Наталия Александровна Дзеружинская Олег Геннадьевич Сыропятов 
Клинические стандарты реабилитации комбатантов с боевой психической травмой

Введение

Клиническое содержание понятие «Боевая психическая травма »
Боевая психическая травма (БПТ) занимает значительное место в структуре боевых поражений. Она в 3–4 раза увеличивает психическую заболеваемость в армии и на 10–50 % ослабляет боеспособность вооружённых сил.
Боевая психическая травма рассматривается как патологическое состояние ЦНС, особенности патогенеза и феноменологии которого определяет специфичность внешних этиологических причин и изменяющихся под их воздействием внутренних условий.
Основу клинической диагностики боевой психической травмы составляют классы МКБ-10 / F00-F99 / F40-F48 / F43).

Есть еще одна существенная грань проблемы боевой психической травмы – изменение жизненной перспективы у людей, переживших психотравмирующую ситуацию. Прошлое раскладывается на время «до» и «после» травмы, настоящее мучительно, будущего как будто бы нет, или оно «обесточено» – желания, цели, планы – все, что движет человеком в обычной жизни, парализовано. Это состояние обозначается, как чувство укороченной жизненной перспективы,  и включено в перечень диагностических симптомов ПТСР в Американский диагностический стандарт DSM-V.
Кроме того, у людей с травматичным опытом возникает особый вид стресса, который исследователи назвали «информационным». Под воздействием травматической ситуации нарушается процесс восприятия непрерывности жизни, и разрушаются индивидуальные объяснительные схемы, которые до травматического воздействия делали субъективный мир понятным и предсказуемым… В случае, когда схемы нарушены, человек не может предвосхитить будущее и строить планы, поскольку ему просто не на что опереться. Результаты исследований Миско Е.А. и Тарабриной Н.В. ясно свидетельствуют о том, что лица с посттравматическим стрессовым синдромом живут укороченной «ближней» перспективой. Кроме того, жизненная перспектива становится «пессимистичной» – люди перестают ждать хорошего, «безнадежной» – ветераны не чувствуют себя хозяевами своей жизни. Эти ощущения и проявления тем выше, чем ярче было травмирующее событие.

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43) 
Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации.

F43.0 Острая реакция на стресс 
Преходящее расстройство, которое развивается у человека без каких-либо других проявлений психических расстройств в ответ на необычный физический или психический стресс и обычно стихает через несколько часов или дней. В распространенности и тяжести стрессовых реакций имеют значение индивидуальная ранимость и способность владеть собой.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 
Возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать глубокий стресс почти у каждого. Течение расстройства различно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности. Изучены разные типы ПТСР (МКБ-10; DSM-V).
Дезадаптации, вызванные ПТСР, проявляются в поведении, деятельности, общении военнослужащего. Кроме того, что военнослужащий сам страдает от проявлений этого расстройства, испытывают трудности и негативные переживания и близкие ему люди, друзья, и трудовой коллектив.
Очень важным показателем дезадаптаций при ПТСР является нарушение социального статуса. Социальная дезадаптация проявляется в том, что ветерану трудно найти работу и на ней задержаться. Для них характерна низкая стабильность профессиональной жизни. Они чаще меняют место работы, чаще являются низкооплачивамыми и низкоквалифицированными работниками, реже делают хорошую карьеру.
Снижение уровня социальной адаптированности – наиболее очевидное для окружающих последствие психической травмы. Среди ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов значимо чаще встречаются такие формы дезадаптивного поведения как злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем, склонность к совершению актов насилия и суицидальное поведение. Для комбатантов с ПТСР характерны:
– депрессивное настроение, часто с потерей аппетита, жизненной активности, проблемы со сном;
– зависимость от наркотиков или алкоголя;
– чувство изоляции или отверженности;
– ощущение безнадежности или беспомощности. В такой момент угроза суицида может быть первым сильным чувством;
– неспособность общаться с другими людьми из-за чувства безысходности и мыслей о самоубийстве;
– пессимизм в оценке будущих событий и своего положения. Они считают, что лучше не станет никогда;
– «туннельное видение», т. е. неспособностью увидеть то положительное, что могло бы быть приемлемо для них. Они видят только один выход из сложившейся ситуации;

F43.2 Расстройство приспособительных реакций 
Состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности для общественной деятельности и поступков, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию.

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс 

F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная 
Таким образом, боевая психическая травмы в форме ПТСР, имеет следующие социально-психологические последствия:
1. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается у лиц, перенесших травмирующие события, чаще всего, в условиях боевых действий;
2. ПТСР накладывает существенный отпечаток на протекание психической деятельности носителя;
3. К важной симптоматике ПТСР можно отнести укорочение жизненной перспективы, постоянную активизацию боевого стресса;
4. ПТСР влечет за собой личностные изменения, важнейшими проявлениями которых становятся агрессивность и конфликтность;
5. ПТСР является причиной социальной дезадаптации;
6. ПТСР во многих случаях предшествует асоциальному и девиантному поведению военнослужащих, включая суицидальные попытки;
7. ПТСР является не только личной проблемой военнослужащего, но и общественным вопросом, так как, во многом, его проявления порождаются общественным мнением и отношением мирного населения к ведению боевых действий в зонах локальных конфликтов.
ПТСР развивается у 50–80 % лиц перенесших тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Важной и специфической особенностью ПТСР оказывается то, что после окончания периода времени, насыщенного психотравмирующими событиями, когда исчезает эмоциональное перенапряжение, многим людям кажется, что вернулось хорошее самочувствие. У них нет жалоб на здоровье и прошлые психотравмы кажутся забытыми. Но позднее оказывается, что это латентный (скрытый, переходный) период формирования ПТСР  и болезнь к ним возвращается снова.
Следующей стадией в патогенезе ПТСР становятся патологические изменения характера, которые приближают состояние человека к развернутой картине ПТСР, и в той или иной мере остаются у ветеранов в последующие годы их жизни.
Понимание феноменологии и динамики развития боевой психической травмы и ПТСР позволяет эффективно проводить реабилитацию комбатантов. Американская исследовательница Захава Соломон создала трехступенчатую медико-психологическую систему диагностики и лечения ПТСР, возникающего в боевой обстановке.
• На первой ступени психологи опрашивали после боя командиров. По их отчетам выявляли для последующего обследования тех солдат и офицеров, кто чрезмерно эмоционально (активно, либо пассивно) переживал стресс в бою.
• На второй ступени этих военнослужащих, когда их боевое подразделение отводилось на отдых, обследовали, чтобы выявить латентное «вызревание» ПТСР; При необходимости их сразу отправляли в госпиталь для профилактики развернутых форм ПТСР. Академик А.Б. Смулевич (2006) отмечает, что сигналами о возможности развернутой картины ПТСР. т. е. маркерами латентного периода, могут быть субдепрессивность и гипоманиакальность людей, ранее подвергшихся психическому травмированию.
• Третий этап – лечение тех, кому не помогла профилактика и тех, у кого ПТСР возникло без чрезмерных первичных эмоционально-стрессовых реакций в боях и с бессимптомным переходным (латентным) периодом.
Использование комплекса методов коррекции непосредственно в боевых условиях обеспечивает их максимальную эффективность по сравнению с отсроченным использованием.
Нашей концепцией реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой и ПТСР является многоосевой (многовекторный) подход с выделением следующих осей (векторов) 1) медико-биологический вектор (ось) реабилитации; 2) медико-психологический вектор (ось) реабилитации; 3) социально-психологический вектор (ось) реабилитации. Для более детального рассмотрения выделяются «этапы реабилитации» военнослужащих с БПТ в соответствии с моделью «платформоцентрированной войны»: 1) на I этапе медицинской эвакуации в медицинской роте войсковой части – медико-биологический вектор реабилитации; 2) на II этапе медицинской эвакуации силами внештатного психиатра и военного психолога – медико-биологический и медико-психологический векторы реабилитации 3) на III этапе медицинской эвакуации в психиатрических отделениях военных госпиталей – медико-биологический, медико-психологический и социально-психологический векторы реабилитации.

1. Медико-биологический вектор реабилитации

Принципы и стандарты лечения комбатантов с боевой психической травмой 
Цели лечения включают: 
• Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.
• Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью.
• Заставить вновь работать разрушенные установки.
Многие авторы (van der Kolk и др.) применяют для составления концепции лечения трёх фазную модель:
Фаза I – обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапревтического альянса.
Фаза II – взаимодействие с травматическим агентом (воспоминания, десенсибилизация и т. п.).
Фаза III – перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизненных событий, т. е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направлении развития позитивных изменений в жизни.

Стандарты лечения «острой реакции на стресс» F43.0 
Для лечения острой реакции на стресс применяются анксиолитики (бензодиазепиновые транквилизаторы парантерально), снотворные средства при нарушении сна, антидепрессанты с седативным действием. При тенденции к затяжному течению и углублению депрессивных расстройств назначают высокоактивные три– и тетрациклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин), нормотимики (карбамазепин), нейролептики (тиоридазин, алимемазин, хлорпротиксен).
Психотерапия: 
• Релаксационные методы;
• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия;
• Семейная и групповая психотерапия.

Стандарты лечения «ПТСР» F43.1 
Лечение ПТСР чаще амбулаторное. При выраженных расстройствах адаптации, суицидальных мыслях, агрессивном или деструктивном поведении, осложнении злоупотреблением алкоголем и наркотическими средствами лечение стационарное.
ПТСР – труднокурабельное расстройство. Позитивные симптомы, например, ночные страхи легче лечить, чем негативные, например, «социальное избегание». Для фармакотерапии применяются высокие дозы антидепрессантов (трициклические, ингибиторы МАО, СИОЗС), карбамазепин, вальпроат натрия и препараты лития. Из СИОЗС используют сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин. Для купирования тревоги или бессонницы кратковременно применяются бензодиазепиновые анксиолитики и снотворные средства. При резистентности к лечению назначают нейролептики. При снижении активности и проявлениях апатии из антидепрессантов предпочтительнее пирлиндол, пипофезин, моклобемид; при выраженности или частых эпизодах тревоги – тианептин, миансерин, тразодон. Лечение длительное – 6 – 12 мес, но не менее 8 недель.
Психотерапия: 
• Релаксационные методы;
• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия;
• Семейное конгсультирование;
• Социальная поддержка в виде семейной и групповой психотерапии.

Стандарты лечения расстройства приспособительных реакций (адаптации) F43.2 
Лечение преимущественно амбулаторное или полустационарное. При выраженных нарушениях поведения возможна госпитализация.
Для лечения расстройства адаптации применяют анксиолитики (диазепам, феназепам, альпразалам, клоназепам – в виде коротких по 1–3 нед. курсов, или прерывистыми курсами во избежании развития зависимости) и снотворные средства. При депрессивной реакции применяют антидепрессанты – тианептин, пирлиндол, пипофезин, СИОЗС. При смешанной тревожной и депрессивной реакции к антидепрессантам присоединяют бета-адреноблокаторы (пропранолол), анксиолитики, реже нейролептики (тиоридазин, алимемазин, сульпирид), нормотимики – крбамазепин. При выраженной депрессии с тенденцией к хронификации болезненного состояния назначают трициклические антидепрессанты.
Психотерапия: 
• Когнитивная психотерапия;
• Поведенческая психотерапия.
• Релаксационные методы (аутогенная тренировка).

Стандарты лечения диссоциативных (конверсионных) расстройств. F44. 
До начала лечения необходимо проведения консультаций терапевта или других специалистов, соответствующих лабораторных инструментальных обследований, исключающих соматическую и неврологическую природу заболеваний.
Применяют анксиолитики (кратковременный курс, в том числе парентеральный, для купирования острых проявлений заболевания: предпочтительнее диазепам), нейролептики (тиоридазин, алимемазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен; при грубых поведенческих расстройствах и нарушениях сознания – хлорпромазин или левомепрамазин парантерально однократно или в виде короткого курса), антидепрессанты (трициклические в комбинации с анксиолитиками или нейролептиками типа тиоридазина, алимемазина, ингибиторы МАО в комбинации с анксиолитиками, СИОЗС в комбинации с анксиолитиками). Диссоциативные состояния, которые сохраняются в течение 1–2 лет до обращения к психиатру, часто резистентны к лечению
Психотерапия: 
• Психодинамическая;
• Когнитивно – поведенческая;
• Суггестивная.
Длительность лечения составляет от 3 недель до 6 месяцев.
При оказании психиатрической помощи военнослужащим с боевой психической травмой следует учитывать сочетание различных видов боевой травмы. Для эффективной медицинской помощи комбатантов используется модель консультирования и взаимодействия различных специалистов – медиков, психологов и социальных работников. Психическое здоровье комбатантов влияет на успешность проведения всех лечебных и реабилитационных мероприятий.
Медико-биологический вектор реабилитации непременно включает в себя элементы «психиатрии консультирования и взаимодействия», поскольку комбатанты, как правило, имеют сочетанную соматическую и психическую патологию с консультированием этих пациентов с БПТ врачом-психиатром амбулаторно или на базе хирургических и терапевтических отделений госпиталя.

Практические действия консультанта – психиатра 
1) Изучение документов комбатанта с учётом психологических и социальных аспектов.
2) Постановка диагноза с учётом данных анамнеза, симптомов, основного заболевания, результатов обследования.
3) Проведения дифференциальной диагностики.
4) Рекомендации к терапии – план назначения психофармакотерапии с учётом соматического состояния, и психопатологических симптомов – мишеней. Использование техник психотерапии.
5) Планирование стратегии долгосрочной психотерапии и реабилитации комбатанта.
6) Первичный консилиум о необходимости дополнительного обследования с использовнание лабораторных, инструментальных и психологических методик, установление предварительного диагноза и согласование плана лечения и реабилитации.
7) Установление окончательного диагноза, точная документация и оценка – военно-врачебная экспертиза, заключительный консилиум с рекомендациями после выписки.

2. Вектор медико-психологической реабилитации при боевой психической травме

Большое значения при БПТ имеет реабилитация военнослужащих. Понятие реабилитация (восстановление) многими рассматривается как «третичная профилактика», понимая, одновременно, под первичной профилактикой – предупреждение заболеваний, а под вторичной – лечение болезни.
Рассматривая сущность данного понятия, и говоря о процессе реабилитации военнослужащих, получивших психические травмы, правомерно, на наш взгляд, различать следующие разновидности реабилитации:
Медицинская реабилитация.  В тех случаях, когда военнослужащие получают достаточно серьезные травмы, то к ним применяются мероприятия медицинской реабилитации. Оказание первой медицинской помощи в боевой обстановке есть ни что иное как начало медицинской реабилитации. Даже кратковременное улучшение состояния военнослужащих облегчает контакт с ними, повышает их веру в улучшение состояния и выздоровление.
При оказании квалифицированной медицинской помощи военнослужащим с боевой психической травмой в лечебных учреждениях госпитальной базы применяются медикаментозная терапия, физиотерапия, бальнеотерапия, массаж и т. п. Специалисты утверждают, что у 80–85 процентов людей восстановление трудоспособности достигается, по существу, при завершении программы медицинской реабилитации.
Военно-профессиональная реабилитация . Предусматривает принятие мер по восстановлению в кратчайшие сроки после боевой психической травмы у военнослужащих их профессиональных навыков, важнейших функций, обеспечивающих выполнение обязанностей по штатному предназначению. В случае невозможности профессиональной реабилитации военнослужащих – осуществляется их переобучение, подготовка к выполнению других, более доступных обязанностей (профессиональная переориентация).

3. Социально-психологический вектор реабилитации

Социальная реабилитация . Особую значимость для комбатанта имеют события общественной жизни и ближайшее окружение – социальный фактор. Поэтому социальная реабилитация является одной из важнейших в системе общей реабилитации.
Военно-профессиональная и социальная реабилитация является содержанием «социально – психологического вектора» реабилитации и выходит за рамки компетенции военно-медицинской службы. Тем не менее, для военнослужащего, получившего психическую травму, важно ощутить со стороны окружающих его людей внимание, сочувствие, получить необходимую помощь. Улучшает настроение и положительно сказывается на состоянии травмированного отвлечение внимания военнослужащего от сосредоточения на болезненных ощущениях и представлениях.
Воздействие социального фактора направляется на корректирование у человека мировоззрения и отношения к жизни, активизацию социальных идеалов. Психосоциальное воздействие осуществляется проведением групповой терапии, стимулированием социальной активности, занятостью общественно значимыми делами (работой). Ощутимо сказывается на социальной реабилитации постоянный контакт военнослужащего с сослуживцами. Решению этих задач активно способствует организационно-воспитательная деятельность командиров.
Психологическая реабилитация  – это система медико-психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на восстановление, коррекцию или компенсацию нарушенных психических функций, состояний, личностного и социального статуса людей, получивших психическую травму. Она также является неотъемлемой составной частью общей реабилитации.
Медико-психологическая реабилитация является важнейшим элементом восстановления психического равновесия. Сущность её заключается в осуществлении различных воздействий через психику на военнослужащего с учетом терапии, профилактики, гигиены и педагогики.
С помощью психологических воздействий становится возможным снизить последствия боевой психической травмы и, тем самым, оказать существенное влияние на ускорение процессов восстановления в других органах и системах организма.
Основными целями медико – психологической реабилитации являются:
• восстановление боеспособности;
• предупреждение инвалидности;
• социальная адаптация комбатантов в гражданском обществе.
Уяснение целей психологической реабилитации позволяет определить ее задачи, содержание, структуру, привлекаемые силы и средства, а также обязанности органов управления и должностных лиц по организации, осуществлению и управлению процессом восстановления психического состояния военнослужащих, поренёсших боевую психическую травму.
К числу основных задач медико-психологической реабилитации относятся:
1. Установление характера и степени важности психических и психологических расстройств, определение индивидуально-личностных особенностей реагирования военнослужащим на полученную психическую травму и выработка реабилитационных мероприятий;
2. Снятие психоэмоционального напряжения, раздражительности и страха посредством применения комплексных воздействий (психотерапевтических, медицинских, биологических, социотерапевтических и педагогических (воспитательных);
3. Регуляция нарушенных функций организма, коррекция психофизиологического состояния методами психоформакологических, психотерапевтических и физических воздействий;
4. Формирование оптимальной психологической реакции на последствия психической травмы, мобилизация личности на преодоление возникших состояний, воспитание у военнослужащих необходимых волевых качеств;
5. Формирование у личного состава четких представлений о факторах риска и осознанного отношения к мероприятиям по их устранению;
6. Оптимальное разрешение психотравмирующей ситуации, восстановление социального статуса, адаптация человека к условиям внешней среды посредством стимулирования социальной активности военнослужащего, а также различными организационно-педагогическими методами;
7. Оценка физической, сенсорной и умственной работоспособности; проведение профессионально-психологической реабилитации, а при утрате профессиональной пригодности – профессиональной переориентации; ориентирование на продолжение активной служебной деятельности и выполнение обязанностей военной службы;
8. Изучение динамики изменений психических состояний в процессе реабилитации; диагностика функционального состояния физиологических систем организма; оценка эффективности и коррекция (в случае необходимости) реабилитационных мероприятий.
Анализ задач психологической реабилитации позволяет определить наиболее важные компоненты и средства, входящие в систему медико-психологической реабилитации. Таковыми могут быть: психологические, медико-биологические и организационно-педагогические.
Эффективное реабилитационное воздействие на военнослужащего позволяет осуществлять психокоррекция и психотерапия. В широком смысле слова психотерапия – это: благоприятная обстановка, хорошо организованный режим, правильно использованный досуг, а также чуткий подход к травмированному военнослужащему.
В узком смысле под психотерапией понимается планомерное психическое воздействие на человека, получившего психическую травму, словом или модификацией поведения. Обычно используется в целях положительного влияния на болезненные проявления и для изменения неправильных установок травмированного военнослужащего. В реабилитационных мероприятиях различают: общую (косвенную) и фокусированную (прямую) психотерапию.
Общая (косвенная) психотерапия/психокоррекция представляет собой комплекс мероприятий, направленных на создание обстановки, благоприятно воздействующей на человека, получившего психическую травму. К ним относятся: рациональная организация его служебной деятельности, случае необходимости и смена рода занятий; создание в подразделении (части) здорового социально-психологического климата; отвлечение от неприятных психотравмирующих переживаний; применение активирующего режима реабилитации и некоторые другие.
Важным составным элементом реабилитации является использование активирующего режима реабилитации . Он включает:
• – минимальную изоляцию военнослужащего от коллектива, сохранение естественных социальных связей внутри них;
• – применение для каждого получившего психическую травму системы максимальной свободы и нестеснения;
• – создание атмосферы, поощряющей социальную активность; развивающей отношения, свойственные воинскому коллективу;
• – обеспечение полезной занятости военнослужащих;
• – целенаправленную организацию воспитательной и культурно-досуговой работы и т. п.
Общая (косвенная) психотерапия является первоосновой лечения травмированной психики воина в любой обстановке. Психотерапевтическое воздействие на человека оказывают беседы командиров и медицинских работников о его состоянии, снятие у него тревоги и укрепление надежды на выздоровление, забота о его отдыхе, питании, лечении, внимание ко всему, что занимает воина, чем полны его переживания и мысли.
Специальная (прямая) психотерапия – это совокупность специальных приемов словесного воздействия на психику военнослужащего, получившего психическую травму. Различают следующие виды такой психотерапии:
седативная, направленная на успокоение человека, ослабление его болезненных ощущений или смягчение его эмоционального реагирования на свое состояние;
корригирующая, призванная выработать правильное отношение к произошедшему и ослабить патогенную значимость причины его состояния;
стимулирующая, имеющая целью мобилизацию компенсаторных механизмов и повышение социальной активности личности военнослужащего;
психотерапия, направленная на устранение патологического стереотипа, обусловливающего стойкую фиксацию болезненных симптомов.
В настоящее время в практике утвердился целый ряд психотерапевтических методов, применяемых при осуществлении психологической реабилитации.
К числу наиболее доступных для применения в войсковой практике методов психологического воздействия на организм военнослужащего, его психику, относятся:
1. Рациональная (когнитивная) психотерапия.
2. Поведенческая (бихевиоральная) и НЛП.
2. Суггестивная психотерапия: внушение (эриксоновский и классический гипноз); самовнушение (саморегуляция и аутогенная тренировка).
3. Наркопсихотерапия.
4. Трудотерапия.
5. Эстетотерапия.
6. Натуртерапия.
Рассмотрим эти методы более подробно.
Рациональная (когнитивная) психотерапия, как основной метод психотерапии, основывается на разубеждении, убеждении, обращении к разуму травмированного человека, предъявлении ему различных убедительных фактов, доказательств, что приводит его к возможности самому делать определенные выводы, приходить к нужным заключениям, изменяя отношение к психотравмирующей ситуации.
Рациональная психотерапия адресуется к логическому мышлению. В качестве воздействующих факторов используются авторитет командира (врача, психолога, опытного сослуживца), убеждение и переубеждение, разъяснение ситуации, одобрение военнослужащего, отвлечение его от проблем и т. п. Она направляется на создание активной позиции травмированного военнослужащего в преодолении болезненных проявлений, а также на коррекцию неадекватных эмоциональных реакций и нарушенной системы отношений.
Таким образом, рациональная психотерапия – это логическое, аргументированное разъяснение путем объяснения, сообщения военнослужащему того, что он не знает и не понимает, что может поколебать его ложные представления и убеждения. Осуществляется, как правило, в форме диалога. В процессе когнитивной терапии исправляются ошибки суждений комбатанта.
Суггестивная психотерапия представляет собой осуществление эмоционального влияния на психику военнослужащего, т. е. внушение ему определенных мыслей. Воздействие на человека осуществляется двумя способами: внушением в состоянии сна (гипноз) и внушением в состоянии бодрствования. В армейских условиях наиболее доступен второй способ, который может применяться в любых условиях обстановки.
Наибольшее распространение получили такие формы внушения, как самовнушение (саморегуляция) и аутогенная тренировка.
Наркопсихотерапия, являясь разновидностью психотерапии, представляет собой сочетание словесного внушения на фоне применениия медицинских препаратов. Наиболее вероятно ее применение лечебных учреждениях.
Трудотерапия также относится к методам психологической реабилитации, так как привлечение воинов с травмированной психикой к выполнению несложных работ и заданий, кроме развития физической активности, ведет к формированию устойчивого положительного фона настроения, позитивной установки к труду и служебной деятельности, способствует ускорению адаптации военнослужащего в воинском коллективе.
Привлечение воинов к служебной общественно значимой деятельности отвлекает их от болезненных переживаний, улучшает контакт с окружающими, способствует восстановлению нарушенных функций, вызывает у травмированных чувство уверенности в своих силах, тем самым ускоряя процесс их реабилитации.
Эстетотерапия – лечение прекрасным, красивым. Включает в себя библиотерапию, музыкотерапию, натуртерапию и т. п.
Физическая среда, окружающая человека (цвет; звуки; запахи; температурные, погодные, географические факторы), оказывают мощное воздействие на человека, меняя его психическое состояние, настроение, самочувствие и жизненный тонус.
Средствами общего воздействия на психику военнослужащих являются цветоэстетическое воздействие, функциональная музыка, просмотр кино и видеофильмов, чтение литературы. В этом случае воин включается в процесс коррекции функционального состояния как зритель, воспринимающий форму, цвет, элементы окружающей действительности и живой природы.
Основная цель этого воздействия состоит в отвлечении военнослужащего от остро переживаемых ситуаций для достижения успокоительного эффекта, снятия нервно-эмоционального напряжения, нормализации деятельности нервной и сердечно-сосудистой системы.
Библиотерапия оказывает лечебное воздействие на психику человека при помощи чтения книг. Использование специально отобранного для чтения материала как терапевтического средства в психиатрии с целью решения личных проблем при помощи направленного чтения. Поскольку библиотерапия использует обычно художественные произведения, она относится к методам эстетотерапии.
Музыкотерапия – это психотерапевтический метод непосредственного воздействия на чувства, эмоции, настроения; бессловесного внушения определенного настроения, поднимающего человека над своими переживаниями, помогающего преодолевать болезненные расстройства с использованием в лечебных целях музыки.
Музыка является мощным эмоциональным стимулом. Ритм и мелодия способны изменять число сердечных сокращений, дыхание, обмен веществ. Музыка может вызвать глубокие сдвиги в настроении, мировосприятии, отношениях людей, меняя их жизненный тонус, вызывая радость и воодушевление, сентиментальность и грусть, успокоение и умиротворение.
В музыкотерапии применяют следующие приемы:
• направленные на отреагирование (эмоционально-активирующие);
• тренинговые (применяемые в психотерапии);
• релаксирующие;
• коммуникативные и т. д.
Успокаивающая музыка способствует переключению нервной системы, в результате чего замедляется частота пульса, снижается артериальное давление, расширяются кровеносные сосуды, в результате чего снижается нервно-эмоциональное напряжение.
Возбуждающая, тонизирующая музыка оказывает противоположное воздействие, повышая активность общего состояния.
Более выраженным воздействием на человека обладает классическая музыка, особенно, если стоит задача достижения успокаивающего эффекта.
При подборе фонограмм следует учитывать, что действенность музыки достигается только при условии участия сознания в процессе восприятия. Если музыка не вызывает эмоциональной реакции, то её влияние ничтожно.
Натурпсихотерапия (ландшафтотерапия) – использование лечебного влияния природы; применяется как фон для психотерапии, которая невозможна без информации, переданной речью.
Эстетическое воздействие природы на человека возвышает, гармонизирует его личность, способствует восстановлению нарушенных отношений и установок личности, лежащих в основе многих психических расстройств.
Наиболее благоприятным, спокойным для глаз принято считать цвета средневолнового спектра – зеленоватых тонов (листва, трава, луга, поля, цветы и т. п.). Предпочтительное эмоциональное расположение цветов: голубой, зеленый, красный. Мрачное, угнетающее влияние оказывают серый, черный, коричневые тона. Нейтральными воспринимаются белый и бежевый.
Психологически благоприятны не сами цвета, а их сочетания. Однотонно окрашенные поверхности при длительном воздействии обладают в разной степени угнетающим действием на психику. Недаром бытует выражение "зеленая тоска".
Цвет в сочетании с музыкой усиливает воздействие на психику. Известно, что голубой и зеленый цвета вместе с медленной мелодичной музыкой успокаивают человека. А красный цвет в сочетании с бодрой маршевой музыкой, наоборот, бодрит, настраивает на рабочий ритм.
Психологическая реабилитация предполагает выполнение и ряда гигиенических мероприятий.
• Необходимо обеспечивать соблюдение четкого режима дня (ночной сон не менее 8 часов; утренняя гимнастика; водные тонизирующие процедуры; систематическое чередование труда и активного отдыха; спортивные игры, не требующие сложной координации движений и напряженного внимания).
• Разумно организовывать жизнедеятельности военнослужащих, подвергшихся психотравмирующему воздействию (устранение профессиональных вредностей; смена рода деятельности; перевод на облегченную деятельность или улучшение условий выполнения обязанностей по службе; регламентация служебного времени; освобождение от ночных нарядов; ограничение чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок и т. п.)
• Полноценное и разнообразное питание (с преобладанием белков животного происхождения и большого количества витаминов).
Основными принципами психологической реабилитации являются: 
1. Максимальная приближенность к войсковому звену (ТВД).
2. Безотлагательность, возможно раннее начало реабилитационных мероприятий, сразу после выявления психических расстройств.
3. Единство психосоциальных и физиологических методов воздействия (единство реабилитации и лечения).
4. Ступенчатость, последовательность и преемственность реабилитационных мероприятий. Всякого рода воздействия, в т. ч. и психосоциальные, осуществляются в определенных дозах, с постепенным (ступенчатым) переходом от одного воздействия, (усилия, мероприятия), к другому, от одной формы организации помощи к другой.
5. Разносторонность (разноплановость) усилий. Реабилитационные мероприятия осуществляются в нескольких сферах. Реабилитация понимается как сложный процесс, объединяющий усилия командиров, медицинских работников, психологов и самого военнослужащего, направленных на различные сферы жизнедеятельности последнего.
6. Партнерство, сотрудничество. Построение реабилитационного воздействия должно быть таковым, чтобы вовлечь военнослужащего, получившего психическую травму, в восстановительный процесс. Во всех реабилитационных методах воздействия стержневым содержанием является апелляция к личности военнослужащего.
7. Индивидуализация реабилитационных мер. Восстановление психического равновесия отдельного военнослужащего осуществляется с учетом особенностей личности, механизмов и динамики состояний.
8. Соответствие реабилитационных мероприятий адаптационным возможностям человека.
9. Участие в реабилитационном воздействии командиров, медицинских работников, психологов, офицеров органов воспитательной работы, сослуживцев.
10. Систематический контроль и своевременная коррекция реабилитационной программы.
Исходя из перечисленных выше принципов и положений, касающихся организации и осуществления реабилитационных мероприятий, должны строить свою деятельность все должностные лица части (подразделения).
Боевой устав, возлагая на командира ответственность за руководство морально-психологическим обеспечением действий подчиненных частей и подразделений, возлагает на него выявление, изучение, всестороннюю оценку факторов, влияющих не морально-психологическое состояние личного состава; определение и постановку основных задач морально-психологического обеспечения (МПО); отдачу указаний по МПО боя; утверждение плана морально-психологического обеспечения боевых действий.
Организация командиром психологической реабилитации военнослужащих может осуществляться по следующим этапам:
изучение требований руководящих документов к организации психологической реабилитации;
изучение и анализ морально-психологического состояния подчиненных;
определение мер по восстановлению психического равновесия у военнослужащих, получивших психические травмы;
отдание указаний по психологической реабилитации травмированных;
постановка задач должностным лицам, привлекаемым к осуществлению мероприятий по психологической реабилитации;
личное участие в осуществлении реабилитационных мер;
осуществление контроля и оказание необходимой помощи исполнителям;
организация обучения и инструктирования должностных лиц по методике осуществления психологической реабилитации;
изучение, обобщение и внедрение передового опыта работы по восстановлению психического равновесия военнослужащих;
доклад старшему начальнику о морально-психологическом состоянии личного состава и проводимой работе.
Учитывая важность мер, направленных на сохранение и восстановления боеспособности военнослужащих и воинских коллективов, командир обязан учесть их при отдаче указаний по морально-психологическому обеспечению, сориентировать должностных лиц и определить степень их участия в решении следующих основных задач:
1. Снятие у военнослужащих психической напряженности и усталости.
2. Быстрое возвращение в строй людей, не нуждающихся по характеру психических расстройств в госпитализации.
3. Эвакуация воинов, получивших боевые психические травмы для оказания медицинской помощи и проведения реабилитации.
4. Восстановление боеспособности и устойчивости деморализованных и дезорганизованных воинских подразделений.
Таким образом: медико-психологическая реабилитация, являясь важным составным элементом морально-психологического обеспечения деятельности войск, обеспечивает поддержание необходимого состояния боеспособности военнослужащих, способствует предупреждению инвалидности, позволяет восстанавливать психическое равновесие людей, создает условия для адаптации воинов, получивших психические травмы.

4. Организация медико-психологической реабилитации военнослужащих

Для реабилитации комбатантов с БПТ ПТСР необходимым признаётся создание специальной медико-психологической службы. Главная цель деятельности Психологической службы определяется, как выявление у больных стрессовых состояний (вызванных как фактом травмы, так и фактом пребывания в больнице) и оказание им первичной психологической помощи с целью предотвращения качественных негативных изменений в личностиучастника боевых действий.
Основные направления работы Медико-Психологической Службы (МПС)
Экстремальная психология: 
1) диагностика эмоционально-волевой сферы комбатантов;
2) элиминация стресса травмы, первичная психологическая реабилитация и психотерапевтическое сопровождение больных;
3) консультации врачей по психологическим аспектам выздоровления и терапевтического отношения к больным.
Превентивная психология: 
1) наблюдение за участниками боевых действий, не имеющих острых травм, но, тем не менее, находящихся в состоянии эмоциональной подавленности, волевой угнетенности и личностного дискомфорта;
2) выявление ситуационных причин подобных состояний;
3) проведение психотерапевтических бесед, направленных на улучшение состояния больных;
4) оказание консультационной помощи членам семей комбатантов.
Методическое направление: 
1) отбор методов психологической диагностики и реабилитации, наиболее эффективно зарекомендовавших себя в госпитальных условиях;
2) консультации медицинского персонала по вопросам прикладной психологии.
С целью улучшения взаимодействия между Медико-Психологической Службой и отделениями госпиталя, одним из первых мероприятий может стать семинар, на котором психологи ознакомят врачей с методами прикладной психологии, диагностики и коррекции, обосновывают необходимость и особенности психологического подхода в лечении комбатантов.
Медико-Психологическая Служба должна быть открыта для контактов, по мере необходимости проводятся консультации для врачей, например, в случае пост-реанимационной реабилитации больного.
Критерии отбора комбатантов в группу психологической помощи являются ключевым моментом.
Лечащий врач направляет комбатанта к специалистам Медико-Психологической Службы, основываясь на типе полученной травмы и эмоциональной реакции на травму (тревожность, паника, замкнутость, подавленность настроения, расстройства сна).
Одновременно и сами психологи производят осмотр больных, получившие сильные телесные травмы – согласно записи в истории болезни. В ходе осмотра используется индексирование реакций при Посттравматическом Стрессовом Расстройстве (ПТСР) – шкале, основанной на критериях DSM и МКБ.

5. Алгоритмы оценки психического состояния (БПТ) и реабилитации комбатантов (краткий информационный блок о БПТ)

1. Психологические изменения у бойца на поле боя 
• Смещение или потеря цели.
• Нарушение соотношения между главными и второстепенными действиями.
• Утрата психической устойчивости, возникновение различных психических изменений, вплоть до психопатологических расстройств.
• Колебание эффективности, понижение точности движений и действий, нарушение их последовательности
• Ослабление боевой активности.

2. Боевая психическая травма 
• Под боевой психической травмой (БПТ) понимается переживание большой силы, вызванное кратковременным или длительным воздействием психотравмирующих факторов боевой обстановки, приводящее к расстройствам психики различной степени тяжести и разрушению психологической структуры действий.

3. Вероятные условия получения БПТ 
• неопределенность обстановки, отсутствие, противоречивость или недостаток информации о положении, выполняемых задачах, противнике, характере его действий;
• психическое или физическое истощение, повышенная утомляемость;
• длительное вынужденное бодрствование;
• острые заболевания;
• переживание чувства безысходности, угнетения;
• злоупотребление алкоголем, наркотиками;
• известие о смерти близкого человека.

4. Пять фаз адаптации при стрессе 
• Разрушение привычного функционирования организма – часы.
• Становление нового функционирования организма – 11 суток.
• Неустойчивая адаптация – до 60 суток.
• Устойчивая адаптация – соответствует фазе резистенции.
• Истощение – невроз, психоз.

5. Психологические феномены во время боевых действий 
• Синдром нервной демобилизации
• Стрессовая поисковая активность
• Торпидная первичная стрессовая реакция
• Феномен бессрочности временного состояния
• Иллюзия ложной неуязвимости
• Явления псевдопримитивизации
• Мания величия в миниатюре
• Переживание утраты будущего
• Временное аддиктивное поведение.

6. Предпосылки противостоянию стрессу 
• Высокая эмоционально-волевая устойчивость.
• Психологическая резистентность.
• Индивидуальные процессы совладания:
– нападение или бегство;
– косвенная или мыслительная форма;
– совладание без аффекта.

7. Значение продолжительности войны 
В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии в виде своеобразного сочетания хронической тревожности и импульсивности.

8. Хронические последствия БПТ 
• Вероятность развития хронических последствий боевой психической травмы напрямую зависит от тяжести перенесённого стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях ТВД.

9. ПТСР характеризуется следующими нарушениями: 
• Клиническими – личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности.
• Психологическими – снижение самооценки, уровня социальной адаптированности и фрустрационной толерантности.
• Физиологическими – преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической, изменение гемодинамики.
• Эндокринными – повышение активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой систем.
• Метаболическими – повышение в крови транспортных форм жира, сдвиг липопротеидного спектра в строну атерогенных фракций.

10. Медицинские проблемы комбатантов 
По данным экспертов, у участников боевых действий (по сравнению со здоровыми людьми) в два-три раза выше вероятность таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

11. Психиатрические проблемы комбатантов 
• Основными проблемами бывших солдат являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %).
• Поведенческие проблемы – конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками.

12. Дисфункциональные стратегии совладания у комбатантов 
• Попытки контролировать симптомы ПТСР.
• Гарантирующая «безопасность» поведения.
• Активные попытки не думать о травме.
• Избегание напоминаний о травме.
• Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести.
• Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги.
• Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл.

13. Реабилитация на ТВД в медицинской роте – психологический дебрифинг 
Проводится не раньше, чем 48 часов после события.
• часть I – проработка основных чувств участников и измерение интенсивности стресса;
• часть II – детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;
• часть III – мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.

14. Фазы дебрифинга 
• Вводная фаза – правила.
• Фаза фактов.
• Фаза мыслей, впечатлений, действий.
• Фаза реагирования.
• Фаза симптомов – эмоциональных, когнитивных, физических.
• Завершающая фаза – обобщение реакций.
• Фаза реадаптации – намечается стратегия преодоления.

ВЫБОР МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ БПТ 
15. Модель медико-психологической помощи при ПТСР 
• «Я-духовное» – экзистенциальная терапия.
• «Я-реальное» – бихевиорально-когнитивный, психодинамический, гуманистический.
• «Я-социальное» – групповая психотерапия.
• «Я-телесное» – телесно-ориентированная терапия.

16. Три стадии и шесть компонентов психотерапии при ПТСР 
• Установление безопасной атмосферы.
• Работа с воспоминаниями и переживаниями.
• Включение в обыденную жизнь.
• Коррекция ошибочных представлений.
• Информация о природе стресса.
• Фокусировка на роли стресса.

17. Осознание симптомов и проявлений ПТСР. 
• Развитие способности к идентификации стрессоров.
• Активная позиция пациента.

18. Экзистенциальная терапия 
• Экзистенциальная психотерапия (англ. existential therapy) выросла из идей экзистенциальной философии и психологии, которые сосредоточены не на изучении проявлений психики человека, а на самой его жизни в неразрывной связи с миром и другими людьми (тут-бытие, бытие-в-мире, бытие-вместе).

19. Логотерапия ПТСР 
• Заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливает.
• Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины кармы или смысла страдания, свойственные буддистам и индуистам, тут имеют важное значение.

20. Православная психотерапия. 
• По учению святого Максима Исповедника, Иоанна Дамаскина и других Отцов Церкви душа человека обладает разумной и умной энергией, то есть умом и разумом. Это два разных действия-энергии, которые не совпадают друг с другом и имеют различное служение. Умная энергия (ум) является тем органом, с помощью которого человек вступает в общение с Богом, разумная энергия (логика) обладает знанием и вступает в общение с тварным миром.
• Православная психотерапия, в первую очередь занимается помраченным умом и старается его возвратить в состояние согласное с природой и его привести в состояние сверхприродное с тем, чтобы он имел познание Бога, и тем самым человек всецело бы освящался.

21. «Интенсивная терапевтическая жизнь» 
• «Суд Божий – это не то, что последует потом, а то, что происходит постоянно, непрерывно».
• «Совместная Вера, совместное учение, совместный грех, совместное прощение, совместное одухотворение, – только после этого, а не до этого начинаются индивидуальные «деяния апостолов».

22. Принципы Православной групповой психотерапии 
• Принятие судьбы – не всё зависит от нас.
• Принятие платы – за всё надо платить.
• Принцип воздаяния – «скупой платит дважды».
• Принцип истинности – честности.
• Принцип активности – наши действия меняют жизнь.
• Принцип надежды – в жизни всё возможно.

23. Когнитивно – бихевиоральная психотерапия ПТСР 
• Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения.
• Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР; наиболее известными на сегодня являются техники: "вскрывающих интервенций" (Exposure-Based Interventions, EBI) и EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз, призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, AMT), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.

24. Техника вскрывающих интервенций (EBI) 
• Основана на положении, что при ПТСР действует страх стимулов, не только релевантных травме, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать.
• EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий.

25. Медико-психололгическая реабилитация – Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR) 
• EMDR – это вариант техники "вскрывающих интервенций" (EBI), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и EBI) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR).
• Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: "Я беспомощен" или "Я ничего не контролирую" и т. д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более "сжатом" виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30–35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания.
• Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например: "Я сделал лучшее из того, что мог", "Все в прошлом" и т. д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.

26. Социально-психологическая реабилитация – Психодинамическая психотерапия 
• Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции;
• Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение.

27. Социально-психологическая реабилитация – Групповая психотерапия 
• Главная цель в терапии – изменение и перестройка системы отношений пациента и избавление от переживаний травмы.
• Схема проведения групповой терапии, предложенная Нидерландской международной школой психологов-реабилитологов:
1 круг – подробное проговаривание психотравматической ситуации в деталях;
2 круг – высказывание мыслей по поводу данной ситуации;
3 круг – подробный пересказ о своих чувствах, испытанные в психотравмирующей ситуации;
4 круг – анализ видения собственной жизни в настоящем.
Работа завершается «закрытием прошлого» и формированием начала новой жизни.

28. Социально-психологическая реабилитация – Психосоциальная, семейная терапия 
• В данной концепции выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации людей, перенесших психическую травму. Главный фактор – наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей.
• Основная задача: помочь супругам приспособиться к тем изменениям, которые произошли для обоих, организовать систему психологической поддержки внутри семьи.

29. Социально-психологическая реабилитация – Ритуальная терапия 
• Русские культурные методы, такие как при прощании с умершими или погибшими используется своеобразный плач с древними ритмическими и семантическими структурами;
• Используется очень древний институт плакальщиц, задача которых усилить отреагирование горя; прощание и отпевание по христианскому обряду, возжигание свечей; поминки, «девять дней», «сорок дней», «полгода», «годовщина».

30. Медико-психологическая реабилитация – Гипносуггестивная терапия 
• Основная идея данного метода в том, что для нормальной деятельности головного мозга необходим такой феномен, как транс. Трансы могут быть как мягкие, субъективно переживаемые как приятные и позитивные, повышающие самооценку, так и «жесткие», субъективно болезненные, снижающие самооценку человека.
• Основная задача – утилизировать при помощи различных трансовых техник негативные трансовые состояния и восстановить «мягкие» естественные трансы. При помощи специально сконструированных метафор достигается наработка более эффективных поведенческих стратегий.

31. Социально-психологическая реабилитация – Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия 
Клиентцентрированная психотерапия уделяет внимание полной проработке пациентом четырех этапов субъективного переживания кризиса:
• Ощущение психологического дискомфорта – начало осознания кризиса. Прилагаемые усилия к тому, чтобы выйти из травмирующего состояния, приводят к усугублению кризиса.
• Усиливается и нарастает ощущение изоляции и одиночества.
• Сделка, торговля, бартер. Предпринимаются попытки использовать более легкие средства, чтобы улучшить эмоциональное состояние (алкоголь, секс, витамины, отдых и т. д.).
• Депрессия. Психическая энергия, которая затрачивается на избегание травмирующего состояния и подавление чувств, сковывает и изнуряет человека. Возникает чувство усталости и беспомощности. На этой стадии человек обращается к психотерапевту – это начало принятия кризиса и поиска выхода из него.
Основная задача психотерапевта – помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни.

32. Социально-психологическая реабилитация – Гештальт-терапия 
• Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.
• Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь клиенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром.

33. Медико-психологическая реабилитация – Нейро-лингвистическое программирование 
• Нейролингвистическое программирование (НЛП) – психотерапевтическая концепция, согласно которой за счет изменения представленного в сознании психического образа жизненной ситуации изменяется психическое состояние человека для обеспечения возможности эффективной реализации себя в жизни и удовлетворения актуальных потребностей.
• Главными задачами НЛП-терапевта являются: обеспечение доступа пациента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем обучение пациента тому, как ими пользоваться.
• Выполнение этих задач достигается использованием различных техник: «интеграция якорей», «тройная диссоциация», «шестишаговый рефрейминг», «взмах».

34. Медико-психологическая реабилитация – Наиболее эффективные методы лечения ПТСР 
• десенсибилизация и проработка движений глаз;
• визуально-кинестетическая диссоциация;
• ослабление травматического инцидента;
• терапия мысленного поля.

35. Медико-психологическая реабилитация – Визуально-кинестетическая диссоциация (1 техника) 
1. Создание мощного ресурсного якоря.
2. Диссоциация.
3. Просмотр фильма с нормальной скоростью.
4. Путешествие в прошлое.
5. Возвращение.
6. Интеграция.
7. Проверка.
8. Подстройка к будущему.

36. Медико-психологическая реабилитация – Визуально-кинестетическая диссоциация (2 техника) 
• Установите «якорь» для устойчивого комфортного состояния.
• Удерживая «якорь», предложите визуализировать перед собой, как в мгновенном снимке, своё более молодое (прошлое) Я.
• Затем попросите представить себя сидящей позади себя. Итак, пациент представляет себя (своим внутренним взором) трижды: 1) сидящей рядом с врачом («актуальное тело»); 2) сидящей впереди («более молодой» пациент); 3) сидящей сзади («визуальная перспектива»). Когда эта трёхместная диссоциация осуществится, поставьте её на «якорь».
• Попросите пациента снова пережить психотравмирующую ситуацию, но наблюдая её как бы со стороны (с позиции Пз) и учитывая, что всё происходит с ним более молодым.
• Когда картина полностью просмотрена, предложите пациенту снова вернуться из позиции 1-й в позицию 2-ю так, чтобы «визуальная перспектива», сидящая сзади, интегрировалась с «актуальным телом».
• Теперь попросите сегодняшнего пациента пойти к себе – «более молодому» и уверить его в том, что она из будущего, что психотравма уже в прошлом, дать ему успокоение и чувство уверенности в себе.
• Когда сегодняшний пациент убедится в том, что тот, «более молодой» пациент, её понимает, дайте им интегрироваться; пусть и эта «визуализация» станет частью сегодняшнего пациента. Если в какое-то время пациент начинает реально (эйдетически) переживать свою психотравму, верните его в позицию 1-ю и «заякорьте».

37. Медико-психологическая реабилитация – Ослабление травматического инцидента (Ф. Джербода) 
• Вспомните травматический инцидент. Представьте себе, что вы об этом смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и скажите:
1 шаг. Когда это произошло?
2 шаг. Где это произошло?
Зшаг. Как долго это длилось? Если это цепочка событий, вспомните первое.
4 шаг. Вернитесь к началу инцидента.
5 шаг. Включите кнопку?видео? начните просмотр.
(Если необходимо, закройте глаза.) Что Вы представляете,
видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом.
6 шаг. Просмотрите событие, пройдите через инцидент до конца. Дайте мне знать, когда завершите просмотр.
7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляете, видите, слышите, чувствуете? Кратко расскажите.
8 шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз.
9. Просмотрите несколько раз. Как вы себя чувствуете?

38. Медико-психологическая реабилитация – Терапия мысленного поля (TFT) (?!) 
• Терапия мысленного поля (TFT) является New Age психотерапией, оформленной в стиле традиционной китайской медицины. Она была разработана в 1981 году Роджером Каллаханом.
• Теория, лежащая в основе TFT, утверждает, что отрицательные эмоции являются причиной блокировки энергии ци и если энергию разблокировать, то страхи исчезнут. Нажатие точки акупрессуры считается средством разблокирования энергии. Предположительно, лечение займет всего 5 минут. Доктор Каллахан заявляет о 85 % успеха.

39. Инновации – ПТСР как «темпоральный невроз» 
Темпоральный невроз  – понятие, введенное С.А. Кравченков 2009 году для обозначения дезадаптационных состояний и стремлений человека жить преимущественно одним измерением времени: прошлым, настоящим или будущим, или пребывание в состоянии безвременья, когда в переживаниях доминирует отстраненность, и нет чувств вечности.

40. Понимание психогенеза ПТСР – удержание «Я» в прошлой жизни на войне. 
Темпоральная психотерапия:
• Расширение сознания.
• Укрепление личности.
• Приобщение к жизни вечной
• Выход за пределы времени.
• Преодоление расстройств.
Духовная практика нашего времени, уходящая корнями в историю и природу человечества.

41. Система реабилитации – Этапы психологической помощи при ПТСР 
• Уровень – телесно-ориентированная терапия, способствующая самоисцелению.
• Уровень – групповая работа в рамках когнитивной, поведенческой и экзистенциальной терапии.
• Уровень – мультимодальная психотерапия, основанная на прагматических целях.
• Уровень – экзистенциальная терапия для придания смысла травме.
• Арт-терапия для преодоления деперсонализации.

42. Психологическая подготовка к работе в экстремальных условиях 
• Техника «глубокое дыхание».
• Техника «прогрессирующая мышечная релаксация».
• Техника «спонтанное расслабление».
• Методы изменения личностных установок и убеждений

43. Понимание патогенеза БПТ – Пять основных источников стресса: 
проблема – стрессор – мысли – действия – чувства. 
• Изменение мыслей и убеждений.
• Техника «когнитивное переструктурирование».
• Модель рационального самоуправления.
• Техника управляемого действия.
• Техника «создание расслабляющих образов».
• Техника «свободная визуализация».
• Техника «подавление нежелательных мыслей».
• Техника «локализация тревоги».

44. Техники НЛП для лечения БПТ 
• Техника «интеграции якорей».
• Техника «Взмах».
• «Шестишаговый рефрейминг».
• Техника «Буквальный рефрейминг»
• Техника «Круг совершенства».
• Техника «Визуально-кинестетическая диссоциация».

45. Адаптация воинов к войне – Ситуативно-образная психорегулирующая тренировка 
• Подготовка (подбор) экстремальной ситуации и её оформление: видеозаписи боя, описание участников, фразеология.
• Погружение участников (12 чел.) в ситуацию и в ситуативно-образный тренинг: самогипноз, образное воспроизведение и вживание в боевую ситуацию.
• Аналитический разбор ситуации и закрепление позитивных установок: повторное проигрывание ситуации с построением модели поведения, самовнушение уверенности в своих силах и готовности действовать.

46. Инновации – Концепция – ПТСР как изменённое состояние сознания 
• Измененные состояния сознания понимаются как способ приспособления сознания к изменениям внешних условий. ИСС разделяются на искусственно вызываемые, спонтанно возникающие и психотехнически обусловленные.
• На современном этапе основные работы по ИСС развиваются в пределах трансперсональной парадигмы.
• Трансперсональная психология рассматривается как «четвертая сила», преемственная по отношению к бихевиоризму («первая сила»), психоанализу и гуманистической психологии (соответственно «вторая и третья силы»). Суть этого конструкта в том, что объект приложения «первой силы» – преимущественно сознание, «второй» – подсознание и бессознательное, «третьей» – надсознание и «четвертой» – сверхсознание.

47. Понимание патогенеза БПТ – Семиотика ИСС 
• Одним из основных признаков сознания – оперирование знаковыми системами. Поэтому ИСС, строго говоря, следует определить как использование измененных грамматик или, в крайнем случае, семиотик.
• При ИСС имеются психофизиологические корреляты – динамика электрофизиологической активности в различных долях мозга, динамика уровня межполушарной асимметрии, а также сравнительного тонуса мозговой коры и подкорковых структур.

48. Симптомы острого стресса и ПТСР сходны с ИСС 
• Дереализация и деперсонализация включает симптомы аутоскопических феноменов, предсмертных переживаний, деаффектуализацию, нарушение засыпания и поддержания сна, эпизоды повторного переживания травмы («реминисценции»). Предсмертный феномен «выхода из тела» рассматривается как «пространственная деперсонализация»* Пожизненные коэффициенты встречаемости деперсонализации от 26 до 74 %.
• У ветеранов при ПТСР -30 %, 60 % при униполярной депрессии.
• Высокий уровень индивидуализма в культуре может соответствовать уязвимости для деперсонализационных переживаний.

49. Понимание БПТ – Симптомы деперсонализации 
• наблюдение за собой с расстояний;
• опыт выхода из тела;
• ощущение, что индивид «в фильме»;
• наличие активной и наблюдающей части «Я»;
• ощущение, что как будто находишься в сновидении или в тумане;
• при взгляде в зеркало – ощущение отдалённости от собственного отражения;
• чувство отдалённости от собственного тела, своей речи, мыслей, своих эмоций;
• дереализация – отчуждённость от внешнего окружения.

50. Виды деперсонализации 
• Пространственная деперсонализация (феномен «выхода из тела»);
• Временная деперсонализация (типа «множественной личности» или «диссоциативной личности»);
• Статусная деперсонализация (совмещение принадлежности к двум состояниям сознания, типа «двойной ориентации» или «люцидного сновидения», или «осознанного сновидения».

51. Выводы о стратегии реабилитации при БПТ 
Исследование и оказание помощи при ПТСР требуют рассмотрение человека в следующих ипостасях:
• Как личности№.
• Как индивида№.
• Как субъекта деятельности№.
• Как индивидуальности№.
• ИнтеробъективноІ.
• Современная психотерапия использует феномены деперсонализации как лечебный приём, что следует учитывать при работе с комбатантами.

Приложения

Приложение № 1:
Инструментарий Медико-психологической службы

Для диагностики состояния больного используются методы: 
• Невербальное наблюдение за реакцией больного во время общения с психологом, телесными сигналами бессознательных процессов (скрытые эмоции, вытесненные, но актуальные переживания).
• Наблюдение за движениями глаз, позволяющее выявить специфику опыта травмы (что видел, слышал, чувствовал комбатант).
• Анализ высказываний комбатанта помогает зафиксировать личное отношение к травме и ее значение.
• Проективная рисуночная диагностика проявляет актуальные процессы эмоционально-волевой сферы, позволяет понять насколько травма исказила восприятие себя и окружающего мира, выявить особенности реакции на произошедшее.
Для элиминации травматического стресса используются методы, успешно зарекомендовавшие себя в практике: 
• Эмпатийное слушание. Если комбатанту необходимо проговорить, эмоционально отреагировать накопившиеся переживания по поводу травмы – использование этого приема помогает военнослужащему почувствовать себя услышанным, легализовать травмирующее переживание, в ответ получить эмоциональную поддержку и принятие со стороны психолога. Последнее необходимо больному в качестве средства, снимающего часть внутреннего эмоционального напряжения.
• Фиксация травмирующих переживаний в форме рисунка, метафоры, составленной комбатантом про себя истории – позволяют направить в определенное русло эмоциональную энергию, снизить ее разрушительный потенциал, сделать управляемой и доступной для терапевтического понимания сознания больного.
• Техника ГДД (глазодвигательная десенсибилизация, Шапиро, 1989) позволяет десенсибилизировать память в короткий период времени, изменить отношение к событию и снизить интенсивность воспоминаний о нем. Техника основана на теории Павлова о психотерапевтическом эффекте и на теории неврозов, как дисбалансе процессов возбуждения и торможения. Влияние травматического события возбуждающе по своей природе и вызывает дисбаланс элементов. Ритмические билатеральные движения глаз моделируют фазу быстрых движений глаз во время сна (REM – фаза), что приводит к естественной десенсибилизации памяти. ГДД ингибирует фазу возбуждения, с которой связаны симптомы тревоги, что приводит к восстановлению нейрологического баланса.
• Техника ВКД (визуально-кинестетической диссоциации) позволяет качественно изменить восприятие запечатленной травмирующей ситуации. Техника основана на работе с визуальной, аудиальной и кинестетической составляющими системы восприятия человека, а также на методе реимпринта Р. Дилтса. Интенсивность кинестетической составляющей определяет особенности травмирующих переживаний. Посредством изменения модальности систем восприятия ВКД позволяет снять негативный “заряд” событий прошлого, изменить внутренние стереотипы.
Способы психологической реабилитации, эффективные в условиях госпиталя: 
• Личностный рефрейминг – метод согласования частей личности, позволяющий утилизировать внутренний конфликт, который типичен для жертв катастроф и несчастных случаев. Этот конфликта порожден оппозиционными друг другу частями личности, например “слабой” и “сильной”, которые постоянно противоборствуют друг с другом за место в сознании комбатанта. Ликвидация противостояния частей устраняет индуцированное ими внутреннее напряжение. Изменение значения частей личности в ходе рефрейминга помогает перейти от внутренней борьбы к сотрудничеству и личностной целостности.
• Контекстуальный рефрейминг, с помощью которого изменяется стереотип восприятия происходящего. Изменяется значение событий, произошедших с больным. Они видятся иначе, чем прежде, и превращаются в позитивные и адаптивные ресурсы выздоровления. То, что раньше было поводом к личностному бегству, теперь становиться поводом к личностному развитию.
• Изменение личностной истории позволяет быстро оценить адаптивные поведенческие ресурсы и интегрировать их для достижения личной позитивной цели. Кроме того, объектом изменения являются и представления травмированного комбатанта о своем будущем – в сторону позитивизма, реализма и повышения значимости. Такой шаг необходим, чтобы избежать типичной для жертв тяжелых травм негативной мотивации к выздоровлению вследствие негативного представления о будущем. Как только комбатант узнает, зачем ему выздоравливать – пребывание в больнице и сам факт лечения становятся факторами, не вызывающими прежний стресс и отторжение.
• Метафорирование – посредством специально подобранных историй комбатант погружается в мир образов и символов, и находит то символическое значение, которое интегрирует внутренние ресурсы, позитивно определяет его “я” как во внутреннем, так и в окружающем мире. Метафорирование прекрасно работает с комбатантами, которые отвергают себя и реальность на основании факта травмы, имеют негативную модель мира.

Приложение № 2
Тактики медико-психологической помощи для ускорения выздоровления

1. Помощь в воздействии на свое здоровье – осознание и поиск затаенных обид, чувства вины, с целью переосмысления и высвобождения.
2. Поддержка душевного состояния при осознании больным вторичных выгод от болезни:
• болезнь “дает разрешение” уйти от неприятной ситуации, от сложной проблемы;
• она предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих;
• появляются условия для того, чтобы переориентировать необходимую для разрешения проблемы психическую энергию или пересмотреть свое понимание ситуации;
• появляется стимул для переоценки себя как личности или изменения привычных стереотипов поведения;
• отпадает необходимость соответствовать требованиям, которые предъявляют к вам окружающие и вы сами.
3. Обучение навыкам расслабления, релаксации и визуализации здоровья.
Этот процесс приводит к формированию положительных ожиданий и отвлечению от болезненных ощущений.
4. Формирование положительных мысленных образов у комбатанта.
Создание образов-процессов, облегчающих выздоровление.
5. Помощь в преодолении затаенных обид
Затаенная обида оказывает постоянное стрессовое воздействие. Комбатант обучается канализации обиды и приемлемому прощению.
6. Постановка целей, формирующих будущее. Цель как смыслообразующий фактор.
• Создание новых целей в жизни с учетом полученной травмы или болезни.
• При невозможности повлиять на такую окружающую ситуацию, используются приемы создания, специальными методами, “философского” взгляда на жизнь, некоторой отстраненности от суеты, что помогает даже в кризисных ситуациях.
Методы психокоррекционной помощи больному позволяют ускорить процесс выздоровления. Одним из важных составляющих психокоррекции, являлось создание позитивного видения будущего и хорошего настроения у больного. Формирование самостоятельного, творческого поиска своего места в жизни.
На состояние больного влияют и отношения с людьми, которые его окружают. К окружающим людям стоит отнести не только близких родственников больного, но и медицинский персонал, который не всегда учитывает эмоциональное состояние пострадавшего.

Приложение № 3
Участники реабилитационного процесса – медицинский психолог

1. Медицинский психолог  – специалист с высшим психологическим образованием по специальности «психология» и получивший дополнительную подготовку на факультете последипломного образования по медицинской психологии, владеющий различными методами психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификат по медицинской психологии.
2. Обязанности медицинского психолога
2.1. По направлению врача проводит психодиагностические исследования и длящиеся диагностические наблюдения за пациентами, уделяя особое внимание лицам с факторами риска психических расстройств, в основе которых лежат патопсихологические и патогенные поведенческие стереотипы.
2.2. Совместно с врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов, выполняет работу по профориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов.
2.3. По направлению врача проводит работу, направленную на восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности пациента, выявляя условия, способствующие формированию этих отклонений.
2.4. По направлению врача осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию при оказании помощи пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем.
2.5. Проводит работу по обучению медицинского персонала в области медицинской, социальной психологии и деонтологии.
2.6. Совместно с врачом оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий.
2.7. Оформляет документацию установленного образца в соответствии c требованиями.
2.8. Повышает свою квалификацию по медицинской психологии на циклах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
2.9. Внедряет в практику современные методы психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования.
3. Права медицинского психолога
3.1. Принимает участие в совещаниях, научно-практических конференциях врачей, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников.
3.2. Вступает в различные общественные и профессиональные организации.
3.3. Проводит в установленном порядке экспертизу качества оказания медико-психологической помощи пациенту другими медицинскими психологами.
4. Ответственность медицинского психолога
Несет административную и юридическую ответственность за последствия своих заключений, действий и высказываний в отношении пациентов и их родственников в соответствии с действующим законодательством.

Выводы

Система реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой рассматривается с позиций системного подхода. Нашей концепцией реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой и ПТСР является многоосевой (многовекторный) подход с выделением следующих осей (векторов) 1) медико-биологический вектор (ось) реабилитации; 2) медико-психологический вектор (ось) реабилитации; 3) социально-психологический вектор (ось) реабилитации. Для более детального рассмотрения выделяются «этапы реабилитации» военнослужащих с БПТ в соответствии с моделью «платформоцентрированной войны»: 1) на I этапе медицинской эвакуации в медицинской роте войсковой части – медико-биологический вектор реабилитации; 2) на II этапе медицинской эвакуации силами внештатного психиатра и военного психолога – медико-биологический и медико-психологический векторы реабилитации 3) на III этапе медицинской эвакуации в психиатрических отделениях военных госпиталей – медико-биологический, медико-психологический и социально-психологический векторы реабилитации.