ПСИХИАТРИЯ И ПОИСК СМЫСЛА[51]

Психиатр сегодня все чаще и чаще сталкивается с новым типом пациентов, с новым классом неврозов, новым видом страданий, наиболее примечательной характеристикой которых является то, что они не связаны с заболеванием в собственном смысле этого слова. Этот феномен повлиял на деятельность, или, может быть, лучше сказать, миссию современной психиатрии. В таких случаях традиционные техники лечения, имеющиеся в распоряжении психиатра, оказываются все менее и менее применимыми.

Я назвал этот феномен, с которым психиатру приходится иметь дело столь часто, «экзистенциальным вакуумом». Я имею в виду чувство общего недостатка или потери главного смысла существования человека, который бы делал его жизнь привлекательной. Следующая за этим пустота, состояние внутренней опустошенности представляют собой вызов современной психиатрии. На языке логотерапии этот феномен именуется также «экзистенциальной фрустрацией» или фрустрацией «воли к смыслу».

Последним понятием логотерапия называет то, к чему относится как к наиболее фундаментальной мотивационной силе в человеке. Фрейдистский психоанализ ставит в центр своей мотивационной теории принцип удовольствия52, его еще можно назвать «волей к удовольствию», тогда как адлерианская индивидуальная психология сосредоточивает свое внимание на том, что обычно называют «волей к власти». В противоположность обеим теориям логотерапия полагает, что человек мотивирован, главным образом, поиском смысла своего существования, стремлением реализовать этот смысл и актуализировать посредством этого как можно больше ценностных ориентиров. Короче говоря, человек движим волей к смыслу.


52 По Фрейду принцип реальности представляет собой не что иное, как расширение принципа удовольствия, которое в конечном счете служит ему.


В прежние времена люди, испытывавшие фрустрацию своей воли к смыслу, вероятно, обращались к пастору, священнику или раввину. Сегодня они толпятся в клиниках и офисах. Психиатр в связи с этим часто оказывается в затруднительном положении: он сталкивается с человеческими проблемами чаще, чем со специфическими клиническими симптомами. Поиск человеком смысла — это не патология, но вернейший признак истинно человеческого бытия. Даже если Он в своем поиске впадает в фрустрацию, это нельзя считать признаком заболевания. Это — духовный дисстресс, а не психическое заболевание.

Как должен клиницист ответить на этот вызов? Традиционно, он не готов справляться с ситуацией, которая выходит за пределы его медицинской квалификации. Поэтому он вынужден рассматривать проблему как нечто патологическое. Более того, он побуждает своего пациента воспринимать свое тяжелое состояние скорее как заболевание, которое требует лечения, чем вызов, который он должен принять. Тем самым доктор отнимает у пациента плоды его духовной борьбы.

Доктор должен избегать соблазна редуцировать беспокойство человека в отношении смысла и ценностей исключительно к действию защитного механизма или рационализации. Такая «исключительность» человеческих феноменов, в самом деле, является характерной чертой редукционистского представления о человеке. Однако насколько разумно основывать или даже просто начинать терапию, ориентируясь на фрейдистское утверждение, например, что философия — это «не более» чем форма сублимации подавленной сексуальности?53 Здравая философия жизни, я думаю, может быть весьма полезна для психиатра, когда он лечит пациента, находящегося в состоянии отчаяния.


53 Ludwig Binswanger, Sigmund Freud: Reminiscences of a Friendship. New York: Grune & Stratton, Inc., 1957, p. 9.


Вместо того, чтобы упрямо стараться свести смысл и ценности к их упомянутым психодинамическим корням, или вывести их из психогенетических истоков, психиатр должен рассматривать их как таковые и не пытаться втиснуть их в прокрустово ложе предвзятых идей, касающихся их функции и происхождения. То, что пытался сделать феноменологический подход в лице Гуссерля и Шелера — это сохранить за человеком такое свойство, как человечность.

Естественно, и смысл человеческого существования, и человеческая воля к смыслу доступны только при таком подходе, который находится вне плоскости чистой психодинамики и психогенетических данных. Мы должны войти, или, лучше сказать, мы должны следовать за человеком в измерение исключительно человеческих феноменов, которым является духовное измерение бытия. Чтобы избежать путаницы, которая может произойти из того, что понятие «духовный» обычно носит в английском языке религиозную окраску, я предпочитаю говорить о ноэтических, в противоположность психическим, феноменах, а также о ноологическом, в противоположность психологическому, измерении. Ноологическое измерение можно определить как измерение, в котором находятся специфически человеческие феномены.

Посредством чисто психологического анализа человеческие феномены были выдернуты из ноологического пространства и низведены в психологическую плоскость. Такая процедура называется психологизмом54. Это приводит к потере целого измерения. Теряется то измерение, которое позволяет человеку появиться и подняться над уровнем биологических и психологических оснований его существования. Это очень важно, так как выход за пределы этих оснований и, следовательно, за пределы себя самого выражает сам акт существования. Я бы сказал, что самотрансценденция — это суть существования; а существование представляет специфически человеческий способ бытия. В той степени, в какой этот способ бытия выходит за рамки психологии, соответствующий и адекватный подход к существованию является не психологическим, но экзистенциальным.


54 Поскольку психоанализ более или менее связан с патологическими феноменами, такими, как неврозы и психозы, он склонен рассматривать духовные устремления человека не только на языке психологии, но и на языке патологии. Таким образом заблуждения психологизма усиливаются заблуждениями того, что я называю «патологизмом».


Это справедливо также для терапии. Логотерапия представляет собой такую психотерапию, которая обращает внимание прежде всего на смысл жизни как таковой, на поиск человеком этого смысла. Действительно, логос означает «смысл». Кроме этого, он также означает «дух». И логотерапия полностью берет в расчет духовное и ноологическое измерение. Таким образом, логотерапия понимает и использует внутреннее различие между ноэтическим и психическим аспектами человека. Несмотря на это онтологическое различие между ноэтическим и психическим, между духом и разумом. наше многоуровневое представление о человеке не только сохраняет его антропологическую целостность и единство, но и поддерживает это. Рассуждения о человеке, в котором есть духовный, психический и телесный уровни, или слои, может навести кого-то на мысль, что эти аспекты можно отделять друг от друга. Однако никто не сможет сказать, что восприятие человека во множестве его измерений разрушает в человеке присущие ему целостность и тождественность.

Из нашей «димензиональной онтологии» вытекает практическое следствие. Я имею в виду специфическую способность человека к самоотстранению. Через выход в ноологическое измерение человек становится способен отстраняться от своего психологического состояния. Эта, присущая только человеку, способность к самоотстранению используется в логотерапии для борьбы с патологией в пределах психологического измерения, с невротическими и психотическими симптомами. Несмотря на то что логотерапия придает особое значение ответственности как сущностному качеству бытия человека, она далека от того, чтобы считать человека ответственным за невротические или даже психотические симптомы. Однако логотерапия считает его ответственным за его отношение к этим симптомам, поскольку считает человека свободным и ответственным; она полагает, что эта свобода не должна быть свободой от условий, но, скорее, свободой занять позицию, определить свое отношение к этим условиям. То, что называется парадоксальной интенцией, представляет собой логотерапевтическую технику, созданную для использования способности человека к ноопсихическому разделению.

Многоуровневый взгляд дает нам возможность избежать не только психологизма, но также ноологизма. Спиритуализм — не менее одностороннее видение мира, чем материализм. Монизм, духовный или материальный, не столько раскрывает провозглашенную тождественность мира, сколько демонстрирует односторонность своего взгляда.

Примером вопиющего ноологизма могут служить заявления некоторых психиатров о том, что пациент, страдающий от эндогенной депрессии, не только чувствует себя виновным, но и на самом деле виновен — испытывает «экзистенциальную вину», и это является причиной его депрессии. Я рассматриваю эндогенную депрессию, скорее, как соматогенную, чем ноогенную или даже имеющую психогенное происхождение. Этот соматогенный психоз, в свою очередь, пробуждает патологическое сознание вины, которое на самом деле связано с конечностью человека. Можно сравнить это с рифом, возникающим во время отлива. Никто не сможет утверждать, что риф является причиной отлива. Точно так же чувство вины не вызывается психотической депрессией, но, напротив, депрессия — эмоциональный отлив — привела к столь остро переживаемой вине. Теперь представьте себе, что может произойти, если психотический пациент столкнется с подобной спиритуалистической, даже моралистической, интерпретацией своего болезненного состояния с точки зрения «экзистенциальной вины»55. Это могло бы усилить патологическую склонность пациента к самообвинению и, в конечном счете, спровоцировать его на самоубийство.


55 Как можно объяснить экзистенциальной виной случаи, когда болезненное состояние наблюдается, скажем, с февраля по апрель 1951 года, или с марта по июнь 1956 года, — без патогенных симптомов в любое другое время?


Сам по себе экзистенциальный вакуум не представляет ничего патологического. Тем не менее он может привести к невротическому заболеванию, которое в логотерапии называется «ноогенным неврозом». Этот невроз не является результатом конфликта инстинктов или столкновений между требованиями эго, ид и суперэго, но, скорее, он является следствием духовных проблем и экзистенциальной фрустрации. Что нужно в таких случаях — так это психотерапия, концентрирующая свое внимание на духе и смысле, то есть логотерапия. Кроме этого, логотерапия как психотерапевтический подход и процедура, также применима в случаях психогенных и даже соматогенных неврозов. В качестве примера последнего: гипертириоз56 вызывает у человека склонность к приступам тревоги, на что он реагирует «страхом ожидания». То есть он боится повторения приступа тревоги и само ожидание такого приступа ускоряет его наступление, так происходит снова и снова. Дальше — больше, пациент попадает под власть механизма обратной связи между первичным соматическим состоянием вторичной психической реакцией. На этот порочный круг можно воздействовать как со стороны соматики, так и с его психической стороны. Воздействовать на психическую сторону можно, используя логотерапию, конкретнее — парадоксальную интенцию, которая «отводит ветер от парусов» страха ожидания; транквилизаторы удовлетворяют другому требованию — устраняют соматическое основание расстройства. По наблюдениям автора, легкий гипертиреоз часто ведет к агорафобии, а скрытая тетания57 к клаустрафобии.


56 Синдром, обусловленный повышением активности щитовидной железы. — Прим. пер.

57 Разновидность судорожных состояний. — Прим. пер.


Как правило, страх ожидания быстро развивается в условиях экзистенциального вакуума. Заполнение этого вакуума предохраняет пациента от рецидива. Перевод его внимания на смысл и цель, нейтрализация навязчивой идеи и компульсии позволят устранить эти симптомы. В таких случаях очаг патологии находится в области психологии, или даже биологии, но источник терапии — терапевтический агент — ноологический. Как пишет Эдит Уейскопф-Джоелсон: «Логотерапия может быть использована также как неспецифическая терапия, то есть неврозы, причиной которых являются психосексуальные волнения детства, могут быть ослаблены духовной терапией во взрослом возрасте»58.


58 Edith Weisskopf-Joelson, «Logotherapy and Existential Analysis», Ada Psychotherapeutica, 6: 701-703, 1955.


В любом случае мы не считаем логотерапию специфической терапией. Вот почему лечение психогенных неврозов при помощи логотерапии является дополнительным и не заменяет психотерапию в обычном смысле этого слова. Возникает вопрос, действительно ли терапии, называемые специфическими, являются таковыми. Что касается психоанализа, Джозеф Уолп недавно представил «обзор следующих исследований, содержащих информацию о 249 пациентах, чьи невротические симптомы исчезли или стали менее острыми в результате применения различных видов психотерапии, отличных от психоанализа». Уолп сделал заключение, что «эти свидетельства [только четыре рецидива (1,6%)] противоречат психоаналитическим прогнозам о нестойкости улучшений, достигнутых без помощи психоанализа, и устраняют главную причину предпочтения анализа для лечения невротических страданий». «Другими словами, — добавляет он, — то, что психоаналитическая теория считала необходимым для устойчивого выздоровления, на самом деле необходимым не является. Следует ли из этого, что то, что теория считает исходным пунктом образования невроза, на самом деле таковым не является?»59 Я бы сказал, что это, по крайней мере, демонстрирует то, что психоанализ не настолько специфичен, как считают его приверженцы. Множество авторов в этой области отмечают, что один и тот же случай допускает множество теоретических интерпретаций. Различные техники, основывающиеся на этих интерпретациях, однако, достигают одинаковых терапевтических результатов. Если различные методы приводят примерно к одним и тем же терапевтическим результатам, то какая бы из техник ни претендовала на то, чтобы играть решающую роль, такая техника не сможет опираться в своих претензиях только на результаты. Важными являются также отношения между доктором и пациентом, их личные встречи, или, говоря словами Ясперса, «экзистенциальная коммуникация». «Теплая, личная, человеческая встреча двух индивидов, — говорит Ясперс, — более эффективна как условие для позитивных изменений, чем целый набор техник, основывающийся на изучении теории или оперантном обусловливании»60. В своей работе Роджерс утверждает: «Личностные изменения инициируются отношением терапевта в большей степени, чем его знаниями, его теориями или его техниками... Это может быть путь нового опыта, опыта более непосредственного, более тонкого, с большим принятием, что является существенной характеристикой терапевтических изменений, более важной, чем, например, достижение инсайта, работа через трансфер, или изменения Я-концепции»61.


59 Joseph Wolpe, «The Prognosis in Unpsychoanaly-zed Recovery from Neurosis», The American Journal of Psychiatry, 118: 35, 1961.

60 Carl R. Rogers, «New Divergent Trends», in Existential Psychology, ed. Rollo May. New York: Random House, Inc. 1961, p. 93.

61 Carl R. Rogers, «The Process Equation of Psycho-terapy», American Journal of Psychotherapy, 15:27-45, 1961.


До какой степени просто встреча между доктором и пациентом способна работать без малейшего применения какой бы то ни было техники, может быть проиллюстрировано следующим примером. Девушка, американка, изучающая в Вене музыку, пришла ко мне на прием с целью пройти анализ. Поскольку она говорила на ужасном сленге, я не понимал ни слова и направил ее к врачу-американцу, чтобы выяснить, что же побудило ее искать моего совета. Однако она не пошла к нему на прием, и когда мы с ней случайно встретились на улице, она объяснила: «Видите ли, доктор, как только я рассказала вам о своей проблеме, я почувствовала такое облегчение, что мне не потребовалась больше никакая помощь». Так что я до сих пор не знаю, по какой причине она пришла ко мне.

Это был случай в высшей степени нетехнологического подхода. История, однако, должна быть дополнена другой, являющейся примером в высшей степени технологической процедуры. В 1941 году однажды утром мне позвонили из гестапо и приказали явиться в главное управление. Я направился туда, ожидая, что меня немедленно заберут в концлагерь. Гестаповец поджидал меня в одном из кабинетов. Он начал так, как начинают перекрестный допрос. Но вскоре он переменил предмет разговора и начал задавать вопросы на следующие темы: что такое психотерапия?

Что такое невроз? Как можно вылечиться от фобии? Затем он начал излагать специфический случай — случай «его приятеля». Постепенно я начал понимать, что он хотел обсудить со мной свой собственный случай. Я начал краткосрочную терапию в предельно безличной форме; я посоветовал ему сказать «своему приятелю», чтобы в случае неожиданного возникновения состояния тревоги он поступал так-то и так-то. Терапевтический сеанс не был основан на отношении «я-ты», скорее, на отношении «я-он». Во всяком случае, гестаповец продержал меня несколько часов, в течение которых я продолжал лечить его в безличной форме. Естественно, я не мог узнать, насколько эффективной оказалась такая краткосрочная терапия. Что касается меня и моей семьи — это оказалось спасительным для нас, поскольку нам разрешили оставаться в Вене целый год, пока не отправили в концлагерь.

В обычных условиях противопоставление встречи врача с пациентом, с одной стороны, и техники ее проведения, с другой, может иметь чисто теоретическое значение. В жизни все происходит между этими полюсами. Ни одним из них нельзя пренебрегать.

Прежде всего нельзя сталкивать друг с другом эти полюса — встречи, как таковой, и техники ее проведения. Техника, по своей сути, склонна овеществлять все, чего касается. Если речь идет об участниках терапевтического взаимодействия, то человек рассматривается как вещь среди других вещей.

Увлеченность техникой вместо личного участия делает человека не просто вещью, но и средством для достижения цели. В соответствии со второй частью кантовского категорического императива, к человеку нельзя относиться как к средству. Я не знаю, где еще отношение к человеку — как к цели или как к средству — имеет большее значение, чем в политике. Осмелюсь сказать, что наиболее важное различие в политике лежит между теми, кто считает, что цель оправдывает средства, и теми, кто понимает, что есть средства, способные осквернить даже самую святую цель.

Видеть в человеке лишь средство для достижения цели — то же самое, что манипулировать им. Что касается тех случаев, когда личное отношение приносится в жертву технике, Рудольф Дрейкурс сказал: «Использование трансфера как базового терапевтического средства ставит терапевта в позицию превосходства, управления пациентом с позиции своей подготовки и терапевтических схем»62.


62 Rudolf Dreikurs, «The Current Dilemma in Psychotherapy», Journal of Existential Psychiatry, 1: 187, 1960.


Это правда, что в Монреале на конференции по проблемам депрессии и связанных с ней состояний «многие докладчики отмечали, что в шоковой и лекарственной терапии заключена большая опасность механического и деперсонифицирующего управления пациентом». Я думаю, что опасность заключается не столько в шоковой терапии или лекарственном лечении как таковых, сколько в технологическом отношении, доминирующем у многих терапевтов. Я думаю, что опасность технологического отношения в сфере психотерапии выше, чем в шоковой и лекарственной терапии. Имеет значение не то, какая техника применяется, но то, какой доктор применяет ее, или даже то, какой смысл он вкладывает в это. И психотерапию можно проводить так, что пациент оказывается в ней не человеком, а набором механизмов, составляющих его психику.

Даже если встреча врача и пациента носит личный характер, отношение «я-ты» не должно быть замкнутой системой. Карл Бюлер в своей теории языка различает три позиции: с точки зрения говорящего язык — это средство выражения; с точки зрения того, к кому он обращается, язык — это средство обращения; с точки зрения того, о ком говорится, язык — это представление. Именно эта, третья позиция оказывается упущенной, если забывают о том, что терапевтическое отношение не исчерпывается просто личной встречей между двумя субъектами, но зависит от предмета, по поводу которого один субъект взаимодействует с другим субъектом. Таким предметом общения обычно является некий факт, который должен быть осознан пациентом. В частности, он _должен осознать то, что существует смысл, ждущий своей реализации. Таким образом терапевтическое отношение оказывается открытым для мира, как это и должно быть. Миру предназначено быть тем, чему бросают вызов.


ris4.png

Принципом логотерапии является самотрансценденция как сущность существования. Этот принцип означает, что существование аутентично только в той мере, в какой оно направлено на что-то выходящее за его пределы.

Бытие человека не может обладать смыслом само по себе. Мы говорили, что человека никогда нельзя рассматривать как средство для достижения цели. Следует ли из этого то, что он есть цель в себе, что ему предназначено и предопределено реализовать и актуализировать самого себя? Я бы сказал, что человек реализует и актуализирует ценности. Он обретает себя настолько, насколько теряет, забывает себя, будь то ради чего-то или кого-то, ради какого-то дела или ради друга, или же «во имя Бога». Борьба человека за свое «я», свою идентичность обречена на неудачу, если она не посвящена чему-то за пределами его «я», чему-то находящемуся над ним.

Человеческое бытие блекнет, если оно не находит для себя свободно выбранного смысла. Акцент делается на свободном выборе. Выдающийся американский психоаналитик сообщил после поездки в Москву, что по ту сторону «железного занавеса» люди меньше страдают неврозами, потому что они должны решать больше задач. Когда меня пригласили прочесть доклад для психиатров Кракова, я сослался на это сообщение, но отметил, что хотя Запад ставит перед человеком меньше задач, чем Восток, он оставляет ему свободу выбора этих задач. Если же такой свободы у него нет, он становится шестеренкой, у которой есть функция, чтобы выполнять их, но нет возможности выбора.

Психотерапию, которая ставит перед человеком смысл и цель, вероятно, можно критиковать за то, что она требует от пациента слишком многого. В действительности же люди сегодня могут пострадать скорее от недостатка требований, чем от их избытка. Существует не только патология стресса, но также патология отсутствия напряжения. В эпоху экзистенциальной фрустрации мы должны опасаться не столько напряжения как такового, сколько недостатка напряжения, возникающего вследствие потери смысла. Я считаю опасным заблуждением для психического здоровья ту точку зрения, что человек прежде всего нуждается в гомеостазе.

Что человеку действительно нужно — так это достаточное напряжение, возникающее в результате появления смысла, который он должен реализовать. Это напряжение внутренне присуще человеческому бытию и, следовательно, необходимо для психического здоровья. То, что я называю ноодинамикой, является динамикой в поле напряжения между полюсами, представленными человеком и смыслом, взывающим к нему. Ноодинамика организует и структурирует человеческую жизнь. В отличие от психодинамики, ноодинамика оставляет человеку свободу выбора: реализовать смысл или отказаться от смысла, ждущего своей реализации.

Теодор А. Котхен исследовал отношение понятия смысла к психическому здоровью, создав вопросник и предложив его психиатрическим пациентам, а также испытуемым, не находящимся под наблюдением психиатра. Результаты эмпирически подтвердили концепцию психического здоровья, предложенную логотерапией или любым другим вариантом экзистенциального анализа: разум здоров тогда, когда он в достаточной мере обеспечен смыслом.

В 1899 году Джеймс Джексон Путнем прочел лекцию массачусетскому медицинскому обществу на тему: «Не только болезнь, но и человек». Из такого названия следует, на мой взгляд, что доктор должен учитывать не только заболевание, но и позицию пациента относительно него. Заняв верную позицию, неизбежные страдания могут быть преобразованы в героическое и победное достижение. Вот почему в жизни достаточно смысла, пока человек дышит, пока он не умер. Даже в смерти_жизнь не теряет своего смысла — поскольку этот смысл заключается не в сохранении чего-либо для будущего, но, скорее, в сохранений для прошлого. В нем он спасен навсегда.

Эдит Уейскопф-Джоелсон утверждает, что, придавая неизбежному страданию статус позитивной ценности, логотерапия «может помочь противостоять определенным нездоровым тенденциям современной культуры Соединенных Штатов, где неизлечимо страдающим людям очень трудно гордиться своими страданиями, считать, что они делают их более достойными». «Таким образом, — пишет она, — бремя несчастья увеличивается постольку, поскольку человек не только несчастлив, но и стыдится своего несчастья».

«Другой аспект логотерапевтической философии относится к понятию времени, — заключает Уейскопф-Джоелсон. — Прошлое индивида представляет собой склад всего того, что он сделал существующим, из сохраненных и навсегда воплощенных возможностей, в то время как будущее состоит из возможностей, которые еще предстоит материализовать. Таким образом, прошлое индивида является той частью его жизни, в которой он преодолел конечность и достиг вечности. Такая позитивная оценка прошлого может в определенной степени противодействовать страху старости и смерти, а также компенсировать дискомфорт людей среднего возраста и пожилых в условиях культур, подобных культуре Соединенных Штатов, в которых прежде всего ценится молодость. Особенно полезными эти философские размышления могут быть для женщин, переживающих климакс»63.


63 «Logotherapy and Existential Analysis», Ada Psychotherapeutica, 6: 193, 1958.


Высший смысл человеческой жизни является не предметом его интеллектуального познания, но, скорее, предметом его экзистенциального обязательства. Он превосходит интеллектуальные способности конечного существа, такого, как человек. Через свою личную веру человек занимает позицию и делает выбор. Когда пациент твердо стоит на позициях религиозной веры, необходимо проявить его религиозные убеждения; нет никаких противопоказаний в отношении использования этих духовных ресурсов для достижения терапевтического эффекта64.


64 Чем сильнее человек цепляется за догмы своей веры, отделяющие его от того, во что верят другие люди, тем слабее его вера; с другой стороны, чем более прочно он стоит на фундаменте своей веры, тем более свободен он по отношению к догмам, тем более открыт для обращения в свою веру тех, кто его веру не разде-ляет. Первая позиция ведет к фанатизму, вторая — к терпимости. Терпимость не означает принятия веры других, но она означает уважение человека, признание его права свободно выбирать свой собственный путь веры и жизни.


Истинная теория человека должна следовать за ним в ноологическое измерение бытия, которое является измерением феноменов, присущих только человеку. Но она будет фрагментарной, если в ней не будет содержаться понимания сущностной открытости человеческого бытия для высших измерений: Человек, как известно, конечен. Однако в той мере, в какой он понимает свою конечность, он преодолевает ее.