Глава шестнадцатая

Программа психотерапевтической работы

2. Структура курса занятий


...

Б. Основные варианты структуры курса

1) Если дезадаптация вызвана отсутствием необходимых стереотипов поведения, а часто банальным информационным дефицитом, отсутствием необходимых социальных навыков и представлений у практически здорового человека, то работа концентрируется на формировании адекватных представлений человека о ситуации, а также необходимых поведенческих стереотипов.

Так, например, часто за рекомендациями обращаются родственники душевнобольных людей или родители детей, находящихся в пубертатном периоде. В этом случае психотерапевт выступает в качестве эксперта, информирующего клиента об особенностях, динамике и возможных вариантах развития ситуации и рациональных стратегиях поведения.

Иногда информационная помощь требуется пациентам, испытывающим трудности в понимании мотивов и психологических механизмов поведения окружающих людей (чаще всего противоположного пола, но это могут быть и родственники, и сотрудники). В таком случае психотерапевт излагает для пациента необходимые психологические концепты и интерпретирует в соответствии с ними текущую социальную ситуацию.

Пациент, таким образом, получает недостающие элементы «картины», позволяющие адекватно реагировать на происходящее. Разумеется, в ходе таких психотерапевтических вмешательств необходима также и дискредитация имеющихся неадекватных представлений пациента об определенном сегменте реальности.

В этих случаях психотерапевтический курс состоит из 2–3 занятий.

2) Если дезадаптация вызвана нарушением существующих динамических стереотипов человека под действием тех или иных внешних факторов (например, развод, гибель близкого, уход из семьи взрослого ребенка, изменение места работы или жительства), необходимо правильно обозначить проблему (переозначивание) и сформировать новые стереотипы поведения в соответствии с изменившимися условиями жизни.

В данном случае речь идет о пациенте, который приходит на консультацию в начале дезадаптационного процесса, когда его неэффективные адаптационные стратегии в отношении изменившихся условий жизни еще не успели привести к серьезным клиническим проявлениям. Здесь предметом обращения являются не «симптомы», а индивидуально-стрессовая ситуация, то есть внешние условия, нарушающие существующие динамические стереотипы либо противоречащие или блокирующие реализацию определенных потребностей, составляющих содержательную часть «тенденции выживания».

Как вариант может иметь место ситуация, при которой у пациента уже отмечаются клинически выраженные симптомы, но из-за особенностей личности (например, сильная экстравертность, внешний локус контроля) пациент, тем не менее центрирован на «психотравмирующей ситуации» либо и на «симптомах», и на «ситуации». При этом пациент ожидает от психотерапевта помощи, необходимой для адекватного понимания и «правильных» действий в данных жизненных обстоятельствах.

В этих случаях первая часть психотерапевтического курса должна быть посвящена не конкретным психическим механизмам и техникам воздействия на них, а анализу индивидуально-стрессовых условий и возможных стратегий поведения. И уже после этого необходимо предпринимать меры по формированию новых поведенческих стереотипов, а также модифицировать работу «тенденции выживания», с тем чтобы ее силы были направлены на изменение собственного поведения, а не на попытки контролировать внешнюю среду.

При изменении внешних условий (например, развод, увольнение с работы, смерть кого-то из близких, уход взрослых детей из семьи) происходит нарушение динамических стереотипов, что приводит к появлению тревоги и субъективно выраженного желания вернуть ситуацию в исходное состояние или установить некий статус-кво. В таком наиболее часто встречающемся варианте дезадаптации пациенты чаще всего неосознанно выбирают стратегию, направленную на восстановление и поддержание «устаревшего» динамического стереотипа путем попыток восстановить прежнюю конфигурацию внешних факторов (вернуть супруга в семью, удержать детей и т. д.). Обычно это просто невозможно по объективным причинам, хотя пациент и пытается это отрицать, находясь под действием специфической скотомы.

Соответственно, психотерапевтическая тактика должна заключаться в демонстрации пациенту неадекватности и непродуктивности выбранной им линии поведения и необходимости смены данной стратегии на выработку новых динамических стереотипов, соответствующих изменившимся внешним условиям. Когда пациент осознанно принимает такую стратегию приспособления к неизменяемым условиям реальности, у психотерапевта появляется возможность перейти к основной части психотерапевтического курса, направленной на необходимую модификацию психических механизмов.

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-14 занятий.

3) Если дезадаптация является «системной ошибкой» вследствие большего числа дезадаптивных стратегий, то работа строится на четком выявлении особенностей работы «тенденции выживания».

Как правило, такие пациенты обращаются с жалобами на неспособность функционировать в определенных обстоятельствах (например, выраженный стресс во время сдачи экзаменов, неспособность формирования гармоничных отношений в паре или в рабочем коллективе и т. п.). В данном случае психотерапевт выясняет потребности пациента – его ожидания, представления, ощущения и т. д. – и вместе с пациентом находит возможность осуществлять деятельность, внутренне обходя проблемные зоны (например, экзамен не воспринимается как соревнование, к партнеру не предъявляются невыполнимые требования, работа – это только способ заработка, но не место, где человек самоутверждается и т. д.).

Часто пациенты с подобными проблемами обращаются за помощью к психотерапевту уже в состоянии клинически выраженной неврастении. Длительное столкновение со стрессовыми факторами (отношения в семье) или большая субъективная значимость задачи (экзамены, работа), а также неконструктивное функционирование в этих сферах (внутреннее недовольство, сопротивление, конфликты) приводят к формированию стойкой патологической доминанты. Соответственно, психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на заметное снижение психопатологической симптоматики.

Однако проблема не просто в том, что у человека сформировались неправильные стереотипы поведения в соответствующих ситуациях, а в том, что он, в силу организации своего иерархического или полового инстинкта, превращает любую ситуацию – в ситуацию борьбы за власть, испытывает психологические переживания, связанные с сексуальной сферой и т. д.

Поэтому задача психотерапевта – не только изменить поведенческие стереотипы пациента, но и дать ему правильное понимание его собственной природы и особенностей. Психотерапевт объясняет пациенту, какого рода задачи на самом деле решает данный человек в ситуациях, которые изначально носят совершенно другой характер и должны использоваться им для других целей.

По сути дела, психотерапевт учит пациента жить с его особенностями. Например, при жалобах на неврастению, вызванную болезненным восприятием своего чрезмерного травматизма (связанного со сниженным болевым порогом вследствие слабости индивидуального инстинкта самосохранения), психотерапевт не только занимается терапией неврастенических проявлений у пациента, но и учит его правильно вести себя в ситуациях, сопряженных с возможным риском травматизма (видеть эти ситуации, оценивать их как опасные и действовать соответственно).

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-10 занятий.

4) Если дезадаптация вызвана «хроническими стрессом» (длительная фрустрация значимых потребностей или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам), терапия, в первую очередь, должна быть направлена на коррекцию психоэмоционального состояния человека (устранение тревожных, депрессивных и др. синдромов).

Зачастую в таких случаях возникает необходимость содействовать пациенту в процессе принятия им каких-то значимых решений, связанных с изменением его семейного статуса или места работы. Разумеется, врач не может инициировать подобные решения, но если они пациентом приняты, то он должен оказать психологическую помощь при их реализации.

Таким образом, после редукции состояний, которые можно было бы назвать «жалобами» пациента, встает задача не только выработки новых стереотипов поведения, но и задача своего рода психологической поддержки пациента со стороны психотерапевта. Если пациент все-таки решается на какие-то существенные изменения своего жизненного сценария, он переживает серьезный стресс (даже несмотря на то, что по итогу реализации этих решений они должны улучшить его ситуацию), а поэтому у него возникают различные дополнительные симптомы, а также амбивалетность, «метания», в процессе которых психотерапевт должен оказывать адекватную консультативную деятельность, призванную помочь человеку справиться с его парадоксальными реакциями.

5) Если дезадаптация формировалась по «классической схеме невроза», то очень важно соблюдать определенную последовательность психотерапевтической работы.

Сначала должна быть редуцирована невротическая симптоматика (если речь идет о классическом «симптоме» невроза), с тем чтобы пациент понял, что его состояния есть его поведение, и только, а затем уже психотерапевт совместно с пациентом задается вопросом: зачем психике понадобилось создавать такой симптом? То есть, грубо говоря, какие задачи решает психика пациента с помощью этого симптома? Речь идет не о «вторичной выгоде», которая является просто своего рода подкреплением дезадаптивного поведения пациента, а о тех факторах, которые в принципе лежат в основе этого дисбаланса системы и связаны, в первую очередь, с конфликтами «картины» и «схемы», которые вызваны противоречиями, возникающими между составляющими целостной «тенденции выживания». Впрочем, психотерапевт к этому моменту уже знает ответ на данный вопрос, но пациент должен пройти этот путь самостоятельно. Психотерапевт только содействует, подсказывает, объясняет. В данном случае значительную роль в процессе переозначивания элементов «картины» (для того, чтобы достичь конгруэнтных отношений ее со «схемой») должен играть сам пациент. Иначе эффект не будет столь очевидным и существенным.

Принципиальная же схема такого вида дезадаптации состоит в следующем: существующие динамические стереотипы в какой-то момент времени начинают значимо блокировать реализацию потребностей по одной из ветвей «тенденции выживания» либо не позволяют, в силу собственной инерции, изменить внешние условия существования для реализации тех же самых частей инстинкта самосохранения.

Это прежде всего ситуации, когда пациент длительно живет в субъективно неудовлетворительных условиях, имея при этом объективную возможность их изменить (жизнь с сексуально или эмоционально не удовлетворяющим супругом, жизнь с пьющим супругом, наличие длительного социального конфликта и т. д.). Обычно пациенты в таких обстоятельствах пытаются, сохраняя существующие стереотипы поведения и, соответственно, ключевые внешние условия, добиться удовлетворения заблокированной части инстинкта самосохранения, что бывает просто принципиально невозможно.

Поэтому значительная часть психотерапевтического курса для таких пациентов должна быть посвящена аргументированной дискредитации подобной поведенческой стратегии и выработке линии поведения, направленной на изменение существующих внешних условий, либо на перестройку существующих стереотипов поведения, что должно привести к реализации заблокированных частей инстинкта самосохранения.

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 10–15 занятий.

В любом случае вне зависимости от варианта дезадаптации одной из важнейших задач психотерапевтического курса является задача овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, то есть установление таких сложных динамических стереотипов, которые позволят не только адаптироваться к текущей ситуации, но и сохранять адаптированность при изменении условий существования.

Психология bookap

Эта цель редко бывает озвучена при обращении к психотерапевту, но обязательно должна быть поставлена врачом. Репрезентировать ее пациенту можно как «научение техникам, которые в дальнейшем позволят избежать возникновения внутренних проблем и возобновления невроза, а также помогут эффективно справляться с различными жизненными трудностями».

Достижение этой задачи может быть проверено только при катамнестическом наблюдении, что редко возможно в реальности, либо при наблюдении за пациентом в ходе поддерживающей психотерапии.