Глава одиннадцатая

Поведение тела

1. Мышечное напряжение


...

Б. Диагностические возможности

Мышечное напряжение является одним из наиболее показательных диагностических критериев в руках психотерапевта как в прямом, так и в переносном смысле этого слова. Сначала рассмотрим «прямой» смысл, а потом и «переносный».

Избыточное и неадекватное мышечное напряжение легко определить при прямой пальпации мышц, они не только напряжены, но и болезненны, причем неравномерность мышечного напряжения свидетельствует в пользу «хронизации» каких-то – в основном тревожных – личностных черт468. Представители телесно-ориентированной психотерапии уделяют особое внимание иммобилизации верхнего и нижнего плечевых поясов (плечей и таза), диспропорции «верха» и «низа», а также специфическим конфигурациям, которые приобретает тело вследствие хронических мышечных «блоков» при том или ином типе «характера».[171] Данные признаки неблагополучия должны быть отмечены психотерапевтом – вне зависимости от того, принимает он психоаналитические трактовки или нет. В любом случае связь тревоги и высоко поднятых плеч, статичного положения головы, гипертрофии мышц спины (комплекс мышечных реакций, защищающих жизненно важные органы) – совершенно очевидна и не вызывает сомнений.

Однако хронические мышечные напряжения проявляются и в позах, занимаемых пациентом, его движениях, что нетрудно заметить даже при беглом осмотре. Здесь привлекают внимание как выраженная пассивность и спастичность занимаемых положений,[172] так и быстрая, беспрестанная их смена.[173] Движения могут быть чрезмерно скоординированными, «геометрическими», «стандартными», напряженными (вплоть до дрожи, «шатающейся» походки), а могут казаться неловкими, неумелыми, размашистыми. Все эти моменты отчетливо проявляются, когда пациент что-то записывает, и особенно характерно то, как он записывает,[174] а потому имеет смысл попросить его записать, например, время будущих занятий в присутствии психотерапевта.

Следует обращать внимание на наличие «лишних», «беспричинных» движений, свидетельствующих об избыточном мышечном напряжении: похлопывания, поглаживания, «барабанные» движения (пальцами по поверхности), «крутящие» (например, пуговицу или медальон), жевание, раскачивающиеся движения (корпусом или отдельной частью тела) и т. п. Кроме того, показательны сжатые кулаки, «играющие желваки», неестественно «вывернутые руки» или «сплетенные ноги» и т. п. Существенным признаком является и то, как пациент пожимает руку – резко и суетливо, или медленно, размеренно, «продуманно», сильно, или, напротив, еле ощутимо. Причем в оценке необходимо учитывать, что «хороший» контроль мышечного напряжения не является положительной характеристикой. Напротив, это скорее свидетельствует о ригидности и «глубине поражения».

Кроме того, несомненно важными являются как походка, так и осанка пациента, поскольку это наиболее стабильные показатели мышечного напряжения469. Большое значение имеет, например, то, ходит ли человек «на носках» или «на пятках» (перенос центра тяжести), движется ли он ровно или пошатывается, тяжело, или прыжками, или же отклонившись в ту или другую сторону. «Сгорбленный» человек, подавшийся всем своим телом вперед, и человек с опущенными плечами, отклоняющийся назад, очевидно демонстрируют признаки избыточной защиты или, напротив, беззащитности, пассивности.

Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются жалобы пациентов на «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быструю утомляемость» и т. п.

Достаточно точным диагностическим признаком существенной роли мышечного напряжения в структуре пограничного расстройства пациента является результативность использования препаратов, имеющих миорелаксирующий эффект, например банального феназепама. Зачастую пациенты рассказывают о различных и весьма примечательных «самодеятельных» формах снижения уровня «внутренней напряженности» (тревоги), которые напрямую связаны с достижением состояния мышечного расслабления: выраженные физические нагрузки (обязательное ежедневное посещение спортивного зала, где пациент занимается «до помрачения сознания», «тягает гири» и т. п.), бессмысленные, изматывающие прогулки[175] и т. п.

Теперь о заявленном «переносном смысле». Практически все аспекты невербальной коммуникации[176]470 обеспечиваются мышечным напряжением, кроме разве тех, что имеют предметную природу (украшения, одежда и т. п.). Коммуникация всегда эмоциональна, однако вербальная ее часть передает только означающие эмоциональных реакций, сами же эмоциональные реакции проявляются в общении невербально. При этом невербальное сообщение может быть преднамеренным (хотя и не всегда осознанным в должной мере) и носить качество знака471, а может быть, и это наиболее существенно с точки зрения психотерапевтической диагностики, действительно неосознанным472.

Поскольку ни «элементарные эмоции», ни собственно «эмоции» не являются результатом преднамеренной (сознательной) операции, то очевидно, что в таком невербальном виде психотерапевту представляется весьма существенная информация о неосознанном пациента[177]473. С другой стороны, механизм обратной связи может проявиться и неосознанным воспроизведением (в том числе и за счет ассоциативных процессов) паттернов «мышечной памяти». То есть, описывая какое-то эмоционально значимое событие, пациент иногда неосознанно производит какие-то действия (зачастую весьма редуцированные и смещенные относительно изначального предмета), которые также являются существенным свидетельством для психотерапевта[178]474.

Традиционно выделяют два канала невербальной коммуникации: паралингвистический и визуальный475, некоторые авторы указывают еще и тактильный. Первый – это канал передачи всех слышимых характеристик речи, кроме слов и предложений: скорость речи, тембр и громкость голоса, а также тон голоса и его модуляции (голосовая расстановка акцентов). Эмоциональная насыщенность голоса должна рассматриваться в контексте произносимого пациентами текста, именно так определяется субъективная значимость информации, передаваемой словами. Пациент меняет громкость и тембр голоса (уменьшает, снижает), когда переходит к сообщениям, которые кажутся ему наиболее существенными. Скорость речи может рассматриваться как показатель общей напряженности, однако, как правило, субъективно важные (интимные) суждения высказываются или очень быстро (с «проглатыванием» слов), или медленно (с «потерей» слов), возникающие паузы могут свидетельствовать как о нахлынувших «внутренних образах», так и о недостаточной осознанности актуализированной проблемы. Трудность в подборе слов (и возникающие здесь паузы) является признаком или нежелания пациента раскрывать какие-то нюансы, или необходимостью согласования потребностей, обозначившихся в «схеме», и возможностями «картины» (таковы, например, паузы, вызванные моральной «цензурой»).

Визуальный контакт служит для передачи тех аспектов коммуникации, которые можно увидеть: жесты, поза, лицевые экспрессии, движения глаз, а также одежда и макияж (о чем говорилось выше). О «языке жестов» существует достаточное количество литературы476, хотя приведенные в них формулы не всегда отвечают действительности, поскольку здесь необходимо учитывать как культуральный фактор, так и внешние воздействия,[179] а кроме того, делать «скидку», например, на психопатические структуры и т. п. Лицевые экспрессии весьма сложны для интерпретации, поскольку в том виде, в котором их представляют исследователи эмоций (от Ч. Дарвина до К. Изарда), они встречаются нечасто477. Более того, возникшая на психотерапевтической сессии эмоциональная реакция, как правило, находится под большим контролем пациента, чем обычно, так что психотерапевт получает для «анализа» мимику, «отягощенную» работой «картины» (рече-мыслительными процессами)[180]478. Особенно важными являются те трудноуловимые «мимические нюансы», которыми пациент сопровождает свой собственный рассказ или реплики психотерапевта: прищур, ухмылки, дрожание губ, «кислое» или «замершее» выражение лица и т. п.

Визуальный контакт с психотерапевтом («глаза в глаза») является весьма и весьма существенным диагностическим признаком479: действительно важные для пациента события он рассказывает, отводя глаза, однако это касается больше тех случаев, когда пациент говорит «истину», но не рассчитывает ни на помощь, ни на адекватное (100 %) понимание. Впрочем, с равным успехом он может и врать, отводя глаза, но это, как известно, можно делать и без «отвода глаз». Когда же какая-то субъективно важная информация произносится пациентом «глаза в глаза» психотерапевту, то здесь важно учитывать голос, которым осуществляется это произнесение. «В глаза» говорят или нечто «заготовленное», ранее уже «проговоренное», или же что-то очень «важное», «сокровенное», причем в этом случае психотерапевт «экзаменуется» пациентом на эмпатичность.

Ряд исследователей предполагает возможным интерпретировать движения глазных яблок480, но не надо забывать и о движении глаз, обеспечивающем те или иные познавательные и собственно сознательные процессы. Обобщенная схема «доступа к репрезентативной системе» через анализ движения глазных яблок, разработанная в нейролингвистическом программировании, в целом представляет определенный интерес и выглядит следующим образом.


ris2.png

Эти данные в какой-то степени соотносятся с данными нейрофизиологических исследований межполушарной асимметрии, где показано, например, что правое полушарие более эмоциогенно[181]481. Однако в данном случае речь идет об относительно сложных эмоциях, образованных с участием рече-мыслительных процессов («чувства»), тогда как в отношении более простых эмоциональных проявлений, в ряде случаев, имеются и обратные свидетельства482. В этой связи указанное толкование движения глазных яблок пациента необходимо признать относительным.

Тактильный канал менее информативный (в особенности для западной культуры), хотя имеет большое диагностическое значение: как, например, пациент использует его в общении со своими родственниками и знакомыми. Особенное место тактильному каналу невербальной коммуникации в психотерапии придает А. Лоуэн, впрочем, здесь речь идет об активной роли психотерапевта, который прикосновением может дать пациенту ощущение защищенности, принятия и т. п. Однако для достижения этой цели прикосновение психотерапевта, с одной стороны, не должно быть формальным, с другой, «теплым, дружелюбным, заслуживающим доверия и свободным от любого личного интереса, чтобы вселять уверенность в прикосновении». Собственно, психотерапевт при касании может получить информацию о силе физического напряжения, сухости кожи и т. п.483

Специфическим диагностическим методом «образа тела» является рисунок «мужчины» (или «женщины» – в зависимости от пола пациента) или же «автопортрет» в полный рост484.