окружении. В последние годы мы много узнали об этом, особенно о различных аспектах привязанности ребенка к матери.

Близость к матери может быть слишком сильной или недостаточной; затем наступает время, когда ребенок должен отдалиться от матери, должен быть способен двигаться дальше самостоятельно. Мы рассматриваем его способность к переносу либидо с первого объекта любви на отца, братьев и сестер, его способность удаляться от людей и приближаться к ним снова. Если мы имеем представление о том, что считается нормальным отношением к объекту у ребенка, и диапазоне нормальности, мы можем оценить степень расстройства. Но будет ошибкой оценивать ребенка исключительно в понятиях отношений к объекту или исключительно в понятиях развития. Нужно также рассмотреть третий принцип.

Ребенок может находиться в конфликте с матерью или окружением. Он чего-то хочет или его инстинкты влекут его к чему-то, а окружающие препятствует этому. Возникает конфликт, сопровождаемый нарастающей тревогой. Такой внешний конфликт может быть решительно преодолен, когда окружающие или их поведение изменяется. Поэтому мы относимся к ним менее серьезно. Но такие конфликты могут переходить во внутренний план, когда ребенок идентифицирует себя с желаниями окружающих. Тогда конфликт продолжается внутри между инстинктом и защитой. Никакое изменение в поведении окружающих не сможет теперь повлиять на устранение нарушения. Бывают даже более серьезные конфликты, например, борьба между какими-либо двумя установками ребенка: его маскулинностью и фемининностью, его любовью и ненавистью, его желанием сохранить объект любви и атаковать его. С этим, конечно, окружающие ничего поделать не могут. Это сугубо внутренние конфликты.

Психология bookap

Я приведу пример, иллюстрирующий практическое значение такого деления конфликтов на внешние, интернализованные и собственно внутренние. Давайте рассмотрим нарушение питания. Есть дети, которые не едят, сопротивляясь своей матери. Это внешний конфликт. Заберите ребенка от матери, позвольте ему есть в детском саду или больнице, то есть в отсутствие матери, и это нарушение исчезнет. Но вот дети, которые не едят потому, что пища, по их мнению, живая, и они не хотят убить ее. Это можно увидеть, предлагая ребенку пищу, по форме напоминающую животных. Есть дети, которые думают, что то, из чего состоит пища, было нечистотами, и учатся или окружающие их учат не притрагиваться к этому. Это может быть причиной многих капризов в еде. Такой конфликт уже является интернализованным. Случается также, к счастью, в более позднем возрасте, дети не едят из-за инстинкта саморазрушения, потому что они не хотят жить. Здесь борются друг с другом воля к жизни и воля к смерти.

Я думаю, вы согласитесь, что расстройства этих трех типов требуют совершенно разных видов лечения. Было бы бесполезно давать советы матери, когда у ребенка имеется внутренний конфликт. С другой стороны, было бы бессмысленно анализировать ребенка, если его конфликт вызван внешними причинами и может быть устранен простым советом матери. Для меня это означает, что правильная оценка в детской клинике необходима для правильного выбора методов лечения. Все сведения, которые мы можем собрать, чтобы сделать оценку более легкой и полной, конечно, необходимы и желанны.