Глава шестнадцатая

Программа психотерапевтической работы

2. Структура курса занятий


...

А. Основные точки приложения усилий

Целью курса занятий является редукция основных дезадаптивных динамических стереотипов, формирование новых адаптивных стереотипов и овладение пациентом навыками «поведения в отношении поведения».

Первые две задачи понимаются как такая модификация поведения пациента, которая приведет к исчезновению или ослаблению тех элементов психического, которые субъективно выделяются и переживаются пациентом как приносящие дискомфорт. По сути дела, в клинической парадигме мышления это называлось бы «устранение болезненных симптомов» или «редукция психотерапевтических мишеней».

Однако здесь есть существенная трудность. Дело в том, что для значительного числа пациентов безразлично, результатом действия какого психологического механизма является их страдание, то есть логика развития дезадаптации. Главное для обратившихся за помощью – избавление от тяготящих их ощущений, переживаний, мыслей и действий. Важно понимать, что именно это имеют в виду пациенты, когда говорят о результатах лечения. Но и это на начальном этапе работы для пациента не очевидно, он хочет менять жизнь, а не себя. Психотерапевт же, понимая результаты лечения именно как изменение поведенческих стереотипов, должен учитывать эти два факта при установлении контакта и формулировке целей лечения.

Поэтому для удобства коммуникации с пациентом в начале психотерапевтического курса желательно четко оговаривать, какие именно элементы собственного поведения воспринимаются пациентом как «проблема». Такими «проблемами» обычно становятся эмоциональные реакции (страх, тревога, раздражение, тоска), вегетативные реакции, действия или мысли, воспринимаемые субъектом поведения как «неправильные», «навязчивые», «мешающие» или вредные.

Соответственно, первым критерием эффективности психотерапевтического курса будет такое изменение поведения, при котором заявленные в начале курса лечения «проблемы» исчезают, теряют для пациента свою актуальность и перестают негативно влиять на субъективное самочувствие. Эта цель в ходе проведения психотерапевтического курса достигается как за счет непосредственного воздействия на конкретные «причинные» психологические механизмы, так и за счет «системных эффектов», возникающих при модификации всех аспектов поведения.

Как уже было сказано, в подавляющем большинстве случаев пациенты заявляют в качестве «проблемы» не элементы собственного поведения, а те социальные, «жизненные» ситуации, которые они считают «трудными», «неразрешимыми», «тупиковыми». При этом обычно пациент ждет от психотерапевта, что тот «поймет», разберется в ситуации и поможет пациенту принять некое решение (зачастую пациент рассчитывает, что это решение примет за него психотерапевт), а также даст четкие инструкции о том, как выйти из «проблемных» обстоятельств. Разумеется, озвучиваемые пациентом «социальные сложности» вызывают у него те или иные явления внутреннего дискомфорта, что и является толчком для обращения за помощью. Однако, как правило, акцент пациент делает именно на внешних условиях, обстоятельствах своей жизни, которые он и считает причиной и содержанием «проблемы», мол, именно эти обстоятельства и не позволяют ему адаптироваться.

То есть в вербальной репрезентации «проблемы» на первом плане находятся субъективно неблагоприятные социальные обстоятельства и неспособность пациента реагировать на них таким способом, который позволял бы ему «преодолеть» «проблему» или, по крайней мере, не вызывал бы в нем выраженного субъективного дискомфорта. А собственные реакции пациента, которые, строго говоря, и превращают внешние обстоятельства его жизни в «проблему», остаются за кадром либо воспринимаются как прямое следствие происходящего в жизни.

Соответственно, сначала психотерапевт смещает акцент с «жизненных обстоятельств» на систему психологических реакций пациента (по сути, речь идет о «жалобах» на психическое состояние). А далее – с психологических реакций пациента на саму логику его поведения (рассматриваются ракурсы и аспекты поведения, а также особенности работы «тенденции выживания» в психическом пациента).

Необходимо иметь в виду, что тот или иной ракурс поведения в каждой конкретной ситуации занимает свое место (по значению). Иногда перед нами просто дезадаптивные динамические стереотипы, иногда острые и болезненные патологические доминанты, организующие «под себя» всю жизнь пациента. Иногда первостепенное значение приобретают оценка и переозначивание внешних и внутренних условий жизни пациента, иногда – требуется серьезная работа с конфликтными отношениями внутри «тенденции выживания». А в ряде случаев сама технология «поведения в отношении поведения» является для пациента искомой целью, и поэтому акцент смещается именно в эту плоскость – мы улучшаем качество жизни за счет освоения способов влияния на собственное поведение (мышление, эмоциональные реакции и т. д.).