Глава шестнадцатая

Программа психотерапевтической работы

1. Вводное занятие


...

Б. Задачи и структурные части вводного занятия

Учитывая сложность той ситуации, в которой оказался пациент (а ситуация психотерапевтического сеанса для него новая, необычная и уже потому стрессовая), а также принимая во внимание его «амбивалентность» (желание получить помощь и нежелание «раскрываться» перед незнакомым человеком), необходимо с самого начала правильно структурировать беседу.

Заполнение амбулаторной карты (или выполнение записи в истории болезни) может быть очень хорошей формой наладить первый психотерапевтический контакт с пациентом, а также является прекрасной возможностью получить самый широкий спектр информации о нем. Обычные графы – ФИО, возраст, семейное положение (первый/второй брак и др.), дети, образование, место работы, обращение за медицинской помощью и т. д. – могут стать хорошим предлогом, чтобы ненавязчиво поговорить с пациентом о его жизни, нащупать проблемные точки, понять, в каком положении он сейчас находится. Заинтересованные «уточняющие» вопросы психотерапевта по каждой из этих граф, с одной стороны, демонстрируют пациенту, что врач небезразличен к нему, к его жизни, а с другой стороны, раскрывают для врача «картину жизни» пациента (так сказать, декорации в которых разворачивается невротическое расстройство).

После наступает период определения «жалоб» пациента. Обычно пациенту трудно самостоятельно определить свое состояние, рассказать о нем, поэтому психотерапевт может подсказывать (превращая, разумеется, эту беседу не в допрос, а в заинтересованный диалог). Жалобы следует группировать:

· тревожный регистр – внутреннее напряжение, тревога, чувство беспокойства, конкретные страхи, навязчивые состояния и др.;

· депрессивный регистр – сниженное настроение, подавленность, чувство тоски, плаксивость, утрата смысла жизни, суицидальные мысли и др.;

· агрессивный регистр – раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и др.;

· апатический регистр – утрата интересов, уныние, чувство безразличия, утрата чувства удовольствия и др.;

· астенический регистр – слабость, общее бессилие, усталость от слабости и др.;

· вегетативные жалобы – сердцебиение, головокружение, головные боли, подъемы артериального давления, потливость, одышка, чувство удушья (нехватки воздуха), тошнота, нарушения стула, состояние аппетита, судороги, симптомы, связанные со спазмическими явлениями гладкой мускулатуры и др.;

· психосоматические заболевания[508] – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, нейродермит, астма, остеохондроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.;

· нарушения сна – трудность засыпания, ранние или ночные пробуждения, кошмарные сновидения и др.;

· другие жалобы.[509]

Желательно, конечно, говорить с пациентом «по-русски», то есть использовать понятные ему слова и термины. Каждое из этих состояний хорошо описывать прямой речью – так, как это мог бы сказать сам пациент. Например, чувство апатии можно расшифровать так: «Ничего не хочется делать. Только лежать, отвернувшись к стене и смотреть на нее»; про суицидальные мысли необходимо спрашивать очень корректно: «А не бывает такого ощущения, что прямо и жить не хочется? И тоска такая, что хоть в петлю? Так плохо, что кажется – умрешь, и то легче?»

Отсюда следует плавный переход к сбору анамнеза:

· когда впервые возникло данное состояние, чем тогда выражалось;

· за какой помощью пациент обращался, что помогало, что не помогало;

· какие значимые события происходили в этот момент жизни – в семье, на работе и др.;

· как реагировали близкие – родители, супруг, дети, друзья и др.;

· случалось ли что-то подобное раньше в каких-то других формах и видах;

· как развивалось состояние с течением времени;

· бывали ли периоды ремиссии, с чем они были связаны, что в этот момент происходило в жизни;

· почему решили сейчас обратиться за помощью и т. д.

Это должна быть вполне свободная беседа. Психотерапевт может отвлекаться, задавать какие-то вопросы не по существу – если видно, что пациент ждет чего-то подобного. Чем легче и непринужденнее беседа, тем больше вероятность получить достоверную информацию. Перебивать пациента можно, но только в том случае, когда у психотерапевта есть возможность «досказать» за него некие малосущественные детали, которые, скорее всего, имели место быть. Это продемонстрирует пациенту, что психотерапевт действительно понимает его ситуацию, но при этом мы не теряем возможности получить достоверную информацию «от первого лица».

Сбор сексологического анамнеза, если речь об этом сама собой не зашла раньше, имеет смысл, учитывая «пикантность» темы, отнести на заключительную часть «заполнения карты». Здесь выясняются особенности сексуального поведения человека, характер сексуальной жизни и проблемы, которые возникают в этой сфере жизни.

Собственно, к этому моменту пресловутая «каша из топора» уже сварена – мы получили весь объем информации, который необходим для того, чтобы составить достаточно полное представление о «картине болезни» нашего пациента. Теперь нам известны главенствующие доминанты и динамические стереотипы его дезадаптивного поведения, логика взаимоотношений «картины» и «схемы» (наличествующие здесь проблемные точки и нарушения), состояние и работа «тенденции выживания» (всех ее ветвей), система отношений пациента, динамика состояния (с учетом подкрепляющих стимулов, блокирующих стимулов и т. д.), обстоятельства жизни пациента (ее уровень, качество, наполнение и т. д.), его личностные (психопатологические) характеристики… Если бы мы расспрашивали его в лоб – «Жалобы?!», или просили бы «сформулировать запрос на терапию», или дали ему возможность пуститься в «свободные ассоциации», или, наконец, сразу бы начали прикладывать к пациенту какие-то теоретические схемы (наподобие «Родитель – Ребенок – Взрослый»), то данная картина, скорее всего, открылась бы нам через год-другой.

Причем мы не только получили всю эту информацию и смогли ее структурировать, но и вызвали у нашего пациента чувство доверия. Он видит, что мы его пониманием, не осуждаем, заботимся о его состоянии и, в целом, понимаем, о чем говорим, а потому, вероятно, и знаем, что делать. Именно в этот момент вводного занятия и нужно рассказать пациенту о его состоянии, структурируя его же рассказ, но с точки зрения психотерапевтической диагностики и последующего психотерапевтического лечения. То есть постепенно перейти к планированию дальнейшей психотерапевтической работы, мотивировать пациента на активное участие в терапии.

В целом, вводное занятие можно разделить на четыре структурные части – диагностическую, объяснительную, мотивационную и инструктивную.

1. Диагностическая часть

В ходе диагностической части психотерапевт составляет первичное представление о пациенте. На этом этапе он выясняет у пациента субъективную репрезентацию существующих нарушений («жалобы», «проблемы» в широком смысле этих понятий). Далее психотерапевт оценивает соматические, генетические и социальные факторы, то есть решает вопрос о роли непсихологических факторов в патогенезе состояния. При выявлении соответствующих биологических или соматических моментов принимается решение о медикаментозном лечении либо о консультации у профильного специалиста.

Главным этапом диагностической части является рассмотрение поведения пациента в содержательном, функциональном и структурном ракурсах. Для этого психотерапевт собирает подробную информацию об основных дезадаптивных стереотипах, особенностях функционирования патологической доминанты и соотношении означающих и означаемых, характерных для данной невротической структуры. Также оценивается общее состояние «тенденции выживания» и состояние ее частей (индивидуального, группового и видового инстинктов самосохранения). Результатом проведения диагностической части должен стать психотерапевтический диагноз и комплементарный ему клинический диагноз.

2. Объяснительная часть

Основной задачей этой части является осуществление изменений в «картине» и «схеме», призванных ослабить интенсивность невротической доминанты и уже на этапе первого занятия улучшить субъективное самочувствие пациента. Для этого психотерапевт проводит «переозначивание» невротических симптомов, предоставляет пациенту новую объяснительную модель, включающую в себя описание индивидуально-стрессовых условий и психических механизмов дезадаптации в терминах КМ СПП с учетом индивидуального интеллектуально-культурного уровня. Далее описываются принципиальные пути и возможности достижения адаптации в подобных условиях. Принятие пациентом новой объяснительной модели приводит к снижению уровня тревоги и ориентирует деятельность пациента в заданном направлении.

3. Мотивационная часть

Для выполнения мотивационной задачи производится дискредитация знаковых конструкций, обосновывающих дезадаптивные стереотипы поведения. Поскольку любое дезадаптивное поведение имеет в «картине» собственное обоснование, которое и делает всю патологическую структуру стабильной, прежде чем перейти к работе со «схемой», эти конструкты необходимо разрушить. Как только указанные элементы «картины» устранены, появляется возможность для модификации поведения.

Далее осуществляется конфронтация пациента с негативными последствиями функционирования невротической доминанты, для чего ему подробно поясняют, как его неадаптивные поведенческие стратегии приводят к возникновению «симптомов». Также разъясняется дальнейшее развитие патологического состояния при отсутствии адекватного психотерапевтического лечения. Эти действия приводят к появлению в «схеме» мотивирующих элементов («базисов»).

Для дальнейшего формирования мотивационной доминанты дискредитируются мешающие ей экстернальные когнитивные конструкты, обычно предполагающие зависимость эмоционального состояния и реакций пациента от внешних обстоятельств. Затем предлагается репрезентирующая концепция, включающая в себя интернальные суждения, то есть декларирующие зависимость состояния и поведения пациента от него самого и утверждающие принципиальную возможность регуляции собственных реакций.

В качестве завершения мотивационного процесса психотерапевт задает пациенту – как основной идеологический приоритет – цель; достижение субъективного психологического комфорта, после чего дается позитивный прогноз на преодоление невротических нарушений при условии следования психотерапевтическим рекомендациям («модули»).

4. Инструктивная часть

Проводя эту часть вводного занятия, психотерапевт совместно с пациентом определяет психотерапевтические мишени (дезадаптивные стереотипы, приносящие наибольший дискомфорт и подлежащие редукции).

Для достижения максимальной осознанности и ответственности за результаты лечения пациенту объясняются особенности применяемых методов и роль пациента в их осуществлении. В завершение сеанса совместно с пациентом намечается конкретный план лечения (форма лечения, количество сеансов, приблизительное их содержание, ожидаемые результаты).