Глава одиннадцатая

Поведение тела

3. Вегетативные реакции


...

Б. Диагностические возможности

Состояние вегетативной функции достаточно точно верифицируется соответствующими психофизиологическими методами и лабораторными исследованиями (КГР, ЭМГ, ЧСС, АД, ЭКГ, ЭЭГ, сахар крови, гормоны крови и т. д.), которые хорошо известны, освещены в соответствующих публикациях и потому не нуждаются в специальном рассмотрении.

Поскольку для психотерапевта указанные методы оказываются, как правило, недоступны (а фиксация внимания пациента на измерениях ЧСС и АД не только не показана, но даже, напротив, абсолютно нежелательна), необходимо пользоваться «видимыми» признаками. Кроме уже представленных выше – в подразделах «Мышечное напряжение» и «Дыхание» – признаков вегетативной дисфункции, следует так же обращать внимание на состояние кожных покровов пациента: потливость, изменение окраски. Наконец, в ряде случаев может быть заметна пульсация сонных артерий и другие признаки вегетативной реакции.

Так или иначе, но все эти наблюдения составляют лишь малую толику сведений по сравнению с той информацией, которую таят в себе жалобы больных. Далее приведена сводная таблица эффектов действия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, которая весьма удобна для ориентации в жалобах пациентов.


ris10.png

При симпатическом варианте реагирования наиболее частыми жалобами являются:

· «Сердцебиения» – субъективно воспринимаемая работа сердца («колотится», «стучит»), ЧСС более 80 в минуту. Может появляться эпизодически в очевидной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регулярно в определенное время (очевидное свидетельство условно-рефлекторной природы расстройства).

· «Перебои в работе сердца» – как правило, это «перебои» субъективного характера, «кажущиеся», в крайних случаях – функциональные; «сердце замирает», «останавливается, потом снова запускается».

· «Колебания артериального давления» – как правило, повышение АД не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения – парадоксальная реакция) хотя бы и на 5 единиц. Любые такого рода «сердечные» «нарушения», как правило, связаны со страхом покинуть помещение, остаться одному, невозможность вызвать «Скорую помощь» и т. п. (агарофобия). Характерным признаком «сердечных» расстройств является быстрое (мгновенное) их купирование фактом прихода врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику (в соматическом стационаре они часто усиливаются (субъективно, по крайней мере) – пациент таким образом подтверждает факт своей болезни). Установить условнорефлекторный характер подобных реакций (образование соответствующего динамического стереотипа) обычно нетрудно: испуг (в метро, на улице, при виде смерти и т. п.), далее следует положительное подкрепление в виде ранних приездов с работы желанного супруга, оказываемое им внимание (при ощущении недостатка этого внимания прежде) или же, напротив, неосознанное повышение статуса (роли в своей жизни) нежеланного супруга («мямли» и т. п.), который теперь «здоровый» и «принужден» таким образом занимать «активную» («доминантную») позицию. Другим вариантом развития событий является, например, реакция на собственно сексуальные отношения: страх у мужчин, вызванный информацией (или моральными соображениями) о вреде или недостойности онанизма и т. п., страх у молодых женщин перед самими сексуальными отношениями и т. п.

· «Затрудненное дыхание» – подобные «затруднения» носят отчетливо субъективный характер, пациенты, напротив, «хватают воздух», а ощущения вызваны или поверхностью дыхания, или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле», «дыхание перехватило» связаны в данном случае с мышечными спазмами. Может возникать, напротив, избыточное дыхание, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п. Условнорефлекторная связь «затрудненного дыхания» также в подавляющем большинстве случаев уходит «корнями» в неосознанное решение пациентом его сексуальных проблем. Например, может манифестировать у женщин после эпизода «половой слабости» ее сексуального партнера (здесь также наблюдается своеобразное повышение статуса «слабого» мужчины (значимое лишь для подсознания) через ослабление себя этой мнимой «болезнью», псевдоастмой).

· «Головокружение, головные боли» – как правило, объясняются колебаниями АД, а также сочетанием последних с нарушением функции дыхания, вызванным преобладанием симпатического влияния.

· «Потливость» – может быть относительно постоянной, что является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной нервной системы. Однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с индивидуально-стрессовыми событиями; потливость может проявляться как общая, так и, чаще, местная (локальная) – ладони, шея, под мышками, паховая область и т. д. «Потливость» (часто мнимая или значительно преувеличиваемая) может входит в структуру социофобического синдрома.

· «Озноб» – носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливостью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.

· «Субфибрилитет» – повышение температуры в пределах между 36,9-37,4оС. Как правило, пациент «пассивно» фиксирован на этом «изолированном» симптоме (часто предъявляется в качестве единственной жалобы), хотя может предъявлять также жалобы на астенизацию и быструю утомляемость.

· «Снижение аппетита» – признак в целом благоприятный и в данной ситуации вполне естественный. Снижение аппетита, как правило, не является длительным, в ряде случаев сочетается с частым стулом и, в отличие от депрессивных больных, как правило, «удивляет» («беспокоит») пациентов. Возникающее похудание не бывает выраженным, не более 5–7 килограммов за весь период страдания.

· «Повышение аппетита». Повышенный аппетит в каком-то смысле является здесь парадоксальной реакцией, носящей отчетливо защитный характер – «вынужденная», «насильственная» активация парасимпатической системы (пациенты обычно жалуются, что «постоянно что-то жуют, хотя есть не хочется»). Вследствие такой «диеты» пациенты могут набирать значительный избыточный вес. Характерны ночные пробуждения с чувством тревоги («сердце вот-вот выпрыгнет, дрожь, знобит» и т. п.), после чего пациенты готовят себе пищу (разряжая тем самым избыточное мышечное напряжение, переключаются на «целесообразную» деятельность), едят и, значительно успокоившись, снова ложатся спать.

· «Нарушения стула» – могут быть двоякими: или «медвежья болезнь» – частый, относительно жидкий стул (причем больше субъективно неприятный, вызывающий обеспокоенность, нежели действительно частый), или «запоры», которые длятся, как правило, меньше трех дней и так же субъективно неприятны (иногда под «запорами» пациенты понимают отсутствие стула в течение дня). «Нарушения стула» могут приобретать характер симптома – «медвежья болезнь» (зачастую этот условный рефлекс устанавливается еще в школе или институте (экзаменационные стрессы и т. д.), а манифестировать может после каких-нибудь «чисток организма» и т. п.). Данный симптом чаще всего проявляет себя в связи с какими-то обстоятельствами, например перед выходом на улицу, на работе (в ожидании контакта с начальником, необходимости «сдать отчет» и т. п.) или, напротив, дома перед сном (как неосознанный, выработанный способ избежать сексуальных контактов). Частным проявлением этого феномена является страх «выпустить газы», что, как правило, всегда связано с какой-то прошлой «скандальной» ситуацией. «Нарушения стула» часто входят в структуру как социофобического, так и агорофобического синдромов.

· «Тошнота, рвота». Такие – симпатические – «тошнота» и «рвота» больше эмоционально тягостны, нежели действительно актуальны в виде «физической» проблемы. Если нарушения стула можно отнести на счет «кишечной диспепсии» симпатического генеза, то рассматриваемые симптомы – на счет «желудочной диспепсии» того же симпатического генеза. Несомненной особенностью условнорефлекторного закрепления именно такого варианта «физиологического» реагирования является большая «очевидность» расстройства. А также возможность подвергнуть его огласке, публичности (огласить «понос» не так «благородно»), вызвав тем самым озабоченность родных, привлечь внимание врачей и т. п., чем относительно «решаются» вопросы «защиты» собственного здоровья и изменения к себе отношения со стороны родственников.

· «Частое мочеиспускание» – весьма частое проявление стрессовой реакции, а потому может стать и динамическим стереотипом невротического реагирования. Частые позывы носят больше условнорефлекторный характер, провоцируются (как, впрочем, и «частый стул») избыточным вниманием пациента к этому вопросу, созданием своеобразной гиперстимуляции соответствующих мозговых центров. Наличие же обильного мочеиспускания косвенно свидетельствует о стрессовом повышении АД и, соответственно, увеличении интенсивности работы почек. Данный симптом может быть и самостоятельным, связанным с какими-то условными сигналами – необходимостью сесть в общественный транспорт и т. п., механизмы закрепления этого динамического стереотипа соответствуют представленным выше. Непроизвольное мочеиспускание (равно как и непроизвольная дефекация) – есть признак парадоксальной реакции симпатического отдела (парадоксальная и ультрапарадоксальная фазы торможения, по И.П. Павлову). «Расшатанная» бесконечным раздражением вегетативная нервная система зачастую дает выраженные колебания то той, то иной своей ветви.

· «Сексуальные дисфункции». У мужчин симпатический вариант реагирования может проявляться в преждевременной эякуляции, снижении потенции, у женщин – малой секрецией половых органов («отсутствие смазки»), повышенной возбудимостью при отсутствии психологической готовности к сексуальным контактам. Парасимпатический вариант у мужчин может проявляться неспособностью достичь эякуляции и оргазма.

· «Слабость» – если она собственно вегетативной природы, то это, как правило, результат сочетания ряда представленных выше симптомов.

Косвенным свидетельством вегетативной природы жалоб пациента являются данные терапевтического осмотра и дополнительных методов исследования. Отсутствие каких-либо признаков действительного соматического страдания, очерченных соматических форм является показанием к психотерапии.